nationaal brandweer documentatie centrum

Commissie Onderzoek Cafébrand

Commissie Onderzoek Cafébrand Nieuwjaarsnacht 2001

Naar aanleiding van de rampzalige gebeurtenis in Volendam besloot de ministerraad op 15 januari van dit jaar tot de instelling van de onafhankelijke ‘Commissie onderzoek cafébrand nieuwjaarsnacht 2001’. De Commissie, wier directe opdrachtgever de Staatssecretaris van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties is, kreeg een vierledige opdracht:

1. het bevorderen van de integraliteit en samenhang van de inspectierapporten,
2. het rapporteren over de toedracht en de afwikkeling van de cafébrand,
3. het adviseren over de conclusies en aanbevelingen van de inspecties en
4. het doen van een onderzoeksvoorstel hoe gemeenten uitvoering kunnen geven aan het vergunningenstelsels, ook ten aanzien van het te voeren beleid daarin en de bestuurlijke handhaving daarvan.

Publieksversie
Eindrapport

Deel A Algemeen Deel
1 Inleiding

2 De Commissie en haar werkzaamheden
2.1 Instelling en samenstelling van de Commissie
2.2 Taak
2.3 De Commissie en de inspecties
2.4 Taakopvatting
2.5 Werkwijze van de Commissie
2.6 Feiten – context – referentiekader

3 De lokale context
3.1 Inleiding
3.2 Edam – Volendam
3.3 Een plaats met een eigen karakter en cultuur
3.4 Organisatie van bestuur en hulpdiensten
3.5 De getroffen panden en hun omgeving

4 De landelijke context
4.1 Inleiding
4.2 Brandveiligheid in historisch perspectief
4.3 Regelgeving en handhaving
4.4 Organisatie van de rampenbestrijding

Deel B Toedracht en afwikkeling van de ramp

1 Brandveiligheid: vergunning verlening en handhaving
1.1 Inleiding
1.2 Regelgeving en landelijke richtlijnen brandveiligheid
1.3 Vergunningverlening en handhaving brandveiligheid in Nederland
1.4 Vergunningverlening en handhaving brandveiligheid in de gemeente Edam – Volendam
1.5 Vergunningverlening en handhaving ten aanzien van pand Haven 154-156

2 De preparatie op de rampen bestrijding
2.1 Inleiding
2.2 Preparatie gemeente Edam – Volendam
2.3 Preparatie op bestuurlijke en operationele multidisciplinaire coördinatie in Edam – Volendam
2.4 Preparatie Regionale Brandweer Waterland
2.5 Preparatie regionale politie
2.6 Preparatie brandweer
2.7 Preparatie geneeskundige hulpverlening
2.8 Conclusies en aanbevelingen preparatie

3 De brand
3.1 Inleiding
3.2 De situatie kort voor de brand
3.3 Het ontstaan, de ontwikkeling en het doven van de brand
3.4 Het vluchtgedrag van de aanwezige personen in het pand
3.5 De gevolgen van de brand en het vluchtgedrag voor de slachtoffers
3.6 Conclusies en te trekken lessen

Bijlage: Uitslagen van de laboratorium proeven door DERA

4 Incidentbestrijding ter plaatse
4.1 Inleiding
4.2 Van 00.38 tot 1.00 uur
4.3 Van 01.00 tot 01.30 uur
4.4 Van 01.30 tot 02.00 uur
4.5 Van 02.00 tot 03.00 uur
4.6 Van 03.00 tot einde acute hulpverlening
4.7 Analyse en conclusies per discipline
4.8 Conclusies en aanbevelingen incidentbestrijding

5 Geneeskundige zorg
5.1 Geneeskundige hulpverlening op en rond het rampterrein
5.2 Geneeskundige zorg elders
5.3 Hoofdconclusies geneeskundige zorg

6 Bevolkingszorg
6.1 Inleiding
6.2 Schets gebeurtenissen
6.3 De feitelijke bevolkingszorg
6.4 Analyse van de feitelijke bevolkingszorg
6.5 Conclusies en aanbevelingen bevolkingszorg

