nationaal brandweer documentatie centrum

Cindu 8 juli 1992: een procesmatige analyse van een crisis – hoofdstuk 2 : beschrijving

 

Samenvatting
2.1. Het bedrijf
2.2. Preventie en mitigatie
2.5 Herstel
2.6 Korte beschrijving besluitvormingsproces

Samenvatting
In dit hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van de gebeurtenissen die hebben plaatsgevonden voor, tijdens en na de explosie op 8 juli 1992. Deze beschrijving zal plaats hebben aan de hand van de indeling die geschetst is in de inleiding: preventie en mitigatie, preparatie en planning, respons en hulpverlening en herstel. De beschrijving op basis van deze indeling wordt voorafgegaan door een schets van het bedrijf Cindu.

2.1. Het bedrijf
Het verleden
In 1863 vestigde de Koninklijke Chemische Fabriek zich in Uithoorn. Het bedrijf, dat voornamelijk zwavelzuur produceerde, werd in 1891 overgenomen door de Amsterdamse concurrent Ketjen en Co. De nieuwe eigenaar breidde de eigen fabrieken in Amsterdam zodanig uit dat geen behoefte meer bestond aan continuering van de produktie bij de vestiging in Uithoorn. De fabriek werd na 1916 verkocht aan een Utrechtse sloper, die echter niet overging tot sloop. Met de distillatie van ruwe steenkoolteer, een afvalprodukt van Hoogovens, produceerde de fabriek onder de nieuwe naam Nederlandsche Teer en Asphalt Industrie wegenteer, een op dat moment veelgevraagd produkt. De naam van het bedrijf werd na een fusie in 1955 met de Utrechtse Asphaltfabriek veranderd in Chemische Industrie Uithoorn N.V. (Cindu).

Structuur
Cindu richt zich op een drietal hoofdactiviteiten. De belangrijkste is de omzetting van diverse petro-chemische bijprodukten van andere industriële bedrijven in grondstoffen en produkten op het gebied van wegenbouw. Daarnaast heeft Cindu een onderdeel dat voornamelijk chemische transporten met tankauto’s verzorgt. Een zelfstandig bedrijfsonderdeel specialiseert zich in thermische en acoestische isolatie, met gebruikmaking van grondstoffen van het moederbedrijf.
Nevcin Polymers is een zusteronderneming van Cindu. Nevcin Polymers is voor de helft eigendom van het Amerikaanse bedrijf Neville Chemical Company. Het bedrijf produceert en verkoopt synthetische koolwaterstofharsen. Deze kunststoffen worden vervaardigd door bijprodukten van kraakprocessen chemisch met elkaar te laten reageren (polymeriseren).
Op dit moment vormt een aantal bedrijven gezamenlijk Cindu International B.V. Ondanks de vele naamswijzigingen en de aanwezigheid van verschillende onderdelen is het voor velen duidelijk dat het al sinds 1863 gaat om de ontwikkeling van een chemische produktie-eenheid aan de Amstel in Uithoorn. Enkele milieugroeperingen, zoals Contact Milieubescherming Noord-Holland en de Stichting Natuur en Milieu, houden het erop dat er pas na 1955 sprake is van een chemisch bedrijf. De teer- en asfaltproduktie valt daar blijkbaar niet onder.

Personeel
Cindu had in 1991 gemiddeld 1782 werknemers in dienst in binnen- en buitenland. Daarvan waren 516 betrokken bij de chemische produktie in Uithoorn. Ongeveer 120 medewerkers waren in dienst van Nevcin, waarvan de helft direct betrokken was bij de produktie.
In de maanden voor de ramp waren enkele van de ervaren operators van Nevcin om verschillende redenen vertrokken naar andere bedrijven, waardoor leerling-operators meer betrokken raakten bij het produktieproces. Deze leerling-operators functioneerden onder begeleiding van mentoren. Zij voerden alleen taken zelfstandig uit wanneer zij die volgens hun mentoren in voldoende mate beheersten.
Tussen de leiding van het bedrijf en de vakbonden was er discussie over te lang overwerken van het personeel. Het overwerken vond echter steeds plaats in overleg met het betrokken personeel.

Cindu en de externe omgeving
Binnen Uithoorn neemt Cindu een belangrijke plaats in. Economisch gezien is Cindu een belangrijke organisatie in Uithoorn, alhoewel precieze cijfers daarover niet bekend zijn. Enkele dienstverlenende organisaties (zoals de horeca) zijn eveneens gebaat bij het bestaan van het bedrijf in Uithoorn.
De contacten tussen bedrijf en gemeentelijke overheid zijn intensief. Ontwikkelingen in het bedrijf en veranderingen in regelgeving zorgen voor een nagenoeg constante noodzaak tot wederzijds contact. De activiteiten van de bedrijven, die kortweg worden aangeduid als Cindu, zijn steeds onderworpen geweest aan toezicht door verschillende overheidsorganisaties.

2.2. Preventie en mitigatie
Milieu, kwaliteit en veiligheid
Cindu is als chemisch bedrijf sterk beïnvloed door de veranderende concepties over het milieu. Net als vele andere bedrijven werd Cindu in de jaren zeventig geconfronteerd met het feit dat de omgeving ernstig was vervuild door de produktieprocessen van het bedrijf. In de loop der jaren heeft het bedrijf een groot aantal investeringen gedaan om te voldoen aan de steeds strenger wordende milieu-eisen. Met overheidssteun zijn diverse grote saneringsprojecten uitgevoerd op en om het bedrijfsterrein en zijn verbeteringen aan de installaties aangebracht.
Milieu en (arbeids-)veiligheidsaspecten vormden continu een punt op de agenda van overleg tussen bedrijf en overheid. De inspanningen van het bedrijf werden, zeker de laatste jaren, als positief ervaren door de verschillende overheidsactoren. Na het incident van 8 juli 1992 was dan ook de eerste reactie van zowel gemeente als provincie dat Cindu voldeed aan alle gestelde normen en dat de geëxplodeerde installatie conform vergunningen en aanwijzingen functioneerde.
Nevcin had in 1991 een ISO-9002 kwaliteitscertificaat verworven van Lloyd’s Register Quality Assurance. Dit certificaat heeft betrekking op de kwaliteitsorganisatie rondom de produktie en de verkoop van koolwaterstofharsen. Voor het behalen van het certificaat werd de organisatie systematisch geanalyseerd en in kaart gebracht, en waar nodig verbeterd. Verbetering van (arbeids-)veiligheids- en milieu-aspecten van bedrijven behoren voorlopig nog niet tot de doelstellingen van deze certificering.
De chemische industrie kent specifieke risico’s. Cindu stelde dat de risico’s die ontstaan door het werken met brandbare, giftige en explosieve stoffen beheersbaar waren. Veiligheid werd verkregen door allerlei organisatorische en technische voorzieningen. Processen werden automatisch gecontroleerd en gestuurd. Voorzienbare onveilige ontwikkelingen werden zodoende tegengegaan. Het bedrijf had daarnaast de beschikking over een geoefende bedrijfsbrandweer van ongeveer twintig mensen. De meeste bedrijfsbrandweerfunctionarissen hadden speciale brandweeropleidingen gevolgd.

Vergunningen
Cindu beschikte over een groot aantal verschillende vergunningen. De meest relevante vergunningen worden hieronder weergegeven.

Hinderwet
Op 23 maart 1927 werd door het college van burgemeester en wethouders van Uithoorn de Hinderwetvergunning afgegeven voor de oprichting van een teer-asfalt fabriek in Uithoorn. In de jaren daarna werd aan verschillende onderdelen van het zich ontwikkelende bedrijf een groot aantal vergunningen afgegeven in het kader van de Hinderwet. In de periode tot 1972 werden door B&W van Uithoorn totaal ongeveer 35 Hinderwetvergunningen afgegeven naar aanleiding van diverse uitbreidingen van het bedrijf.
Na de inwerkingtreding van de Wet inzake de Luchtverontreiniging (WLV) was het gemeentebestuur niet meer het enige orgaan dat een Hinderwetvergunning kon uitgeven. Indien sprake was van een combinatie van luchtverontreinigingsaspecten en situaties zoals omschreven in de Hinderwet, was Gedeputeerde Staten de vergunningverlener van zowel de Hinderwetvergunning als van een vergunning op grond van de WLV. Indien alleen elementen van de Hinderwet een rol speelden, bleef het gemeentebestuur de verlener van de Hinderwetvergunning.

Wet inzake de Luchtverontreiniging
Na de inwerkingtreding van de Wet inzake de Luchtverontreiniging kwam structureel overleg op gang tussen de provincie en Cindu. Over vergunningaanvragen werd vooroverleg gepleegd. De provincie wilde voor het hele produktiecomplex van Cindu graag één revisievergunning afgeven ter vervanging van het grote aantal deelvergunningen die in 1974 van kracht waren. Cindu wilde voor de vier afzonderlijke dochterondernemingen echter vier aparte revisievergunningen hebben. Door deze fragmentatie vielen enkele bedrijfsonderdelen niet onder de WLV en waren ze slechts Hinderwetplichtig, zodat de gemeentelijke overheid de vergunningverlenende instantie was.
In de jaren zeventig werden in wet- en regelgeving nieuwe en strengere eisen gesteld aan industriële installaties om negatieve effecten van luchtverontreiniging te minimaliseren. Het Cindu-complex voldeed niet aan de nieuwe wettelijke normen. De provincie en Cindu stelden gezamenlijk een uitgebreid saneringsprogramma op. Afspraken daarover stonden in voorschriften die waren verbonden aan de diverse vergunningen die werden verleend. Dit saneringsprogramma werd door technische ontwikkelingen en aanscherping van normen een haast continu proces en vast onderwerp in het overleg tussen de verschillende partijen.
Het hoge veranderingstempo van de installaties bij Cindu was aanleiding tot het instellen van zogenaamde meldvergunningen ter vervanging van wijzigingen in de formele vergunningen. Voor relatief kleine veranderingen aan installaties hoefde het bedrijf niet meer te doen dan de veranderingen te melden aan de provinciale ambtenaren. Op deze manier was het mogelijk dat het bedrijf zonder grote vertragingen kon moderniseren en hield de provincie inzicht in de situatie op het bedrijfsterrein. Naar aanleiding van meldingen en vervanging van vergunningen voerden ambtenaren regelmatig inspecties uit op het Cindu-complex.

