nationaal brandweer documentatie centrum

Bijlage 2

Duikongeval Kernhaven 13 juli 2001 – Bijlage 2

Kenmerkende activiteiten i.v.m. het onderzoek

1. De instelling en bemensing van de brandweeronderzoekscommissie is schriftelijk door de commandant bekend gemaakt. De commissie is haar werk feitelijk op 19 juli j.l. begonnen met zich voor te stellen aan de bij het ongeval aanwezigen, de C-ploeg Zuid en enkele anderen. Gedurende deze sessie werden diverse vragen beantwoord en werd duidelijk gemaakt dat de commissie voldoende onafhankelijk is. Dit blijkt onder meer uit het feit dat de rapportage t.z.t. tegelijkertijd aan zowel de commandant als de Ondernemingsraad zal worden aangeboden. De betrokkenen en de voorzitter van de O.R. spraken vervolgens hun vertrouwen in de commissie uit.

2. De commissie heeft alle bij het ongeval aanwezigen van de brandweer nog diezelfde dag (19-7) gehoord en uit hun verklaringen een voorlopige gang van zaken gereconstrueerd. Daarbij bleken een paar zaken nog onduidelijk te zijn. Om die reden werden enkelen op 25-7 nogmaals gehoord. Dit gaf de gewenste duidelijkheid. In een later stadium werden interviews afgenomen van een aantal duikinstructeurs, de duikcoördinator en de BOT-coördinator.

3. Het onderzoeksprotocol van de Amsterdamse (permanente) onderzoekscommissie is opgevraagd en gebruikt bij het bepalen van de wijze waarop het onderzoek verder vorm zou worden gegeven.

4. De commandant en de voorzitter van de ondernemingsraad werden gedurende het onderzoek door de voorzitter van de onderzoekscommissie op de hoogte gehouden van de voortgang van de werkzaamheden.

5. Op grond van een voorlopige reconstructie werden in de tussenrapportage een aantal onderwerpen gedefinieerd die door de commissie nader onderzocht / beschouwd zouden worden.

6. De oefenduik, zoals die vaker gemaakt werd bij de UNA elektriciteitscentrale is, inclusief de meteorologische omstandigheden van het moment, in kaart gebracht.

7. Er zijn gegevens verzameld over de plaats van het ongeval. Ook zijn gegevens verkregen over de temperatuur en de hoeveelheid water die op het moment van het ongeluk gespuid werd en de mate waarin dat in de tijd kan varieren.

8. Er zijn overzichtsfoto’s van de plaats van het ongeval gemaakt en de situatie is in de praktijk opgemeten. Ter plaatse zijn twee keer proeven gedaan. Nagegaan werd hoe drijvende en zinkende lijnen zich in het sterk stromende water gedroegen en hoe de controle over een duiker was wanneer de duikploegleider zich bij de vuilvang bevond.

9. Korpsleden zijn in staat gesteld om idee‘n voor het onderzoek aan te dragen.

10. De wijze waarop in de adembeschermingswerkplaats het onderhoud aan de Utrechtse duikapparatuur wordt verricht, is globaal doorgelicht.

11. De gevonden haspel is onderzocht en gefotografeerd. Uit een proefneming bleek dat een forse man met een duikset zonder problemen door de openingen in de wangen van de haspel (diameter 2,25m hoogte 1 m) kon passeren.

12. Alle relevante formele regelingen op duikgebied zijn opgevraagd en bestudeerd, het betreft o.m. de ARBO-regelingen, de Leidraad Bestrijding Waterongevallen van het CCRB, de leerstofbrandweerduiker, instructeur brandweerduiker en medisch duikploegleider, het examenreglement, de Leidraad Oefenen, de lesstof voor sportduiker, etc.

13. Commissieleden hebben gesprekken gevoerd met deskundigen, met hen werd gediscussieerd over:
– de inhoud van de lesstof
– de wijze waarop de lesstof tot stand is gekomen
– ervaringen elders met het volgelaatsmasker
– ervaringen elders met noodprocedures

14. De inhoud van de justiti‘le stukken is bestudeerd en verwerkt in de eindrapportage.

15. Op 1 augustus 2001 verscheen een tussenrapportage.

16. Op 1 november werd een concept rapportage met de direct betrokkenen doorgesproken, zij werden in de gelegenheid gesteld commentaar te leveren. Het commentaar werd waar mogelijken verantwoord in de eindrapportage verwerkt.

17. Op 7 november werd de tekst van deze rapportage aangeboden aan zowel de commandant als de voorzitter van de Ondernemingsraad van Brandweer Gemeente Utrecht.

18. Half november 2001 werd dit eindrapport gepubliceerd.