Bijlage: Ervaringen uit Enschede en de Bijlmer waarvan gebruik is gemaakt in Volendam (Overeenkomsten en verschillen)

Deel C Algemene conclusies

1 Inleiding
2 Het geheel overziend…
2.1 Toezicht
2.2 Brandveiligheid
2.3 Rampenbestrijding
3 Conclusies, aanbevelingen en te trekken lessen
3.1 Conclusies
3.2 Lessen en aanbevelingen

Deel D Actieprogramma Brandveiligheid

1 Inleiding
2 Eerdere onderzoeken en lopende beleidsinitiatieven
3 Aanvullende onderzoeken van de Commissie
4 Analyse en visie
5 Actiepunten voor de gemeentelijke overheid
6 Actiepunten voor de overige overheden
7 Actiepunten voor exploitanten en bezoekers
8 Samenvatting

Deel E Slotbeschouwing
Summary

Bijlagen
1 Instellingsbesluit
2 Personele gegevens (commissie, secretariaat en staf)
3 Inhoudsopgave deel rapporten A en B
4 Overzicht inspectie rapporten
5 Lijst van gebruikte afkortingen
6 Lijst van geraadpleegde literatuur en bronnen
7 Tussenrapportage

Deelonderzoeken A

Inhoudsopgave Deelonderzoeken A
Vergunning, controle en handhaving brandveiligheid

Deel I Het onderzoek
1 Samenvatting
2 Inleiding

Deel II De resultaten
1 Wet- en regelgeving
2 Organisatie en werkwijze
3 Vergunningketen
4 Vergunning verlening
5 Controle
6 Handhaving
7 Technische aspecten
8 Cultuuraspecten

Deel III De conclusies
1 Conclusies ten aanzien van de wet- en regelgeving
2 Conclusies ten aanzien van organisatie en werkwijze
3 Conclusies ten aanzien van de vergunningketen
4 Conclusies ten aanzien van de vergunningverlening
5 Conclusies ten aanzien van de controle
6 Conclusies ten aanzien van de handhaving
7 Conclusies ten aanzien van de technischeaspecten

Bijlagen
A Vragenlijst
B Verslag klankbordbijeenkomst
C Toelichting op stellingen
D Lijst van afkortingen

Nader onderzoek handhaving brandveiligheid

Deel I Toespitsing quick-scan op gemeente grootte
1 Inleiding
2 Wet- en regelgeving
3 Organisatie en werkwijze
4 De vergunningketen
5 Vergunning verlening
6 Controle
7 Handhaving
8 Technische aspecten
9 Cultuuraspecten
10 Conclusies

Deel II Inventarisatie van best practices
1 Inleiding
2 Wet- en regelgeving
3 Organisatie en werkwijze
4 De vergunningketen
5 Vergunningverlening
6 Controle
7 Handhaving
8 Interviews geselecteerde gemeenten

Deel III Analyse vragen HelpdeskBrandveiligheid Horeca
1 Analyse van de vragen aan de Helpdesk Brandveiligheid Horeca
2 Wet- en regelgeving
3 Organisatie en werkwijze
4 De vergunningketen
5 Vergunning verlening
6 Controle
7 Handhaving

Deel IV Evaluatie quick-scan en inrichting landelijk onderzoek
1 Inleiding
2 Evaluatie quick-scan onderzoek brandveiligheid

Bijlagen A
Interviews best practices
Interview 1 Regionale brandweer Zaanstreek
Interview 2 Brandweer Apeldoorn
Interview 3 Brandweer Enschede

Bijlage B
Enquêteformulier evaluatie quick-scan onderzoek brandveiligheid

Verslag discussiebijeenkomst 2 mei 2001

Definitief verslag discussiebijeenkomst dd. 2 mei 2001
Discussiebijeenkomstvergeleken met de conclusies uit de quick-scan;
wat wordt wel en niet herkend ?
Aanbevelingen van de deelnemers aan de discussiebijeenkomst

