nationaal brandweer documentatie centrum

Cindu 8 juli 1992: een procesmatige analyse van een crisis – hoofdstuk 3 : organisatiethemas

Samenvatting
3.1 Vergunningen en veiligheid

Samenvatting
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op een aantal thema’s die betrekking hebben op het brede begrip organiseren. Het betreft hier zowel de organisatie van de voorbereidingsactiviteiten als de organisatie van de hulpverlening en de besluitvorming tijdens de ramp.
In paragraaf 3.1 gaan wij in op de complexe problematiek van de vergunningen. In paragraaf 3.2 worden de relaties tussen veiligheid, kwaliteit en milieu nader bezien. Paragraaf 3.3 behandelt de aspecten van preparatie en planning. In deze paragraaf wordt een besluitvormingsscenario gepresenteerd dat nauw aansluit bij de planmatige aanpak zoals deze weergegeven is in de Rampenwet, aanvullende regelingen, adviezen, circulaires en handboeken.
In paragraaf 3.4 beschouwen wij hoe de besluitvorming en coördinatie op 8 juli op verschillende plaatsen en in de verschillende centra gestalte kreeg. Deze paragraaf toont aan dat een rampsituatie vooral een situatie is van complexe besluitvorming onder druk.

3.1 Vergunningen en veiligheid
Stand van zaken

Algemeen
Cindu beschikte over alle benodigde vergunningen. Bij de controles door verschillende instanties in het verleden waren geen grote afwijkingen van de voorschriften in de vergunningen aangetroffen. Het bedrijf Cindu werkte volgens de vereiste vergunningen. Vele instanties hadden zich daarvan verzekerd. De provincie was de vergunningverlenende instantie voor de Hinderwetvergunning en de Afvalstoffenvergunning; het Zuiveringschap voor de lozingsvergunnning, de gemeente Uithoorn voor de bouwvergunningen en het bestemmingsplan, de Arbeidsinspectie voor de rapportage in het kader van de Arbowet; en het Rijksinstituut voor Milieuhygiëne (ministerie van VROM) voor de vergunning op basis van de Wet Chemische Afvalstoffen.
In Uithoorn functioneerde een overlegorgaan (Cincom) bestaande uit de provinciale dienst Milieu en Water, de Arbeidsinspectie, de gemeente Uithoorn, het bedrijf Cindu en incidenteel de RIVM om tot enige afstemming te komen in de vergunningverlening en controle daarop. Een dergelijk overleg tussen verschillende vergunningverlenende instanties is tamelijk uniek. In de halfjaarlijkse vergaderingen van deze commissie werden vergunningaanvragen bezien, recente incidenten besproken en nadere veiligheidsmaatregelen afgesproken. Dat betekende dat een aantal van de betrokken vergunningverlenende instanties met enige regelmaat in overleg was over veiligheidsaspecten in en rond het Cindu-complex.
Zo werd bijvoorbeeld intensief overleg gepleegd tussen de Arbeidsinspectie en de provinciale Dienst Milieu en Water over het veiligheidssysteem bij en de veiligheidskleppen van de HP-4 en HP-5 installatie. De Arbeidsinspectie stelde andere prioriteiten dan de milieudienst. Terwijl voor de eerste organisatie de veiligheid van de werknemers bovenaan stond, wilde de milieudienst veel strengere eisen met betrekking tot de eventuele milieuhinder. Uiteindelijk is het tot een compromis tussen het veiligheids- en het milieubelang gekomen.

Enkele observaties

Wanneer wij de problematiek rond de vergunningen – op enige afstand – overzien, valt ons een aantal zaken op.

Complexiteit
Er waren veel organisaties op de een of andere wijze bij procedures en vergunningen betrokken. Deze organisaties hadden niet altijd parallel lopende belangen. Ook tussen verschillende overheidsdiensten ontstonden fricties over vergunningen en prioriteiten. Bij vrijwel iedere vergunning of rapportage bleken uiterst complexe en technische processen in het geding te zijn. Dit had tot gevolg dat slechts enkele functionarissen van een vergunningverlenende instantie op de hoogte waren van de specifieke situatie bij Cindu. De complexiteit van de verschillende vergunningen is dermate hoog, dat alleen gespecialiseerde instanties de reikwijdte van een specifieke vergunning konden overzien.

Langlopende processen
De procedures tot het verkrijgen van een vergunning bleken veelal langlopende processen te zijn, die gekenmerkt werden door vaak moeizame onderhandelingen tussen het bedrijf en de vergunningverlenende instantie. Vaak deden zich tijdens de lange tijdsduur van een vergunningaanvraag al weer technische veranderingen voor in het bedrijf, voordat beslist was op een eerdere vergunningaanvraag. In sommige gevallen was alleen een melding van een op handen zijnde wijziging voldoende. In een ander geval diende Cindu een nieuwe aanvraag voor een uitbreiding in terwijl de vorige aanvraag in het kader van de Hinderwet nog niet was afgehandeld.

Afzonderlijke processen en coördinatie
De verschillende vergunningverlenende instanties voerden onafhankelijk van elkaar de controle uit op de naleving van de vergunningen. Er was geen sprake van een gecoördineerde of gezamenlijke vorm van controle. Daarentegen werd er wel overlegd (Cincom) over bepaalde maatregelen bij Cindu en over de opzet en inhoud van bepaalde vergunningen.
Het lijkt er op dat het scala van vergunningverlenende instanties de verschillende veiligheidsrisico’s redelijk in kaart hadden. Vanuit meerdere sectoren werden elementen meegenomen in de vergunningsprocedures.
In het algemeen is op dit moment sprake van een sterk sectoraal gericht vergunningenbeleid. Er is geen instantie in Nederland die een volledig overzicht heeft van de inhoud en omvang van de verschillende vergunningen voor een bepaald bedrijf.

Bezwaren en protesten
Bij vrijwel iedere aanvraag van een nieuwe of wijziging van een bestaande vergunning bestond de mogelijkheid voor derden om bezwaar en beroep aan te tekenen. Van deze mogelijkheden werd vrijwel in alle gevallen gebruik gemaakt. Menigmaal werd – ondanks de langlopende processen – wel verwacht dat bezwaarschriften binnen één of twee weken de vergunningverlenende instantie zouden bereiken. Protesten en bezwaren richtten zich primair op de schadelijke milieuconsequenties.

Beperkte relatie preventie en respons
De meeste regels, voorschriften, procedures en vergunningen hadden primair tot doel onveiligheid en milieuoverlast te voorkomen. Enkele zaken vallen hierbij op. Ten eerste was in de vergunningen weinig aandacht voor acute, kritieke omstandigheden, terwijl bijvoorbeeld juist in deze situaties ernstige milieuhinder denkbaar was. Ten tweede waren degenen die belast waren met de respons, de brandweer en andere hulpdiensten, slechts in beperkte mate op de hoogte van al die kennis die op het gebied van preventie was vergaard. Ten derde was in de vergunningen geen relatie gelegd met de potentiële slagkracht van de hulporganisaties in het geval er onverhoopt bij Cindu iets mis zou gaan. Een snelle reactie kan immers de omvang van een ramp beperken, terwijl een langzame of inadequate reactie het tegendeel kan bewerkstelligen.

Verschillende petten en rollen
De organisaties die betrokken waren bij de vergunningverlening en de controle op de vergunningen waren tevens belast met het onderzoek na de ramp. De schijn van belangenverstrengeling is dan al snel aanwezig. Als dezelfde organisatie en soms ook dezelfde personen zowel verantwoordelijk zijn voor de vergunningverlening, voor de controle van de naleving van de vergunningen als voor het onderzoek na een ongeval, dan kan zich een ongewenste verstrengeling voordoen. Zo kan een organisatie die het in de voorfase niet zo zwaar nam met de veiligheid, na de ramp gemakkelijker de nadruk leggen op het menselijk falen dat een verklaring voor de ramp kan vormen.

