nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 4

Duikongeval Kernhaven 13 juli 2001 – 4. Het duiken bij brandweer Utrecht

4.1 Algemeen
4.2 De selectie
4.3 Opleiding en oefening
4.4 Risicoinventarisatie
4.5 Procedures
4.6 De duikuitrusting
4.7 Beleid en aansturing duiktaak
4.8 Verbeteringen
4.1 Algemeen
Brandweer Utrecht heeft 24 uur per dag een paraat duikteam beschikbaar om met de waterongevallenwagen uit te rukken naar incidenten in het waterrijke verzorgingsgebied In dit gebied bevinden zich diverse plassen, grachten in de binnenstad, het Amsterdam-Rijnkanaal, de Vecht en enkele andere wateren. Ook inzetten in sterk stromend water, zoals de Kromme Rijn, en in geval van bijstand in de Lek, behoren tot de mogelijkheden.

Het duikteam is op de brandweerpost Utrecht-Zuid ondergebracht en bestaat uit 2 duikers en een duikploegleider. Het duikteam werkt op een ongevalslokatie doorgaans samen met de bezetting van andere brandweervoertuigen zoals een tankautospuit, een autoladder of een hulpverleningsvoertuig met kraan en boot. In totaal beschikt de brandweer over een dertigtal brandweerlieden die als duiker of duikploegleider inzetbaar zijn.
4.2 De selectie
De laatste jaren komt al het personeel dat door brandweer Utrecht voor de repressieve dienst wordt aangenomen, in aanmerking om als duiker te worden opgeleid en ingezet. In de basisselectie voor brandwacht wordt in een assessment al bezien of de kandidaat in principe geschikt is voor duiker. Daarnaast maken zowel een duikmedische als een duikpsychologische test deel uit van de selectieprocedure voor brandwacht.

De volgende selectiedrempel voor duiker bestaat uit de opleiding en het examen voor brandweerduiker. Gedurende dit traject kan blijken dat een personeelslid, ondanks eerdere goedkeuring, toch minder geschikt is voor duikarbeid. Deze conclusie kan zowel door de dienstleiding als door de persoon zelf getrokken worden. Na een herkeuring kan dan vrijstelling van duikarbeid verkregen worden.

Hierbij moet opgemerkt worden dat er duidelijk enige persoonlijke moed voor nodig is om tegenover de duikende collega’s te bekennen dat je jezelf voor dit werk ongeschikt vindt. Uit het feit dat dergelijke trajecten de laatste jaren geen uitzondering zijn, blijkt echter dat de drempel niet onoverkomelijk hoog is.
4.3 Opleiding en oefening
De Utrechtse duikers, duikploegleiders en duikinstructeurs worden opgeleid en geëxamineerd volgens de landelijke bij de brandweer geldende normen. De opleiding tot brandweerduiker bestaat uit: 24uur theorie, 24 uur praktijk binnenwater (in een zwembad) en 24 uur praktijk buitenwater. De cursus waaraan William Brouwer in het voorjaar van 2001 deelnam was als volgt samengesteld: 28 uur theorie, 28 uur praktijk binnenwater en 40 uur praktijk buitenwater. Deze extra uren werden benut om de standaard-lesstof (de module brandweerduiker) beter op de cursisten over te brengen. Inhoudelijk volgde de Utrechtse cursus het landelijk patroon.

William slaagde met goede resultaten voor zijn duikexamen en beschikte hierdoor net als alle andere bij het ongeval aanwezige duikers over de vereiste diploma’s.

In het Utrechtse korps liggen de eisen voor operationeel duiker hoger dan het louter hebben van het landelijke, door het Nederlands Bureau voor Brandweerexamens afgegeven diploma . Voordat men operationeel duiker wordt, dienen eerst nog een aantal aanvullende ervaringen opgedaan te worden. Eén van deze ervaringen is het duiken in stromend water. Deze aanvulling op de duikopleiding wordt door de duikinstructeurs van de ploegen naar eigen inzicht verzorgd. Het programma is niet schriftelijk vastgelegd, wel vindt er enige mondelinge afstemming plaats in het overleg van de duikinstructeurs.

