nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 10

Duikongeval Kernhaven 13 juli 2001 – 10. Lering uit onderzoek

De commissie heeft geconstateerd dat er in het Utrechtse korps wezenlijke verbeteringen in de benadering van het brandweerduiken noodzakelijk zijn. Naast organisatorische zaken die aan de Utrechtse situatie gebonden zijn, blijkt ook de op landelijke stramienen gebaseerde opleiding aangepast te moeten worden.

De commissie achtte het onvoorstelbaar dat de tekortkomingen in de landelijke les- en leerstof voor het duiken niet eerder werden opgemerkt en dat nergens eerder conclusies werden getrokken die vergelijkbaar zijn met de onze. Na enig zoekwerk, o.a. op het internet, kwamen we tot de conclusie dat er geen plek is waar onderzoeksresultaten betreffende (bijna)ongevallen bij de brandweer, gebundeld beschikbaar zijn. Wel kwamen we uiteindelijk twee ongevalsrapporten op het spoor.
Het betreft:
* Een rapportage van Amsterdamse origine, waarin gerapporteerd wordt over een ongeval op 1 mei 1998, waarbij bijna een (cursist) duiker verdronk. In deze rapportage vonden wij onder meer de volgende factoren als oorzaak:
*** Er is niet geoefend met praktische noodsituaties.
* Er ontstaat een panieksituatie als gevolg waarvan de betrokkene de handel voor de reservelucht niet kon vinden en hij niet aan het redvest dacht.
* Onder de aanbevelingen in dit rapport vonden we er één die ons zeer aanspreekt:
‘In het zwembad moet men al trainen met het redvest, pak opblazen, geblindeerd zwemmen terwijl men in de knoop raakt, etc. Niet alleen kan men dan zien hoe cursisten reageren op deze situaties, tevens kan men oefenen en bij een daadwerkelijke noodsituatie is het dan niet de eerste keer dat het redvest o.i.d. wordt gebruikt. De door oefening opgedane ervaring vergroot de veiligheid.’
* Een rapportage uit Zutphen, waarin een ongeval op 29 november 1998 wordt beschreven. Ook in dit rapport vonden wij een aantal zaken die ons inmiddels niet vreemd meer voorkwamen. Als oorzaken worden onder meer genoemd:
***In het binnenwater is niet gedoken met volledige uitrusting.
* De volledige afhandeling van de noodprocedure onder water is in het binnenwater niet beoefend.
* De bij het ongeval betrokken cursist is tijdens het ongeval niet in paniek geraakt. Door een gebrek aan vaardigheden kon ze echter geen oplossing vinden voor de gerezen problemen.

Beide rapportages hebben ongetwijfeld tot verbeteringen geleid in het eigen korps en mogelijk zelfs in de gehele regio. Helaas hebben ze niet tot aanpassingen in de landelijke benadering van het duiken geleid, zodat wij in het Utrechtse, na een fataal ongeval, vergelijkbare conclusies moesten trekken.

Wij pleiten daarom voor het landelijk bundelen van de ervaringen met (bijna) ongevallen op een voor ieder toegankelijke plek. Het internet lijkt een prima medium en de algemene brandweersite www.brandweer.nl een prima plek. De commandant van de Utrechtse brandweer wordt bij deze aanbevolen de voorliggende rapportage op die site te publiceren.