nationaal brandweer documentatie centrum

Cindu 8 juli 1992: een procesmatige analyse van een crisis – hoofdstuk 6 : conclusies en aanbevelingen

Inleiding
6.1. Specifieke conclusies explosie bij Cindu
6.2. Algemene conclusies en aanbevelingen

Inleiding
In dit slothoofdstuk worden allereerst conclusies getrokken die specifiek betrekking hebben op de situatie in Uithoorn. Buiten Uithoorn nodigen deze conclusies ertoe uit na te gaan of dergelijke bevindingen bekend voorkomen of juist verschillen van wat men wel eens in de eigen omgeving ervaren heeft of daar zou kunnen verwachten. Een ruimere of meer dwingende uitleg zou op gespannen voet staan met de specifieke situatie waarop de bevindingen terug te voeren zijn.

De beschrijving van de gang van zaken voor, tijdens en na de explosie, alsmede de daaruit voortvloeiende analyses leiden daarnaast tot de slotsom dat het rampenmanagement in Nederland verbetering behoeft. Wij durven conclusies van een algemenere strekking aan, omdat wij in de analyse van de explosie bij Cindu ook zijn gestoten op feiten en ontwikkelingen die wij bij de beschrijving en analyse van eerdere rampen en min of meer grootschalige ongevallen en ongelukken in Nederland duidelijk zijn tegengekomen. Het spreekt ook hier voor zich dat de beschrijving en analyse van de explosie bij Cindu gebaseerd zijn op een specifieke constellatie van feiten en ontwikkelingen. Maar veel van de afzonderlijke feiten en ontwikkelingen vertonen sterke gelijkenis met wat bij eerdere rampen en min of meer grootschalige ongevallen en ongelukken gebeurd is.

De conclusies en aanbevelingen beperken zich niet tot bestuurlijke zaken. Bestuurlijke problemen bij rampenmanagement zijn immers niet los te zien van het algemene vraagstuk van de veiligheidszorg en van het daarmee verweven vraagstuk van de ondergeschikte positie van de veiligheidszorg ten opzichte van andere waarden en belangen.

6.1. Specifieke conclusies explosie bij Cindu
Hieronder worden de conclusies weergegeven die specifiek betrekking hebben op de situatie in Uithoorn.

Preventie/voor-fase

1. Cindu en verschillende overheidsorganisaties (lokaal, provinciaal, brandweer, arbeidsinspectie) hadden gestructureerd, regelmatig overleg. In het overleg vormde de verlening van vergunningen het ijkpunt en speelden derhalve juridische procedures een grote rol.
2. Het overleg tussen Cindu, overheids- en andere organisaties (onder meer de vakbeweging en actiegroepen) concentreerde zich inhoudelijk op milieu-eisen. Veiligheidseisen kwamen in mindere mate aan de orde. De ramp bij Cindu ging de ‘maximal credible accident’ berekeningen te boven: het ‘worst case scenario’ waarmee bij het bedrijf rekening hield, werd overtroffen.

Planning
3. De lokale rampenplanning bleef beperkt tot het schriftelijk basis-rampenplan. Na uitgebreid onderzoek achtten de plaatselijke autoriteiten het niet noodzakelijk een rampbestrijdingsplan voor Cindu te ontwikkelen. De gebeurtenis van 8 juli 1992 geeft aanleiding de noodzaak van een rampbestrijdingsplan opnieuw te bezien.
4. Cindu beschikte over een bedrijfsnoodplan. De inhoud van dit noodplan was slechts bij enkele werknemers bekend. Het noodplan hield geen rekening met een noodsituatie die in luttele ogenblikken in een daadwerkelijke calamiteit overgaat.