Waterlozingen
Tussen 1930 en 1974 verleende het Hoogheemraadschap Amstelland vier maal een lozingsvergunning aan Cindu. In 1974 nam het nieuw opgerichte Zuiveringsschap Amstel- en Gooiland (ZAG) het kwaliteitsbeheer van het water over. Cindu loosde het afvalwater op het oppervlaktewater van de Thameringsloot, en viel derhalve onder de in 1970 in werking getreden Wet Verontreiniging Oppervlaktewater (W.V.O.). Het ZAG was van oordeel dat Cindu op deze manier teveel vervuilde, en wilde dat Cindu het water via een zuiveringsinstallatie in de Amstel loosde.
Vanaf 1976 onderhandelden het Zuiveringschap en Cindu over een saneringsplan, dat werd verbonden aan de verleende lozingsvergunning in 1978. Diverse bewoners en milieu-groeperingen (waaronder Cindroom en Contact Milieubescherming Noord-Holland) vonden in het saneringsplan onvoldoende bescherming voor het milieu. Anderzijds maakte Cindu bezwaar tegen enkele bepalingen in het saneringsplan omdat daarin normen werden gehanteerd waar het bedrijf niet aan kon voldoen. Zowel de milieugroeperingen als Cindu spanden een Arob-procedure aan tegen het ZAG bij Gedeputeerde Staten van Noord-Holland. Cindu werd in de procedure in het gelijk gesteld, terwijl de klachten van de milieugroeperingen ongegrond werden verklaard. De motivatie van Gedeputeerde Staten was dat het ZAG niet tot een optimale belangenafweging kwam en dat exploitatiekosten van de vereiste zuiveringsinstallatie niet in verhouding stonden tot het daarmee te bereiken doel. Wel gaf Gedeputeerde Staten Cindu opdracht om onderzoek te doen naar andere zuiveringsmethoden. Het bedrijf kwam al snel tot de conclusie dat het technisch onhaalbaar was om aan de normen te voldoen en ging in beroep bij de Kroon. Ook de milieu-groeperingen en het ZAG gingen, met hun eigen wensen, mee in dit beroep. In september 1984 volgde de uitspraak op dit beroep. Cindu hoefde niet te voldoen aan de door het ZAG en Gedeputeerde Staten gestelde normen, maar diende wel een plan te ontwikkelen waarmee een zo goed mogelijke zuivering van het afvalwater tot stand kon worden gebracht. Tot 1 januari 1988 mocht het bedrijf blijven werken met de oude normen.
Het ZAG vatte de uitspraak op als een achteruitgang in het milieubeleid. Toch gaf het Zuiveringschap invulling aan de uitspraak en startte nieuwe onderhandelingen met het bedrijf over een saneringsplan. De in de uitspraak gestelde tijdlimiet werd niet gehaald, waarop het ZAG een tijdelijke vergunning tot 1 juli 1988 verleende.
In mei 1988 gaf het Zuiveringschap voor de waterlozingen van Cindu een W.V.O.-vergunning af. Deze werd door de Raad van State in augustus 1991 vernietigd omdat het onderzoek conform het advies van de Kroon niet volledig was uitgevoerd. Het ZAG bood Cindu een gedoogbeschikking aan voor de waterlozingen. De motivatie voor deze gedoogbeschikking was tweeledig. Allereerst kon het ZAG op deze manier de milieuhygiënische lozingssituatie bij Cindu enigszins beheersen. Ten tweede speelde het bedrijfsbelang en de belangen van derden bij continuering van de lozing een rol. Kortom, de lozing van vervuild water werd onontkoombaar geacht.
Cindu moest volgens de gedoogbeschikking zeer regelmatig monsters van het afvalwater nemen, waarover het bedrijf het zuiveringsschap rapporteerde. Cindu diende op 9 oktober 1991 een aanvraag voor een nieuwe vergunning in.
Organen en organisaties rond de vergunningverlening

Cincom
Bij de vergunningverlening voor Cindu was in wisselende samenstelling een aantal vaste deelnemers betrokken. De belangrijkste formele participanten hadden zitting in de Cincom, de commissie die diverse milieu- en hinderwetaspecten en de vergunningverlening coördineert. In de commissie hadden vertegenwoordigers zitting van de Provinciale Dienst Milieu en Water, de gemeente Uithoorn, de Arbeidsinspectie, het Rijksinstituut voor Milieuhygine en Cindu. In het overleg besprak men de voortgang van diverse processen van vergunningverlening, veranderingen en verbeteringen aan installaties, en plannen van de verschillende participanten. Het complex aan regels werd op die manier hanteerbaar gemaakt.

Eerdere incidenten
Vast punt op de agenda van Cincom was de weergave en verantwoording van incidenten die zich regelmatig bij Cindu voordoen. Regelmatig vonden kleine incidenten plaats, waardoor schade ontstond aan de installaties, waardoor soms toxische stoffen onbedoeld in het milieu kwamen, of waardoor medewerkers licht letsel opliepen. Meldingen van de incidenten werden door de Cincom steeds besproken. Klachten van omwonenden en controlerende instanties werden geïnventariseerd om zo tot afspraken te komen die een goed mogelijke naleving van regels garandeerde. Het accent lag bij reacties op de incidenten steeds op milieutechnische aspecten.

Cindroom
Vergunningverlening voorziet in inspraak, bezwaar en beroep van alle belanghebbenden, inclusief omwonenden. Naast het bedrijf, de gemeente en de provincie vormde een werkgroep van verontruste Uithoornse bewoners een belangrijke partij in het geheel. De Stichting Werkgroep Cindroom volgde de procedures telkens op de voet, maakte bezwaar tegen zowel inhoudelijke als procedurele aspecten en gebruikte de media om bepaalde zaken op de voorgrond te brengen. Bij nagenoeg elke aanvraag van vergunningen door Cindu, was de Stichting Werkgroep Cindroom met een protest aanwezig. Het doel van de stichting was een schone leefomgeving voor mens, dier en plant in Uithoorn en omliggende gebieden te bevorderen. De leus die de werkgroep bij de oprichting voerde, luidde: “Cindu moet blijven, maar de omwonenden ook”. Via diverse acties wist de groep regelmatig de aandacht van de media te trekken. Cindroom heeft onder meer aangedrongen op verwijdering van chemische afvalstoffen uit de sloten nabij het Cindu-terrein. Deze operatie kostte dertig miljoen gulden, waarvan het bedrijf tien miljoen gulden voor zijn rekening nam.
Na een incident in 1977 werd door een onafhankelijk onderzoeksbureau een onderzoek ingesteld naar de milieubeleving in Uithoorn. Dit onderzoek was een uitvloeisel van een advies dat werd uitgebracht door een ambtelijke werkgroep. Uit het onderzoek bleek dat bewoners van Uithoorn meer over de kwaliteit van de lucht en over onveiligheid klaagden dan de gemiddelde Nederlander. Er werden door het onderzoek echter geen causale relaties tussen de vervuiling door Cindu en de volksgezondheid blootgelegd. Cindroom wilde toe naar een multidisciplinair onderzoek waarin de gevolgen van de activiteiten van Cindu op de volksgezondheid werden onderzocht. Na een vooronderzoek door de Vrije Universiteit kwam men tot de conclusie dat een uitgebreid bevolkingsonderzoek naar causale relaties tussen de uitstoot van afvalstoffen van de chemische fabriek en aspecten van volksgezondheid weinig zinvol was.
De lijnen tussen Cindroom en vergunningverlenende instanties waren kort. Cindroom had zitting in enkele gemeentelijke en provinciale commissies en had intensief contact met ambtenaren die bij de vergunningverlening betrokken waren. Zoals gezegd schuwde Cindroom juridische procedures niet, al werd de groep formeel zelden in het gelijk gesteld. De verschillende beroepsprocedures van met name Cindroom leidden vaak tot aanzienlijke vertragingen in de vergunningverlening. Hierdoor liepen afgegeven vergunningen, paradoxaal genoeg, extra snel achter bij de realiteit.

Over het algemeen lijken zowel het bedrijf als de gemeentelijke en de provinciale overheid tevreden over de gang van zaken voor wat betreft vergunningverlening. Van overheidszijde bestond het idee dat Cindu goed meewerkte aan de vele wettelijke verplichtingen. Ook na het incident op 8 juli 1992 verklaarden verschillende overheidsorganisaties uitdrukkelijk dat Cindu aan de wettelijke eisen voldeed.

2.3. Planning en preparatie
Rampenplanning

In Uithoorn is op verschillende momenten nagedacht over en gewerkt aan verschillende vormen van rampenplanning.

Rampenplan
Nadat, onder andere naar aanleiding van de ramp bij DSM (Beek, 7-11-1975) reeds in 1975 in het parlement werd gesproken over gemeentelijke rampenplannen, trad op 1 januari 1981 de Wet rampenplannen in werking. Deze wet verplichtte gemeenten de voorbereiding op een onverhoopte rampsituatie ter hand te nemen. Enkele jaren later nam het parlement de Rampenwet aan. Deze wet regelde niet alleen de voorbereidingen voor rampen in vredestijd (waardoor de Wet rampenplannen kon worden ingetrokken), maar besteedde ook aandacht aan de bevoegdheden in buitengewone omstandigheden.
Een gemeentelijk rampenplan is eerst en vooral een document dat de organisatie, alarmering en waarschuwing alsmede de bevoegdheden regelt voor het optreden in rampsituaties. Een dergelijk plan, dat wettelijk aan een aantal criteria dient te voldoen, regelt zaken rond de organisatie van de besluitvorming tijdens een ramp. Deze hebben zowel interne (plaats beleidscentrum, alarmeringsschema, de rol van betrokken organisaties en diensten) als externe werking (waarschuwing, voorlichting, evacuatie).

