nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 2

Duikongeval Kernhaven 13 juli 2001 – 2. Het ongeval

2.1 De plaats van het ongeval
2.2 Beschrijving van de oefening / het ongeval
2.3 Reconstructie

2.1 De plaats van het ongeval
Het ongeval vond plaats in de koelwateruitlaat van de elektriciteitscentrale op het industrieterrein Lage Weide. Deze centrale is sinds kort eigendom van Reliant Energy Power Generation Benelux N.V. en beter bekend als de UNA-centrale. De centrale loost zijn koelwater, dat ten tijde van het ongeval een temperatuur had van 25,5 ¼C, via een klein kanaal (6 m breed, 50 m lang en 2,5 m diep) in de Kernhaven die in het Amsterdam-Rijnkanaal uitkomt (zie figuur 1). In dit licht gekromde kanaaltje met een betonnen bedding stroomt het water met een snelheid van ongeveer1 één meter per seconde. Bij de uitgang van het kanaaltje ligt een drempel waardoor de diepte in de richting van de Kernhaven plotseling met circaéén meter afneemt. Enkele meters stroomopwaarts van deze drempel drijft van oever tot oever een uit gekoppelde drijflichamen bestaande vuilvang, die voorkomt dat drijfvuil uit het uitstroomkanaal de haven in drijft.

Tijdens het ongeval waaide er een zuidwesten wind met een kracht van drie Beaufort. Bij deze windkracht en -richting vertoont het wateroppervlak van de koelwateruitlaat kleine golfjes (± 10 cm).

Figuur 1 Foto plaats ongeval

Figuur 1 Foto plaats ongeval

* O – globale plaats ongeval
* D – plaats duikploegleider bij vuilvang
* L – de ladder / start oefening

Hoewel er eerder geen bijzondere obstakels in het kanaaltje aangetroffen werden, was het iedereen voor de oefening duidelijk dat er mogelijk rommel op de bodem van het kanaaltje zou liggen. Het is echter niet gebruikelijk dat voorafgaande aan een oefening de bodem verkend wordt op mogelijke obstakels.

Na het ongeval vonden, door de recherche ingeschakelde, duikers van de Koninklijke Marechaussee de volgende obstakels op de bodem:

* grote, niet nader geïdentificeerde betonnen voorwerpen;
* een grote metalen kabelhaspel (diameter 2,25 m, hoogte 1 m) (zie figuur 2);
* een metalen pijp (diameter 7 cm, lengte 4 m) die schuin omhoog stak in de stroomrichting, kennelijk doordat hij op andere obstakels rustte en niet omdat hij vastzat in de (betonnen) bodem;
* dicht bij de haspel het duikmes dat één van de duikers bij de reddingspogingen was verloren.

Figuur 2 De haspel

Figuur 2 De haspel

De duikploegleider en sommigen van de andere duikers kenden de lokatie van oudsher als een duikplek met een hoge stroomsnelheid en een verhoogde temperatuur. De verhoogde temperatuurmaakte deze locatie vroeger, toen er nog met nat pak gedoken werd, al aantrekkelijk vooral in de winter. Ook toen al zwom men over de bodem tegen de sterke stroming in naar het begin van de koelwateruitlaat en weer terug.

De locatie was dus bij velen bekend. Toch kan niet gesproken worden over een verkende oefenlokatie. De duikploegleider die tevens oefenleider was, was niet op de hoogte van specifieke obstakels waaraan men (met de seinlijn) vast kan komen te zitten en van het feit dat de stroomsnelheid plotseling kan veranderen door het bijschakelen of afschakelen van een koelwaterpomp. Het laatste is te wijten aan het ontbreken van contact met de electriciteitscentrale. Wijziging van stroomsnelheid speelde bij het ongeval overigens geen rol.

Brandweer Utrecht gebruikt de koelwateruitlaat al jaren om af en toe te oefenen met het duiken in snel stromend water. Tot het ongeval met William hebben er zich, voor zover de commissie bekend, niet eerder kritieke duiksituaties of -ongevallen voorgedaan.