Milieu versus veiligheid: milieufixatie
Wanneer wij het stadium van preventie overzien, valt met name op dat veel van de betrokken organisaties een zwaar accent legden op de milieurisico’s. Het bedrijf Cindu had in overleg met de provincie en andere organisaties en onder druk van milieu-activisten de laatste jaren het nodige – in termen van tijd en geld – geïnvesteerd in milieubeschermende maatregelen. Overheden hadden dit beleid financieel ondersteund. De chronische en sluipende aantasting van het milieu kreeg veel aandacht.
Deze maatregelen op het terrein van het milieu hadden niet vanzelfsprekend positieve gevolgen voor het veiligheidsbeleid bij Cindu. Zo concludeert de Arbeidsinspectie dat veiligheid een betrekkelijk lage prioriteit kreeg en het bedrijf op dit terrein van zorg niet voldoende met zijn tijd meeging.

3.2 Milieu, kwaliteit en veiligheid
Milieu

In de jaren zestig en zeventig stond het bedrijf Cindu bekend als één van de grootste milieuvervuilers van Nederland. Cindu bezorgde de omwonenden en het milieu grote overlast. Er waren regelmatig incidenten waardoor in één keer grote wolken roet neersloegen op de nabij gelegen woonwijken. Grote hoeveelheden afvalstoffen loosde de fabriek in de Amstel, waardoor de Amstel ter hoogte van de fabriek in de loop van de jaren ernstig vervuild raakte. Ook nabij gelegen sloten waren ernstig vervuild. In 1980 bezorgde de ‘boerenkoolaffaire’ grote ophef. Een bewoner uit Mijdrecht liet zijn boerenkool onderzoeken. Het instituut voor plantenonderzoek vond teerachtige produkten. Naarmate men dichter bij de fabriek kwam, bleek de hoeveelheid schadelijke stoffen in de kool (en andere groenten) toe te nemen.
Bij iedere revisieaanvraag op de bestaande Hinderwetvergunning regende het bezwaren. In 1976 bundelden actieve inwoners van Uithoorn hun krachten en richtten een werkgroep verontruste bewoners Cindu op. Enkele maanden later veranderde men de naam in werkgroep Cindroom.
Langzamerhand begon Cindu meer milieubewust te worden en verbeterde de relatie tussen Cindu en de omwonenden. In de jaren tachtig werden enkele belangrijke milieu-technische verbeteringen aangebracht. Ook kwam het tot een overeenkomst tussen Cindu en het zuiveringschap.
Uit alles blijkt dat in de jaren tachtig de milieuverontreiniging van Cindu een beduidend hogere prioriteit kreeg dan in de jaren zestig en zeventig. Bedrijf en lokale en provinciale overheden overlegden hoe zij gezamenlijk een adequaat milieubeleid konden ontwikkelen. Er werden gezamenlijk de nodige milieu-investeringen verricht. De druk die in de loop van de jaren door omwonenden, overheden en Cindroom op Cindu was uitgeoefend, bleek uiteindelijk vruchten af te werpen.

Kwaliteit
Kwaliteitszorg mag zich de laatste jaren ook beroepen op een toenemende populariteit. Kwaliteitsmanagement is inmiddels een belangrijk (commercieel) produkt geworden. Adviseurs geven bedrijven adviezen hoe zij een kwaliteitszorgsysteem kunnen opzetten. Certificering van de kwaliteit van produkt en proces (de ISO-9000 serie) wordt meer en meer een zeer gewenst produkt.
Ook Cindu bleef op dit terrein niet achter. In 1991 haalde Nevcin een certificaat binnen. Het ISO-9002 certificaat gaf de garantie dat het produktieproces aan de gestelde eisen voldeed. Het certificaat waarborgde dat in overeenstemming met voorgeschreven eisen een produkt werd vervaardigd. Een dergelijk certificaat geeft een garantie naar de afnemers van het produkt. Dit certificaat geeft geen garantie dat het produkt op economisch verantwoorde wijze wordt voortgebracht. Voor een dergelijke garantie zijn de kwaliteitskosten van een onderneming van belang. Het ISO-9004 certificaat dat de kwaliteitszorg beschouwt, heeft hier wel oog voor. Bij dit certificaat worden bijvoorbeeld preventie-, beoordelings- en faalkosten meegenomen en wordt bekeken of het kwaliteitssysteem doeltreffend functioneert.

Veiligheid
Vergunningen in het kader van de Hinderwet en op het terrein van de arbeidsveiligheid bestaan al vele decennia. Al vele jaren moet het management van Cindu als gevolg van de ontwikkelingen van het bedrijf, veel tijd en moeite besteden aan revisies van vergunningen, veiligheidsrapporten en studies. De laatste decennia ontwikkelde het bedrijf zich meer en meer in de richting van een chemisch bedrijf. Door de produktie van meer geavanceerde produkten, waardoor vanzelfsprekend ook meer gebruik wordt gemaakt van schadelijke en explosieve chemische stoffen, is de kans op een ongeluk waarbij giftige stoffen vrijkomen of explosieve stoffen exploderen toegenomen. Het bedrijf van nu valt nauwelijks meer te vergelijken met de teerfabriek van 1922.

Relaties tussen deze drie thema’s
Hoe verhouden milieuzorg, kwaliteitszorg en veiligheidszorg zich nu tot elkaar? Op het eerste gezicht lijkt het voor de hand liggend te veronderstellen dat het drie elkaar versterkende processen zijn. Er lijkt sprake van een grote verwevenheid tussen deze drie onderwerpen. De aandacht voor deze onderwerpen wordt vooral door de cultuur van een bedrijf bepaald. Wanneer een bedrijf kwaliteit hoog in het vaandel heeft staan, wordt haast per definitie ook aandacht besteed aan milieu en veiligheid. Kwaliteitszorg kan dan gezien worden als de brede paraplu die verklaart dat ook milieu en veiligheid de aandacht krijgen die zij behoeven.
Een bedrijf dat het niet zo nauw neemt met de milieu-eisen laat ook op andere terreinen steekjes (kwaliteits- en veiligheidszorg) vallen. Dit zijn de bedrijven die berucht zijn bij omwonenden, inspecties en andere (overheids)instellingen. In de jaren zestig en zeventig behoorde ook Cindu waarschijnlijk tot deze categorie.
Anderzijds is het zo dat veiligheidszorg kan meeliften onder de brede paraplu van milieuzorg. In de integrale milieuzorg worden milieu en veiligheid parallel behandeld. De recente hausse op het gebied van kwaliteitszorg kan ook een positief effect op milieu- en veiligheidszorg sorteren.
Toch is het niet zo dat per definitie veiligheid, milieu en kwaliteit naadloos op elkaar aansluiten. Een recent onderzoek van het NIA laat zien dat een integrale aanpak van de verschillende onderwerpen (zij spreken over arbo-, milieu- en kwaliteitszorg) door enkele factoren belemmerd wordt. Kruisbestuiving is daarmee niet vanzelfsprekend. Men noemt onder andere:

* een sterke systeemscheiding tussen de drie zorgsystemen;
* deskundige stafdiensten die slechts op één terrein werkzaam zijn;
* aparte certificerende of controlerende instellingen;
* apart opererende overheidsinstelllingen;
* tijdsdruk;
* geen systematische aandacht voor synergie.

