nationaal brandweer documentatie centrum

Duikongeval Kernhaven

Duikongeval Kernhaven 13 juli 2001 – Brandweer Gemeente Utrecht

November 2001

1. Inleiding
1.1 Algemeen
1.2 Het onderzoek

2. Het ongeval
2.1 De plaats van het ongeval
2.2 Beschrijving van de oefening / het ongeval
2.3 Reconstructie

3. De les- en leerstof voor de brandweerduiker
3.1 Zowel de ‘Leidraad’ als de les- en leerstof nog voornamelijk afgestemd op ‘nat’ duiken
3.2 Onvoldoende aandacht voor noodmaatregelen door duiker zelf
3.3 Onvoldoende aandacht voor noodprocedures
3.4 Onevenwichtigheid

4. Het duiken bij brandweer Utrecht
4.1 Algemeen
4.2 De selectie
4.3 Opleiding en oefening
4.4 Risico-inventarisatie
4.5 Procedures
4.6 De duikuitrusting 4.6.1 Samenstelling van de duikuitrusting
4.6.2 Onderhoud
4.7 Beleid en aansturing duiktaak
4.8 Verbeteringen

5. De oorzaken van het ongeval
5.1 De gevaren van de oefening waren vooraf onvoldoende onderkend / geanalyseerd
5.2 Onvoldoende instructie vooraf over de mogelijke gevaren
5.3 Geen ervaring met zelfredding
5.4 Te geringe vaardigheid in het leegblazen van het masker
5.5 De positie van de duikploegleider bij de vuilvang
5.6 Problemen met het duikmasker van de reserveduiker
5.7 Gebrekkige procedures en coördinatie
5.8 Het door de haspel zwemmen
5.9 Het vastraken van de seinlijn

6. Afgevallen oorzaken
6.1 De oefening was te zwaar
6.2 William was ongeschikt voor duiker
6.3 Een buddy-duik had het ongeval voorkomen
6.4 Het gebruik van communicatiesets had dit ongeval kunnen voorkomen
6.5 Het redvest heeft een te klein knopje, c.q. te kort touwtje
6.6 Er had bijgestuurd moeten worden
6.7 Het water had vooraf verkend moeten worden
6.8 Lichamelijke oorzaken

7. De nazorg
7.1 De familie
7.2 Nazorg eigen personeel
7.3 Communicatie
7.4 Overige aspecten van de nazorg
7.4.1 Handhaven operationaliteit
7.4.2 Capaciteitsproblemen
7.4.3 Het Bedrijfsopvangteam (BOT-team)
7.4.4 Consensusvorming

8. Conclusies en aanbevelingen m.b.t. het ongeval
8.1 De oefening voldeed niet aan te stellen (veiligheids)eisen
8.2 Ontbrekende procedures voor redding en samenwerking
8.3 Gebrek aan coördinatie en effectiviteit bij de reddingspogingen
8.4 Het gebrek aan aandacht voor noodprocedures voor benarde duikers
8.5 De gevaren van het volgelaatsmasker zijn onvoldoende onderkend
8.6 Het onderhoudsyteem

9. Overige conclusies en aanbevelingen
9.1 De bediening van het redvest
9.2 Communicatieapparatuur
9.3 Combinaties BOT-teamlid/slachtoffer
9.4 Taak BOT-teamleden
9.5 Onderzoek en BOT-activiteiten
9.6 Bereikbaarheid BOT / COV – gebouw / Kazernes

10. Lering uit onderzoek

11. Slot

Bijlage 1 De onderzoeksopdracht
Bijlage 2 Kenmerkende activiteiten i.v.m. het onderzoek