2.2 Beschrijving van de oefening / het ongeval
In het Utrechtse korps worden de duikers pas operationeel ingezet nadat zij, in aanvulling op het behalen van het diploma brandweerduiker, in een aantal oefeningen extra ervaring hebben opgedaan. Eéén van die noodzakelijke extra ervaringen betreft het duiken in stromend water. Dergelijke oefeningen worden zowel in de Kromme Rijn als bij de UNA-elektriciteitscentrale gehouden. In dit geval werd de UNA-lokatie gekozen.

Op de ochtend van de oefening zorgt William ervoor dat zijn persoonlijke duikuitrusting (een droog-_duikpak, zwemvliezen, loodgordel) in orde is. Vervolgens haalt hij de duikapparatuur (duikfles, ademhalingsautomaat en volgelaatsmasker) die hij voor de oefening nodig heeft uit de adembeschermingswerkplaats, controleert deze en legt de duikuitrusting klaar voor de middagoefening. Na de lunch van 12:307u tot 13:30 u vertrekken de bij de oefening betrokken duikers en de duikploegleider naar de oefenlokatie.

Kort voor de oefening trekt hij zijn duikuitrusting aan en controleert nogmaals zijn apparatuur (visueel en proefademen). De duikploegleider geeft hem opdracht om vanaf de ladder (zie figuur 3), over de bodem en langs de kademuur naar de uitlaat van de centrale te zwemmen en na het terugtochtsignaal (drie rukken na het attentiesein) langs dezelfde weg terug te keren.

Figuur 3 Schematisch overzicht plaats ongeval

Figuur 3 Schematisch overzicht plaats ongeval

Over de drempel die in het kanaal aanwezig is wordt niet meer opgemerkt dan dat er een ‘moeilijkheid’ in het af te leggen traject zit. Uit in elk geval één verklaring blijkt dat bij deze oefening niet altijd vooraf aandacht werd geschonken aan de wijze waarop teruggekeerd moest worden (met het hoofd in de stroomrichting). Het is niet onmogelijk dat William evenmin vooraf over deze wijze van terugkeren geïnformeerd was.

De duikinstructeur fungeert zelf als signaal (seinlijn)houder.

Figuur 4 Overzichtsfoto plaats ongeval. De wervelingen aan het oppervlak zijn een duidelijke indicatie van de plaats van de drempel.

Figuur 4 Overzichtsfoto plaats ongeval. De wervelingen aan het oppervlak zijn een duidelijke indicatie van de plaats van de drempel.

Na de opdracht gaat William via de ladder te water en begeeft zich naar de bodem om langs de betonnen kaderand naar het rooster te gaan, waardoor de centrale het koelwater loost. Onderweg daarheen komt hij de (in die richting) aflopende drempel tegen. Hij moet daar tegen de sterke stroom in, met de drempel mee naar beneden duiken. Terwijl hij dit traject aflegt loopt de duikploegleider, die de seinlijn in handen heeft, met hem mee tot de vuilvang. Daar aangekomen gaat de duikploegleider niet verder, aangezien de lijn nu onder de vuilvang doorloopt. Vanaf de vuilvang viert de duikploegleider de seinlijn al naar gelang de vorderingen van William.

Na aanvankelijk langs de oever te zijn gebleven, wijkt William om onbekende redenen naar het midden af. Verderop komt hij weer bij de kaderand en daarlangs over de bodem zwemmend bereikt hij het rooster. Er staat dan bijna 30 meter lijn uit en de duikploegleider voelt naar eigen zeggen, mede als gevolg van de sterke stroming, weinig van de bewegingen van de duiker.

Na het afgesproken sein (drie rukken) keert William terug. Opmerkelijk is dat hij dezelfde route als op de heenweg volgt. Hij wijkt dus weer naar het midden af. Na aanvang van de terugkeer ziet de duikploegleider William plotseling in het midden boven komen. Hij vermoedt dat er problemen zijn en geeft de reserve-duiker een attentiesein. William gaat direct weer onder en komt nogmaals boven. De duikploegleider ziet hem op dat moment zijn masker van zijn gezicht trekken en weer onder water verdwijnen. Hij roept tegen William dat hij zijn redvest moet trekken.