Een scheiding tussen de drie ‘geesten’ kan ten dele verklaard worden uit het feit dat een gulden maar één keer kan worden uitgegeven. Een gulden die besteed wordt aan de verhoging van de kwaliteit van het produktieproces of aan een beperking van de vervuiling van het afvalwater, kan niet meer gestopt worden in veiligheid. Niet alle inspanning die men stopt in kwaliteit leidt per definitie tot een grotere veiligheid of bevordert het milieu.
Het is niet ondenkbaar dat een maatregel in het kader van een milieuvoorschrift strijdig is met veiligheidsbeleid. Zo is intensief overleg gepleegd tussen de Arbeidsinspectie en de provinciale Dienst Milieu en Water over het veiligheidssysteem bij de HP-4 en HP-5 installaties. De Arbeidsinspectie meende dat de veiligheidsklep direct in de vrije lucht moest plaats vinden om zo veel mogelijk bescherming voor de werknemers te verzekeren. De dienst Milieu en Water ging hiermee niet akkoord vanwege de milieuverontreiniging die dat met zich mee zou brengen. Inmiddels is tot een compromis gekomen, waarbij in noodsituaties eerst een interne opvang wordt geregeld.
Hier laat zich in het klein een probleem zien in de afweging tussen veiligheid van werknemers en milieuverontreiniging. Dergelijke afwegingen worden zelden gecoördineerd en integraal gemaakt. Het gaat steeds om incidentele gevallen. In dit rapport wordt geen antwoord gegeven op deze algemene problematiek. Toch kan een tweetal conclusies worden getrokken.
Ten eerste laten bovenvermelde patronen zien dat het niet vanzelfsprekend is dat milieu, veiligheid en kwaliteit altijd parallel verlopende processen zijn. Tot nog toe wordt dit te gemakkelijk verondersteld. Milieuzorg is dus niet per definitie veiligheidszorg. Kwaliteitszorg – zeker zoals deze invulling krijgt door de certificaten – kan strijdig zijn met veiligheids- en milieuzorg. De kwaliteit heeft immers betrekking op de procedure die leidt tot een hoogwaardig produkt. Of dit produkt op de meest veilige of meest milieu-vriendelijke wijze wordt gemaakt is geen onderdeel van toetsing in bijvoorbeeld een ISO-9002 certificaat.
Ten tweede blijkt uit de casus-Cindu dat de intense aandacht voor het milieu – Cindu was in de jaren zeventig een berucht milieuvervuilend bedrijf – leidde tot een grotere aandacht voor sluipende en chronische problemen die deze vervuiling tot gevolg kunnen hebben, maar dat acute accidenten elders minder aandacht hebben gekregen.

3.3 Planning en preparatie
Stand van zaken en een scenario

Preparatieve en planningsmaatregelen
hebben tot doel in geval van een onverhoopte rampsituatie zo goed mogelijk te kunnen functioneren. Deze maatregelen worden zowel genomen bij de betrokken organisaties zelf (in dit geval Cindu) als bij verschillende overheidsorganisaties. In de afgelopen jaren hebben zich op het terrein van de preparatie verschillende belangrijke ontwikkelingen voorgedaan. De organisatie van de rampenbestrijding is op een andere leest geschoeid: gemeentelijke overheden hebben een belangrijke taak gekregen bij de voorbereiding en enkele parate organisaties (met name de brandweer, politie en de bedrijfsgezondheidsdiensten) hebben een centrale rol gekregen in deze organisatie. Al deze ontwikkelingen zijn erop gericht bij private en publieke organisaties het rampbewustzijn te verhogen en voorbereidingen te treffen die in een rampsituatie helderheid en tijdwinst geven.
Aan de hand van de ontwikkelingen die zich de afgelopen jaren op het terrein van de rampenbestrijding hebben afgespeeld, is hieronder een besluitvormingsscenario weergegeven. Wanneer de voorbereiding van zowel de operationele diensten als de politieke gezagsdragers perfect was geweest en iedereen gehandeld had conform de voorschriften en handleidingen was een dergelijke aanpak denkbaar geweest.

Het Cindu-scenario: de planmatige aanpak

Explosie en eerste aanpak
Woensdagmorgen om 9.55 uur doet zich een explosie voor bij Cindu. Er volgen nog enkele kleinere explosies en er ontstaat een grote brand. Bij de verschillende operationele diensten komen de eerste alarmerende berichten apart binnen. Door de enorme explosie zijn de plaatselijke diensten gelijk gewaarschuwd. Op basis van vooraf vastgestelde procedures worden eerste eenheden naar het incident gedirigeerd. De eerste eenheden van iedere dienst constateren bij aankomst dat er assistentie nodig is en zetten hun eigen in plannen geformaliseerde opschalingsprocedure in. De eerste eenheden gaan ieder, vanuit hun eigen vooraf vastgestelde plannen, het incident te lijf. Het eerste optreden staat in het kader van de verkenning en inventarisatie, terwijl noodzakelijk maatregelen worden getroffen. Zij plegen geïmproviseerd overleg.
Na de eerste inzet plegen de leidinggevenden van de diverse diensten overleg en stellen een nog geïmproviseerd coördinatiepunt (CTPI) in. Het CTPI wordt kort daarna geformaliseerd, wanneer de verbindingswagens ter plekke zijn. Het coördinatiepunt heeft niet alleen als functie op het rampterrein tot afstemming te komen, maar ook met ‘één stem’ naar buiten te treden. Brandweer, politie en een vertegenwoordiger van de medische schakel (de medisch leider rampterrein) overleggen over de te nemen maatregelen. Bezien wordt of en in hoeverre maatregelen ten aanzien van de bevolking noodzakelijk zijn. Er neemt ook een deskundige van het bedrijf zitting in dit operationele coördinatiecentrum.
In dit stadium wordt ook overlegd over de noodzaak tot een verdere opschaling. Hierbij wordt ook het gemeentebestuur betrokken. Het advies is een beperkte staf in te stellen in verband met de nieuwsvoorziening naar buiten. Hierbij dient in eerste instantie de aandacht uit te gaan naar de naburige gemeenten, waarvan de brandweer al via de regionale alarmcentrale op de hoogte is gebracht.

Activiteiten brandweer en andere operationele diensten
De brandweer gaat aan het werk, onderzoekt wat er is gebeurd en welke acties op korte en middellange termijn geboden zijn. Vooral de flessen met BF-3 gas en de BF-3 installatie van Cindu behoeven volop aandacht (koel houden, afschermen en/of verplaatsen). Al snel wordt geconstateerd door de brandweer dat de BF-3 flessen niet bedreigd worden en dat het bovendien mogelijk is beschermende maatregelen te nemen. De politie begint het terrein af te zetten en goed berijdbare toe- en afvoerroutes voor de verschillende hulpverlenende instanties te maken. Tevens moet ervoor gewaakt worden dat omwonenden noch ‘ramptoeristen’ zich te dicht in de omgeving van het rampterrein begeven. De ambulances staan paraat om de gewonden op te vangen en naar ziekenhuizen – volgens vooraf afgesproken procedures – te vervoeren. Vanuit het CTPI wordt een eerste beslissing genomen om in de directe omgeving van het rampterrein een aantal huizen te ontruimen.
Inmiddels zijn meetploegen van de brandweer (de zogeheten waarschuwings- en verkenningsdienst) actief om te achterhalen in hoeverre er schadelijke stoffen zijn ontsnapt. Deze meetploegen beschikken over een aantal meetbuisjes waarmee een heel spectrum aan ontledings- en verbrandingsproducten kan worden gedetecteerd. Deze algemene en niet zeer precieze meting heeft als voordeel dat men zonder exact te weten wat er brandt, toch de eventuele gevaren voor de bevolking goed kan inschatten. De berichten van de meetploegen komen binnen bij de alarmcentrale, die vervolgens het CTPI van de meetresultaten op de hoogte stelt.
De commandant rampterrein (of iemand namens hem) houdt, vanuit de VC-wagen, constant contact met het actiecentrum van de brandweer. Vanuit dit actiecentrum coördineert een goed opgeleide brandweerman de berichtenstroom. Deze functionaris houdt ook contact met de actiecentra van politie en basisgezondheidsdienst. Hij filtert de informatie en meldt regelmatig aan de beleidsstaf hoe de gang van zaken op het rampterrein is. De commandant rampterrein adviseert de burgemeester op basis van datgene wat er op het rampterrein gebeurt en op basis van de eerste meetresultaten. Op grond van deze informatie besluit de burgemeester of het noodzakelijk is deze gebeurtenis tot ramp te bestempelen en verder te werken conform het rampenplan.