In 1976 rezen vragen over het feit of de gemeente Uithoorn al dan niet in het bezit was van een rampenplan. De geslotenheid van het gemeentelijk bestuur wekten enige ongerustheid. Discussies in de Gemeenteraad brachten niet veel duidelijkheid. Het College van Burgemeester en Wethouders hielden het erop dat openbaarmaking van het plan niet veel zou op leveren en dat bewoners van Uithoorn onnodig ongerust zouden worden.
Eind 1978 begon de gemeente Uithoorn met het opstellen van een rampenplan conform het door de provincie voorgestelde model. Hoewel de Wet Rampenplannen pas in 1981 van kracht werd, stelde de gemeenteraad het rampenplan al medio 1980 vast. Op basis van het plan werd een oefening gehouden die, op enkele kleine problemen na, goed verliep. Voornaamste probleem vormden de onderlinge verbindingen. Naar aanleiding van de vaststelling van het rampenplan maakte de burgemeester bekend dat intern werd onderzocht of een rampbestrijdingsplan voor Cindu nodig zou zijn.
In juni 1991 stelde de gemeenteraad van Uithoorn, in het kader van de Rampenwet 1985, een nieuw gemeentelijk rampenplan vast. De bespreking van het plan in de gemeenteraad was summier. Eén lid van de raad maakte opmerkingen over de moeilijke handhaafbaarheid van de regels, over de problematiek van het oefenen van het plan en over het actueel houden van de gegevens. Het raadslid benadrukte het belang van een goede regionale afstemming. De burgemeester voorzag ook problemen met het actueel houden van de gegevens. Regionale afstemming diende volgens hem voort te komen uit inspanningen van functionarissen van de regionale brandweer.
Het nieuwe rampenplan vermeldde een groot aantal organisaties, die actief zouden moeten worden tijdens een ramp. Het is echter de vraag of al deze organisaties op de hoogte waren van het feit dat zij genoemd werden in het rampenplan van Uithoorn. Er bestond geen regulier overleg, waarin de potentieel betrokken organisaties tot uitwisseling van ervaring en ideeën konden komen.
Het plan werd na de vaststelling door de raad conform de wet ter toetsing voorgelegd aan de Gedeputeerde Staten van Noord-Holland. De toetsing van het plan vond plaats op hoofdpunten en was uitsluitend gebaseerd op wettelijke kaders. De provincie hanteerde geen additionele toetsingscriteria en normen en deed verder geen inhoudelijk onderzoek. De gemeente Uithoorn ontving geen inhoudelijke reactie van de provincie op het rampenplan.

Rampbestrijdingsplan
Naast rampenplannen wordt in de Rampenwet ook gesproken over rampbestrijdingsplannen. Over de aard en inhoud van deze plannen bestaat minder eenstemmigheid. De Rampenwet geeft een overzicht van de eisen waaraan rampenplannen dienen te voldoen, maar geeft geen vergelijkbare opsomming voor rampbestrijdingsplannen. De burgemeester dient een rampbestrijdingsplan te maken voor die situaties waarin sprake is van een naar plaats, aard en gevolgen voorzienbare rampsituatie.
De gemeente Uithoorn en Cindu voerden in 1977 oriënterende besprekingen over een eventueel rampbestrijdingsplan voor Cindu. De brandweer was bij dit overleg betrokken. Het bedrijf had op dat moment een noodplan voor calamiteiten, dat bij de rijkspolitie in Uithoorn aanwezig was. Het plan bevatte lijsten met namen van personen die gewaarschuwd moesten worden, van sleutelhouders en een lijst met op het Cindu-terrein aanwezige stoffen. Cindu meldde dat er contact was met de provincie over een te maken gevarenanalyse. De gemeente, de brandweer en het bedrijf waren van mening dat een bundeling van een aanvalsplan en de gevarenanalyse een specifiek rampbestrijdingsplan voor Cindu konden opleveren.
Eind 1978 overlegden gemeente, rijkspolitie, gemeentelijke brandweer en Cindu opnieuw over het aanvalsplan voor Cindu. De burgemeester was van mening dat het ontwikkelde aanvalsplan, tezamen met diverse veiligheidsrapporten, een rampbestrijdingsplan kon gaan vormen. De gemeente wilde daartoe echter meer informatie van Cindu hebben. Het bedrijf wees vervolgens op de verstrekte informatie inzake de Hinderwet. De gemeente wenste andere additionele informatie, waarbij ook werd bezien wat de gevolgen konden zijn als het onverhoopt mis zou gaan.
Naar aanleiding van de inwerkingtreding van de Wet rampenplannen en het nieuwe gemeentelijke rampenplan installeerde de burgemeester van Uithoorn in oktober 1981 de Werkgroep rampbestrijding. Participanten in deze werkgroep waren de gemeente Uithoorn, de Arbeidsinspectie, het bedrijf Cindu, provinciale Waterstaat Noord-Holland, de Inspectie voor het Brandweerwezen, de regionale brandweer, en de brandweer Uithoorn. De werkgroep had tot taak de burgemeester te adviseren over de noodzaak om een rampbestrijdingsplan voor Cindu vast te stellen.
Aan de hand van diverse gegevens, die zowel Cindu als andere instanties aanleverden, werden de belangrijkste veiligheidsaspecten bestudeerd via een effectenberekening gebaseerd op een M.C.A.-berekening (maximaal geloofwaardig ongeval). Er werd onder meer gebruik gemaakt van reeds aanwezige veiligheidsrapporten en storingsanalyses. In oktober 1983 vond de laatste vergadering plaats van de Werkgroep rampbestrijding. De conclusies ten aanzien van de vier potentieel gevaarlijke objecten waren:

* Elektrodenpekinstallatie
Effektenberekeningen gaven aan dat de hoeveelheid explosief kraakgas nooit meer zal bedragen dan 15 kg en dat er derhalve geen noemenswaardige schade voor de omgeving viel te verwachten. Er zou wel stankoverlast zijn, maar er zouden geen andere giftige stoffen vrijkomen dan bij een normale brand.

* Harspolymerisatie-installaties
Op grond van een maximaal geloofwaardig ongeval kon in een cirkel van circa 200 meter rond de installaties als gevolg van een explosie, ruitbreuk met scherfwerking optreden. Hierbij zouden binnen deze schadecirkel bij aanwezigheid van maximaal 100 personen enkele doden en enige tientallen licht- en zwaargewonden vallen. Als gevolg van brand zou wel stank ontstaan, maar er zouden geen gevaarlijke stoffen vrijkomen.

* Boriumtrifluoride-installatie
Bij een ernstig ongeval zou er een gaswolk van geringe afmeting kunnen zijn. Personen op een afstand van meer dan 200 meter van de installatie, zouden last hebben van irritaties, die echter geen blijvende schade voor de volksgezondheid zouden opleveren.

* Tankenpark
Er zou zich een koolwaterstofbrand kunnen voordoen die gepaard gaat met enorme roetwolken. Het explosieve mengsel zou gering zijn zodat geen schade buiten het fabrieksterrein zou optreden. Het vervoer van grondstoffen vond de werkgroep buiten haar taak vallen. Bovendien miste een transportincident de concreetheid die de wet vereiste voor het vervaardigen van een rampbestrijdingsplan.
Er zouden volgens de werkgroep geen cumulatieve effecten optreden. Dat wilde zeggen dat bij een groot ongeval de geschetste gevolgen zich hoogstens volgtijdig en niet gelijktijdig zouden voordoen. De werkgroep was van mening dat de uitgevoerde effectenberekeningen duidelijk aantoonden dat een ramp in de zin van de ontwerp-Rampenwet zich niet voor zou kunnen doen bij Cindu. Het opstellen van een rampbestrijdingsplan kon derhalve achterwege blijven. Wel bestond de noodzaak van de aanwezigheid van aanvalsplannen bij de diverse rampbestrijdingsorganisaties en een goede onderlinge coördinatie tijdens rampen.
Uiteindelijk is slechts één aanvalsplan daadwerkelijk tot stand gekomen. De brandweer van Uithoorn heeft een aanvalsplan ontwikkeld waarin een aantal gegevens zijn vastgelegd die bij het bestrijden van incidenten op het terrein van Cindu van nut kunnen zijn. De inhoud van het plan zal in een andere paragraaf behandeld worden.

Seveso-richtlijn
In het kader van het Besluit Risico’s Zware Ongevallen (BRZO) dienen bepaalde bedrijven, die werken met gevaarlijke stoffen, een aantal veiligheidswerkzaamheden te verrichten. Het BRZO kwam tot stand naar aanleiding van de post-Seveso richtlijn. Deze richtlijn schrijft bepaalde industriële bedrijven voor dat zij preventieve maatregelen moeten nemen om de kans op een ramp zo klein mogelijk te maken. Onderdeel van deze werkzaamheden vormt het opstellen van een Extern Veiligheidsrapport (EVR) voor de risico’s voor de omgeving van een bedrijf. Het EVR is gericht op de veiligheid buiten het bedrijfsterrein. Risico’s van incidenten die uitsluitend schade aanrichten op het bedrijfsterrein en de onveiligheid die daarmee verband houdt, noodzaken niet tot het opstellen van een EVR, maar vallen onder de arbeidsveiligheid.
Cindu was niet verplicht een EVR op te stellen. De provincie heeft Cindu in de afgelopen jaren twee keer doorgelicht en kwam beide keren tot de slotsom dat een EVR niet nodig was. Bij de eerste inspectieronde van de provincie bleek dat Cindu onder de EG-norm voor opslag van brandbare stoffen bleef. Deze norm ligt op 100.000 ton stoffen met een vlampunt van lager dan 21 graden Celcius. Bij de tweede inspectie was de norm inmiddels aangescherpt tot 50.000 ton. In beide gevallen bleef Cindu onder de norm. Voor de opslag van Boriumtrifluoride (BF3) bestond de plicht een veiligheidsrapport op te stellen bij opslag van meer dan twintig ton. Bij Cindu was minder dan 1,5 ton van dit gas opgeslagen.