De duikploegleider springt dan in het water met het doel William’s redvest op te blazen (te trekken), daarbij komen de lijn van William met de bijbehorende ton in het water terecht. Wanneer William weer (bijna) aan de oppervlakte komt weet hij hem bij zijn duikfles beet te pakken, maar als gevolg van de sterke stroming worden ze beiden onder water getrokken. Ook een te hulp gekomen en alleen in duikpak (zonder duikapparatuur) gestoken duiker (duiker A) ziet geen kans om William boven water te trekken en/of zijn redvest te trekken en moet hem loslaten. Daarna verdwijnt William onder water. In deze fase van het ongeval geeft de duikploegleider opdracht een ambulance te laten komen. De lijn is inmiddels weer opgevist.

Direct na deze reddingspogingen is de duikploegleider al weer uit het water en zet de reserve-duiker in. Deze reddingspoging wordt gestaakt omdat de reserveduiker als gevolg van een probleem met zijn masker water binnen krijgt. Op dat moment lopen de emoties op en zijn er meer personen die zich met de inzet gaan bezig houden.

Bij de volgende reddingspoging krijgt een andere duiker (duiker B), de opdracht ‘snij hem los’, waaraan toegevoegd wordt dat hij William vast moet houden en niet meer los moet laten. Deze opdracht wordt zowel gegeven door de aanwezige bevelvoerder als door de duikploegleider. Duiker B kan dit achteraf, hij wijt dit aan de hectiek van dat moment, niet volledig bevestigen.Duiker B gaat langs de seinlijn van William naar beneden en ontdekt dat deze door een constructie heen loopt, die later de haspel blijkt te zijn. Kennelijk is William d——r één van de openingen van de haspel gezwommen. Duiker B snijdt de seinlijn van William door, naar achteraf blijkt op 2,1 m vanaf zijn pols. Daarna probeert hij zijn weg naar William via het deel dat nog met hem is verbonden, te vervolgen. Zijn collega’s aan de wal zien het andere deel van de lijn van William slap vallen, maken hieruit op dat William gevonden is en reageren hierop door duiker B, zonder dat deze daarom vraagt, aan zijn seinlijn boven water te trekken. Duiker B moet dan de lijn naar William loslaten en komt weer boven.

Direct nadat duiker B bovenkomt onderneemt hij weer een reddingspoging. Tegelijkertijd is ook de reserve-duiker weer naar William aan het zoeken. Duiker B realiseert zich niet dat de reserveduiker eveneens onder water is. Wanneer zij elkaar tegenkomen denkt duiker B dat hij William heeft gevonden. Hij probeert het redvest van zijn collega te trekken. Een worsteling volgt en uiteindelijk komen beide duikers onverrichter zake boven water.

Op dat moment menen de collega’s aan de wal dat zij William de haven uit zien drijven en op dit gegeven wordt de aandacht ook gericht op het einde van het kanaaltje en gaat ten minste één duiker (de reserve-duiker) daarheen. Nadat vastgesteld is dat het een loos alarm betreft (het blijkt om een ton en een handschoen te gaan) gaat men weer zoeken op de oorspronkelijke plek. Daar vindt de reserve-duiker William in de haspel en brengt hem boven water.

Eénmaal op de kant ademt William niet meer. De zuurstofkoffer mag daarom niet ingezet worden en zijn collega’s beginnen in afwachting van de gealarmeerde ambulance met de reanimatie.

De ambulancebemanning treft een aangeslagen ploeg brandweermensen aan. Zij nemen de reanimatie over, ondersteund door het aanwezige brandweerpersoneel en later door het personeel van de tweede ambulance. Wanneer William weer enige levenstekenen vertoont wordt hij, begeleid door zijn postcommandant, met een ambulance onder politie-escorte naar het Utrechts Medisch Centrum gebracht. Ondanks de door de betrokkenen als indrukwekkend gekarakteriseerde inspanningen van het personeel van zowel de ambulances, de politie als het ziekenhuis, overlijdt hij daar op dinsdag 17 juli 2001.