Bestuurlijke bemoeienissen
Gedurende de eerste minuten na de ramp zit de burgemeester ook niet stil. Ook hij heeft immers de klap gehoord en ziet nu dikke zwarte rookwolken in de richting van Diemen trekken. Op advies van zijn ambtenaren heeft hij enkele voorbereidende maatregelen genomen. Zo heeft de ambtenaar rampbestrijding inmiddels een vergaderruimte in gereedheid gebracht en is aan verschillende personen – die vermeld staan in het rampenplan – verzocht alvast plaats te nemen in een voorlopige rampenstaf. Hoewel het nog te vroeg is de gebeurtenis tot ramp te verklaren – hij heeft immers nog onvoldoende informatie – handelt hij wel conform het rampenplan.
De burgemeester realiseert zich onmiddellijk dat de explosie en deze enorme zwarte wolken bepaald niet onopgemerkt zullen blijven binnen maar ook buiten zijn gemeente. Allereerst moeten de nodige maatregelen worden genomen om de informatie en communicatie zo goed mogelijk te laten verlopen. Met de PTT wordt contact opgenomen voor extra voorzieningen. Er wordt voor gezorgd dat de belangrijke verbinding met het actiecentrum van de brandweer (en daarmee met het rampterrein) permanent open blijft. Alle informatie komt inmiddels binnen bij het verbindingscentrum van het gemeentehuis. De reeds bestaande afspraken met de regionale/lokale omroep, die de rol heeft van rampenzender, werpen nu hun vruchten af. Op elk moment kan de burgemeester via deze zender in contact komen met luisteraars (die eventueel hierop gewezen worden). Conform het rampenplan wordt ook contact opgenomen met de buurgemeenten en de provincie. In de loop van de dag zullen de ‘buren’ regelmatig worden geïnformeerd, zodat men niet via de radio of via het geruchtencircuit allemaal niet-gecontroleerde informatie krijgt.

Vele organisaties
Hoewel de gebeurtenis als zodanig nog niet tot ramp is verklaard, zijn er wel verschillende boven-lokale arrangementen getroffen en is – een klein uur na de eerste explosie – al een tamelijk complexe rampbestrijdingsorganisatie ontstaan. Van beneden naar boven ziet de organisatiestructuur er als volgt uit.
Op het rampterrein fungeert een CTPI waarin vertegenwoordigers van de verschillende diensten participeren. Op het rampterrein heeft de plaatselijke commandant van de brandweer van Uithoorn of een regionaal commandant de operationele leiding. De verschillende operationele diensten staan elk in contact met hun eigen actiecentrum. Vanuit het actiecentrum van de brandweer is contact met het gemeentehuis. Hier is een rampenstaf ingericht. In de rampenstaf, onder leiding van de burgemeester, participeren de verschillende diensten, de gemeentesecretaris en een voorlichter. Eventueel wordt nog een extra deskundige binnengehaald.
Tevens is nog een zekere mate van boven-lokale sturing en afstemming gewenst. CTPI, actiecentra en rampenstaf zijn alle ramp- en Uithoorn-georiënteerd. Omdat het hier een (potentiële) gifwolk betreft, die zich niet aan gemeentegrenzen stoort en donkere rookwolken in de richting van buurgemeenten trekken, dient er ook nog enige boven-lokale sturing plaats te hebben. Deze coördinatie krijgt vorm door de instelling van een regionaal operationeel centrum (vanuit Amsterdam) van waaruit de regionaal commandant – eventueel in samenspraak met de ‘regio-burgemeester’, contact onderhoud met verschillende gemeenten (Uithoorn, Amstelveen en misschien zelfs Ronde Venen). Wanneer dit operationeel coördinatiecentrum niet functioneert, is ook een coördinerende rol van de provincie mogelijk om deze boven-lokale communicatie en coördinatie te bewerkstelligen.

Evacuatie
Zodra blijkt dat er een gevaar bestaat dat bepaalde giftige of zeer explosieve gassen kunnen ontsnappen, vindt de burgemeester het verstandig de gebeurtenis tot ramp te verklaren. In het functioneren van de rampenstaf verandert hierdoor overigens weinig. Er ontstaat een discussie over de noodzaak om tot evacuatie over te gaan of dat andere maatregelen ten opzichte van de bevolking geboden zijn. Inmiddels blijkt een flink aantal mensen spontaan hun huizen (spontane evacuatie) te hebben verlaten. Voor deze omwonenden van de Cindu wordt een opvangcentrum ingericht. Ook hier wordt extra telefooncapaciteit voor aangevraagd. Het opvangcentrum wordt geleid door enkele ambtenaren (sociale zaken) die daarvoor reeds in het uitgewerkt rampenplan waren genoemd. Ook andere functionarissen (o.a. een huisarts) begeven zich naar dit centrum. Enkele bussen, die voor een eventuele evacuatie inzetbaar zijn en reeds waren aangekomen, brengen tientallen personen naar het opvangcentrum. Uiteraard is via de media en aan de verschillende operationele diensten gemeld dat en waar een opvangcentrum is ingericht. Voor de familieleden van de slachtoffers en vermisten wordt een aparte ruimte ingericht. Deze ruimte wordt goed afgeschermd tegen al te opdringerige journalisten.

Media
Ook de media blijken zeer veel interesse te tonen. Alle journalisten zijn aan het werk op deze doordeweekse dag. De radio en televisie zijn in de lucht, dus de beelden en reportages zullen naar honderdduizenden kijkers en luisteraars gaan. Journalisten trachten zoveel mogelijk omwonenden voor de camera te krijgen. Een goede mediastrategie is nu dan ook noodzakelijk. Er wordt – in een apart gebouw – een perscentrum ingericht. De aanwezigen worden regelmatig op de hoogte gehouden (via briefings, memo’s en een enkele persconferentie). Er wordt vanuit de gemeente goed in de gaten gehouden wat op radio en televisie wordt vermeld, zodat eventueel onjuiste berichten snel bekend worden (en waar mogelijk gecorrigeerd).

Laatste beslissingen
Een aantal ambtenaren heeft al de nodige voorbereidingen getroffen voor het geval een evacuatie noodzakelijk wordt geacht. Op basis van het deelplan evacuatie is deze groep, onder leiding van een wethouder aan de slag. Vanuit het regionaal operationeel centrum wordt zoveel mogelijk getracht eenheid van beleid te behouden. Er moet voor gewaakt worden dat in sommige gemeenten burgers geëvacueerd worden en bijvoorbeeld in Uithoorn een dergelijke evacuatie niet plaats heeft. Via de media zullen de inwoners van Uithoorn immers over deze evacuatie in de buurgemeente horen.
Om 11.35 uur meldt de brandweerfunctionaris van het actiecentrum dat het BF-3 gas in veiligheid is gebracht. Op het rampterrein bestaat zekerheid over het feit dat zich verder geen ernstige ontwikkelingen meer zullen voordoen. In ieder geval is een evacuatie nu niet noodzakelijk. De brandweer weet in de komende uren de brand onder controle te krijgen. Het alcohol-bestendige schuim doet zijn werk. Wel overweegt de brandweercommandant de milieugevolgen van het spuiten. Misschien is het beter de zaak, gecontroleerd te laten branden. Op de verschillende coördinatiepunten wordt een eerste balans opgemaakt.

Dit scenario geeft een voorbeeld hoe een welhaast ideale organisatie van de rampenbestrijding op 8 juli vorm had kunnen krijgen. Het veronderstelt wel een grote kennis bij de operationele en bestuurlijke organisaties en personen en tevens optimaal functionerende communicatielijnen. Het is duidelijk dat er een discrepantie bestaat tussen de werkelijke gebeurtenissen van 8 juli, zoals deze in hoofdstuk 2 zijn beschreven, en het ideale scenario.
Wij zullen in de komende paragrafen en het volgende hoofdstuk trachten duidelijk te maken hoe deze discrepantie mede verklaard kan worden. In eerste instantie zullen wij de planmatige voorbereidingen van Cindu en de gemeente nader beschouwen. Daarna zullen wij, zowel in dit als in het volgende hoofdstuk, meer specifiek aangeven, op welke wijze de loop van de gebeurtenissen nader geanalyseerd en verklaard kunnen worden.

De planmatige voorbereiding

Het bedrijfsnoodplan
Cindu Uithoorn beschikte reeds in 1977 over een noodplan. De laatste grote wijzigingen en aanvullingen van dit plan dateerden uit 1991. Dat plan was tot stand gekomen onder leiding van de commandant bedrijfsbrandweer (hoofd bedrijfsbrandweer, veiligheid en milieu, B.B.V.M.) en beschrijft de procedures die gevolgd moeten worden tijdens noodsituaties. Speciale aandacht wordt besteed aan de alarmering en waarschuwing, de leiding en coördinatie, de instelling en taken van een coördinatieteam en de wijze van omgang met de media. Het plan maakt een goede indruk. Toch liet de explosie op 8 juli zien dat de werkelijkheid soms heel anders kan verlopen dan men, de plannen volgend, zou verwachten.
Het noodplan, dat ongetwijfeld gebaseerd was op vele jaren ervaring en tientallen kleinere en grote incidenten, gaat uit van een langzaam ontwikkelende noodsituatie, waarin er tijd is om de situatie als noodsituatie af te kondigen.