De ‘Leidraad oefenen’ van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties is bij brandweer Utrecht nog niet geïmplementeerd. Het oefenen voor het duiken vindt op een traditionele manier plaats. Het duikteam dat dan paraat is, oefent op vrijdag onder leiding van een duikinstructeur. Het oefenprogramma is niet schriftelijk vastgelegd en de coördinatie berust ook hier op mondeling overleg.
4.4 Risicoinventarisatie
De Arbeidsomstandighedenwet eist van de werkgever dat de risico’s verbonden aan het werk worden geïnventariseerd en geëvalueerd. Dit wordt voor risico’s verbonden met brandweerduiken niet gespecificeerd in het Arbeidsomstandighedenbesluit 01-07-1997 en ook niet in de beleidsregel 6.15 Duikarbeid van 25-10-1999. Het is aan de werkgever invulling te geven aan de bovenstaande eis. Het bij de brandweer doorgaans gebruikte model hiervoor, het ISAB-model, biedt evenmin nadere specificaties voor de risico-inventarisatie en evaluatie m.b.t. duikwerkzaamheden.

De ‘Leidraad bestrijding waterongevallen door de brandweer’ geeft aan dat in de risico-inventarisatie, scenario’s omschreven moeten zijn voor mogelijke waterongevallen. Daarbij wordt gewezen op bijzondere situaties bij bruggen, smalle wegen langs water, sluizen, keringen, sterke stroming, getijden, grotere dieptes, hoge kademuren en verontreinigd water. Daarnaast worden specifieke risico’s voor de brandweerduiker genoemd zoals: primaire en secundaire duikziekten, infecties, verwondingen en overvaringen. Nergens wordt in de Leidraad aangegeven hoe die scenario’s er uit zouden kunnen zien.

Het is opvallend dat de volgende, voor de brandweerduiker zeer ernstige gebeurtenissen,

niet worden genoemd: vast komen te zitten onder water (met de seinlijn), onwel worden, onder water falende apparatuur, gedesori‘nteerd raken, bang worden, in paniek raken. Bij de behandeling van de lijnsignalen en de noodprocedure wordt aan deze aspecten evenmin aandacht geschonken.

In het jaar 2000 is door Arbo-Ned, in opdracht van brandweer Utrecht een algemene risico-inventarisatie en evaluatie gemaakt. Deze biedt geen specifieke informatie over het duiken.

De duikinstructeurs hebben in het verleden het initiatief genomen om de diverse plekken waar gedoken wordt of zou kunnen worden, inclusief eventuele bijzonderheden (gevaren) in kaart te brengen. Ook de duikplek aan de Kernhaven was reeds in kaart gebracht. Tot op heden worden dergelijke Arbo-initiatieven nergens in de organisatie gecoördineerd.
4.5 Procedures
Het duiken is op een vrij diffuse wijze in het korps ingebed. De commissie heeft geconstateerd dat er hierdoor bij brandweer Utrecht op het gebied van het duiken veel zaken impliciet geregeld zijn en berusten op mondelinge of nauwelijks genotuleerde afspraken tussen de duikinstructeurs. Hierdoor kan nauwelijks worden nagegaan of de voorbereiding op de bestrijding van waterongevallen op een optimale wijze verloopt. Vast staat wel dat de wijze waarop de mogelijke incidenten zouden moeten worden aangepakt niet formeel beschreven is (er is geen werkinstructie).

Ingevolge de Arbeidsomstandighedenwet dienen er voor de diverse werkprocessen, waaronder ook het duiken, wel werkinstructies te zijn opgesteld.

In de ‘Leidraad bestrijding waterongevallen’ is specifiek t.b.v. het duiken een model voor een dergelijke werkinstructie opgenomen. Brandweer Utrecht heeft de bestaande procedures echter tot op heden nog niet in een complete werkinstructie verwerkt. Gebleken is dat, waarschijnlijk door het ontbreken van een dergelijke structurele aanpak, de bestaande procedures niet alle aspecten van het duiken afdekken.