Rampbestrijding en hulpverlening
5. Gedurende de eerste uren speelde de gemeentelijke rampenstaf een beperkte rol. Deze staf kon zich, vooral door gebrek aan informatie, amper een beeld van de situatie vormen. In de loop van de dag bezochten verschillende experts het gemeentelijk crisiscentrum. Hun adviezen liepen niet altijd parallel.
6. Na verloop van tijd was een groot aantal coördinatiecentra aan het werk. Deze centra stemden hun activiteiten slechts in beperkte mate op elkaar af. Dit lag niet alleen aan de verbindingsproblemen.
7. Er was geen commando rampterrein. De contacten tussen de operationele hulpdiensten op het rampterrein hadden op informele basis plaats.
8. Op het rampterrein bestond gedurende lange tijd onduidelijkheid over de BF-3 installatie en de BF-3 gasflessen. Daardoor was ook een beslissing over al dan niet evacueren lastig.
9. Meten is lang niet altijd weten. In en om Uithoorn is door tenminste drie verschillende diensten gemeten. Er is tussen deze meetploegen over deze meetresultaten weinig communicatie geweest. ‘s Avonds zijn verder geen metingen meer uitgevoerd.
10. De regionale brandweerfunctionarissen hadden veel oog voor de problemen rond de brand, maar vergaten dat zij ook een regionale functie hadden. De boven-lokale en boven-provinciale problemen zijn door geen enkele instantie voldoende onderkend.
11. De goede preparatie-activiteiten in de werkgroep Rampenbestrijding werkten op de dag van de explosie onvoldoende door.
12. De veerkracht van de hulpverlening was groot. Er was sprake van een aanzienlijk informeel hulpaanbod (functionarissen van operationele diensten die spontaan hun diensten aanboden). Voor de alarmering en waarschuwing van verschillende personen en diensten bleek de officiële informatievoorziening van beperkte betekenis.
13. De opvang van verontruste bewoners leverde veel problemen op. De inspanningen in het opvangcentrum werden bemoeilijkt door de aanwezigheid van verschillende groepen bijelkaar, het gebrek aan professionele hulpverlening aan familieleden en bekenden van (mogelijke) slachtoffers en het tekort aan goede communicatievoorzieningen.
14. De tweede crisis vergde een zware mentale inspanning van de autoriteiten. De brandweer had een andere kijk op de tweede crisis dan de gemeentelijke autoriteiten en de politie.
15. Toen de brandweer de situatie onder controle had en de grootste gevaren waren geweken, verklaarde zij de gebeurtenis ‘brand meester’. De andere diensten en de autoriteiten werden daarom extra verrast toen zich in de vooravond nieuwe explosies voordeden. De klassieke term ‘brand meester’ leidde zodoende tot grote verwarring en lijkt daarom ongeschikt om in dergelijke ongevalssituaties (waarin bepaalde risico’s blijven bestaan) te hanteren.
16. De gemeente en Cindu waren niet bij machte tegemoet te komen aan de uiteenlopende informatie-behoeften van verschillende groepen bewoners. Het mediamanagement van zowel de gemeente als Cindu liet te wensen over.
17. De media vervulden een uitermate belangrijke rol bij het informeren van de bevolking in en buiten Uithoorn. Vooral de lokale radio en radio Noord-Holland werden op de dag van de ramp veel beluisterd.

Na-fase

18. In de dagen na de ramp leverde de informatievoorziening aan de burgers en buurgemeenten problemen op.
19. Het merendeel van de ondervraagde bewoners was op het moment van dit onderzoek van oordeel dat Cindu mag blijven.

6.2. Algemene conclusies en aanbevelingen
Planning

Nederland heeft een lange planningstraditie. Ook in de rampenbestrijding speelt planning een belangrijke rol. Het overheidsbeleid en de wet- en regelgeving leunen in hoge mate op de aanwezigheid en benutting van rampenplannen en rampbestrijdingsplannen. Bedrijven worden aangesproken op plannen voor bedrijfshulpverlening en op noodplannen.