“De coördinator plaats ongeval zal zich ter plekke van het bedrijfsincident op de hoogte stellen en beslissen of een noodtoestand bestaat of kan ontstaan.”

Vervolgens worden maatregelen genomen en wordt onder leiding van de brandweercommandant eventueel het terrein ontruimd of worden personeelsleden naar verzamelplaatsen gestuurd.
De werkelijkheid was helaas veel schokkender en daarmee nogal afwijkend van het plan. De bedrijfsbrandweer had zich naar de HP-1 begeven om daar de ketel te koelen. Vervolgens explodeerde de ketel, waarbij het hoofd van de B.B.V.M. om het leven kwam. Er was geen sprake van een zich ontwikkelende noodsituatie. De ramp was van de ene op de andere seconde daar.
Vervolgens kon nauwelijks conform het plan gewerkt worden. Het hoofd B.B.V.M., dat veruit de meeste kennis bezat over de procedures van het noodplan, kwam bij de explosie of daarop volgende brand om het leven. Het hele plan was rond zijn functioneren opgesteld. Als gevolg van de ramp werden telefonische en andere vormen van communicatie veel lastiger. Tevens was een situatie ontstaan die het voorstellingsvermogen, zoals dat uit het plan naar voren komt, verre overtrof. Ten slotte bleek dat veel personeelsleden van Cindu niet of slecht op de hoogte waren van het plan.

Rampenplan
Uithoorn De gemeente Uithoorn beschikte over een gemeentelijk rampenplan dat 27 juni 1991 door de gemeenteraad was vastgesteld. Dit rampenplan vermeldde een groot aantal organisaties die actief zouden moeten worden tijdens een ramp. Het is zeer de vraag of al deze organisatie op de hoogte waren van het feit dat zij genoemd werden in het rampenplan van Uithoorn. Er bestond geen regulier overleg waarin de potentieel betrokken organisaties tot uitwisseling van ervaring en ideeën kwamen. Het rampenplan van Uithoorn kwam vooral tot stand door de activiteiten van één of enkele ambtenaren van de gemeente. De politieke belangstelling voor het onderwerp was – net als in veel andere Nederlandse gemeenten – gering. Op bestuurlijk niveau was nooit met dit plan geoefend.
Wanneer wij datgene wat vermeld staat in het rampenplan vergelijken met datgene wat zich op 8 juli afspeelde, valt het volgende op:

* De samenstelling van de rampenstaf was niet conform het plan. Gedurende de eerste – meest cruciale uren – was geen vertegenwoordiger van de brandweer in de rampenstaf aanwezig. Pas toen het grootste gevaar was geweken, kwam een functionaris van de brandweer in de rampenstaf. Van de andere operationele diensten (politie, GGD) was aanvankelijk ook niemand aanwezig. In de rampenstaf waren daarentegen wel verschillende gemeentelijke ambtenaren, een wethouder, vertegenwoordigers van de provincie en andere externe deskundigen aanwezig, die hier, conform het plan, niet primair een rol zouden hebben.
* In het plan wordt gesproken over het nationaal noodnet dat maximale continuïteit biedt. Op de dag zelf bleek onvoldoende bekendheid te bestaan met deze voorziening.
* De rampenstaf vergaderde niet in de B&W-kamer, maar in de raadzaal.
* Diverse organisaties vervulden op 8 juli een rol die niet in het plan vermeld stonden.

Belangrijker dan deze constatering van verschillen is de vraag hoe het optreden van de gemeentelijke rampenstaf tegen de achtergrond van deze voorbereiding, beoordeeld kan worden.
Er bestaat slechts in beperkte mate een relatie tussen de inhoud van het plan en de wijze van optreden op 8 juli. De activiteiten die op die dag verricht zijn, staan vrijwel los van het plan, maar ook los van een groot aantal van de uitgangspunten van de rampenbestrijding zoals deze de laatste jaren nationaal vorm hebben gekregen.
Wanneer deze uitgangspunten meer leidraad van handelen waren geweest, was onder andere:

* in het crisiscentrum vanaf de start een vertegenwoordiger van de verschillende operationele diensten aanwezig geweest;
* was er op het rampterrein formeel een coördinatie team plaats incident (CTPI) ingericht;
* was er een beter en meer gestructureerd contact geweest tussen het CTPI en de actiecentra van de verschillende diensten;
* was er meer duidelijkheid geweest over wie de operationele leiding op het rampterrein had;
* waren alle diensten en het bestuur op de hoogte geweest van de ‘boil-over’ in de voor-avond;
* was er beter en frequenter contact geweest tussen de regionale brandweer van Amsterdam en van Utrecht;
* was er een beter en frequenter contact geweest tussen het actiecentrum van de brandweer en het gemeentelijk crisiscentrum:
* was er een beter contact tussen het crisiscentrum in Uithoorn en de buurgemeenten geweest; en
* was er niet zo lang onduidelijkheid gebleven over de BF-3 installatie en de BF-3 flessen.

Rampbestrijdingsplan Uithoorn
De gemeente Uithoorn beschikte niet over enig rampbestrijdingsplan. Wel was er in de periode oktober 1981 tot februari 1984 door de werkgroep rampbestrijding uitvoerig gediscussieerd over de vraag of een dergelijk plan voor het bedrijf Cindu noodzakelijk was. Aan deze discussie hadden vertegenwoordigers van de gemeente, de Arbeidsinspectie, de Inspectie voor het Brandweerwezen, de provincie en de brandweer (lokaal en regionaal) meegedaan. Uiteindelijk concludeerde deze commissie dat een ramp in de zin van de ontwerp Rampenwet zich waarschijnlijk niet voor kon doen. De werkgroep concludeerde onder andere dat er nagenoeg geen cumulatieve effecten konden optreden bij een groot ongeval op het bedrijfsterrein van Cindu. Wel zouden aanvalsplannen voor de verschillende hulpverlenende diensten en een goede coördinatie tussen deze diensten noodzakelijk zijn.
Hoewel de bovengenoemde commissie wel de noodzaak zag van de ontwikkeling van aanvalsplannen, is uiteindelijk slechts één aanvalsplan daadwerkelijk geformuleerd. De brandweer van Uithoorn ontwikkelde een aanvalsplan in het geval van een grootschalig ongeval op het Cindu-complex. Dit aanvalsplan bestaat voornamelijk uit aanrijroutes voor de brandweer, kaarten waarop staat aangegeven waar bluspunten zich op het Cindu-complex bevinden, opstelplaatsen van brandweerauto’s en de precieze constructies van de gebouwen en installaties op het Cindu-terrein.
Er bestaat geen plan waarin afspraken zijn opgenomen over wanneer en hoe de brandweer van Uithoorn gewaarschuwd moet worden, wie de leiding heeft tijdens een dergelijke brand op het Cindu-terrein en hoe de coördinatie plaats heeft. Ook over de samenwerking tussen de gemeentelijke brandweer en bedrijfsbrandweer in geval van een grootschalige ongevalsituatie noodzakelijk is niets vermeld. Dergelijke zaken waren middels informele afspraken tussen de brandweercommandant van de gemeente Uithoorn en de commandant van de bedrijfsbrandweer van het bedrijf Cindu geregeld. Anderen (zowel bij de gemeente als bij Cindu) waren niet of nauwelijks op de hoogte van deze afspraken. Hoewel in het verleden pogingen zijn ondernomen om deze afspraken schriftelijk vast te leggen, was dit niet geschied. In het aanvalsplan was niet vermeld met welk soort schuim in verschillende situaties gewerkt zou moeten worden.