Overigens beschikt iedere duiker over een persoonlijk duiklogboek (model NIBRA) waarin een algemene werkinstructie is opgenomen en op de waterongevallenwagen bevindt zich een naslagwerk dat gegevens bevat van duiklocaties en gegevens die van belang zijn bij noodgevallen. Beide boekwerken zijn echter naar de mening van de commissie voor aanpassing en verbetering vatbaar.

Gebruikelijk is dat in die gevallen dat specifieke voor het eigen korps vastgestelde procedures ontbreken, de in de les- en leerstof gesuggereerde procedures worden gehanteerd. Wanneer de les en leerstof evenmin soulaas biedt, zoals bijvoorbeeld het geval is bij de noodprocedures en de samenwerkinga/ verantwoordelijkheidsverdeling tussen een leider van een duikploegen de bevelvoerder van een tankautospuit, wordt naar eigen inzicht gehandeld.

Het ontbreken van goede procedures voor deze laatste twee onderwerpen is bij het onderhavige ongeval een duidelijke handicap gebleken.

De commissie is overigens van mening dat op schrift gestelde procedures geen garantie bieden voor veiligheid, wel geven ze richting en structuur aan de duikprocessen en daardoor verminderen ze de kans op ongevallen. De noodzaak van een complete en goede werkinstructie kan dan ook niet duidelijk genoeg beklemtoond worden.
4.6 De duikuitrusting

4.6.1 Samenstelling van de duikuitrusting
De Utrechtse duikers beschikken over een uitrusting die voldoet aan de ‘Leidraad bestrijding waterongevallen’ en die bestaat uit de volgende onderdelen: droog duikpak, loodgordel, duiktoestel, volgelaatsmasker, redvest, duikmes, zwemvliezen, cap en handschoenen. Het pak en de loodgordel behoren tot de persoonlijke uitrusting. Eén enkele duiker beschikt nog over een persoonlijk duikmasker van het ‘vuilwater’ type.

Het duikmateriaal is van goede kwaliteit en voor een groot deel recent aangeschaft. De uitrusting én de ademlucht voldoen aan de geldende normen.

Het duiktoestel waar William mee dook was nog geen half jaar oud en was, aangezien de eerste servicebeurt pas na een half jaar plaatsvindt, na aanschaf nog niet geserviced. Onderzoek door de Koninklijke Marine van de duikuitrusting die William tijdens het ongeval gebruikte gaf de volgende resultaten te zien:

* de ademhalingsautomaat functioneerde goed (maximale luchtflow 1600liter per minuut);
* de duikfles bevatte nog ruim voldoende lucht (160 bar)
* de lucht in de fles wasvan goede kwaliteit.

Bij een totaaltest door de Marine bleek de apparatuur zonder problemen te functioneren, zij het dat het volgelaatsmasker op een testdiepte van 21 meter, in bepaalde standen (liggend op de rug en met het hoofd naar beneden) water naar binnen lekte. Daarbij wordt, uit het feit dat hoofdschudden geen invloed had, geconcludeerd dat het bandenstel ‘goed zat’.

Figuur 5 Een duiker in Utrechtse operationele uitrusting

Figuur 5 Een duiker in Utrechtse operationele uitrusting

Het volgelaatsmasker algemeen

In de interviews met de betrokkenen bij het ongeval kwam het volgelaatsmasker als een mogelijk problematisch onderdeel van de uitrusting naar voren Daarom beschouwen we hier dit onderdeel van de uitrusting wat uitvoeriger.

Het volgelaatsmasker is relatief kort bij de brandweer in gebruik. Traditioneel dook de brandweer met een losse duikbril en een ademhalingsautomaat met bijtstuk. Toen duidelijker werd hoe vervuild sommige wateren waren en vooral ook het slib op de bodem, ontstond er druk om hygi‘nischer te gaan werken. De in de handel verkrijgbare volgelaatsmaskers leken daarvoor een goede oplossing te bieden.