2.3 Reconstructie
De commissie heeft getracht het ongeval te reconstrueren op basis van de beschikbare gegevens. Dat is slechts deels gelukt. De interviews met de bij het ongeval aanwezige personen, de door Justitie ter beschikking gestelde gegevens en de waarnemingen op de ongevalslokatie bieden onvoldoende houvast voor een sluitende reconstructie. De commissie heeft er daarom voor gekozen de meestwaarschijnlijke scenario’s te schetsen die met de beschikbare gegevens in overeenstemming zijn. Daar waar de onderstaande reconstructie op waarschijnlijkheden berust, is dat vermeld.

Nadat hij te water is gegaan zwemt William volgens instructie onder water en langs de kade in de richting van de uitstroomopening. Nadat hij de drempel gepasseerd is, wijkt hij om niet opgehelderde redenen van zijn koers af naar het midden. De duikploegleider ervaart dit als een onvolkomenheid in de uitvoering van de oefening. Hij stuurt niet bij en neemt zich voor dit met William te bespreken.

Op ongeveer twee meter van de kade vindt William de haspel. Hij ontwijkt hem niet maar ervaart hem kennelijk als een obstakel dat overwonnen moet worden. Hij kruipt door één van de openingen en vervolgt zijn weg, waarbij hij weer een route dicht langs de kade kiest. Op dat moment loopt de seinlijn van de duikploegleider, via de opening in de haspel naar William. Aan de wal manifesteert zich dat in het feit dat de lijn die de duikploegleider in de hand heeft, niet meer in het verlengde ligt van de koers van William (te zien aan de bellenbaan).

Als William bij de uitstroomopening is aangekomen krijgt hij het sein terug te keren (drie rukken). Dit sein betekent dat de duiker 180¡ moet keren, kortom met zijn hoofd in de tegenovergestelde richting moet gaan zwemmen. De duiker die vó&oactue;r William de oefening uitvoerde wist (alleen) van collega’s, dat je dat beter niet kan doen omdat de stroom dan teveel vat op je krijgt en heeft zich met zijn hoofd tegen de stroom in terug laten zakken.

Het zal nooit duidelijk worden wat William op dit punt en daarna gedaan heeft. Er zijn meerdere mogelijkheden. De commissie heeft er voor gekozen twee waarschijnlijke scenario’s te schetsen. Beiden zijn gebaseerd op twee harde conclusies:

* William heeft bovenstrooms van de haspel, gedurende enige tijd met zijn seinlijn vastgezeten aan een obstakel op de bodem;
* nadat hij voor de laatste keer bovenkwam is de lijn, al dan niet door trekken vanaf de wal, daarvan losgekomen.

De commissie leidt deze conclusies af uit het feit dat William in het snelstromende water, drie keer op vrijwel dezelfde plek, bovenstrooms van de haspel, aan de oppervlakte is gekomen. Had hij op dat moment niet vastgezeten dan was hij in deze periode zeker tien meter afgedreven, hetgeen niet in overeenstemming is met de waarnemingen van de betrokkenen.

De conclusie dat de lijn weer loskwam is uit de volgende gegevens afgeleid.

* William kwam uiteindelijk, benedenstrooms van de plek waar hij aan het oppervlak kwam, in de haspel terecht.
* Bij de reddingspogingen werd de seinlijn, die toen strak stond, in de nabijheid van de haspel doorgesneden.
* Het stuk seinlijn dat nog met William verbonden was blijkt bij latere opmetingen 2,1 m lang te zijn (vanaf de pols gemeten), dit is iets korter dan de diameter van de haspel.

Deze gegevens zijn niet in overeenstemming te brengen met het eerdere gegeven dat de lijn bovenstrooms van de haspel bij de bodem vast zat en dat William eveneens bovenstrooms van de haspel aan de oppervlakte kwam. De lijn is dus kennelijk op een zeker moment weer losgekomen.

