nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 6

Duikongeval Kernhaven 13 juli 2001 – 6. Afgevallen oorzaken

6.1 De oefening was te zwaar
6.2 William was ongeschikt voor duiker
6.3 Een buddy-duik had het ongeval voorkomen
6.4 Het gebruik van communicatiesets had dit ongeval kunnen voorkomen
6.5 Het redvest heeft een te klein knopje, c.q. te kort touwtje
6.6 Er had bijgestuurd moeten worden
6.7 Het water had vooraf verkend moeten worden
6.8 Lichamelijke oorzaken

In de loop van het onderzoek heeft de commissie veel onderwerpen de revue laten passeren. Daarbij werden veel potenti‘le oorzaken getraceerd. Het betrof zowel onderwerpen die door de commissie geselecteerd waren als onderwerpen die door korpsleden werden aangedragen. In het vorige hoofdstuk zijn de oorzaken van het ongeval opgesomd. Hieronder zijn die zaken opgesomd die na onderzoek, als oorzaak afgevallen zijn.
6.1 De oefening was te zwaar
In de oefening, die er op gericht was ervaring op te doen met het duiken in stromend water, zaten meerdere oefenaspecten verscholen. Het betreft de volgende zaken:

* de stress t.g.v. de onbekende ‘moeilijkheden’;
* het gebrek aan zicht;
* de hoge temperatuur van het water in combinatie met de zware arbeid van het tegen de stroom in zwemmen;
* het reageren op lijnseinen,
* het zelf uitzoeken van de wijze van voortbewegen (m.b.v. stenen) etc.;
* het zelf uitzoeken hoe terug te keren.

De commissie kwalificeert de oefening zowel fysiek als psychisch als zwaar. Echter,William was goedgekeurd voor duikarbeid, in goede conditie en zowel opgeleid als gediplomeerd. Collega’s van hem met een vergelijkbare achtergrond, noemen de oefening zwaar maar uitvoerbaar. Op basis van deze gegevens kan de commissie de oefening niet als ‘te zwaar’ voor William aanmerken.

Dit oordeel betekent niet dat de commissie het een goede oefening vindt. Zij is van mening dat oefeningen volgens de systematiek van de ‘Leidraad Oefenen’ van het Ministerie van BZKmoeten worden opgebouwd. De betreffende oefening voldoet daar niet aan.
6.2 William was ongeschikt voor duiker
De commissie heeft geen enkele indicatie voor een dergelijke bewering kunnen vinden. William was zoals eerder vermeld goedgekeurd voor brandweerduiker. Gedurende deze keuring is hij zowel (duik)psychologisch als (duik)medisch getest. Geen van beide testen heeft enige beperking t.a.v. het duiken opgeleverd.

De duikinstructeurs noch de directe collega’s van William hebben ooit gesignaleerd dat hij zich bij het duiken niet zeker voelde. Hijzelf heeft, ondanks het feit dat de mogelijkheden hiertoe open staan en anderen daar wel gebruik van maakten, evenmin ooit te kennen gegeven van het duiken uitgezonderd te willen worden.
6.3 Een buddy-duik had het ongeval voorkomen
Wanneer twee duikers in een buddy-paar deze oefening doen en één van de twee overkomt wat William overkwam, dan is op de eerste plaats de kans aanwezig op een duo-ongeval, waarbij de ene duiker de andere meesleurt. Een ander mogelijk scenario is dat de tweede duiker ongewenste manoeuvres van de eerste voorkomt en/of hen beiden lossnijdt wanneer het toch mis gaat. Kortom in het geval van een buddy-duik zijn zowel positieve als negatieve scenario’s mogelijk. De bewering dat met een buddy-duik het ongeval voorkomen had kunnen worden is dus niet waar of onwaar. Het is en blijft speculeren wat het effect van een buddy-duik in dit geval geweest zou zijn.
6.4 Het gebruik van communicatiesets had dit ongeval kunnen voorkomen
De commissie kan deze bewering niet onderschrijven. Een communicatieset geeft een spraakverbinding tussen de duiker en de duikploegleider. Een spraakverbinding had waarschijnlijk niet voorkomen dat William in moeilijkheden kwam. Het is evenmin waarschijnlijk dat deze moeilijkheden, die zeer plotseling optraden en snel werden gesignaleerd door de duikploegleider, belangrijk eerder waren opgemerkt.

De commissie is overigens wel van mening dat dergelijke sets, mits zij niet vragen om extra lijnen naar de duiker, een bijdrage kunnen leveren aan veiliger duiken.
6.5 Het redvest heeft een te klein knopje, c.q. te kort touwtje
Deze bewering kan nauwelijks ontkend worden. Het knopje is erg klein en het touwtje erg kort. Het is dan ook voorstelbaar dat een duiker met handschoen aan, moeilijkheden heeft het knopje te vinden. Gezien de wijze waarop het redvest in de opleiding wordt behandeld en het gebrek aan ervaring dat William op dit gebied heeft gehad, is het nauwelijks voorstelbaar dat hij getracht heeft zijn redvest te trekken.

Dit re‘le probleem met het redvest verdient nadere beschouwing, het kan echter niet zonder meer als oorzaak van het ongeval worden aangemerkt. Toch hebben ook diegenen gelijk die zeggen dat het heel wel mogelijk is dat William geprobeerd kán hebben zijn redvest te trekken.
6.6 Er had bijgestuurd moeten worden
De stelling is dat de duikploegleider William bij had moeten sturen op het moment dat hij van de opgegeven route afweek. Op dat moment was echter niet voorzienbaar dat William als gevolg van zijn andere koers in de moeilijkheden kon komen.

De commissie onderschrijft overigens, alleen op grond van oefentechnische redenen, de wenselijkheid van het bijsturen.
6.7 Het water had vooraf verkend moeten worden
In de ‘Leidraad oefenen’ staat letterlijk:

Bij de oefening mogen geen re‘le gevaren aanwezig zijn en er mogen tijdens de oefening geen risico’s worden gelopen. Toch moet de oefening zo realistisch mogelijk zijn en moet het oefendoel zoveel mogelijk gehaald worden. Dit proces van afwegen vraagt veel creativiteit en improvisatievermogen. Met name voor de oefenleider ligt hier een grote verantwoordelijkheid.

Het is de vraag of met de ‘re‘le gevaren’ in deze stellingname ook obstakels onder water bedoeld worden. De commissie is van mening dat dit niet het geval kan zijn. Een brandweerduiker kan onder water van alles tegenkomen en moet daar naar eigen inzicht zo goed mogelijk mee omgaan. Bovendien vereist een verkenning de inzet van een andere duiker, waardoor risico’s niet verminderen maar slechts verschuiven van de ene naar de andere persoon.

Dit laat onverlet de instructie die voorafgaande aan de oefening gegeven moet worden, waarin gewaarschuwd wordt voor de mogelijke gevaren en waarin aangegeven wordt hoe met die gevaren om te gaan. Ook moet steeds het nut van de oefening worden afgewogen tegen de gevaren.
6.8 Lichamelijke oorzaken
De door Justitie ter beschikking gestelde gegevens over onder meer de sectie op het stoffelijk overschot van William geven geen enkele aanleiding om te veronderstellen dat lichamelijke oorzaken aan het ongeval hebben bijgedragen.