nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 8

Duikongeval Kernhaven 13 juli 2001 – 8. Conclusies en aanbevelingen m.b.t. het ongeval

8.1 De oefening voldeed niet aan te stellen (veiligheids)eisen
8.2 Ontbrekende procedures voor redding en samenwerking
8.3 Gebrek aan coördinatie en effectiviteit bij de reddingspogingen
8.4 Het gebrek aan aandacht voor noodprocedures voor benarde duikers
8.5 De gevaren van het volgelaatsmasker zijn onvoldoende onderkend

De commissie heeft het ongeval diepgaand onderzocht. Dit houdt in dat daar waar individuele handelingen het ongeval hebben beïnvloed, ook steeds is doorgezocht naar oorzakelijke factoren in de organisatie of het landelijk duikbeleid en de les- en leerstof. De commissie is daarbij tot de conclusie gekomen dat er geen sprake is geweest van bewust verkeerd handelen door- of onachtzaamheid van personen, maar dat diepere organisatorische oorzaken op zowel landelijke alslocale schaal het ongeval mogelijk hebben gemaakt, waarna het noodlot toesloeg.

Toch wil de commissie er op wijzen dat hiermee de betrokken personen niet zijn ontslagen van de verantwoordelijkheid voor hun handelen en het gebruiken van hun gezond verstand. Ook het hier beschreven ongeval is immers veroorzaakt doormenselijk handelen en had daardoor ook voorkomen kunnen worden. Het is echter niet juist om naar één of wellicht enkele personen te wijzen.

De conclusies en aanbevelingen zijn daarom gericht op verbeteringen van geconstateerde tekortkomingen van algemene aard, die naar de toekomst een positief effect op de veiligheid van de duikers kunnen hebben.

8.1 De oefening voldeed niet aan te stellen (veiligheids)eisen
De commissie is van mening dat oefeningen volgens de ‘Leidraad oefenen’ moeten worden opgezet en uitgevoerd. De betreffende oefening was traditioneel van opzet en voldeed niet aan deze richtlijn. De oefening had bijvoorbeeld geen éénduidig oefendoel. In het licht van de nieuwe benadering van het oefenen past de vraag of een dergelijke oefening effectief kan zijn. Eerst gericht stroomduiken in helder water in bijvoorbeeld een zwembad, waarna later andere aspecten worden toegevoegd, is een betere optie. Ook andere aspecten van de oefening beantwoorden niet of onvoldoende aan de richtlijn:

* De gevaren van de oefening waren onvoldoende onderkend / geanalyseerd.
* De instructie vooraf aan de oefening was te summier, er werden geen gevaren aangegeven.
* De uitvoering van de oefening is discutabel.
* Het feit dat niet bijgestuurd werd toen de duiker van zijn instructie afweek wordt op oefentechnische gronden als fout aangemerkt.
* De plek van de duikploegleider bij de vuilvang was niet optimaal en gaf verminderde controle over de duiker.

Conclusie:
De commissie heeft in de diverse interviews de indruk opgedaan dat de betreffende oefening qua opzet geen uitzondering was. Het goed, effectief en veilig oefenen lijkt een structurele zwakte van het Utrechtse korps. Veel oefeningen zoals ook de onderhavige, berusten op traditie. Er wordt gewoon niet meer over nagedacht.
Aanbevelingen:

* Benoem op managementniveau een verantwoordelijke voor ‘het oefenen’.
* Implementeer zo spoedig mogelijk de ‘Leidraad oefenen’ en geef daarmee een start aan het gestructureerd en bewust oefenen in het Utrechtse korps.

8.2 Ontbrekende procedures voor redding en samenwerking
In de landelijke les- en leerstof en in de ‘Leidraad bestrijding waterongevallen door de brandweer’ van het CCRB ontbreken (voorzetten voor) procedures voor gecošrdineerd redden van duikers. De ‘Leidraad’ heeft als bijlage een model werkinstructie waarin het redden van duikers eveneens onderbelicht blijft. Het model is in het Utrechtse korps tot op heden niet overgenomen en de duikers beschikken slechts over de werkinstructie die is opgenomen in de logboeken die door het Nibra worden geleverd. Ook hierin ontbreken adequate procedures voor het redden van duikers.

Conclusie:
Korpsen met een duikteam dienen te beschikken over procedures voor noodsituaties, opgenomen in een handzame ‘werkinstructie’. De beschikbare modellen bieden met name voor noodsituaties weinig houvast. De korpsen zullen voor zover zij dit nog niet gedaan hebben ieder voor zichzelf de werkinstructie met dit onderwerp aan moeten vullen.

Aanbevelingen:
* Benoem op managementniveau een verantwoordelijke voor de preparatie op de duiktaak.
* Stel zo spoedig mogelijk een toegankelijke en volledige werkinstructie op voor de duiktaak van het Utrechtse korps.
* Ga na of er ook op andere taakgebieden werkinstructies ontbreken en zo ja, voorzie in dergelijke instructies.
* Signaleer de omissies in de ‘Leidraad’ en de les- en leerstof bij de betrokkenen met het doel het tot stand komen van aanvullende landelijke modellen te bevorderen.