Arbeidsveiligheid
In 1975 heeft de Minister van Sociale Zaken advies gevraagd aan de Sociaal Economische Raad over herziening van de wetgeving op het gebied van arbeidsomstandigheden. Dit initiatief leidde tot de Arbeidsomstandigheden-wet (ARBO-wet).
In 1990 werd de nieuwe ARBO-wet ingevoerd. Op grond van artikel vijf van deze wet zijn bedrijven met processen en installaties die een hoog calamiteitenrisico met zich meebrengen, verplicht een Arbeidsveiligheidsrapport (AVR) op te stellen. In totaal vallen in Nederland meer dan 2000 installaties onder deze wet. De Arbeidsinspectie, onderdeel van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en verdeeld over tien districten, is verantwoordelijk voor de controle op en begeleiding bij de naleving van de ARBO-wet.
Cindu diende voor de bouw van een nieuwe harspolymerisatie-installatie (de HP-5 installatie) in 1987 een AVR in. Het AVR had slechts betrekking op de HP-5 installatie die in dat jaar gebouwd zou worden. Voor de al functionerende vier harspolymerisatie-installaties was op dat moment geen AVR noodzakelijk. Het rapport bevatte informatie over de organisatie van Cindu (waaronder het dochterbedrijf Nevcin), de grondstoffen, tussen- en eindprodukten, en het chemische proces dat plaats zou vinden in de desbetreffende ketel. Daarnaast werd een overzicht gegeven van voorzienbare risico’s en de daarop gerichte noodvoorzieningen. Het rapport was overwegend van technische aard. De risico-analyse was deels gebaseerd op eerdere storingen aan een identieke installatie die al langer werd gebruikt door het bedrijf. Een commercieel onderzoeksbureau heeft daarnaast een analyse gemaakt van mogelijke gevaren. Bij deze analyse werd met veel onzekerheidsfactoren gewerkt, zodat slechts dominante risico’s aangeduid werden.
Het rapport werd via de gebruikelijke procedures beoordeeld. In het rapport was, ondanks adviezen van de Arbeidsinspectie om dit wel te doen, geen explosiescenario opgenomen. In maart 1989 rondde het districtshoofd van de Arbeidsinspectie door middel van een brief aan het bedrijf de beoordeling van het AVR af. Een formele goedkeuring maakte echter geen deel uit van de AVR-procedure.
Het ongeluk op 8 juli deed zich voor in de HP-1 installatie. Cindu beschikte voor deze installatie niet over een AVR. Aan het einde van 1992 zou, volgens een tussen de Arbeidsinspectie en Cindu overeengekomen fasering, ook voor deze installatie een AVR worden opgesteld.

Voorlichting gemeente
In juni 1992 werd een nieuwe ambtenaar rampenbestrijding aangesteld bij de gemeente Uithoorn. Deze diende de lokale rampenplanning nieuw leven in te blazen. Mede door de aangekondigde voorlichtingscampagne van het Ministerie van Binnenlandse Zaken over rampenbestrijding, initieerde de gemeente activiteiten op dit gebied. Met de lokale radiozender werden afspraken gemaakt over aankoop van een mobiele zender waarmee rechtstreeks vanuit het gemeentehuis kon worden uitgezonden. De lokale omroep wilde deze zender vooral om raadsvergaderingen uit te kunnen zenden. De gemeente dacht die zender ook te kunnen gebruiken bij calamiteiten. Met de leiding van regionale zender Radio Noord-Holland was een afspraak gepland voor oktober 1992. Het gesprek had tot doel te komen tot een rampenconvenant, waarin afspraken werden gemaakt over de berichtenverspreiding tijdens rampen. Radio Noord-Holland had dergelijke afspraken al gemaakt met Amsterdam, Diemen en Amstelveen.

Preparatie specifieke organisaties

Bedrijfsnoodplan
Cindu beschikte sinds 1977 over een bedrijfsnoodplan. Op dat moment bestond daartoe nog geen wettelijke verplichting. Pas met de inwerkingtreding van de ARBO-wet 1990 ontstond voor specifieke gevallen de verplichting een bedrijfsnoodplan te maken. Op basis van deze wet waren sommige bedrijven verplicht een AVR samen te stellen. De in een AVR opgenomen beschrijving van de organisatorische noodvoorzieningen diende in het algemeen gebaseerd te zijn op een bedrijfsnoodplan. Hiermee werden bedrijven aldus verplicht een bedrijfsnoodplan op te stellen dan wel aan te passen bij onvolledigheid.
Het meest recente bedrijfsnoodplan maakte het bedrijf in september 1991. De ontwikkeling en implementatie van het plan geschieden grotendeels door het hoofd Brandweer, Bewaking, Veiligheid en Milieu. Het bedrijfsnoodplan gaf een overzicht van de noodzakelijke acties die dienden te worden verricht bij diverse bedrijfscalamiteiten. Er werd aangegeven wie welke verantwoordelijkheden droeg en hoe men elkaar bereiken kon. In het plan werd met een groot aantal verschillende noodsituaties rekening gehouden. Doel ervan was om hulpverlening aan gewonden te bespoedigen, personen en installaties tegen verdere schade te beschermen, en de gevolgen van incidenten zo spoedig mogelijk te beheersen. Ook werd aandacht besteed aan informatieverstrekking aan belanghebbenden. Het plan werd aangeboden aan gemeente en provincie. In het noodplan staan de organisatie- en meldingsprocedure omschreven en wordt gesteld dat er aanvalsplannen moeten worden gemaakt.

Bedrijfsbrandweer
De bedrijfsbrandweer van Cindu bestaat uit een twintigtal daarvoor specifiek opgeleide werknemers. De leden van de bedrijfsbrandweer zijn vrijwillig lid en hebben een reguliere taak in het produktieproces. De bedrijfsbrandweer oefent één keer per veertien dagen, waarvan een aantal keren gezamenlijk met het gemeentelijke brandweerkorps. De bij de explosie van 8 juli omgekomen commandant van de bedrijfsbrandweer was hoofd Brandweer, Bewaking, Veiligheid en Milieu in het bedrijf. Hij was lid van het managementteam en had de bevoegdheid het gehele produktieproces of delen daarvan stil te leggen wanneer hij daar aanleiding voor zou zien. Dit is overigens nooit gebeurd.

Brandweer gemeente Uithoorn
De brandweer van Uithoorn heeft een aanvalsplan ontwikkeld voor het optreden bij een grootschalig ongeval op het Cindu-complex. Dit aanvalsplan bestaat voornamelijk uit aanrijroutes voor de brandweer, kaarten waarop staat aangegeven waar bluspunten zich op het terrein bevinden, opstelplaatsen van brandweerauto’s en de precieze constructies van de gebouwen en installaties op het Cindu-terrein. In het plan wordt niets vermeld over de samenwerking met de bedrijfsbrandweer. De brandweer van Uithoorn oefent regelmatig, zowel in regioverband als met de bedrijfsbrandweer van Cindu.

Politie en gezondheidszorg
Zowel de politie als de CPA/GG&GD hebben geen specifiek aanvalsplan met betrekking tot de Cindu. Ook aan oefeningen wordt door de betrokken organisaties niet deelgenomen. Optreden bij grootschalige calamiteiten vindt plaats door middel van eigen plannen en procedures.

2.4 Respons en hulpverlening
De gebeurtenissen tot de ramp

Op 3 juli 1992 werd bij Nevcin Polymers een recept opgesteld voor de produktie van een specifieke harspolymeer. Dit recept werd op 8 juli om half drie ‘s ochtends gebruikt bij het vullen van de HP-I reactorketel. Het vullen gebeurde door het openen van kranen in leidingen die de opslagtanks met de reactorketel verbonden en het opstarten van pompen.
De functionaris uit de nachtploeg, die deze werkzaamheden zelfstandig uitvoerde, was ruim drie maanden bij het bedrijf in dienst. Hij had in die tijd ervaring en kennis opgedaan door te werken onder leiding van ervaren werknemers. Op de dag van het incident had hij formeel nog steeds de “leerling”-status.
Het vullen gebeurde aan de hand van een kopie van het recept waarop zowel de hoeveelheden van de benodigde stoffen als de betreffende tanknummers stonden aangegeven. Gewerkt werd aan de hand van een “boodschappenlijstje” waarop de tanknummers en de benodigde hoeveelheden waren overgenomen.
Nadat op deze wijze de reactorketel gevuld was, werd een monster van het gevormde mengsel genomen en naar het laboratorium gebracht. Vervolgens werd de stoomverwarming van de ketel gestart, om zo de gewenste reactie op gang te helpen. De opwarmtijd van de ketel bedraagt gebruikelijk vijf à zes uur.
Om 9.20 uur bemerkte een functionaris uit de dagploeg (eveneens een leerling) dat het mengsel te snel opwarmde en dat de gebruikelijke proefkoeling geen effect had. Hij waarschuwde de productiechef. De chef en de functionaris brachten extra koeling aan. Dit sorteerde evenmin effect. De chef gaf hierop opdracht aan het laboratorium het daar aanwezige monster van het oorspronkelijke mengsel te analyseren. In het laboratorium werd vastgesteld dat het mengsel een verkeerde samenstelling had. Details over deze samenstelling werden aan de productiechef doorgegeven.
Onafhankelijk van de bij de produktie ontstane situatie werd op de administratie ontdekt dat er een recept verstrekt was waarop bij een bepaalde grondstof een onjuist tanknummer was vermeld. Men stelde vast dat een verkeerde grondstof in de HP-I installatie was gepompt. Er werd getracht contact op te nemen met de produktieafdeling. Dit lukt echter niet. Wel kwam toevallig contact tot stand met personeel van het laboratorium, dat nog niet op de hoogte was van de foute receptuur.
Omdat men op dat moment, met extra hulp van de bedrijfsbrandweer, druk bezig is de reactorketel te koelen, wordt afgezien van het overbrengen van de boodschap naar het produktiepersoneel.
De gealarmeerde bedrijfsbrandweer arriveerde om 9.35 uur bij de HP-I installatie en installeerde extra koeling met behulp van de brandweerpomp. Deze procedure werd vaker toegepast wanneer het proces niet naar bevrediging verliep. Ondanks de extra koeling escaleerde het proces en temperatuur en druk liepen snel op tot boven de waarden die de meetapparatuur kon aangegeven. Hieruit werd niet geconcludeerd dat mogelijk een explosie dreigde.
Op een bepaald moment begon de installatie heftig te fluiten en vormde zich een zuil van hars en zwarte rook boven de ketel. Om 9.53 uur barstte de installatie open. Kort daarop volgden een heftige explosie en een brand. De klap verwoestte de installatie volledig. Brokstukken vlogen over tientallen meters in het rond. Iedereen die zich op dat moment op het terrein bevond probeerde op één of andere manier te vluchten. De paniek leidde ertoe dat iedereen zijn eigen weg ging.
Bij de uitgang bleek het hek nog dicht te zijn. De dienstdoende portier was reeds gevlucht, waarop het personeel zelf het hek opendeed.

