nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 5

Duikongeval Kernhaven 13 juli 2001 – 5. De oorzaken van het ongeval

5.1 De gevaren van de oefening waren vooraf onvoldoende onderkend / geanalyseerd
5.2 Onvoldoende instructie vooraf over de mogelijke gevaren
5.3 Geen ervaring met zelfredding
5.4 Te geringe vaardigheid in het leegblazen van het masker
5.5 De positie van de duikploegleider bij de vuilvang
5.6 Problemen met het duikmasker van de reserveduiker
5.7 Gebrekkige procedures en coördinatie
5.8 Het door de haspel zwemmen
5.9 Het vastraken van de seinlijn

De commissie is aan de hand van de verzamelde gegevens tot de conclusie gekomen dat iedereen zich zowel vooraf als tijdens het incident tot het uiterste heeft ingespannen om de fatale afloop te voorkomen. Dan dringt zich snel de gedachte op dat alles is goed gegaan en dat de afloop slechts aan het noodlot te wijten is. Na uitvoerige bestudering van de gegevens wijst de commissie deze gedachte af. Er zijn namelijk zowel voor als tijdens het ongeval wel degelijk zaken misgegaan. De oorzaak van dit ongeval blijkt echter niet enkelvoudig vast te stellen. Er is een keten van factoren vastgesteld die gezamenlijk hebben geleid tot het ontstaan van het ongeval en de fatale afloop daarvan. Geen van deze factorenis te beschouwen als dé oorzaak van het ongeval of dé verklaring van de fatale afloop. Wel zijn vrijwel al deze factoren terug te voeren op menselijk handelen. Consequentie van deze redenering is dat er geen schuldige aan te wijzen valt voor het ongeval met William. Als er al in termen van schuld gesproken moet worden dan blijkt deze door velen gedeeld te moeten worden.

Vrijwel alle factoren die gezamenlijk het ongeval veroorzaakten, blijken achteraf geen afwijking van het gebruikelijke patroon te zijn; ze behoorden al langere tijd tot de geaccepteerde situatie. Bij elkaar vormden ze zo een al langere tijd bestaand gevaar voor iedere onervaren duiker die op deze plaats vast zou raken.

De volgende factoren hebben tot het ongeval geleid:

5.1 De gevaren van de oefening waren vooraf onvoldoende onderkend / geanalyseerd
Aan de betreffende oefening kleefden de volgende gevaren, die vooraf onvoldoende onderkend waren:

* Het specifieke gevaar van een sterke stroming in combinatie met de mogelijkheid van het vastraken van de seinlijn, waardoor een vastgeraakte duiker door de stroming onder geduwd kan worden.
* De kans om vast te raken was relatief groot vanwege het feit dat er veel stenen lagen.
* Het feit dat de stroming (plotseling) sterk kan fluctueren was onbekend. Kontakten met de UNA hadden dit risico eerder aan het licht kunnen brengen. Overigens heeft dit gegeven geen rol gespeeld bij het ongeval.
* Het sein (attentie + drie rukken) dat de duiker bij het rooster kreeg betekende in feite dat hij zich fysiek moest keren (180¡). Niet onderkend was dat een dergelijke manoeuvre tot een situatie kan leiden waarin de duiker buiten zijn macht door de stroom wordt meegevoerd.
* De vuilvang was een obstakel dat de duikploegleider belemmerde. Hij kon als gevolg hiervan niet met de duiker mee lopen en zijn controle over de duiker verminderde hierdoor.

5.2 Onvoldoende instructie vooraf over de mogelijke gevaren
In de instructie voorafgaande aan de oefening werd weinig informatie gegeven. Aan de mogelijke gevaren en de wijze waarop deze gepareerd konden worden werd geen aandacht besteed. Er werden geen aanwijzingen gegeven over het al dan niet keren bij het rooster. Het risico om in een onbeheersbare situatie te komen was hierdoor vergroot.

5.3 Geen ervaring met zelfredding
William Brouwer heeft tijdens zijn opleiding de inflator regelmatig gebruikten ook heeft hij éénmaal zijn redvest bediend. Dit was echter niet in het kader van een training voor noodsituaties en gesteld mag worden dat hij niet getraind was in het toepassen van noodprocedures en noodopstijging met de duikuitrusting die in het buitenwater gebruikt wordt. De volgende handelingen had hij nog nooit verricht:

* het gebruik van het duikmes;
* het afwerpen van de loodgordel;
* het opblazen van het redvest voor noodopstijging;
* het gebruik van de inflator voor noodopstijging.

