nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 7

Duikongeval Kernhaven 13 juli 2001 – 7. De nazorg

7.1 De familie
7.2 Nazorg eigen personeel
7.3 Communicatie
7.4 Overige aspecten van de nazorg

De nazorg wordt afzonderlijk vanuit de invalshoek van het bedrijfsopvangteam (BOT-team), uitgebreid geëvalueerd. De onderzoekscommissie beperkt zich voor dit onderwerp daarom tot het globaal weergeven van het nazorgproces en het weergeven van de conclusies die zich gedurende het onderzoekstraject vrij automatisch opdrongen.

Direct nadat William om 15.27 uur met de ambulance naar het Utrechts Medisch Centrum werd gebracht startte de Officier van Dienst, die toevalligerwijze tevens de coördinator BOT-team was, de procedure ‘inzet BOT-team’. Dit opstarten gaf, bij gebrek aan een goede bereikbaarheidsregeling wat haperingen te zien, maar lukte uiteindelijk. Kort daarna werd conform het Utrechtse ‘Zorgplan’, een crisisteam ingesteld om alle nazorgprocessen te coördineren. De inspanningen waren gericht op:

* ondersteuning van de familie;
* opvang van het eigen personeel;
* interne communicatie zowel als communicatie met externe partijen.

De dag na het ongeval werd, conform het zorgplan, besloten een interne onderzoekscommissie opdracht te geven het ongeval te onderzoeken. Deze is commissie pas vrij laat (na enkele dagen) met haar werkzaamheden aangevangen.

7.1 De familie
* Er is gezorgd voor een contactpersoon in de nabijheid van William vanaf het moment dat hij naar het ziekenhuis werd vervoerd tot familie in het ziekenhuis aanwezig was.
* Een tweede contactpersoon onderhield de contacten met de familie. Via deze contactpersoon zijn allerlei praktische zaken met de familie geregeld, o.a.:
* het overdragen van de bij de brandweer aanwezige persoonlijke bezittingen
* het afstemmen met de familie van de bijdrage van de brandweer aan de begrafenis.
* De tussen- en eindrapportage waarin het onderzoek naar het ongeval is beschreven, werden persoonlijk als eerste aan de familie overhandigd en voor zover daaraan behoefte was toegelicht.

7.2 Nazorg eigen personeel
Na het ongeval zijn alle direct betrokkenen van hun operationele taak ontheven om zo in de gelegenheid te zijn de ervaringen rustig te kunnen verwerken. Zij hebben nog voor de georganiseerde opvang startte, zelf ter plaatse gezamenlijk een eerste spontane bijeenkomst belegd. Achteraf bezien is dit als een voor de verwerking zeer positieve gebeurtenis ervaren.

De georganiseerde nazorg was (en is) er op gericht om de operationaliteit van het korps weer op het peil van voor het ongeval te brengen door:

* de betrokkenen, het betreft in feite het gehele korps, in staat te stellen de gebeurtenissen op een goede wijze te verwerken en hen daarbij te ondersteunen;
* de direct betrokken duikers weer zoveel vertrouwen en motivatie te verschaffen dat de duikfunctie weer hervat kon worden.
Dit beleid werd met behulp van de volgende activiteiten vorm gegeven:
* De eerste verwerkingsbijeenkomst is, conform de procedure ‘inzet BOT-team’, onder begeleiding van een drietal leden van het BOT-team, reeds ongeveer een uur na het ongeval georganiseerd. Op deze bijeenkomst was naast het personeel van de betrokken ploegen, ook het personeel van de twee ambulances aanwezig. De direct betrokkenen vertelden over hun bevindingen en het ambulancepersoneel gaf antwoord op vragen van medische aard, die bij de brandweer leefden.
* Op de maandagochtend na het ongeval werd een tweede bijeenkomst gehouden. Het ambulance-personeel was daarbij niet aanwezig. Ze hadden de vorige bijeenkomst als te belastend ervaren. Eén van de verplegers heeft zelfs n.a.v. die bijeenkomst contact gezochtmet het eigen opvangteam.
* Tijdens deze tweede bijeenkomst kwamen de emoties boven en kwam de schuldvraag aan de orde. Het BOT-team heeft kans gezien om deze bijeenkomst in goede banen te leiden. Toch waren niet alle betrokkenen na afloop erg blij met deze bijeenkomst, omdat zij van mening waren dat de bijeenkomst aan alleen de direct betrokkenen voorbehouden had moeten blijven.
* De bij het ongeval betrokken duikers hebben onder begeleiding van leden van het BOT-team die tevens duikinstructeur zijn, drie dagen na het ongeval weer een duikoefening gedaan. Deze oefening bleek de duikers voldoende vertrouwen te geven om hun taak weer op kunnen pakken. Enkele dagen later zakte, na het constateren van een fout in het onderhoudssysteem, het vertrouwen weer in en moest de duiktaak weer tijdelijk aan het korps Maarssen overgedragen worden. Na een aantal intensieve gesprekken werd het vertrouwen weer hersteld en de taak weer opgepakt.
* Leden van het BOT-team hebben alle brandweerploegen op de posten bezocht. Gedurende deze bijeenkomsten werden de gebeurtenissen beschreven en werden vragen beantwoord.
* BOT-teamleden hebben met ieder die daar behoefte aan had, één of meer persoonlijke gesprekken gevoerd.