Toen in de eerste helft van de jaren negentig de Arbeidsinspectie een concept Duikbesluit publiceerde waarin volgelaatsmaskers verplicht werden gesteld bij sterk vervuild slib (Klasse 1) ging brandweer Utrecht, evenals veel andere korpsen volledig op dit masker over. Het is ons niet bekend of er destijds overwegingen geweest zijn om hieraan consequenties te verbinden voor opleiding, oefening of de verdere uitrusting. Wat het laatste betreft kan men bijvoorbeeld denken aan een tweede ademhalingsautomaat voorzien van bijtstuk. Buddy-breathing (met een collega in nood) is dan weermogelijk.

De commissie betwijfelt (achteraf) of de veiligheid gediend was met het zonder verdere aanpassingen invoeren van het volgelaatsmasker.

Het betreffende (concept) Duikbesluit is nooit van kracht geworden. In de huidige situatie geldt geen verplichting om bij sterk vervuild slib een volgelaatsmasker te gebruiken. Wel is de algemene Arbo-verplichting om de veiligheid te optimaliseren van toepassing.

Het volgelaatsmasker dat in Utrecht gebruikt wordt

Het thans in Utrecht gebruikte volgelaatsmasker is na uitvoerige vergelijkende tests, op advies van zowel de duikers als de duikinstructeurs aangeschaft. Toen al was duidelijk dat het betreffende masker niet iedereen goed paste. Afhankelijk van de vorm en grootte van het hoofd, kon lekkage optreden. Dit nadeel zou echter, volgens de leverancier, verdwijnen zodra ook een grotere en een kleinere maat op de markt gebracht zouden worden. Dit laatste is nooit gebeurd en ook andere actie om het probleem op te lossen bleef achterwege. Het gevolg was dat oudere en niet CE-gecertificeerde ‘vuilwater-gelaatstukken’, die sommige duikers beter pasten, in omloop bleven. De reserveduiker gebruikte bij het ongeval een dergelijk gelaatstuk.

De seinlijn
In de ‘Leidraad bestrijding waterongevallen’ wordt, waarschijnlijk omdat een drijvende lijn minder kans heeft zich op de bodem vast te haken, een drijvende seinlijn aanbevolen. De commissie heeft bij proefnemingen op de ongevalsplek geconstateerd dat de gebruikelijke Utrechtse seinlijn daar in het sterk stromende water snel onder water verdween. Een speciaal aangeschafte drijvende lijn bleek meer drijfvermogen te hebben en zich duidelijk beter te gedragen. Overigens bleek later de traditionele Utrechtse lijn in stilstaand water wel te drijven.

De commissie kan de redenatie dat een seinlijn altijd strak staat en dat daarom het drijvend vermogen niet van belang is niet onderschrijven. Er kunnen zich, juist als de zaken mislopen, omstandigheden voordoen dat de lijn slap valt en dan zinkt of gaat drijven. De kans op haken is aan het oppervlak kleiner en zeker minder bedreigend dan op de bodem.
4.6.2 Onderhoud
Het groot onderhoud van de apparatuur gebeurt grotendeels in eigen beheer en in zijn algemeenheid op een goede manier. De mensen die in de adembeschermingswerkplaats werken, zijn opgeleid en gecertificeerd en beschikken over de benodigde gereedschappen. Daarnaast proberen zij het (niet beschreven) onderhoudsbeleid te handhaven.

In de praktijk blijkt de adembeschermingswerkplaats, wellicht mede als gevolg van de organisatorische opzet die geen 100%-bezetting garandeert, toegankelijk voor niet gecertificeerde personen. Gevolg is dat er niet officieel gemodificeerde duikmaskers in omloop (kunnen) zijn.

Het is de commissie gebleken dat eigenhandige aanpassingen niet zozeer het gevolg zijn van de wens van mensen om buiten het systeem om te handelen, maar eerder van het feit dat problemen die op de werkvloer worden ondervonden (bijv. lekkende volgelaatsmaskers), door het ontbreken van goede communicatiestructuren en onvoldoende aandacht van het management, nauwelijks oplosbaar blijken te zijn.