5.4 Te geringe vaardigheid in het leegblazen van het masker
Nooit zal bewezen kunnen worden dat William zoveel water in zijn masker heeft gekregen, dat ademen onmogelijk was. Het is wel een mogelijk antwoord op de vraag waarom hij zijn masker aftrok. Gezien opleiding en ervaring mocht van hem niet verwacht worden dat hij in staat was het masker leeg te blazen.

5.5 De positie van de duikploegleider bij de vuilvang
De duikploegleider liep, zoals gebruikelijk bij deze oefening, slechts tot aan de vuilvang mee met de duiker. De kans dat de lijn vast kwam te zitten was hierdoor groter (meer lengte en meer lijn langs de bodem). Tevens verminderde hiermee de controle van de duikploegleider en viel voor hem de mogelijkheid weg om de duiker snel boven water te trekken.

* De commissie heeft onder dezelfde meteorologische- en stromingsomstandigheden als ten tijde van het ongeval, met medewerking van een duikploeg, een test uitgevoerd. Deze test heeft uitgewezen dat de controle van de duikploegleider vanaf de vuilvang, over een zich bij het rooster bevindende duiker, verminderd is doch dat deze nog steeds als voldoende moet worden aangemerkt. De lijnseinen kwamen onder deze omstandigheden nog steeds goed door en ook de bellenbaan van de duiker bleek goed zichtbaar.
* Tevens bleek dat het vanaf deze plek, in tegenstelling tot een positie bij het rooster, niet mogelijk is de duiker aan zijn lijn snel uit het water te trekken en/of de lijn vrij te maken van obstakels bovenstrooms.

5.6 Problemen met het duikmasker van de reserveduiker
De reserveduiker moest zijn eerste reddingspoging afbreken omdat er water in zijn (vuilwater)masker en door een niet goed gemonteerd bijtstuk tevens in zijn mond kwam.

Het onderhoudssysteem in de ademwerkplaats is niet zodanig dat het probleem met de montage van het bovenbedoelde bijtstuk tijdig, dus direct na de montage, aan het licht kwam.

5.7 Gebrekkige procedures en coördinatie
De betrokkenen beschikten niet over goede en ingesleten procedures voor het uitvoeren en coördineren van reddingsacties. Dit betekende dat zij moesten improviseren in deze zich snel ontwikkelende en emotioneel zeer belastende situatie. Achteraf bezien zijn hierdoor diverse reddingsacties onvoldoende gecoördineerd, en werd het resultaat in negatieve zin beïnvloed.

De volgende acties illustreren dit:

* De duikploegleider ging, overigens tegen de procedure in de ‘Leidraad’ in, zelf te water. Deze reactie is begrijpelijk want een snelle redding leek tot de mogelijkheden te behoren. Helaas moet geconstateerd worden dat deze reddingspoging, ondanks het snelle herstel van de duikploegleider, alleen vertraging en verlies aan coördinatie opleverde.
* De opdracht aan duiker B werd onder hectische omstandigheden door twee leidinggevenden tegelijk gegeven.
* Toen duiker B die nog via de lijn contact had met William naar boven werd getrokken, gebeurde dit zonder dat deze duiker hiervoor een sein had gegeven. Het resultaat was dat het laatste contact met William verbroken werd. Daarnaast had deze actie gevaar op kunnen leveren voor de betreffende duiker.
* Het ongecoördineerd inzetten van twee duikers tegelijk op ongeveer dezelfde plek leverde een worsteling onder water en tijdverlies op. Met een gecošrdineerde inzet had bovendien een groter zoekgebied bestreken kunnen worden.

5.8 Het door de haspel zwemmen
William zwemt door een opening van de haspel. Normaliter levert een dergelijke situatie geen problemen op. Toch kwam hiermee de situatie meer op scherp te staan. Immers hiermee ontstond de mogelijkheid dat hij middels zijn seinlijn naar beneden in de haspel kon worden getrokken.

5.9 Het vastraken van de seinlijn
William komt, nadat hij de haspel is gepasseerd, met zijn seinlijn aan een obstakel aan of op de bodem vast te zitten. Een dergelijke situatie is voor geen enkele duiker benijdenswaardig, maar op zich niet bijzonder verontrustend. Er zijn immers veel ontsnappingsmogelijkheden, door eigen ingrijpen of ingrijpen van collega’s, met name de reserve-duiker.

In dit geval was er sprake van een samenspel van factoren, die ieder op zich niet bijzonder bedreigend waren, maar die in deze combinatie toch het ongeval konden veroorzaken.