Planfixatie
Tot voor enkele jaren beschikten veel gemeenten niet over een up-to-date, goedgekeurd rampenplan. Het al dan niet beschikken over een plan gaf dikwijls een redelijke indicatie van de mate van aandacht voor het betreffende onderwerp. Langzamerhand ontstond echter ten onrechte de gedachte dat een gemeente met een rampenplan wel aandacht besteedde aan dit onderwerp en dat in een gemeente waar men niet over zo’n plan beschikte ‘men er niet aan deed’. Alle aandacht werd gericht op de hoeveelheid plannen, terwijl de kwaliteit van de plannen geen enkele aandacht kreeg. Wij spreken hier over een plan-fixatie, die op meerdere wijze tot uitdrukking komt.
Ten eerste zijn er gemeenten waar het plan er alleen is, omdat het er moet zijn. Een gemeentelijk ambtenaar heeft in enkele verloren uurtjes het model-rampenplan van de provincie of een copietje van de buurgemeente netjes ingevuld.
Ten tweede zijn veel van de huidige gemeentelijke rampenplannen uitsluitend basisplannen. Deze plannen behandelen slechts uiterst summier de wettelijk verplichte contouren. Dergelijke basisplannen zijn geen eind- doch beginpunt. Een uitwerking van het basisplan in onder andere een plan voor de voorlichting en een evacuatie- en opvangplan blijft achterwege.
Ten derde wordt te veel nadruk gelegd op het plan als zodanig, terwijl het gehele planningsproces van veel grotere betekenis is. Het plan is een onderdeel van het planningsproces. Echter, vorming en opleiding, training en oefening zijn niet minder van belang.
Ten slotte wordt te gemakkelijk verondersteld dat rampenplanning en rampenbestrijding vrijwel synonieme processen zijn. De werkelijkheid van een rampsituatie is echter altijd grilliger en anders dan verwacht. In een rampsituatie worden plotseling organisaties betrokken waarvan nooit gedacht is dat zij weleens in een rampsituatie een rol zouden spelen. Bepaalde sleutelfiguren blijken niet aanwezig, of bepaalde functionarissen blijken niet die leidende functie te kunnen vervullen, die hen in de plannen is toegedacht.

De planning kenmerkt zich zodoende door een aantal tekortkomingen:

* er is nog altijd een achterstand bij de totstandkoming van rampenplannen die meer inhouden dan een basisplan;
* de criteria en normen voor ontwikkeling en inhoud van rampbestrijdingsplannen zijn onderontwikkeld;
* het idee bestaat dat de beschikbaarheid van op schrift gestelde plannen voldoende is; velen in de rampenbestrijding fixeren zich nog steeds op de ontwikkeling van plannen alleen;
* er bestaat nog altijd een onderschatting en zelfs geringschatting van inspanningen om rampenplannen en rampbestrijdingsplannen tot stand te brengen;
* er bestaat nog steeds geringe bereidheid plannen door middel van oefeningen op hun kwaliteit te toetsen;
* er is een voortdurende druk om de risico’s van gevaarzettende objecten te mitigeren, waardoor ‘maximum credible accidents’ worden gedefinieerd ver onder de norm die in het geding zou moeten zijn.

Aanbeveling:
I.
De achterstand in de totstandkoming van rampenplannen dient voor 1 november 1992 weggewerkt te worden. Gemeenten moeten aangemoedigd worden bij het tot stand brengen, beoefenen en evalueren van rampenplannen en rampbestrijdingsplannen meer dan voorheen van en met elkaar te leren (zie ook aanbeveling IV).

Veiligheid
Veiligheid blijkt, allerlei beweringen van het tegendeel ten spijt, nog te vaak een beperkte rol te spelen in overheids- en bedrijfsbeleid. In het overheidsbeleid is dat het onbedoelde gevolg van de gewoonte veiligheid als een facet of een aspect van sectoraal beleid te zien. Veiligheid wordt als de “nog toe te voegen paragraaf” in beleidsstukken opgevat, in plaats van het als een zelfstandige en intrinsieke waarde te zien. Vanuit het idee dat een aantal beleidssectoren zo middelen voor veiligheidszorg zal vrijmaken, moge dit op het eerste gezicht handig en opportuun lijken; het leidt per saldo tot erosie van de veiligheidszorg.