8.3 Gebrek aan coördinatie en effectiviteit bij de reddingspogingen
De commissie constateert dat de reddingspogingen zoals zij uit het onderzoek naar voren komen:

* soms impulsief van karakter waren;
* niet goed op elkaar waren afgestemd;
* gehinderd werden door een montagefout die in het onderhoud opgemerkt had moeten worden.

Conclusie:
de reddingspogingen waren weinig effectief doordat er impulsief en te weinig gecoördineerd is opgetreden;
de montagefout in het masker van de reserveduiker heeft vertraging veroorzaakt bij de reddingspogingen.

Aanbevelingen:
Na het opstellen van een werkinstructie / noodprocedures dient er gericht getraind te worden op dit soort noodsituaties.

8.4 Het gebrek aan aandacht voor noodprocedures voor benarde duikers
In de landelijke les- en leerstof en de eerder genoemde ‘Leidraad’ wordt geen aandacht geschonken aan de wijze waarop een duiker zich zou kunnen gedragen in benarde situaties onder water. Er wordt slechts (te beperkte) aandacht gegeven aan de wijze waarop de duikploegleider en de reserveduiker zich zouden moeten gedragen. Dit gegeven is ook de Utrechtse duikinstructeurs jarenlang ontgaan. Deze kennis / vaardigheden zijn overigens bij de sportduikers wel gemeengoed.

Conclusie:
* Landelijk is er jarenlang geen aandacht gegeven aan de noodprocedures voor duikers.
* In Utrecht bestond bij de duikers evenmin voldoende aandacht voor dit onderwerp, zodat de duikers de betreffende kennis / vaardigheden niet werd aangeleerd.
* Het is waarschijnlijk dat William zich, mede onder druk van de omstandigheden, niet gerealiseerd heeft welke mogelijkheden tot zelfredding hem nog ter beschikking stonden.

Aanbevelingen:
* Leer de eigen duikers de ontbrekende vaardigheden alsnog aan en oefen daarmee.
* Signaleer op landelijk niveau het feit dat noodprocedures / noodopstijgingen voor duikers in de les- en leerstof ontbreken met het doel deze onderwerpen alsnog in de les- en leerstof op te nemen.

8.5 De gevaren van het volgelaatsmasker zijn onvoldoende onderkend
Het volgelaatsmasker blijkt naast de gewenste bescherming tegen toxische en onhygiënische omstandigheden, ook minder gewenste eigenschappen te hebben. Bij de overgang naar dit masker is dit, in elk geval in het Utrechtse korps, onvoldoende onderkend zodat er geen maatregelen werden getroffen om die nadelen te compenseren.

Conclusie:
* Het volgelaatsmasker heeft een aantal onderbelichte nadelen waar in elk geval in Utrecht nooit afdoende op gereageerd is. Het betreft:
* Het masker blijkt bij een aantal duikers niet goed af te dichten en er lekt daardoor water in het masker.
* Een vollopend masker bedreigt, in tegenstelling tot de situatie bij gebruik van duikbril en ademhalingsautomaat met bijtstuk, direct de ademhaling.
* Het volgelaatsmasker is veel moeilijker leeg te blazen dan de vroegere duikbril. Aan het leegblazen van het volgelaatsmasker wordt, conform de landelijke les- en leerstof) in sommige opleidingen geen aandacht geschonken. Wel wordt altijd het leegblazen van de duikbril onderwezen en beoefend.
* Duikers met een volgelaatsmasker kunnen, in tegenstelling tot duikers met een bijtstuk, een in nood geraakte duiker niet van lucht voorzien (buddy breathing).

Aanbevelingen:
* Heroverweeg het gebruik van het volgelaatsmasker
* Ga na of dit altijd gebruikt moet worden.
* Ga na of een combinatie met een extra automaat t.b.v. buddy-breathing ingevoerd moet worden.
* Stel een procedure vast voor het leegblazen van een volgelopen gelaatstuk
* Onderwijs en train alle duikers in deze procedure
* Signaleer de geconstateerde problemen op landelijk niveau zodat oplossingen in de lesstof/ opleidingen verwerkt worden.
* Onderwijs en train alle duikers in deze procedure
* Signaleer de geconstateerde problemen op landelijk niveau zodat oplossingen in de lesstof/ opleidingen verwerkt worden.

8.6 Het onderhoudsysteem
De montagefout in het masker van de reserveduiker werd pas opgemerkt in een operationele situatie, dat had niet voor mogen komen. Dergelijke fouten dienen bij een controle n‡ de montage te worden opgemerkt.

Conclusie:
Kennelijk worden niet alle werkzaamheden in de adembeschermingswerkplaats gevolgd door goede controles op de kwaliteit.

Aanbeveling:
Het onderhoudsysteem dient doorgelicht en sluitend gemaakt te worden.