nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 1

Duikongeval Kernhaven 13 juli 2001 – 1 Inleiding

1.2 Het onderzoek

1.1 Algemeen
Op vrijdag 13 juli 2001 nam brandwacht William Brouwer deel aan een duikoefening in de Kernhaven op het industrieterrein Lage Weide. Het betrof een oefening in het snel stromende water van de koelwateruitlaat van de UNA-electriciteitscentrale.
Tijdens de duikoefening kwam William in moeilijkheden. Na diverse reddingspogingen van collega’s werd hij door hen uit het water gehaald en gereanimeerd. De reanimatie werd overgenomen door ambulancepersoneel. Begeleid door zijn postcommandant, werd William vervolgens in zorgwekkende toestand naar het Utrechts Medisch Centrum overgebracht, waar hij op dinsdag 17 juli 2001 overleed.
Een aantal aspecten maakt het ongeval opmerkelijk:

* er werd gedoken op een plek waar al jaren geoefend werd, in weliswaar sterk stromend (ongeveer één meter per seconde), maar relatief ondiep (tussen de twee en drie meter) water;
* de duiker, de duikploegleider en de reserve-duiker waren volgens de landelijke normen opgeleid en geschikt bevonden voor hun taak;
* er werd gedoken met een algemeen gangbare duikuitrusting, die in goede staat verkeerde;
* de betreffende oefening was een standaardoefening die nog nooit problemen had opgeleverd;
* toen hij in moeilijkheden kwam maakte William geen gebruik van de diverse hem ter beschikking staande mogelijkheden om zichzelf te redden;
* er was ruim voldoende potentieel (duikers en ondersteunend personeel) ter plaatse voor een snelle redding;
* zes reddingspogingen hadden geen resultaat, bij de zevende poging werd William uit het water gehaald.

Het duikongeval bracht ook buiten de familie en vriendenkring en met name in het Utrechtse brandweerkorps een diepe verslagenheid teweeg. Daarnaast was er een grote behoefte aan informatie over de toedracht en de oorzaak van het ongeval.

De commandant gaf een interne commissie opdracht een diepgaand onderzoek in te stellen met het doel een zo goed mogelijk beeld te schetsen van de gebeurtenissen en lessen te trekken uit dit ongeval om herhaling te voorkomen. De bekendmaking betreffende het onderzoek, waarvan dit rapport het resultaat is, is opgenomen als bijlage 1. In deze bijlage is ondermeer de samenstelling van de commissie weergegeven.

1.2 Het onderzoek
Op 1 augustus j.l. bracht de commissie na een kort vooronderzoek een tussenrapportage uit. In deze rapportage is aangegeven dat politie en justitie, de Arbeidsinspectie en de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, vanuit hun verantwoordelijkheden eveneens het ongeval beoordelen. Daarnaast bevatte de tussenrapportage een voorlopige en zeer globale beschrijving van het ongeval en enkele zwaartepunten van het interne brandweeronderzoek.

Bij het verdere onderzoek heeft de commissie zich eerst verdiept in de toedracht van het ongeval en de wijze waarop de betrokkenen hebben gefunctioneerd. Vervolgens is het ongeval in de organisatorische context van het Utrechtse korps geplaatst en, met name voor de opleidingsaspecten, in een landelijke context.

Deze brede benadering werd gekozen om:

* de diepere oorzaken van het ongeval en van het falen van de reddingspogingen op tesporen;
* alle betrokkenen, zowel in het Utrechtse korps als ook de beleids- en leerstofmakers op landelijk niveau, inzicht te bieden in de wijze waarop hun handelen invloed heeft gehad op het ongeval;
* zoveel mogelijk lering uit het ongeval te kunnen trekken, zowel op individueel niveau als op korps- en landelijk niveau.
* Voor het onderzoek maakte de commissie gebruik van:
* interviews met betrokkenen;
* diverse publikaties op het gebied van het brandweerduiken, waaronder de leerstof voor de brandweerduiker en de Leidraad bestrijding waterongevallen door de brandweer, beiden uitgegeven door het Nederlands Instituut voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding (NIBRA) in het jaar 2000;
* de Leidraad Oefenen, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, 2000
* het Arbeidsomstandighedenbesluit 1999 hoofdstuk 6 afdeling 5 Werken onder overdruk artikel 6.13 t/m 6.16, Arbeidsomstandighedenregeling 1999 hoofdstuk 6 artikel 6.1 t/m 6.6 en de bijbehorende beleidsregels;
* onderzoeksresultaten in het kader van het justitieel onderzoek van:
*** de Koninklijke Marine (apparatuur en uitrusting);
*** de Koninklijke Marechaussee (plaats van het ongeval / obstakels onder water);
*** de Politie Regio Utrecht;
*** het Nederlands Forensisch Instituut;
* eigen onderzoek op de ongevalslokatie.

Een uitgebreidoverzicht van de onderzoeksactiviteiten vindt u in bijlage 2.

In deze eindrapportage volgt na de inleiding de beschrijving van het ongeval (hoofdstuk twee). Deze beschrijving is grotendeels gebaseerd op het relaas van de bij het ongeval aanwezigen. Na het hoofdstuk dat aan het ongeval gewijd is, volgt een kritische beschouwing van de landelijke les- en leerstof voor de brandweerduiker (hoofdstuk drie).

In hoofdstuk vier wordt het ongeval geplaatst in de context van de Utrechtse brandweerorganisatie. Daarbij komen alle relevante onderdelen van de preparatie (opleiding en oefening, materiaal en procedures en gegevens) alsmede de organisatorische inbedding en het duikbeleid aan de orde.

Daarna worden in hoofdstuk vijf de oorzaken van het fatale ongeval op een rij gezet, wordt in hoofdstuk zes aandacht geschonken aan onderwerpen die, hoewel aanvankelijk verdacht, uiteindelijk toch niet als één van de oorzaken kunnen worden aangemerkt en wordt in hoofdstuk zeven de nazorg beschreven en tot op zekere hoogte kritisch beschouwd.

In hoofdstuk acht zijn de conclusies en aanbevelingen opgesomd die rechtstreeks aan het ongeval zijn ontleend.

In de loop van het onderzoek zijn door de commissie een aantal onderwerpen geïdentificeerd die, hoewel zij geen directe relatie met het ongeval hebben, naar haar oordeel toch verbetering behoeven. In hoofdstuk negen zijn de daaraan verbonden conclusies en aanbevelingen opgesomd, waarna het rapport in de hoofdstukken 10 en 11 wordt afgesloten met onder meer verwijzingen naar (deels) vergelijkbare ongevallen die elders plaatsvonden. Tevens wordt daar een lans gebroken voor een betere communicatie over dergelijke ongevallen en bijna-ongevallen door rapportages landelijk op één plaats te verzamelen en beschikbaar te stellen.