nationaal brandweer documentatie centrum

Cindu 8 juli 1992: een procesmatige analyse van een crisis – introductiepagina en voorwoord

 

* Situatie en aanleiding
* Over het rapport op deze site
* Downloadmogelijkheden gehele rapport
* Voorwoord

Situatie en aanleiding
Op woensdag 8 juli 1992 deed zich een explosie voor bij Cindu in Uithoorn. Er vielen drie doden en elf gewonden. Het Crisis Onderzoek Team heeft naar de ramp bij Cindu in opdracht van het Ministerie van Binnenlandse Zaken onderzoek verricht.
Er was op 8 juli sprake van een complexe situatie en een aantal uiterst kritieke momenten. In dit rapport is getracht duidelijkheid te verschaffen over een groot aantal feiten. Toch is geprobeerd meer te doen dan alleen maar feiten in kaart te brengen. De gebeurtenissen zijn procesmatig geanalyseerd. Op deze wijze wordt inzicht geboden in het gehele proces van crisismanagement.

Over het rapport op deze site
De tekst van het gehele Cindu-rapport (met uitzondering van de voetnoten en de bijlagen) is hier als HTML-tekst opgenomen. Toegang krijgt u via de lange inhoudsopgave waarin ieder hoofdstuk aanklikbaar is, de hoofdstukken zijn weer onderverdeeld in subparagrafen die op hun beurt weer aanklikbaar zijn.

Onderstaand vindt u de korte inhoudsopgave.

Downloadmogelijkheden gehele rapport
Het volledige rapport m.b.t. de ramp bij Cindu kunt u ook downloaden. Er zijn twee versies: een volledige versie in het tekstverwerkingsformaat WordPerfect 5.1 (550 KB) en een gezipte versie, eveneens voor WordPerfect 5.1 (155 KB). Onderaan ieder hoofdstuk vindt u de downloadmogelijkheden voor het gehele rapport nog een keer terug.

U vindt deze onder aan de pagina met de uitgebreide inhoudsopgave.

Voorwoord
Op woensdag 8 juli 1992 deed zich een explosie voor bij Cindu in Uithoorn. Er vielen drie doden en elf gewonden. Het Crisis Onderzoek Team heeft naar de ramp bij Cindu in opdracht van het Ministerie van Binnenlandse Zaken onderzoek verricht.
Er was op 8 juli sprake van een complexe situatie en een aantal uiterst kritieke momenten. In dit rapport is getracht duidelijkheid te verschaffen over een groot aantal feiten. Toch is geprobeerd meer te doen dan alleen maar feiten in kaart te brengen. De gebeurtenissen zijn procesmatig geanalyseerd. Op deze wijze wordt inzicht geboden in het gehele proces van crisismanagement.
Dit rapport kwam in samenwerking met velen tot stand. Wij kregen medewerking van vele direct en indirect betrokkenen. Hierbij dient in het bijzonder de goede samenwerking met de Inspectie Brandweerzorg en Rampbestrijding van het ministerie van Binnenlandse Zaken genoemd te worden. Op de universiteit hebben Digna van Herwaarden en de verschillende enquêteurs veel werk verzet. Ook bij het onderzoek naar deze crisis bleek opnieuw de grote waarde van commentaren van de overige leden van het Crisis Onderzoek Team.

Dr. M.J. van Duin
Mr. drs. E.R. Muller
Prof. dr. U. Rosenthal

Leiden, 2 november 1992.

Verkorte inhoudsopgave

Voorwoord (zie hierboven)

hoofdstuk 1: inleiding
Dit hoofdstuk vormt de inleiding tot het onderzoek. De pagina die momenteel op uw scherm staat bevat een stukje van de tekst van hoofstuk 1, alsmede een gedeelte van het voorwoord.

hoofdstuk 2: beschrijving
In dit hoofdstuk wordt aan de hand van de FEMA-indeling (zie hieronder) een beschrijving gegeven van de gebeurtenissen, voor zover zij een relatie hebben met het management van de ramp

hoofdstuk 3: organisatiethema’s
In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op organisatorische aspecten. Deze betreffen zowel de voorbereiding als de besluitvorming op de dag zelf. Daarbij komen onderwerpen als vergunningen, planning, coördinatie en schaal van de rampenbestrijding aan de orde. In dit hoofdstuk is een scenario opgenomen dat de weerslag geeft van de organisatie van de besluitvorming in een situatie waarin volledig op grond van de plannen en op grond van de huidige opzet van de organisatie van de rampenbestrijding zou zijn gehandeld. Tevens wordt stil gestaan bij de relatie tussen kwaliteit, veiligheid en milieu.

hoofdstuk 5: bevolking
In hoofdstuk 5 komen de resultaten van de bevolkingsenquêtes aan de orde. Daarbij zal vooral worden ingegaan op de relatie tussen bevolking, overheid en bedrijf. Een tweetal meer specifieke onderwerpen waarbij de bevolking een rol speelde, zullen verder uitgewerkt worden. Het gaat daarbij om de beslissing tot non-evacuatie in Uithoorn en de beslissing tot evacuatie in de Amstelhoek. Ten slotte zal in dit hoofdstuk aandacht besteed worden aan het functioneren van het opvangcentrum in Uithoorn.

hoofdstuk 6: conclusies en aanbevelingen
In het afsluitende hoofdstuk 6 zullen de conclusies en aanbevelingen weergegeven worden. Deze conclusies en aanbevelingen zijn van tweeërlei aard. In de eerste plaats wordt ingegaan op de conclusies over het crisismanagement voor, tijdens en na de ramp in Uithoorn. Ten tweede wordt geprobeerd conclusies en aanbevelingen te formuleren die een bredere gelding hebben. In dit tweede deel van de conclusies wordt getracht tot een zekere generalisatie te komen. In dit laatste hoofdstuk komen beide normatieve uitgangspunten die aan het begin van dit hoofdstuk zijn verwoord expliciet terug.
De bijlagen zijn uitsluitend opgenomen in de downloadversie (zie hierboven).