3.4 Coördinatie
Coördinatie vormt tijdens crises niet alleen een oplossing, maar ook vaak de oorzaak van problemen. Het idee dat de besluitvorming tijdens crisissituaties plaats heeft vanuit één centrum is veelal een illusie. Samenwerking tussen organisaties die een rol (zouden moeten) spelen in een crisissituatie is geen vanzelfsprekendheid en conflicten tussen en binnen organisaties verdwijnen niet altijd als sneeuw voor de zon zodra zich een ramp voordoet. Voor veel organisaties staat tijdens een rampsituatie veel op het spel. Sommigen moeten hun bestaansrecht proberen te rechtvaardigen. In deze paragraaf wordt deze problematiek van coördinatie en soms ook non-coördinatie behandeld.

Verschillende typen organisaties

Rampsituaties blijken vaak een grote aantrekkingskracht op organisaties uit te oefenen. Ook in Uithoorn hebben vele organisaties en vele personen een rol gespeeld tijdens de ramp op 8 juli. Deze veelheid aan organisaties en instellingen kan op basis van een bekende typologie van Dynes gegroepeerd worden. Uitgangspunt voor deze typologie is een tweetal variabelen. Deze variabelen zijn de taken die een organisatie in een rampsituatie verricht (reguliere of niet-reguliere taken) en de structuur die een organisatie in deze situatie heeft (een normale of een nieuwe, aangepaste structuur). Bij elkaar leidt dat tot vier typen organisaties.

Schema: Crises en organisatie
taken
regulier niet-regulier
bestaand type I (gevestigd) type III (uitbreidend)
structuur aangepast type II (expanderend) type IV (nieuw)

Type-I organisaties: Dit zijn gevestigde organisaties die in een rampsituatie hun gewone werkzaamheden verrichten. In Uithoorn namen deze organisaties een centrale plaats in. Voorbeelden hiervan zijn:

* de verschillende brandweerkorpsen;
* de bedrijfsbrandweer van Cindu;
* de rijkspolitie en gemeentelijke korpsen;
* het ambulancevervoer en de ziekenhuizen;
* de media.

Type-II organisaties: Deze organisaties verrichten min of meer gewone taken, maar de structuur van de organisaties verandert. In Uithoorn waren van dit type actief:

* het Rode Kruis;
* Slachtofferhulp;

Type-III organisaties: Deze gevestigde organisaties verrichten in een niet-alledaagse situatie bepaalde werkzaamheden. In Uithoorn zagen wij veel organisaties van dit type:

* het RIVM (meetploeg);
* het Zuiveringschap Amstel- en Gooiland;
* de provincie Noord-Holland (Kabinet en de dienst Milieu en water);
* de werkgroep Cindroom (media informeren);
* scholen/sportvoorzieningen die fungeerden als opvangcentrum;
* het Landbouwschap;
* een busonderneming;
* aannemers;
* catering van Schiphol;
* de Arbeidsinspectie;
* de wethouders van Uithoorn;
* verschillende gemeentelijke afdelingen en functionarissen;
* radio Rik en radio Noord-Holland.

Type-IV organisaties: Dit zijn organisaties/groepen met een nieuwe of ingrijpend veranderde structuur die nieuwe taken verrichten (bijvoorbeeld een spontaan gecreëerde hulporganisatie ter plaatse). In Uithoorn waren geen volledig passende voorbeelden van dit type ’emergente organisaties’ te vinden. Wel waren er enkele zaken die erop leken. De gemeentelijke rampenstaf die de eerste uren uit geheel andere personen was samengesteld dan het rampenplan aangaf, was enigszins vergelijkbaar met een nieuw gevormde organisatie. Ook op het rampterrein was een – in vergelijking met de planning – afwijkend patroon zichtbaar. De loco-burgemeester meette zich een leidinggevende rol aan op het rampterrein. De organisatie van de opvang kwam ook nogal ad hoc tot stand. Ten slotte vervulde radio Rik, de lokale radio, een vrij aparte rol. Gedurende een groot aantal uren informeerde zij luisteraars, gaven autoriteiten de gelegenheid hun boodschappen te melden en verzamelden zij namen van vermisten en mogelijk slachtoffers. Structuur en taken van deze zender veranderden drastisch.

De basis van de rampbestrijding lag bij type-I organisaties; organisaties die in rampsituaties het minste problemen te zien geven. Zij doen immers hun werk. Toch kunnen ook zij, vanwege de omvang of anderszins, door een rampsituatie worden verrast. Het is niet altijd zo dat functionarissen van deze organisaties ervaring hebben met grootschalig en gecoördineerd opereren.
Brandweer, politie en de medische diensten vormden de harde kern van de operatie. Na de ramp in Uithoorn bleek dat er bij de politie nauwelijks bekendheid was met de procedures en processen van de rampenbestrijding en bleek de interne communicatie op een aantal punten problematisch. Het gemeentelijk rampenplan was bijvoorbeeld slechts bij enkele personen bekend. Ook voor de brandweer bleek grootschalig optreden lastig. In de loop van de ochtend verschenen verschillende commandanten op het rampterrein. Het was echter niet duidelijk wie nu de operationele leiding had en hoe de taken tussen deze personen nu precies verdeeld waren.
De communicatie binnen de brandweer verliep ook niet vlekkeloos. De regionale afstemming tussen Amsterdam en Utrecht was ontoereikend. Zo kon het gebeuren dat in Amstelhoek burgers uit hun huizen werden gehaald op een moment dat aan de andere kant van de Amstel reeds meer dan een uur het sein brand meester was gegeven. Ten slotte bleek de communicatie tussen de verschillende type-I organisaties niet optimaal. Terwijl de politie in de voor-avond aannam dat er opnieuw grote gevaren waren, waren brandweerfunctionarissen op grond van hun kennis een geheel andere mening toegedaan.
De rol van op vrijwilligers steunendende organisaties (type-II) bleef opvallend beperkt. Slachtofferhulp kwam uiteindelijk niet opdagen en het Rode Kruis werd wel gemobiliseerd maar niet ingezet.
Opvallend is de enorme betrokkenheid van type-III organisaties. Deze organisaties hadden niet zozeer een rol bij de bestrijding, maar vervulden veel meer een ondersteunende, mitigerende en informerende taak buiten het eigenlijke rampterrein. In een flink aantal gevallen was betrokkenheid van een dergelijke organisatie min of meer toevallig en stond een organisatie niet vermeld in het rampenplan.

Concluderend kunnen wij zeggen dat het grote aantal organisaties dat in en rond Uithoorn opereerde, opviel. Verder bleken van sommige organisaties grote aantallen personen actief. Er mag verondersteld worden dat tenminste enkele honderden personen op 8 juli activiteiten hebben verricht die direct in verband stonden met de ramp in Cindu.
Ten slotte valt op hoe belangrijk de informele contacten en informele kanalen waren. In Uithoorn bleef een systematische alarmering achterwege van organisaties die vermeld stonden in het rampenplan. De gebrekkige verbindingen waren daar mede debet aan. De waarschuwing vond grotendeels ad hoc en toevallig plaats. Veel organisaties (vooral type-III) raakten min of meer toevallig bij de ramp betrokken en werden langs informele kanalen over de ramp geïnformeerd. Flinke aantallen functionarissen van type-I organisaties boden spontaan hun hulp aan, of meldden zich bij hun bureau/post. Assistentie van andere politie- en brandweerkorpsen kwam spontaan op gang na de eerste melding. Hierbij werd niet afgewacht tot de vereiste bijstandsformaliteiten vervuld waren.

Deze uiteenlopende organisaties met verschillende achtergronden en taken en vanuit verschillende plaatsen en centra opererend, moesten op de een of andere wijze komen tot coördinatie en afstemming. Hieronder wordt nader op dit complexe fenomeen ingegaan.