De eerste reactie

Gemeente
De burgemeester was vrijwel direct op de hoogte van de explosie. Vanuit zijn werkkamer nam hij de klap waar en zag hij de zware rookkolom. De lokale brandweercommandant stelde de burgemeester telefonisch op de hoogte van de explosie en vertrok vervolgens naar het rampterrein. Om 10.05 uur verklaarde de burgemeester van Uithoorn de gebeurtenis tot een ramp. Deze rampverklaring kwam tot stand op basis van het overleg met de centralist van de alarmcentrale en zijn eerdere eigen waarneming. Er heeft op dat moment geen overleg met een leidinggevende van de brandweer plaats gevonden over de noodzaak van een rampverklaring.
In het gemeentehuis overlegden burgemeester en secretaris over het instellen en formeren van een rampenstaf. De rampenstaf behoorde volgens het rampenplan in eerste instantie uit de volgende personen te bestaan:

* de burgemeester;
* de gemeentesecretaris;
* de chef van de hoofdafdeling Verkeer, Waterstaat en Milieu;
* de chef van afdeling Samenlevingszaken en Interne Organisatie (SZIO);
* de commandant van de lokale brandweer;
* de groepscommandant van de rijkspolitie;
* het hoofd van de GGD.

Van de bovenstaande lijst waren in de beginfase enkele personen afwezig. De loco-burgemeester begaf zich naar het rampterrein en zou gedurende de gehele dag enkele malen kort in de rampenstaf aanwezig zijn. Het hoofd GGD en de regionale brandweercommandant zouden pas later in de rampenstaf verschijnen. De brandweer was, tot de komst van de regionaal brandweercommandant, niet in de rampenstaf vertegenwoordigd. In eerste instantie bestond de rampenstaf uit leden van de gemeente.
De burgemeester stelde vervolgens het kabinet van de Commissaris van de Koningin op de hoogte van de rampverklaring. Ook werd contact opgenomen met een enkele buurgemeente. Andere organisaties en instanties werden niet door het crisisteam op de hoogte gesteld.

Politie
Een wagen van de Rijkspolitie van Uithoorn (RP Uithoorn) was om 9.52 uur aan de poort van het Cindu-bedrijf. De meldkamer informeerde direct de plaatsvervangend groepscommandant van de Rijkspolitie en de burgemeester. Vanaf 10.18 uur kreeg de Rijkspolitie Uithoorn assistentie van politiekorpsen uit de omgeving (Amstelveen, Schiphol, Aalsmeer, De Ronde Venen en Nieuwkoop). Op verschillende plaatsen plaatsten zij afzettingen om het rampterrein voor ‘ramp-toeristen’ ontoegankelijk te maken en de doorgang voor hulpverleners te vergemakkelijken.
De meldkamer van de Rijkspolitie Amsterdam werd om 9.55 uur op de hoogte gesteld. Direct stuurden zij de RP Uithoorn verschillende eenheden ter assistentie. De eerste maatregelen werden door het politiebureau in Uithoorn genomen. In de loop van de ochtend bleek dat de meldkamer van de RP Amsterdam een deel van de coördinatie had overgenomen. Er werden diverse maatregelen genomen die bij de RP Uithoorn niet bekend waren. Een voorbeeld hiervan was het aanleggen van een buitenring door motoragenten van de gemeentepolitie Amsterdam en Amstelveen rondom het rampgebied.

Brandweer
Om 9.52 uur kwam bij de meldkamer van de brandweer een eerste melding binnen van een grote explosie bij de Cindu-fabriek. De brandweercommandant van Uithoorn gaf direct na aankomst op het rampterrein door dat bijstand van in eerste instantie vier autospuiten noodzakelijk was. Gedurende de gehele dag liepen de verbindingen via de meldcentrale van de regionale brandweer Amsterdam & Omstreken. Van verschillende korpsen uit de omgeving werden voertuigen naar het rampterrein gedirigeerd. Het contact met Zwanenburg, waar zich de verbindings- en commandowagen bevond, kwam moeizaam tot stand. Tegelijkertijd probeerde de burgemeester via de meldkamer contact te krijgen met de brandweercommandant van Uithoorn om zodoende een situatierapport te krijgen.
De regionaal commandant van dienst begaf zich naar het rampterrein om te assisteren bij de hulpverlening. In de loop van de ochtend spraken de brandweercommandant Uithoorn en de regionaal commandant van dienst af dat laatstgenoemde de inzet vanuit de verbindingswagen zou coördineren.

Centrale Post Ambulancevervoer
De Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) kreeg verschillende berichten binnen over de situatie in Uithoorn. Om 9.54 uur werd de CPA door een persoon uit Amsterdam Zuid-Oost gebeld met de mededeling dat een enorme dreun/explosie had plaatsgevonden in de buurt van Bullewijk (een wijk in Amsterdam-Zuidoost). Twee minuten later belde een inwoner van Uithoorn met de mededeling dat er een ontploffing in Uithoorn had plaatsgevonden. Om 9.58 uur meldde de RP Uithoorn een ontploffing bij de Cindu. De RP verzocht de CPA om meerdere ambulances te sturen. De eerste ambulances arriveerden rond tien uur op het rampterrein. Zij voerden meteen (zwaar) gewonde slachtoffers af naar ziekenhuizen in de omgeving.
De directeur van de GGD Amstelland en Meerlanden werd via de CPA op de hoogte gesteld van een grootschalig ongeval in Uithoorn. De directeur handelde volgens de hem tot beschikking staande mogelijkheden voor de situatie van een grootschalig ongeval. Hij had geen idee hoe ernstig het ongeval was. Om ongeveer 10.30 uur werd de directeur door de burgemeester gevraagd om naar het crisiscentrum in het gemeentehuis te komen. De aankomst van de directeur in het gemeentehuis werd door de moeilijke bereikbaarheid en de ‘late’ melding aanzienlijk vertraagd.

Inspectie van de Volksgezondheid en Milieuhygiëne
Om 12.15 uur arriveerde de plaatsvervangend inspecteur van de inspectie in de rampenstaf. In de rampenstaf maakte de inspecteur zich zorgen over het naar buiten brengen van de stand van zaken met betrekking tot de vergunningverlening. Waterlozingen geschieden bijvoorbeeld aan de hand van een gedoogbeschikking (zie preventie-fase).
De plaatsvervangend inspecteur gaf om 10.45 uur opdracht aan het RIVM om metingen te verrichten. Dit verzoek was uitgegaan van het RIVM zelf.

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
Het RIVM is in staat metingen te verrichten in geval van bodem- en luchtverontreiniging. Zij kunnen bij calamiteiten alleen in actie komen wanneer de Inspecteur van de Volksgezondheid en Milieuhygiëne dit nodig acht.
Het RIVM werd door middel van het NOB op de hoogte gebracht van de ramp bij de Cindu-fabriek. Navraag bij de Inspectie leverde geen extra gegevens op. Het RIVM suggereerde de inspectie het RIVM in te zetten en prepareerde zich vervolgens aan de hand van een instructie die bij vooralarmering wordt gebruikt. Dit hield in dat men zich ging voorbereiden om eventueel op de plaats van de calamiteit te assisteren bij de metingen. Om 10.45 uur kreeg men de opdracht van de Inspecteur om uit te rukken.
Anderhalf uur later (12.15 uur) arriveerden twee meetvoertuigen die metingen kunnen verrichten voor de bepaling van de giftigheid van de vrijgekomen gassen. Tegelijkertijd arriveerde de plaatsvervangend inspecteur van de Inspectie voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne in de rampenstaf.

Provinciale Dienst voor Milieu en Water
De ramp werd door de fabrieksmanager van Cindu aan deze provinciale dienst gemeld. De dienst kreeg vervolgens het verzoek andere instanties te waarschuwen, omdat de fabrieksmanager geen contact kon krijgen met de gemeente en andere instanties. De dienst ging vervolgens met twee personen naar het rampterrein om de situatie nader te bepalen.

Zuiveringsschap Amstel- en Gooiland (ZAG)
Het ZAG werd toevallig geïnformeerd over de ramp door een informeel gesprek tussen een medewerkster van het ZAG en een collega van de meteo-dienst van Schiphol. De medewerkster van de meteo-dienst had een rookwolk geconstateerd boven de Cindu-fabriek en wist dat het ZAG problemen had met de Cindu omtrent allerlei bezwaarprocedures. De eerste maatregel van het ZAG betrof het aanzetten van het gemaal binnen de damwand rond de Cindu om een buffer te creëren. Deze maatregel kwam tot stand na overleg tussen een medewerker van het Hoogheemraadschap en het ZAG. Tevens probeerden medewerkers van het ZAG het oppervlaktewater van de Amstel in de gaten te houden.