Dit geldt des te sterker bij het soort veiligheidszorg dat moet bijdragen tot het voorkomen en beperken van (industriële) rampen. Daar zijn immers legio redeneringen en argumenten in omloop om de veiligheidszorg ondergeschikt te maken aan andere overwegingen – variërend van de mededeling dat “zoiets bij ons niet kan gebeuren”, tot kosten-baten analyses die moeten aantonen dat het peil van de veiligheidszorg correspondeert met de normen voor aanvaardbaar risico.
Ook milieu-overwegingen en -belangen kunnen de aandacht afleiden van de factor veiligheid. Milieuzorg is terecht één van de centrale aandachtspunten van de overheid. Het streven naar een duurzame verbetering van de ecologische omstandigheden gaat hand in hand met pogingen milieu-incidenten en grootschaliger milieurampen te voorkomen. In die zin grijpen milieuzorg en veiligheidszorg in elkaar en versterken zij elkaar. Milieuzorg blijkt evenwel niet in alle opzichten parallel te lopen met veiligheidszorg. Het opkomen voor milieubelangen kan de aandacht afleiden van die veiligheidsaspecten die niet rechtstreeks met milieuzorg te maken hebben.

Aanbeveling:
II.
Veiligheid moet als een zelfstandig produkt worden gezien. Zonder de verschillen in de aard van de veiligheidszorg tussen de verschillende sectoren van de samenleving uit het oog te verliezen, valt veel te zeggen voor de ontwikkeling van een omvattend veiligheidsbeleid.

Bedrijf, overheid en gemeenschap
In kleine gemeenten zorgt een grote fabriek en zeker een fabriekencomplex voor inkomsten, werkgelegenheid en statusverhoging. Soms komt daar naamsbekendheid bij. Bedrijfs- en bestuurlijke belangen lopen dan althans voor een deel parallel. De lokatie van een bedrijf vlakbij een woonbuurt zal bij gelegenheid tot protesten leiden. Daartegenover staat gewenning en een meer positieve houding van degenen die het dichtst bij de fabriek wonen.
Het is niet gezegd dat actiegroepen en vakbonden tegenwicht bieden. Voor actiegroepen ligt het accent in toenemende mate op de behartiging van milieubelangen. Vakbonden zijn doorgaans tevreden met een gunstige CAO en daarin meegenomen verbeteringen in de arbeidsvoorwaarden; die zijn ook vanuit veiligheidsperspectief ongetwijfeld van groot belang (werktijden, ploegendienstregelingen, opleidingseisen), maar zij raken in onvoldoende mate aan de omvattende veiligheidsrisico’s in bepaalde ondernemingen of bedrijfstakken.

Aanbeveling:
III.
Bijzondere aandacht bij de rampenplanning is vereist voor kleine gemeenten, op wier grondgebied zich één of meer grootschalige gevaarzettende objecten bevinden.

Bestuurlijke schaal
Bij veel grootschalige(r) ongelukken en rampen voert de gemeente in bestuurlijk opzicht de boventoon. Gaat het om een kleine gemeente, dan ontstaat allicht een schril contrast tussen locus en focus van de gebeurtenissen. Zulke ongelukken en rampen nemen immers alleen al dankzij de media boven-lokale, zo niet landelijke en transnationale proporties aan.
In die zin zal het management van een ramp de schaal van een kleine gemeente al gauw te boven gaan. Een grootschalig ongeluk of ramp tilt de gemeentelijke overheid ineens op een boven-lokaal plan; tijd om daaraan te wennen is er niet. De gemeentelijke overheid krijgt te maken met een buitengewoon complex probleem dat zij onmiddellijk moet zien op te lossen.
Logische consequentie hiervan is dat gemeentelijke autoriteiten die door de omstandigheden ineens met zo’n boven-lokale situatie geconfronteerd worden, onder zware druk staan.