Debat Bestuurlijke Handhaving Brandveiligheid

Vooraf
Inleidingen
Discussieronde 1
Discussieronde 2
Discussieronde 3

Rechterlijke toetsing van brandveriligheidsbesluiten

1 Inleiding
2 Regeling en handhaving van brandveiligheid van openbare inrichtingen en andere objecten door gemeentebesturen: wettelijk kader
3. De onderzochte jurisprudentie
4 Analyse
5 Antwoorden op de onderzoeksvragen
6 Slotbeschouwing
Deelonderzoeken B

Inhoudsopgave Deelonderzoeken B
Het derde klaphek voorbij

Voorwoord
1. Opdracht en aanpak
2. De Volendamse gemeenschap en haar cultuur
3. Gemeenschap en Openbaar Bestuur
4. Politieke verhoudingen in Edam-Volendam
5. Het ambtelijk apparaat en zijn verhouding tot de politiek
6. Edam – Volendam en de bestuurlijke omgeving
7. Conclusies

Bijlagen

Bijlage A Overzicht van de gebruikte documenten en literatuur
Bijlage B Lijst met respondenten
Bijlage C Leden van de klankbordgroep

Toezicht op Volendam

1. Opdracht en vraagstelling
2. De kring van toezichthouders rond Volendam
3. Beoordelingskader
4. Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding
5. Inspectie van de Volkshuisvesting
6. Arbeidsinspectie
7. Inspectie voor de Gezondheidszorg
8. Inspectie voor de Politie
9. Regionale Brandweer Waterland
10. Provincie Noord – Holland
11. Conclusies en aanbevelingen

Reconstructie van de brand in bar t Hemeltje in Volendam

1 Inleiding
2 Opzet van het onderzoek
3 Opstelling schaalproeven
4 Waarnemingen en analyse
5 Discussie
6 Conclusies
7 Referenties

Bijlagen
Bijlage A Bouwconstructie van het schaalmodel
Bijlage B Plattegrond van ’t Hemeltje
Bijlage C Deelonderzoek naar de droging van sparrentakken
Bijlage D Nylonkoorden en bevestigingsschroeven in het schaalmodel
Bijlage E Positie van het “rots-papier” in het schaalmodel
Bijlage F Posities van de meetinstrumenten
Bijlage G Ontwerpgegevens van het ventilatie systeem in het schaalmodel
Bijlage H Deelonderzoek invloed ventilatie op het brandgedrag van sparrentakken
Bijlage I Meetresultaten

Bepaling van de samenstelling van de verbrandingsgassen van takken van de abies nobilis

1 Inleiding
2 Onderzoeksmethode
3 Resultaten

Literatuurstudie branden in publieksgebouwen vergelijkbaar met de brand in ‘t Hemeltje op 1 januari 2001

1 Inleiding
2 Werkwijze
3 Uitvoering van de literatuurstudie
4 Bespreking van de branden
5 Conclusies
6 Aanbevelingen

Bijlagen
Bijlage A: Groslijst branden
Bijlage B: Korte beschrijving van de branden
Bijlage C: Detailbespreking van de geselecteerde branden

Effect van brandvertragende behandeling op brandvoortplanting van sparrentakken van de abies nobilis volgens NEN 6065

Inleiding
Gebruikte takken en behandeling
Resultaten
Discussie
Conclusies
Referenties

Naar een vernieuwd regelgeving systeem voor de brandveiligheid van gebouwen

Inleiding
Noodzaak tot vernieuwing
Doel en opzet van deze notitie
Kenmerken van het vernieuwde systeem
Evaluatie
Randvoorwaarden

Brandveiligheidsbesef bij horeca en aanverwante bedrijven

Samenvatting
Inleiding
1 Horecaondernemer tevreden met brandveiligheid in eigen zaak
2 Controle beïnvloedt brandveiligheid positief
3 Gemeente als beleidshandhaver onder vuur
4 Communicatie met gemeente: gespannen relatie
5 Publieke belangstelling voor brandveiligheid

Brandveiligheidsbesef bij overige openbare gebouwen en instellingen

Samenvatting
Inleiding
1 Kennis en brandveiligheid in overige openbare gebouwen volgens beheerders en eigenaren voldoende
2 Controle van invloed op kennis en brandveiligheidsoordeel
3 Beleidshandhaving door gemeente niet breed herkend
4 Bezoekers hechten meer aan brandveiligheid