Het klein onderhoud aan het materiaal gebeurt door de duikers zelf. In de praktijk betekent dit dat de duiker de gebruikte spullen zelf reinigt en terug legt in het magazijn. Alleen als er problemen met de uitrusting zijn gesignaleerd, wordt die door de duiker aan de adembeschermingswerkplaats aangeboden voor groot onderhoud.

Het onderhoudsysteem biedt zo de mogelijkheid dat niet goed gereinigde en eventueel ook niet goed functionerende uitrustingsstukken terug in de operationele voorraad worden geplaatst. Hierop is geen controle.
4.7 Beleid en aansturing duiktaak
Het duiken is op een complexe manier in de organisatie ingebed. Er zijn vele betrokkenen en de toedeling van de verantwoordelijkheden is niet altijd even helder. In de praktijk blijken veel zaken t.a.v. het duiken in het vaak informele overleg tussen de duikinstructeurs en de duikcoördinator (geen beschreven functie) afgeregeld te worden.

Met name het opleiden, oefenen, het opstellen van procedures en het bijhouden van risico-gegevens zijn niet helder en éénduidig in de organisatie ondergebracht. Hierdoor worden deze taken, waaraan met name door de duikinstructeurs en de duikcoördinator intensief wordt gewerkt, weinig beleidsmatig benaderd, onvoldoende ondersteund en niet op kwaliteit bewaakt.
4.8 Verbeteringen
Gebleken is dat er bij brandweer Utrecht op operationeel niveau een aantal tekortkomingen om verbetering vragen. Sommige tekortkomingen zijn mede het gevolg van de huidige samenstelling van de les- en leerstof, c.q. het examenreglement. Andere worden echter (mede) veroorzaakt door de eerder genoemde organisatorische onduidelijkheden inzake de duiktaak en het daardoor ontbreken van een duidelijk en vastgelegd beleid dat alle aspecten van de duiktaak omvat.

Samenvattend betreft het de volgende zaken:

* Een aantal duikers heeft het leegblazen van een vol water gelopen volgelaatstuk nog nooit beoefend. Anderen, die voor zichzelf dit probleem hebben onderkend, hebben zich deze vaardigheid op eigen initiatief aangeleerd.
* Het kan voorkomen dat een gediplomeerde duiker pas bij een praktijkoefening voor het eerst in het buitenwater zijn redvest trekt. Een duidelijk bewijs dat van een min of meer reflexmatig gebruik van het redvest geen sprake kan zijn.
* Het gebruik van de andere middelen die bij een zelfredding / noodopstijging behulpzaam kunnen zijn wordt geïnstrueerd noch beoefend. Sommige duikers hebben bijvoorbeeld hun mes nog nooit daadwerkelijk onder water gebruikt / beproefd.
* Oefeningen waarbij noodsituaties onder water gesimuleerd worden (gelaatstuk vol water, vastzitten etc.) komen bij de Utrechtse brandweer niet voor.
* In situaties waarin zowel een autospuit als de duikongevallenwagen ter plaatse zijn, zijn er tevens twee leidingevenden ter plaatse. De taakverdeling tussen deze twee, de bevelvoerder en de duikploegleider, is nergens beschreven. De duikers beschikken niet over een formeel vastgestelde op het Utrechtse korps toegespitste werkinstructie. De in de persoonlijke duiklogboeken opgenomen algemene werkinstructie wordt door de commissie als onvoldoende aangemerkt.
* Bij gebrek aan procedures op dit gebied kan het voorkomen dat oefeningen zo georganiseerd zijn dat er tegelijkertijd meerdere duikers oefenen, waarbij de duikploegleider tevens als signaalhouder voor één van de duikers functioneert. In die gevallen zal de duikploegleider vaak onvoldoende mogelijkheden hebben voor een goed toezicht op de totale inzet.
* Het onderhoudsysteem voor de duikuitrusting is niet sluitend.