Het complexe netwerk aan actoren

In de formele organisatie van de rampenbestrijding wordt, bij een lokale ramp, uitgegaan van een tweetal coördinerende centra. In de eerste plaats dient een gemeentelijk beleidscentrum te worden ingericht, waar de bestuurlijke beslissingen gecoördineerd dienen te worden. Daarnaast moet bij het rampterrein een operationeel coördinatiecentrum (commando rampterrein) worden ingesteld, dat zorg draagt voor de coördinatie van de hulpverlenende instanties. Het operationeel coördinatiecentrum wordt aangestuurd vanuit het gemeentelijk coördinatiecentrum. De burgemeester heeft formeel het opperbevel over alle rampbestrijdingsactiviteiten.
Het formele uitgangspunt is dat vanuit één centrum beslissingen worden genomen over, en de coördinatie plaats vindt van, de rampenbestrijding. De werkelijkheid van rampenbestrijding laat echter vaak een pluriforme hoeveelheid beslissings- en coördinatiecentra zien. In tegenstelling tot het unicentrisme waar de Rampenwet en Brandweerwet van uit gaan, blijkt in de praktijk vaak sprake te zijn van pluricentrisme; er is niet één centrum, maar er zijn verschillende centra. Van centrale coördinatie is vaak geen sprake. Beslissingen worden vanuit verschillende centra genomen. Coördinatie en besluitvorming vanuit één centrum blijkt in de praktijk vaak een illusie.
Ook tijdens de Cindu-ramp waren verschillende coördinatiecentra en beslissingscentra te onderscheiden. In de perceptie van betrokken besluitvormers functioneerde één specifiek centrum als middelpunt van besluitvorming en coördinatie. Feitelijk bleken verschillende centra te beslissen en te coördineren. De belangrijkste centra van waaruit beslissingen werden genomen of beleid werd ontwikkeld, zullen hieronder de revu passeren.

Rampenstaf gemeente Uithoorn
In de eerste plaats moet de rampenstaf op het gemeentehuis van Uithoorn genoemd worden als coördinatie-punt. In dit beleidscentrum – in het rampenplan wordt gesproken over rampenstaf – hadden de lokale besluitvormers zitting onder leiding van de burgemeester. Door gebrek aan informatie kon de rampenstaf zijn coördinerende rol nauwelijks vervullen. Verzoeken om informatie werden niet gehonoreerd. Problemen met de verbindingen waren daar mede debet aan. Het gemeentelijk beleidscentrum stond gedurende een groot deel van de dag qua informatie droog. Dat maakte gecoördineerde beslissingen nagenoeg onmogelijk.
De samenstelling van de rampenstaf bracht enkele problemen met zich mee. Het duurde lange tijd voordat een brandweerfunctionaris deel uitmaakte van de rampenstaf van de burgemeester. Tot dat moment kon de rampenstaf bij gebrek aan informatie nauwelijks tot beslissingen komen. De aanwezige functionarissen in de rampenstaf hadden geen enkel rechtstreeks contact met het rampterrein. Hoewel geprobeerd werd door middel van bodes berichten door te geven, was informatie vaak al achterhaald op het moment dat deze informatie binnenkwam. Niemand was op de hoogte van het functioneren van het nationaal noodnet, zodat deze noodvoorziening ook niet gebruikt werd.
De rampenstaf heeft tijdens de crisis zonder wezenlijke informatie verkeerd. Eén wethouder trachtte op eigen initiatief informatie te verzamelen. Deze informatie werd echter niet teruggekoppeld naar de rampenstaf. De daadwerkelijk beslissingen werden aanvankelijk genomen door verschillende brandweercommandanten.

Commando rampterrein
Op het rampterrein hadden de verschillende operationele diensten (brandweer, politie en de geneeskundige hulpverlening) eigen operationele commandoposten. Vanuit deze posten werden belangrijke beslissingen genomen zonder dat daar overleg over plaats vond met de rampenstaf op het gemeentehuis. De beslissing om niet te evacueren werd feitelijk op het rampterrein genomen.
Aangezien deze verschillende posten vlakbij elkaar stonden, vormden zij gezamenlijk een soort van commando rampterrein. Er was echter niet één centraal punt. Brandweer, politie en geneeskundige diensten functioneerden grotendeels afzonderlijk. Coördinatie vond plaats door middel van informele contacten. Soms vond helemaal geen overleg plaats. De beslissing om de brand niet te blussen, maar te laten uitbranden en zelfs toe te werken naar een boil-over, was een beslissing die eenzijdig door de brandweer, zonder overleg met de andere diensten, werd genomen.
Van centrale leiding op het rampterrein was aanvankelijk geen sprake. Verschillende functionarissen probeerden enige coördinatie te bewerkstelligen. Toen de regionaal brandweercommandant van dienst ter plaatse kwam, nam deze de leiding in handen. De loco-burgemeester probeerde zonder contact met de rampenstaf enige coördinatie op het rampterrein te verwezenlijken.
Contact met de rampenstaf op het gemeentehuis vond sporadisch plaats. Op het rampterrein was men bijvoorbeeld zeer verbaasd, dat de burgemeester een rampverklaring had afgegeven. Pas toen de regionaal brandweercommandant zitting nam in de rampenstaf was van enige informatie-uitwisseling tussen rampterrein en gemeentelijke rampenstaf sprake.
Een en ander impliceert dat sprake was van een scheiding in bestuurlijke en operationele besluitvorming. Er was op cruciale momenten geen contact tussen de verschillende centra. Operationele beslissingen werden genomen zonder kennis van en ondersteuning door de gemeentelijke rampenstaf. Bestuurlijke beslissingen konden nauwelijks genomen worden vanwege gebrek aan operationele informatie.

Coördinatieteam Cindu
Volgens het noodplan van Cindu diende een coördinatieteam te worden ingericht. In dit coördinatieteam diende een aantal bedrijfsfunctionarissen beslissingen te nemen over maatregelen op het terrein. Het coördinatiecentrum zou de leiding hebben over de bestrijding van de noodsituatie. Er heeft feitelijk geen coördinatieteam vanuit het bedrijf gefunctioneerd. Noch op het rampterrein, noch in de rampenstaf was sprake van permanent overleg met vertegenwoordigers van Cindu. Gedurende de achtste juli had geen vertegenwoordiger van het bedrijf zitting in de rampenstaf op het gemeentehuis. Pas ruim een half uur na de ramp verzocht de rampenstaf van de gemeente om nadere informatie.

Opvangcentrum
In een school werd een opvangcentrum voor de bevolking en de familieleden van de werknemers van Cindu ingericht. Daar het deze school ontbrak aan middelen en voorzieningen om daadwerkelijk hulp te verlenen moest veel geïmproviseerd worden. Het was vanuit het opvangcentrum nauwelijks mogelijk om de rampenstaf van de gemeente te bereiken, daar de school slechts over één telefoonlijn beschikte. Dat betekende dat de schoolleiding zelfstandig beslissingen nam over de opvang en de verstrekking van informatie.

Zo werd op eigen initiatief een nabij gelegen school geopend om meer telefoonlijnen ter beschikking te krijgen. Daarnaast ging de schoolleiding zelf op zoek naar informatie over gewonden en vermisten door de verschillende ziekenhuizen in de omgeving te bellen. Uiteindelijk besloot men ook zelfstandig tot opheffing van het opvangcentrum, omdat in de loop van de dag bleek dat nauwelijks informatie beschikbaar kwam van het gemeentelijk beleidscentrum.

Het opvangcentrum vormde een onafhankelijk en nagenoeg zelfstandig centrum zonder informatie van en contact met de rampenstaf. Eigenstandig werden beslissingen genomen over informatieverstrekking en opvang van omwonenden en familieleden van werknemers.

Regionale brandweercentra
Tijdens de ramp in Uithoorn waren twee centra van de regionale brandweer actief; zowel bij de regionale brandweer Amsterdam en omstreken als bij de regionale brandweer in Utrecht was een officier op de alarmcentrale met de afstemming van de informatie belast. Van de regionale brandweer van Amsterdam waren verschillende hoge functionarissen in Uithoorn actief. Feitelijk waren zij, vanuit die positie meer lokale, dan regionale brandweercommandanten. In de loop van de ochtend en voormiddag bleek dat de communicatie tussen deze twee alarmcentrales te wensen overliet.

De officier gevaarlijke stoffen van de regionale brandweer Utrecht adviseerde de burgemeester van De Ronde Venen om een aantal huizen op de Amsteldijk te laten ontruimen, in verband met een mogelijke ontsnapping van BF-3 gas. Dit advies werd gegeven om 12.45 uur; ruim drie kwartier nadat het sein brand meester was gegeven door de regionaal brandweercommandant Amsterdam. Pas om 13.45 uur kreeg de burgemeester van De Ronde Venen te horen dat het sein brand meester was gegeven. Dat bericht bleek toen ook net binnen te zijn gekomen bij de regionale brandweer Utrecht.