De situatie op het rampterrein
Nog geen vijf minuten na de explosie arriveerden politie en brandweer bij de poort van de Cindu-fabriek. In het eerste uur opereerden de organisaties vrijwel onafhankelijk van elkaar. Om half elf ontstond het eerste contact tussen de regionale brandweer Amsterdam en Utrecht.
Na een uur arriveerden de eerste verbindingswagens van de verschillende hulpverlenende instanties. Om 11.15 uur arriveerde de verbindingswagen van de Mobiele Eenheid van RP Amsterdam, die achter de commandowagen van de brandweer plaats nam. Van de brandweer waren in eerste instantie twee commandowagens uit Zwanenburg en Amsterdam aanwezig. De commandowagen uit Amsterdam vertrok een half uur na aankomst naar het gemeentehuis in Uithoorn. Deze verbindingswagen werd uiteindelijk niet ingezet. De verbindingswagen van de CPA was om 10.54 uur op het rampterrein aanwezig.
Coördinatie op het rampterrein geschiedde door middel van informele gesprekken en mobilofoon-verkeer. In eerste instantie was geen operationeel commandant rampterrein aanwezig. Op een zeker moment komt de loco-burgemeester ter plaatse. Hoewel hij feitelijk geen functie had en evenmin contact onderhield met de rampenstaf op het gemeentehuis, manifesteert hij zich ter plaatse als vertegenwoordiger van het gemeentebestuur. Hij meette zich de niet bestaande functie “bestuurlijke bevelhebber” aan.
De regionaal brandweercommandant arriveerde later in de ochtend op het rampterrein. Op dat moment was het sein brand meester reeds gegeven. Daarnaast arriveerde de plaatsvervangend commandant van Amsterdam, tevens één van de twee plaatsvervangend regionaal commandanten, op het rampterrein. Deze officier vervulde geen formele rol, maar hij greep ad hoc in waar hij dit nodig achtte.

Resumerend ontstond het volgende beeld. In het gemeentehuis was een rampenstaf samengesteld die bestond uit verschillende vertegenwoordigers van de gemeente. Vertegenwoordigers van de brandweer, politie en GGD zouden pas later in de rampenstaf verschijnen. De politie en de brandweer waren reeds enkele minuten na de explosie op het rampterrein aanwezig. Via de meldkamer van de RP Uithoorn werd assistentie van omliggende politiekorpsen gevraagd. Deze assistentie kwam kort daarna op gang. De CPA werd rond 10.00 uur ingelicht over de explosie bij de Cindu-fabriek. Men stuurde drie ambulances naar Uithoorn toe.
Op het rampterrein bevonden zich verbindingswagens van de brandweer, politie en de CPA. Deze hadden elk hun eigen taak en vervulden deze dan ook afzonderlijk. Cordinatie vond plaats door informele gesprekken en via de mobilofoon. De burgemeester wees in dit stadium geen operationeel leider aan.
Bij de provincie kwamen het kabinet van de Commissaris der Koningin en de dienst Milieu en Water in actie. Het kabinet werd ingelicht door de gemeente; de dienst Milieu en Water door het bedrijf Cindu. Het bedrijf reageerde, ondanks herhaaldelijke pogingen, niet op verzoeken van de rampenstaf om informatie. Een vertegenwoordiger van Cindu was wel in het NOS-Journaal te zien. Het bedrijf zou pas de volgende dag in een persconferentie van zich laten horen.
Verschillende andere organisaties, die niet direct betrokken waren bij de hulpverlening, kwamen het nieuws over de explosie bij Cindu bij toeval te weten. Informele contacten en/of contacten via de media vormden voor deze organisaties de belangrijkste informatiebron.

De eerste uren na de explosie

In de eerste uren na de explosie ontstond verwarring en onzekerheid over de aard en de oorzaak van het ongeval. De rampenstaf verzocht de brandweercommandant een rapportage omtrent de situatie op het rampterrein te geven. Een half uur na de ramp kwam de eerste informatie bij het rampenstaf binnen. Twee functionarissen probeerden tussen het rampterrein en het gemeentehuis heen en weer te pendelen om de nodige informatie over te brengen. Deze opzet slaagde niet.

Informatiestromen tussen rampenstaf en rampterrein
De rampenstaf in het gemeentehuis bleef in het eerste half uur na de explosie verstoken van informatie van het rampterrein. Communicatie tussen rampterrein en rampenstaf vond nauwelijks plaats. Herhaaldelijk verzocht de rampenstaf om een situatierapport van de dienstdoende commandant rampterrein. Deze verzoeken bereikten hem echter niet. Rapportages van het rampterrein naar de alarmcentrale bereikten het gemeentehuis niet altijd.
Telefoonverkeer in en met Uithoorn was het eerste uur maar zeer beperkt mogelijk door overbelasting van het telefoonnet. Mede hierdoor was de rampenstaf in het gemeentehuis nauwelijks te bereiken. De aansluiting op het nationaal noodnet van de gemeente Uithoorn werd niet in gebruik genomen, omdat men niet op de hoogte was van de werking van het noodnet. Het gemeentehuis van Uithoorn bleef slechts via één telefoonnummer bereikbaar.
De aanwezige informatie vanaf het rampterrein was afkomstig van personen die, nadat zij op het rampterrein waren geweest, in de staf plaatsnamen. Om 10.24 kwam de eerste informatie bij de rampenstaf binnen. Deze informatie bevatte verwarrende berichten over tientallen doden en gewonden. Er werd aangegeven dat men de bewoners diende te adviseren de ramen en deuren te sluiten. Deze boodschap werd via de lokale radiozender Radio ‘Rik’ verspreid.

De meldkamers van de hulpverlenende diensten
De communicatie van de hulpverleningsdiensten verliep het eerste uur via de verschillende afzonderlijke meldkamers. Tussen deze meldkamers was weinig contact. De brandweer gaf om 10.39 uur de eerste informatie door aan de rampenstaf in het gemeentehuis. In dit bericht werd echter niets gezegd over het aantal doden en gewonden. In de meldkamer van de RP Uithoorn werd vernomen dat er drie gewonden en zeven vermisten waren. De informatie van de RP Uithoorn bereikte het crisiscentrum niet, aangezien het contact tussen crisiscentrum en meldkamer van de politie volledig wegviel. Bij de meldkamer CPA werd daarentegen omstreeks kwart over tien het bericht ontvangen dat er vermoedelijk vijf slachtoffers en één vermiste waren.

Wel of geen evacuatie?
Bij de brand kwamen stoffen vrij, waarvan het gedurende een aantal uren niet zeker was of zij wel of niet giftig waren. In eerste instantie was niet duidelijk welke stoffen bij de brand vrijkwamen. Metingen van de brandweer wezen uit dat er geen stoffen vrijkwamen die een gevaar voor de omwonenden konden opleveren. Om 10.30 uur meldde de brandweercommandant, aanwezig bij de fabriek, dat er geen giftige stoffen vrijkwamen. Vanaf dit moment is het bij de brandweer duidelijk dat er voor de omwonenden niet gevreesd hoeft te worden. Bij de andere betrokken personen en organisaties is dit besef nog niet aanwezig. De grootste zorg op het gemeentehuis vormde op dat moment de aanwezigheid van flessen met het zeer giftige BF3-gas. De gevolgen van ontsnapping van dit gas zouden ernstige gevolgen kunnen hebben voor de volksgezondheid.
Intussen hadden zich in de rampenstaf twee medewerkers van de provinciale dienst Milieu en Water gemeld. Deze twee medewerkers deelden mede dat er onduidelijkheid bestond over de vrijgekomen stoffen. Zij adviseerden de burgemeester uit voorzorg de omwonenden in een straal van 600 meter te evacueren. Andere mogelijke maatregelen kwamen niet aan de orde. Dit was voor de rampenstaf het teken maatregelen te nemen om een eventuele evacuatie voor te bereiden. Met een mogelijke evacuatie werd de afdeling Samenlevingszaken en Interne Organisatie (SZIO) van de gemeente Uithoorn belast. Om 11.15 uur gaf de burgemeester een definitieve opdracht voor de laatste voorbereidingen van de evacuatie. Volgens de informatie van de rampenstaf was het nog steeds niet duidelijk of er stoffen vrijkwamen die gevaar opleverden voor de volksgezondheid. Ondertussen waren bussen van Centraal Nederland naar het rampterrein gegaan om evacués rond het rampterrein op te halen. Bij aankomst werden zij naar de basisschool de ‘Kajuit’ gedirigeerd alwaar een opvangcentrum was gecreëerd voor werknemers en omwonenden.
Om 11.30 uur kwam het bericht van de gemeentelijke brandweercommandant dat de BF-3 vaten definitief in veiligheid waren. Evacuatie zou niet noodzakelijk zijn. De burgemeester was echter van mening dat deze informatie ontoereikend was om de voorbereidingen voor de evacuatie af te gelasten. Hij besloot de voorbereidingen voor een eventuele evacuatie gewoon doorgang te laten vinden. Binnen de rampenstaf bleef onzekerheid bestaan over het vrijkomen van het BF-3 gas. De twee medewerkers van de dienst Milieu en Water drongen er bij de burgemeester op aan over te gaan tot evacuatie.
Twee uur na de explosie (om 12.01 uur) voegde de commandant regionale brandweer zich bij de rampenstaf. De regionaal commandant deelde mee dat het sein ‘brand meester’ was gegeven. Men liet de installaties uitbranden om overstroming van de door het ZAG aangebrachte ‘lekbassins’ te voorkomen. Op basis van deze informatie besloot de burgemeester de evacuatie niet door te laten gaan.

De instelling van een opvangcentrum
In de loop van de ochtend werd besloten een opvangcentrum in te richten. Om 11.04 uur wees de rampenstaf de basisschool de ‘Kajuit’ en de K.D.O. sporthal te ‘De Kwakel’ aan als opvangcentra. In eerste instantie nam de politie aan dat op basis van berichtgeving in de media dat sporthal de ‘Scheg’ het opvangcentrum was. Pas later bleek de politie dat in de ‘Kajuit’ het opvangcentrum zou worden opgezet. Deze onduidelijkheid gaf in de loop van de dag aanleiding tot verwarring omdat bewoners en werknemers soms naar verschillende plekken werden gestuurd. Niet iedereen bleek op de hoogte van de locatie van het opvangcentrum.