Met in acht nemen van het bovenstaande komt de commissie tot de onderstaande twee scenario’s:

William heeft zich zoals zijn voorganger rustig terug laten zakken. Hij was, doordat zijn lijn via de haspel liep, verplicht weer naar het midden af te wijken. Tijdens die terugtocht is zijn lijn op de bodem vastgeraakt. Hij bemerkte dit doordat hij op een zeker moment niet verder terug kon en bovendien door de stroming onder water werd gedrukt. Hij heeft dit getracht op te lossen door zich met veel kracht naar het oppervlak te werken. Toen hij voor de tweede keer boven kwam rukte hij zijn masker af. De factoren die daarbij een rol gespeeld kunnen hebben zijn: water in het masker, volledig buiten adem zijn (ademcrisis) en/of paniek. Toen hij vervolgens weer onder werd gedrukt door de stroming, had hij niet voldoende kracht en lucht meer om weer boven te komen.
William heeft zich, conform het gegeven sein omgekeerd en bij deze manoeuvre kreeg de stroom zoveel vat op hem dat hij ongecontroleerd terugspoelde. Zijn seinlijn schuurde daarbij over de bodem en bleef haken. William komt in dit scenario met een een ruk tot stilstand en het is niet onwaarschijnlijk dat daarbij zijn masker vol water is gelopen door hard kontakt met de bodem. Net als in het vorige scenario vecht hij zich naar boven en rukt zijn masker af omdat dit vol water zit, hij in een ademcrisis verkeert en/of in paniek is.
In de laatste fase van het ongeval raakt de lijn los van de bodem en wordt, wellicht door de stroming, terug door de haspel gevoerd. Vast staat dat de lijn nadat hij is opgevist, op enig moment wordt strakgetrokken. Uiteindelijk bevindt William zich in de haspel, waarbij de lijn strak staat naar de collega’s aan de kant.

De commissie heeft weinig harde gegevens kunnen vinden om alle gebeurtenissen in de tijd op een rij te zetten. Er zijn slechts twee tijdstippen geregistreerd. Om 14:53 uur komt bij de meldkamer het verzoek binnen om met spoed een ambulance te sturen. Op dat moment is William al één ˆ twee minuten in moeilijkheden.

Om 15:04 uur meldt de eerste ambulance zich ter plaatse. William is dan al één ˆ twee minuten boven water en wordt gereanimeerd.

Op grond van bovengenoemde tijden concludeert de commissie dat William, nadat hij zijn masker had afgetrokken, ongeveer 10 minuten onder water is geweest.

Het is opmerkelijk dat William zich bij zijn pogingen boven te komen niet bediend heeft van de noodmaatregelen die hem ten dienste stonden. Hij heeft geen gebruik gemaakt van zijn duikmes om zich los te snijden, hij heeft zijn loodgordel niet afgeworpen en evenmin heeft hij zijn redvest en/of zijn inflator benut.

Bij het niet benutten van zijn redvest past een kanttekening. In het onderzoek is gebleken dat het touwtje waarmee het redvest geactiveerd kan worden, zodanige minieme afmetingen heeft dat het moeilijk te vinden en (met handschoen) ook moeilijk te bedienen is. Het is dus niet onmogelijk dat William wel heeft geprobeerd zijn redvest te gebruiken, maar dat hem dat niet gelukt is.

De commissie is er niet in geslaagd te achterhalen waaraan William’s seinlijn is blijven haken.

Zeker is dat het niet de haspel was, aangezien William bovenstrooms van de haspel vastzat.

Gezien het feit dat de bodem van het kanaal van beton is, is het onwaarschijnlijk dat de gevonden ijzeren pijp stevig in de bodem verankerd was. Daardoor is het eveneens onwaarschijnlijk dat de seinlijn achter deze pijp is blijven haken. De door de Marechaussee aangetroffen ‘grote betonnen objecten’ lijken het meest in aanmerking te komen. Zeker zullen we dit nooit weten