nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 9

Duikongeval Kernhaven 13 juli 2001 – 9. Overige conclusies en aanbevelingen

9.1 De bediening van het redvest
9.2 Communicatieapparatuur
9.3 Combinaties BOT-teamlid / slachtoffer
9.4 Onderzoek en BOT-activiteiten
9.5 Bereikbaarheid BOT / COV – gebouw / Kazernes

In de loop van het onderzoek zijn een flink aantal zaken aangetroffen die naar de mening van de commissie geen relatie hebben met het ongeval, maar die wel verbetering verdienen. Ze zijn hieronder vermeld.

9.1 De bediening van het redvest
Het (oppervlakte)redvest van de duikers wordt bediend door aan een trekkoord met aan het einde een kraal te trekken. Gezien de afmetingen van zowel het trekkoord als de kraal valt het voor een (gehandschoende) duiker niet mee het redvest te bedienen. Het is bovendien niet onmogelijk dat het trekkoord, in het in niet opgeblazen toestand samengevouwen vest, verborgen komt te zitten.

Conclusie:
* De bediening van het redvest kan, als gevolg van de geringe afmetingen van het trekkoord onder moeilijke omstandigheden een te grote opgaaf zijn.
* Het is niet onmogelijk dat het trekkoord in het vest verborgen komt te zitten.

Aanbevelingen:
* Oefen alle duikers regelmatig in het gebruik van het redvest.
* Onderzoek of een gemakkelijker en zekerder bediening van het redvest realiseerbaar is en voorzie in de mogelijke verbeteringen.

9.2 Communicatieapparatuur
De commissie weerspreekt dat het gebruik van communicatieapparatuur, waarmee de duiker in mondeling kontakt staat met de duikploegleider, het ongeval had kunnen voorkomen. Wel is zij van mening dat het gebruik van dergelijke apparatuur een bijdrage aan veiliger duiken kan leveren. De prioriteit die aan de aanschaf van dergelijke apparatuur moet worden gegeven wordt door de commissie niet bijzonder hoog ingeschat.

Conclusie:
* Communicatieapparatuur kan een bijdrage aan veiliger duiken leveren.

Aanbeveling:
* Schaf, met in acht nemen van de bescheiden prioriteit, communicatieapparatuur voor de duikers aan.

9.3 Combinaties BOT-teamlid / slachtoffer
De BOT-team coördinator was tijdens het ongeval Officier van Dienst. Toch heeft hij zelf de BOT-procedure op moeten starten en heeft hij zijn functie van coördinator vervolgens op moeten pakken. Hiermee was hij hulpvrager en begeleider tegelijk.

Conclusie:
* Combinaties van hulpvrager en begeleider doen geen recht aan de eerste rol en moeten voorkomen worden.

Aanbeveling:
* Onthef BOT-teamleden die een traumatische gebeurtenis meemaken zo spoedig mogelijk van hun BOT-taak en vervang hen.

9.4 Onderzoek en BOT-activiteiten
Het ongevalsonderzoek en de BOT-activiteiten kunnen elkaar storen. Voor de toekomst zal een modus gevonden moeten worden die ervoor zorg draagt dat aan beide activiteiten voldoende recht wordt gedaan. Daarbij dient zeker te worden gesteld dat het onderzoek tijdig, d.w.z. direct na het ongeval, start.

Conclusie:
* De BOT-activiteiten hebben de waarheidsvinding in het onderzoek gehinderd.
* Het onderzoek is achteraf bezien te laat gestart.

Aanbeveling:
* Onderzoek hoe in de toekomst beide activiteiten beter op elkaar afgestemd kunnen worden. Denk daarbij aan combinaties zoals het in het kader van de verwerking opschrijven van ervaringen, voordat er over deze ervaringen onderling gesproken wordt. De zo verkregen beschrijvingen zijn van grote waarde voor een onderzoek.
* Benoem, eventueel in regionaal verband, een permanente onderzoekscommissie met vastgestelde bevoegdheden, die in geval van ongevallen en bijna-ongevallen, zelfstandig tot een onderzoek kan besluiten.

9.5 Bereikbaarheid BOT / COV – gebouw / Kazernes
Gedurende de periode na het ongeval is gebleken dat zowel BOT-teamleden als functionarissen in het COV-gebouw en in de kazernes zeer moeilijk telefonisch bereikbaar kunnen zijn.

Conclusie:
* De telefonische bereikbaarheid van BOT-teamleden, medewerkers in het COV-gebouw en in de kazernes is duidelijk problematisch gebleken. Slechts door volhouden en toevalligheden kwamen de gewenste kontakten tot stand.

Aanbeveling:
* Verbeter de telefonische bereikbaarheid van de brandweer en de BOT-teamleden, bijv. door het nummer bekend te maken van één toestel dat continu bemenst wordt door iemand die weet hoe de diverse functionarissen te bereiken.