Na de persconferentie van 13.00 uur kwamen drie familieleden van een werknemer van Cindu het gemeentehuis binnen. De emoties in de hal van het gemeentehuis liepen hoog op aangezien de familieleden nog geen enkel bericht hadden ontvangen over het lot van het betreffende familielid. De discussie was voor alle betrokkenen goed te volgen. Media-vertegenwoordigers, toevallige voorbijgangers en gemeente-ambtenaren konden zonder moeite de conversatie aanhoren. De familieleden van een werknemer van Cindu bleken van ‘het kastje naar de muur’ gestuurd te zijn. Zij wilden graag weten of het bewuste familielid op de lijst van vermisten stond. Intussen bemoeide ook de directeur van Cindu zich met deze affaire. De zaak kwam tot een einde toen de betreffende werknemer telefonisch was opgespoord.

Om 11.00 uur maakte men melding van het feit dat de ‘Kajuit’ uiteindelijk als opvangcentrum was ingericht. Functionarissen van het Rode Kruis en Slachtofferhulp (deze laatste organisatie was overigens niet opgenomen in het rampenplan van Uithoorn) waren onderweg naar de ‘Kajuit’. De functie van het opvangcentrum bleef gedurende de gehele dag onduidelijk. Was het bedoeld voor de werknemers van Cindu of voor de bewoners van Uithoorn? Kon iedereen naar dit centrum toe of was het enkel en alleen bedoeld voor een bepaalde groep mensen? Op deze vragen werden geen antwoorden gegeven.
De hulpverlening in de ‘Kajuit’ was grotendeels geïmproviseerd. In de ‘Kajuit’ was een politieagente aanwezig die door alle mensen aangeklampt werd met de vraag om nadere inlichtingen over de gevolgen van de explosie. Niemand van de rampenstaf was in de ochtend in het opvangcentrum aanwezig. In de school was slechts één telefoonlijn aanwezig. In deze situatie zou in de loop van de dag geen verandering komen.
De meldkamer van de RP Uithoorn trachtte een traumateam voor het opvangcentrum te regelen. Door middel van direct contact met de GGD Amsterdam werd een traumateam gevormd dat zich naar de ‘Kajuit’ zou begeven. Alvorens naar de Kajuit te gaan was afgesproken dat het traumateam zich zou melden bij de RP Uithoorn. Het traumateam zou echter, zonder opgaaf van reden, nooit in Uithoorn arriveren. Alle activiteiten in het opvangcentrum werden geïnitieerd en gecordineerd door het hoofd van de school en de aanwezige politiemensen.

De gemeente De Ronde Venen
De explosie was hoorbaar op het gemeentehuis van de gemeente De Ronde Venen. De burgemeester van deze gemeente ging met enkele ambtenaren vervolgens op verkenning om de oorzaak van deze klap te achterhalen. Men constateerde dat de rookwolk direct over de Amstelhoek trok. Amstelhoek vormt een onderdeel van de gemeente De Ronde Venen en de provincie Utrecht.
De burgemeester van Uithoorn waarschuwde om 11.45 uur de burgemeester van De Ronde Venen dat wellicht een noodzaak bestond tot evacuatie van een gebied met een straal van 600 meter rond het Cindu-complex. De burgemeester van De Ronde Venen besloot vervolgens met de voorbereidingen van de evacuatie te beginnen. Hierna vernam de burgemeester van De Ronde Venen niets meer van zijn collega uit Uithoorn. Op de radio werd echter wel steeds melding maakt van een evacuatie in Uithoorn. De burgemeester van De Ronde Venen besloot de officiële mededelingen vanuit Uithoorn af te wachten.
Om 12.45 uur adviseerde de officier gevaarlijke stoffen van de regionale brandweer Utrecht de burgemeester van De Ronde Venen het zekere voor het onzekere te nemen. Enkele woningen op de Amstelkade leken in direct gevaar te zijn gekomen door de mogelijk vrijgekomen (giftige) stoffen. De burgemeester van de gemeente De Ronde Venen besloot dan ook een twintigtal woningen aan de Amstelkade te evacueren. Het ging daarbij om ongeveer 25 personen die opgevangen werden in een dorpshuis in Amstelhoek.
Het bleek niet mogelijk contact op te nemen met het beleidscentrum van de gemeente Uithoorn over het reeds afgegeven sein brand meester. Dit nieuws kwam pas later bij de gemeente De Ronde Venen binnen. Om 14.00 uur werd de geëvacueerde bewoners verteld dat het sein brand meester was gegeven en dat zij weer naar huis konden gaan.
De burgemeester bracht in de avond een bezoek aan de gemeente Uithoorn. Geruchten over een mogelijke tweede evacuatie van de Amstelhoek deden hem tot deze actie besluiten.
De regionale brandweer Utrecht begon direct na de explosie met het meten van de stoffen die als gevolg van de explosie vrijkwamen. De resultaten van deze metingen werden aan de regionale brandweer Amsterdam meegedeeld.

De gemeenten Amstelveen en Amsterdam
Door de enorme rookontwikkeling werden ook in andere omliggende gemeenten activiteiten ontplooid. De gemeente Amstelveen riep rond tien uur een rampenstaf bij elkaar. De plaatselijke brandweercommandant bezocht op eigen gelegenheid Uithoorn. De rampenstaf van Amstelveen adviseerde de bewoners de ramen en deuren te sluiten. Daarbij ging de rampenstaf af op radioberichten en niet op rechtstreekse informatie uit Uithoorn. Daarnaast onderhield zij regelmatig contacten met de verschillende persinstanties om informatie door te geven en te corrigeren. De rampenstaf ondernam deze activiteiten op eigen initiatief.
Ook in Amsterdam-Zuidoost, Diemen en Duivendrecht werden op kleine schaal maatregelen genomen. Bewoners werden geadviseerd de ramen en deuren te sluiten. Kinderen mochten de scholen niet uit zolang onduidelijkheid bleef bestaan over het gevaar van de vrijgekomen stoffen.

Alle activiteiten van de omliggende gemeenten waren op eigen initiatief genomen. Coördinatie en/of overleg over te nemen maatregelen was er niet. De burgemeester van de Ronde Venen nam mede hierdoor op een bepaald moment zelf poolshoogte. In sommige gevallen leidden de maatregelen zelfs tot verwarrende situaties. De gemeenten rond Amsterdam hadden de scholen geadviseerd de kinderen binnen te houden zolang men nog geen zekerheid had verkregen over de vrijgekomen stoffen. Dit leidde tot de situatie waarin moeders met kleine kinderen zaten te wachten buiten de school, terwijl hun kinderen binnen werden gehouden voor eventueel gevaar voor de vrijgekomen stoffen.

De media

De explosie bij Cindu leidde tot een media-bestorming van de gemeente Uithoorn. In de eerste uren na de ramp was de informatievoorziening naar de media afkomstig van meerdere instanties en individuen.

De eerste berichten
Op het tien uur-nieuws van het ANP werd al melding gemaakt van de explosie bij Cindu. Een kwartier later waren persvertegenwoordigers te vinden rond het industrieterrein van Cindu en in het gemeentehuis van Uithoorn. Op de Thamerweg werden bewoners direct naar hun mening gevraagd over de explosie bij Cindu.
Buitenlandse zenders (CNN, BBC) belden naar het gemeentehuis om inlichtingen over de explosie te verkrijgen. Regionale zenders (zoals Radio Noord-Holland) gingen direct naar het gemeentehuis om inlichtingen te vragen. Het NOS-journaal werd door de rampenstaf omstreeks 11.00 uur geinformeerd over de toenmalige situatie. Media-voorlichting gebeurde niet alleen door de rampenstaf, maar ook door de politie en de brandweer op en rond het rampterrein. In de ochtend werd door de meldkamer van de RP Uithoorn aan enkele media inlichtingen gegeven over de explosie bij Cindu. Op het rampterrein gaf de loco-burgemeester een niet aangekondigde persconferentie waarbij ook de regionaal commandant van dienst aanwezig was. De rampenstaf op het gemeentehuis was niet op de hoogte van dit initiatief van de loco-burgemeester. De pers werd medegedeeld dat de ‘brand meester’ was en dat men voor verdere inlichtingen de persconferentie op het gemeentehuis diende af te wachten. De eerste gecentraliseerde informatievoorziening aan de media vond plaats tijdens de eerste persconferentie die om ongeveer 13.00 uur gepland stond.

Op de Molenlaan stonden achter de afzettingen van de politie straalwagens van de verschillende media-vertegenwoordigers. Live-reportages werden zoveel als mogelijk van het rampterrein uitgezonden. De zendwagens van de media stonden vrijwel naast de verbindingswagens van de hulpverleningsdiensten. Op een bepaald moment probeerden de journalisten ook mee te luisteren met gesprekken tussen allerlei personen op het rampterrein. Een overleg tussen de regionaal brandweercommandant en de directeur van Cindu werd verstoord toen een journalist mee probeerde te luisteren. Hij werd door een dienstdoende brandweerman verwijderd.

Het journaal en de ANP-berichten
Op het NOS-journaal van 11.45 uur werd gerept over vier doden, zeven vermisten en negen gewonden van wie drie zeer ernstig. De eerste ANP-berichten waren verwarrend en soms tegenstrijdig. In het eerste ANP-bericht stond vermeld dat het aantal doden en gewonden onbekend was. In eerste instantie werd eveneens vermeld dat omwonenden op eigen gelegenheid het rampgebied hadden verlaten. Even later werd melding gemaakt van het feit dat men bezig was de omwonenden te evacueren.
Een volgende bericht gaf aan dat noch de brandweer, noch de politie de juiste locatie van de explosie konden aangeven. Men hield het dan ook op de Cindu-fabriek. Een woordvoerder van de Hoogovens gaf aan dat de explosie had plaatsgevonden bij Nevcin Polymers. Brandweer en politie konden deze berichten niet bevestigen.
Naast de gemeentelijke instanties had ook de provincie, oftewel het bureau voorlichting van het kabinet van de Commissaris van de Koningin, voorlichting gegeven aan de media. Deze voorlichting betrof voornamelijk de taak van de provincie bij de aanpak van deze ramp.