Aanbeveling:
IV.
Bij de benoeming en bevordering van burgemeesters dient sterker dan voorheen rekening gehouden te worden met capaciteiten op het gebied van crisismanagement. Training daarin – niet in de laatste plaats lessen in cordinatie, in het verschil tussen bestuurlijke en operationele verantwoordelijkheid, en in omgaan met de media – is noodzakelijk. (Zie ook aanbevelingen V en VIII).

Coördinatie
In de bestuurlijke opzet van de rampenbestrijding ligt de nadruk op coördinatie. Gemeenten vormen de bestuurlijke basis voor de bestrijding van rampen, maar roepen daarbij de hulp in van organisaties en instellingen. Coördinatie wordt dan ook wel als dé bestuurlijke oplossing voor rampsituaties gezien.

De praktijk wijst evenwel keer op keer uit dat coördinatie tegelijk hét probleem in rampsituaties is:

* de ramp vergt coördinatie binnen een beleidscentrum. Maar in de praktijk lopen mensen die elkaar deels niet of nauwelijks kennen en die nog nooit zo’n gebeurtenis beoefend hebben, voortdurend in en uit;
* de ramp vergt coördinatie binnen een beleidscentrum. Maar in de praktijk gaan bestuurders, ambtenaren en experts vaak op elkaars stoel zitten en ontbreken sommigen die er zouden moeten zijn;
* de ramp vergt coördinatie tussen operationele diensten in een operationeel centrum. Maar die coördinatie moet in de praktijk nogal eens wijken voor gescheiden inspanningen van afzonderlijke diensten ter plaatse. Het gevoel van de brandweer voor de bredere implicaties van ramp- en crisismanagement neemt toe, maar zij dient nog meer te leren om de coördinatie en communicatie met en tussen de operationele diensten op gang te brengen;
* de ramp vergt coördinatie tussen het beleidscentrum en het operationeel centrum. Maar in de praktijk komt die coördinatie nogal eens moeizaam tot stand en ontstaat verwarring over bestuurlijke versus operationele competenties;
* de ramp vergt coördinatie tussen de overheid en een bedrijf waar zich een calamiteit heeft voorgedaan. Maar die coördinatie komt pas na verloop van tijd op gang.

Aanbevelingen:
V.
Kleine(re) gemeenten worden al gauw door een ramp onder de voet gelopen. De autoriteiten in die gemeenten moeten leren inzien dat de respons-mogelijkheden van de eigen gemeente doorgaans te beperkt zullen zijn en dat assistentie van elders noodzakelijk en gewenst is.
VI.
Gemeentelijke autoriteiten moeten leren inzien dat zij niet “op de ramp behoeven te wachten” om assistentie van elders te vragen. Laat staan dat zij een, in ons land niet gevraagde, “rampverklaring” zouden moeten afgeven om hulp van elders te kunnen inroepen. De ‘rampverklaringsmythe’ en het daarbij behorende digitale beeld over wel/geen ramp dient uitgebannen te worden.
VII.
Het heeft weinig zin de rampenbestrijding integraal naar het regionale of provinciale niveau te tillen. De bestuurlijke coördinatie kan door middel van intergemeentelijke convenanten voorbereid en doorgevoerd worden.
Informatie en voorlichting
Steeds weer blijken informatie-, communicatie- en voorlichtingsprocessen zwakke schakels in het rampenmanagement te zijn:

* de media blijken nog steeds een bijkomende verrassing; het ontbreekt aan media-strategie (benutting en begrenzing);
* informatie over wezenlijke kwesties blijft hangen en werkt geruchtvorming in de hand: over aantallen doden en vermisten; over de aard en omvang van de dreiging;
* informatie blijft vaak binnen gesloten circuits en veroorzaakt een gebrek aan communicatie en voorlichting in ruimere kring;
* “vrije nieuwsgaring” van de bevolking en “free-floating communication” tussen bevolking en media concurreren met officiële informatievoorziening en voorlichting;
* bekende rampenmythes over paniek, plundering en de aantrekkelijkheid van georganiseerde officiële opvang doen nog steeds opgeld;
* de informatie- en communicatietechnologie blijft hoogst kwetsbaar (verbindingen).