Centra in andere gemeenten
In verschillende andere gemeenten zijn beleidscentra ingericht en zijn maatregelen genomen om de gevolgen van de ramp voor de desbetreffende gemeente te minimaliseren.
Zo reden er in Amstelveen geluidswagens rond die de inwoners waarschuwden binnen te blijven. Hier stelde men ook daadwerkelijk een rampenstaf in. In Amsterdam-Zuidoost, Diemen en Duivendrecht werden op kleine schaal maatregelen genomen. Deze activiteiten vonden plaats op initiatief van de bestuurlijke gezagsdragers van deze gemeenten of stadsdelen. Van enig overleg tussen deze besturen en de rampenstaf van de gemeente Uithoorn was geen sprake.
In de gemeente De Ronde Venen waar Amstelhoek deel van uitmaakt, namen de burgemeester en zijn rampenstaf verschillende maatregelen. Amstelhoek bevindt zich op enkele honderden meters van het Cindu-complex. Hoewel hier formeel geen rampverklaring was afgegeven, waren wel verschillende organisaties en personen die een rol hebben tijdens de rampenbestrijding actief. De burgemeester van De Ronde Venen bemoeide zich dan ook intensief met de maatregelen in de Amstelhoek. Zijn activiteiten werden sterk bemoeilijkt door het gebrek aan informatie. Om 10.45 uur meldde de burgemeester van Uithoorn hem dat in Uithoorn een rampverklaring was afgegeven. Vanaf dat moment heeft de burgemeester van De Ronde Venen niets meer rechtstreeks vernomen van het gemeentebestuur van Uithoorn. Hij moest zich grotendeels baseren op de informatie die via de media werd verspreid.
Tijdens en na de ramp bleken gemeente- en provinciegrenzen een probleem voor bestuurlijke en operationele besluitvormers te vormen. Het bemoeilijkte de informatie-uitwisseling en de inzet van operationele diensten. Een drietal voorbeelden kan dit adstrueren.

* De brandweer van de gemeente De Ronde Venen stond aan de andere kant van de Amstel klaar om op te treden ingeval zich problemen zouden voordoen om de Amsteldijk. Aangezien dit niet het geval was, bood de brandweer van De Ronde Venen zich aan om assistentie te verlenen aan de overkant van de Amstel bij de brand op het Cindu-terrein. Het duurde tot 11.15 uur voordat daar daadwerkelijk toestemming voor werd gegeven.
* De gemeente De Ronde Venen werd niet toegelaten bij een bespreking van het RIVM over de meetresultaten naar gevaarlijke stoffen in de omgeving van het Cindu-terrein.
* De gemeente De Ronde Venen werd niet ingelicht over besmette groente. Berichten daarover moesten uit de lokale kranten worden vernomen.

In verschillende gemeenten functioneerden afzonderlijke centra. Deze centra functioneerden veelal zonder directe informatie van de gemeente Uithoorn. Zij namen dan ook maatregelen op basis van de informatie die door de media verstrekt werd.

Provinciaal centrum
Bij de provincie Noord-Holland werden de eerste voorbereidingen getroffen om te komen tot een provinciaal centrum. Dat betekende dat intensief contact werd onderhouden met de rampenstaf van de gemeente Uithoorn. Vanwege de overbelasting van het telefoonnummer was dat contact moeilijk.
Op een gegeven moment werd duidelijk dat de ramp nauwelijks een bovenlokaal effect zou hebben, zodat provinciale inmenging niet noodzakelijk meer was. Feitelijk waren inmiddels in verschillende gemeenten bestuurders en operationele diensten bezig met preventieve maatregelen om eventuele gevolgen van de ramp in Uithoorn op te vangen. De provincie in Noord-Holland percipieerde echter geen noodzaak tot het in werking stellen van het provinciaal coördinatieplan.
Aangezien de ramp plaats vond op de grens van de provincie Noord-Holland en Utrecht zou ook de provincie Utrecht de nodige voorbereidingen hebben kunnen treffen. In de provincie Utrecht was slechts de gemeente De Ronde Venen direct betrokken bij de eventuele gevolgen van de ramp. Deze gemeente heeft de provincie Utrecht ingelicht over haar activiteiten. Het bleek niet noodzakelijk om tot provinciale coördinatie in Utrecht over te gaan.

Landelijk coördinatiecentrum
De bemoeienis van het LCC van het ministerie van Binnenlandse Zaken was uiterst beperkt. Zij heeft de minister ingelicht over de gebeurtenissen in en rond Uithoorn, maar heeft geen rol gespeeld in de coördinatie van informatievoorziening tijdens de achtste juli. Hoewel de ramp gemeentegrens- en zelfs provinciegrens-overschrijdende elementen bevatte, zou een coördinerende rol vanuit het LCC waarschijnlijk uitsluitend geleid hebben tot nog een extra informatieknooppunt. Landelijke coördinatie is in het algemeen pas zinvol als een ramp een grootschalig karakter heeft.

Afsluiting
Unicentrisme blijkt ook bij de ramp op het Cindu-complex een illusie. Vele centra functioneerden op de achtste juli. De centra functioneerden nagenoeg onafhankelijk van elkaar. Informatie-uitwisseling werd bemoeilijkt zo niet onmogelijk gemaakt door gebrekkige verbindingen. Onduidelijkheid bleef bestaan over verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Informatie was niet tegelijkertijd aanwezig in de verschillende centra. Beslissingen werden genomen op basis van verschillende informatie.
Opvallend is vooral de non-communicatie tussen de verschillende centra. Leden van organisaties wisselden geen gegevens met elkaar uit. De ene organisatie was niet op de hoogte van de activiteiten van de ander. De indruk bestaat dat sommige organisaties ook niet op de hoogte wilden zijn. Niet-weten en niet-vragen geeft de mogelijkheid zelf beslissingen te nemen of juist geen beslissingen te nemen, zonder inmenging van anderen.

Bestuurlijke coördinatie

Zoals wij reeds eerder hebben aangegeven heeft gedurende de gehele dag de coördinatie op lokaal bestuurlijke niveau plaats gevonden. Provincie noch Rijk hebben van aanwezige bevoegdheden gebruik gemaakt. De operationele leiding was wel naar een hoger niveau – regionaal – opgeschaald.
Met het thema van de bestuurlijke schaal van de rampenbestrijding raken wij het waarschijnlijk meest gevoelige onderwerp op dit terrein. In principe ligt het zwaartepunt bij de gemeenten. Slechts wanneer een ramp gemeentegrensoverschrijdend is, komt de provincie in beeld. Dit principe veronderstelt dat alle gemeenten het onderwerp serieus dienen te nemen en dat niet alleen operationele diensten, maar ook gemeentelijke instellingen en burgemeesters tijd en geld voor dit onderwerp moeten vrijmaken. Verder betekent dit dat alle gemeenten voldoende bestuurskracht en middelen hebben om rampenbestrijding handen en voeten te geven. Beide aspecten blijken in de praktijk nog wel eens problematisch.
In Uithoorn bleek het voor de lokale bestuurders moeilijk alle noodzakelijke rampbestrijdingsactiviteiten te initiëren, te coördineren en te controleren. Terwijl operationeel op regionaal niveau werd geopereerd, bleef de bestuurlijke coördinatie op gemeentelijk niveau. Toch bleek de ramp bovenlokale consequenties te hebben.
Bij afwezigheid van een regionaal bestuur kan verdere uitbouw van regionale bestuurlijke convenanten over bestuurlijke bevelvoering en de noodzakelijk personele en materiële ondersteuning en bijstand, bijdragen de bestuurskracht van de vele kleine en middelgrote gemeenten te verhogen. Hiermee kan ook worden voorkomen dat bij een boven-lokale ramp verschillende burgemeesters de regionaal commandant met tegenstrijdige verlangens en wensen bestoken. Uiteraard mag van deze bestuurlijke opschaling geen wonderen worden verwacht. Alle gemeenten houden de verplichting voorbereidingen voor rampen te treffen.