7.3 Communicatie
In het crisisteam is, om te voorkomen dat bijvoorbeeld de familie nieuwe ontwikkelingen uit de krant zou vernemen, vastgesteld dat alle informatie volgens de onderstaande hiërarchie gedistribueerd zou worden:

* familie;
* direct betrokken collega’s;
* overige collega’s;
* buitenwereld.

Van deze strategie is tot op heden niet afgeweken.

De familie werd steeds via persoonlijke contacten op de hoogte gehouden.

De communicatie met het eigen personeel verliep langs de volgende lijnen:

* Direct na het ongeval werd een dag en nacht bereikbaar telefoonnummer bekend gemaakt waarop medewerkers informatie konden krijgen.
* In de periode tussen het ongeval en de begrafenis verschenen een aantal bekendmakingen (E-mail + prikborden) waarin de meer zakelijke mededelingen gedaan werden.
* De eerste bekendmaking, die op de dag van het ongeval verscheen bevatte onder meer de mededeling over het informatienummer en de tekst van het uitgegeven persbericht.
* In volgende bekendmakingen werd aandacht geschonken aan het onderzoek, betuigingen van medeleven van andere brandweerkorpsen en de wijze waarop de begrafenis plaats zou vinden.
* Bij de dienstoverdrachten na het ongeval werden de collega’s in de ploegen door hun rayoncommandant of een andere leidinggevende, persoonlijk ingelicht over de gebeurtenissen.
* Op de avond van het overlijden van William werden de korpsleden hiervan op dezelfde persoonlijke wijze op de hoogte gebracht.
* In het kader van de BOT-activiteiten werd veel informatie aan de ploegen op de kazernes overgebracht.

De contacten met de media verliepen via de eigen voorlichter. Direct na het ongeval werd een persbericht uitgebracht. In de lokale pers werd op een terughoudende manier aandacht aan het ongeval en het overlijden van William geschonken. Het tussenrapport was, met name voor de regionale radio- en TV-zender, aanleiding om meer te suggereren dan met die rapportage openbaar werd gemaakt. Hierop is met een neutraal persbericht gereageerd.

N.B.
Bij het opstarten van de nazorg, zowel als op andere momenten bleken op dat moment essenti‘le brandweerfunctionarissen telefonisch niet of slecht bereikbaar te zijn. De receptie van het COV-gebouw, die de telefoon overneemt wanneer die niet door de gevraagde wordt opgenomen, biedt dan geen alternatieven.

Hetzelfde bereikbaarheidsprobleem is geconstateerd door de vrouw van één van de betrokken duikers, die na het ongeval informatie in wilde winnen over het welzijn van haar man. Zij kreeg nul oprekest zowel op post Zuid (telefoonbeantwoorder), als in het COV-gebouw bij de receptionist.

7.4 Overige aspecten van de nazorg

7.4.1 Handhaven operationaliteit
Na het ongeval zijn de duikploeg en de bezetting van de postenNoord en Zuid voor enige tijd van hun operationele taak ontheven geweest. De noodzakelijke dekking werd gedurende deze perioden verzorgd door de vrijwilligers van Zuilen en de duikers van brandweer Maarssen.

Gedurende de condoleance en de begrafenis werd de dekking van de stad door een groot aantal brandweerkorpsen uit de regio Utrecht verzorgd.

7.4.2 Capaciteitsproblemen
De extra werkzaamheden die de nazorg in deze vakantietijd met zich mee bracht zorgden voor een acuut capaciteitsprobleem. Ondanks het uitstellen van vakanties en het weer inschakelen van een medewerker die onlangs met FLO gegaan was, bleek de capaciteit voor de diverse zorgtaken achteraf bezien te gering.

7.4.3 Het BOT-team
Het bedrijfsopvangteam is in de periode na het ongeval intensief bezig geweest met de opvang van de collega’s. Ze zijn daarbij, ook emotioneel, maximaal belast en voor de eigen verwerking begeleid door een professionele hulpverlener. Er zijn signalen waargenomen die er op duiden dat sommigen wellicht te zwaar werden belast.

Als gevolg van de opzet van het team is het niet onwaarschijnlijk dat er bij een ongeval BOT-teamleden betrokken zijn. Zij zijn dan hulpvrager en ondersteuner tegelijk. In het onderhavige geval verkeerde de OvD / BOT-teamcošrdinator in deze onmogelijke situatie.

7.4.4 Consensusvorming
Het onderzoek naar het ongeval met William ging, en dit was niet in overeenstemming met het zorgplan, pas enkele dagen na het ongeval van start. Inmiddels hadden al veelBOT-activiteiten plaatsgevonden. Met name gedurende de eerste opvang ontstond het gemeenschappelijk gereconstrueerde ‘verhaal’ over de toedracht van het ongeval. Dit ‘verhaal’ werd vervolgens door BOT-teamleden overgebracht naar de andere posten en ploegen.

Toen de commissie haar onderzoek startte bleek, hoewel er toch nog enige tegenstrijdige verklaringen werden opgetekend, dat dit proces van consensusvorming al in een vergevorderd stadium was.

De commissie is van mening dat in het onderhavige geval de BOT-activiteiten, op de bovenstaande wijze, het onderzoek bemoeilijkt hebben. In de toekomst zullen beide belangen, een goede opvang en een goed onderzoek, beter met elkaar in evenwicht gebracht moeten worden.