Aanbevelingen:
VIII.
Hernieuwd en vervolgens periodiek overleg met de media over de relatie bestuur-media in crisis- en rampsituaties is geboden.
IX.
Bij de voorlichting over en tijdens rampen dient meer rekening te worden gehouden met de “vrije nieuwsgaring” en het feitelijke gedrag van de bevolking. Het kanaliseren van geruchten verdient bijzondere aandacht.
X.
Voor de verbindingen tijdens rampen blijft gelden: hoe eenvoudiger, hoe beter.

Chaos en discipline
Rampen kenmerken zich door een plotselinge verstoring van de gewone gang van zaken. Men weet niet precies wat gebeurd is, hoe ernstig de situatie is en wat men moet doen om het onheil in te dammen. Relevante organisaties en diensten worden gemobiliseerd; maar de coördinatie van hun inspanningen kost tijd. De autoriteiten en de bevolking hebben dringend behoefte aan informatie die de onzekerheid over het gebeurde wegneemt; maar die informatie is niet meteen te geven. De media spoeden zich naar de plaats des onheils en naar de beleidscentra en brengen chaos en onzekerheid in beeld. In een normale situatie heeft de bestuurder de situatie in de hand; in een crisis dreigt de situatie de bestuurder naar haar hand te zetten.

Aanbevelingen:
XI.
Autoriteiten dienen er mentaal op voorbereid te zijn dat in de eerste fase van een ramp in weerwil van alle planning en voorbereiding chaos en onzekerheid domineren.
XII.
Het is met klem aan te bevelen in de regelgeving, planning en voorbereiding ten aanzien van rampen volop aandacht te besteden aan vergaande eenduidigheid. Wij zouden in dit verband zelfs het ouderwetse woord discipline terug durven halen:

1. Besluitvormingsdiscipline
Wie rampen bestrijdt, moet zijn bevoegdheden en verantwoordelijkheden kennen en moet weten wat wel en niet daarbinnen past. Dit wil niet zeggen dat creativiteit en handelen naar bevind van zaken uit den boze zijn; wel dat autoriteiten die rampen bestrijden, moeten beseffen dat bestuurlijke en operationele beslissingen onderscheiden dienen te worden en dat een ordentelijke arbeidsverdeling op haar plaats is.

2. Informatiediscipline
Wie rampen bestrijdt, moet gedisciplineerd omgaan met informatie. Dit houdt onder meer in dat binnenkomende informatie gescreend wordt op zin en onzin, dat monitoring van uitgaande informatie plaats heeft, dat de vele bij de rampbestrijding betrokken organisaties niet “door elkaar praten” en dat vooral ook goed gelet wordt op informatie over hetgeen buiten het gezichtsveld van de autoriteiten gebeurt.

3. Mediadiscipline
Afzonderlijke vermelding verdient het omgaan met de media. In tal van opzichten is mediadiscipline vereist: een heldere lijn bij het toelaten van media tot de plaats ongeval en tot andere locaties; de bepaling van woordvoerderschap; de bepaling van wat gezegd wordt; de tijdstippen waarop informatie aan de media verschaft wordt. Bij alles wat tijdens en na een ramp gezegd wordt, is minstens zo belangrijk dat vaststaat wie geacht worden hun mond houden.

4. Procesdiscipline
Wie bestuurlijke verantwoordelijkheid voor het bestrijden van een ramp heeft, dient het proces te beheersen. Plechtig geformuleerd: hij dient “erboven” te staan, dient inzicht en overzicht te hebben en te houden over de hectische opeenvolging van gebeurtenissen, en dient in staat te zijn de consequenties van beslissingen te voorzien.