De situatie na 13.00 uur

De persconferentie
Pas met het verschijnen van de regionaal brandweercommandant in de rampenstaf kwam er ook meer duidelijkheid over de gang van zaken op het rampterrein. Tot dat moment was in de gemeentelijke rampenstaf weinig bekend over de gebeurtenissen op het rampterrein. In het logboek van de rampenstaf werd melding gemaakt van het sein ‘brand meester’. Het logboek maakte melding van het feit dat de situatie onder controle was. Alleen liet de brandweer, ter voorkoming van het wegspoelen van bluswater, de installaties uitbranden. Hiermee probeerde men de schade aan het milieu zo beperkt mogelijk te houden. De rook vormde geen gevaar voor de volksgezondheid en het explosiegevaar zou geweken zijn.
Het ontbreken van een ervaren voorlichter bracht de regionaal brandweercommandant op het idee de hulp van de gemeente Amsterdam in te roepen. Deze gemeente stuurde het hoofd van de afdeling Voorlichting naar Uithoorn. Deze voorlichtster zou in de loop van de dag deel uit blijven maken van de rampenstaf.
Ondanks herhaalde verzoeken van de rampenstaf had nog niemand van het bedrijf Cindu zich gemeld. Ook bij de eerste persconferentie was geen vertegenwoordiger van het bedrijf aanwezig. Gedurende de gehele dag zou het bedrijf officieel ook niets van zich laten horen.
De om 13.00 uur geplande persconferentie was het eerste moment van de dag waarop de pers geconcentreerd informatie verkreeg. De persconferentie werd geopend en geleid door de voorlichtster van Amsterdam. Met nadruk werd gemeld dat men geen vragen beantwoordde over het verleden en de toekomst van het bedrijf Cindu. Alleen vragen die betrekking hadden op de hulpverlening op de dag zelf zouden worden beantwoord. De vragen gaan echter grotendeels over de mogelijke gevolgen van deze explosie voor de toekomst van Cindu in Uithoorn. De burgemeester heeft de grootste moeite de vragen te omzeilen.
De regionale brandweercommandant meldde tijdens de persconferentie dat het gevaarlijke BF3-gas in veiligheid was gebracht. De informatie diende ter geruststelling van de aanwezigen aangezien het gevaar voor de volksgezondheid was verdwenen en het sein ‘brand meester’ was gegeven. Over het aantal gewonden en doden kon de rampenstaf nog geen mededelingen doen. Tevens bestond nog altijd onduidelijkheid over het aantal vermiste personen.

De situatie op het rampterrein
Op het rampterrein was nog steeds nauwelijks sprake van een geïntegreerd commando. Coördinatie tussen politie, brandweer en CPA vond plaats door middel van informele gesprekken.
Om 13.44 uur verliet de loco-burgemeester opnieuw de rampenstaf om de mensen in het opvangcentrum te informeren over de huidige toestand. Er bleken op dat moment vijf mensen te worden vermist.
Na de persconferentie besloten de burgemeester, de regionaal brandweercommandant, de groepscommandant Rijkspolitie en de chef van de gemeentelijke afdeling Verkeer, Welzijn en Milieu zelf poolshoogte te nemen op het rampterrein. Zij verlieten de rampenstaf op het gemeentehuis. Nadat zij het rampterrein aanschouwt hadden, begaven deze personen zich naar het opvangcentrum de ‘Kajuit’ om de mensen, na de mededelingen van de loco-burgemeester, in te lichten over de toestand op het Cindu-complex. Hier bleek het merendeel van de mensen reeds huiswaarts te zijn gekeerd aangezien de wethouder had medegedeeld dat de situatie onder controle is. De overgebleven mensen mochten, wanneer zij daar behoefte aan hadden, naar het gemeentehuis gaan.
In de loop van de middag ontstond meer duidelijkheid omtrent het aantal slachtoffers en vermisten. Via de commandowagen van de politie werd aan de meldkamer melding gemaakt van vier vermisten. Eén daarvan zou zich in de loop van de avond weer melden. De andere drie bleken later de dodelijke slachtoffers te zijn. Het logboek van de rampenstaf gaf aan dat om 17.00 uur één vermiste zich had aangemeld. Het logboek van de meldkamer van de RP Uithoorn gaf daarentegen aan dat deze vermiste zich pas om 18.40 uur had aangemeld. Om 16.00 uur werd de eerste vermiste dodelijk aangetroffen op het rampterrein.

Inspectie van de Volksgezondheid en Milieuhygiëne
Allereerst gaf de plaatsvervangend inspecteur om 10.45 uur opdracht aan het RIVM om metingen te gaan verrichten in de buurt van de gemeente Uithoorn. De plaatsvervangend inspecteur van deze instantie nam vervolgens om ongeveer 12.15 uur plaats in de rampenstaf. Tijdens de persconferentie nam de inspecteur het woord ten aanzien van het eventuele gevaar voor de volksgezondheid. Voor het overige vormde de inspecteur de verbinding tussen de rampenstaf en de activiteiten van het RIVM.

Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieu
Nadat twee ‘meet-auto’s’ van het RIVM in de gemeente Uithoorn waren aangekomen, begonnen zij direct met het uitvoeren van luchtmetingen (12.15 uur). Contact met de plaatsvervangend inspecteur of de brandweer kwam niet tot stand. Advisering omtrent het vrijkomen van giftige gassen kon hierdoor niet plaatsvinden. Na verloop van tijd kreeg de verantwoordelijke functionaris van het RIVM contact met de plaatsvervangend inspecteur, zodat hij kon mededelen dat het gevaar voor de volksgezondheid geweken was. De brandweer bleek echter zelf metingen te hebben verricht, waaruit deze conclusie ook naar voren kwam. De meetresultaten van het RIVM gaven niet meer dan een bevestiging van de resultaten van de brandweer.

Provinciale dienst voor Milieu en Water
Twee leden van deze dienst meldden zich in de ochtend bij de rampenstaf, alwaar zij zitting namen. Volgens berekeningen van deze dienst diende uit voorzorg alle omwonenden in een straal van 600 meter geëvacueerd te worden. Dit advies kwam tot stand op grond van de, door de medewerkers op het rampterrein geconstateerde, onduidelijkheid over de toestand van het BF3-gas. Door het ontbreken van verdere informatie van de brandweer was de burgemeester van mening dat men slechts voorbereidingen dienden te treffen voor een eventuele evacuatie. De burgemeester wenste nadere informatie af te wachten voordat hij het advies tot evacuatie van de medewerkers van de provinciale dienst voor Milieu en Water over wilde nemen.

Zuiveringsschap Amstel- en Gooiland
De eerste acties van het ZAG bestonden uit het nemen van monsters uit de rivier de Amstel. Het ZAG had moeite informatie te verkrijgen van de meldkamer van de brandweer in Amsterdam. Door de drukte diende de medewerker van het ZAG terug te bellen.
Vervolgens nam het ZAG op persoonlijke titel contact op met het hoofd van de afdeling Waterbouw van de gemeente Uithoorn om ballonafsluiters in het riool te plaatsen. Deze informatie-uitwisseling kwam tot stand door middel van een apart telefoonnummer dat toevallig bekend was bij het ZAG. Ernstige verontreiniging van de Amstel werd hierdoor voorkomen.

De tweede explosie

‘s Avonds hield de rampenstaf een tweede persconferentie. De situatie leek onder controle en de persconferentie werd benut voor het geven van informatie aan de pers en andere geïnteresseerden. Voor de persconferentie gaf de burgemeester een interview aan het NOS-journaal. Tijdens de persconferentie nam de voorlichtster uit Amsterdam opnieuw de leiding. De regionaal brandweercommandant had het grootste gedeelte van de tijd het woord. Tijdens de persconferentie was opnieuw geen vertegenwoordiger van het bedrijf aanwezig. Op dat moment was het zeker dat er één dodelijk slachtoffer was gevallen. Tevens waren nog steeds twee mensen vermist en waren elf gewonden afgevoerd naar verschillende ziekenhuizen.
In het kort werd door de burgemeester de structuur van Cindu uiteengezet. Tevens werd er een overzicht gegeven van de stand van zaken met betrekking tot de actuele milieuvergunningen. De burgemeester kondigde vervolgens aan dat het voor gedupeerden mogelijk was de schade aan te melden bij een centraal aangiftepunt. Hiervoor zouden de volgende dag zes telefoonlijnen worden vrijgemaakt in het gemeentehuis.
De regionaal brandweercommandant vermoedde dat de oorzaak van de ramp te wijten was aan een menselijke fout. Hij baseerde dit op verhalen van werknemers van Cindu. De regionaal brandweercommandant gaf nogmaals aan dat men het vuur op grond van milieu-overwegingen gecontroleerd uit zou laten branden.
De plaatsvervangend inspecteur van Volksgezondheid deelde mee dat er geen gevaar meer voor de volksgezondheid dreigde. De groepscommandant van de Rijkspolitie gaf aan dat de wegen rond het rampterrein voorlopig afgezet zouden blijven.

De tweede crisis
Om 19.30 uur kreeg de brandweer opnieuw problemen met het vuur door een ‘boil-over’. De opvangbakken rond een olietank raakten overvol en dreigden te scheuren. Brandende olie dreigde de Molenlaan op te stromen. De brandweer verzocht de politie de geparkeerde auto’s op de Molenlaan te laten verwijderen. Een door de brandweercommandant van Amstelveen ingezette luidsprekerwagen leek alleen meer onrust te veroorzaken. Een en andere resulteerde in een omvangrijke zwarte rookwolk, die tot ver in de omtrek te zien was.
De informatie over de ‘boil-over’ bereikte een uur later de rampenstaf waar een gehaaste burgemeester iedereen weer bij elkaar riep. Het bericht kwam om 20.46 uur bij de rampenstaf binnen. Vanuit de rampen-
staf werd informatie gegeven over de noodzaak van een eventuele evacuatie van de Amstelhoek. De burgemeester van de gemeente De Ronde Venen was een kwartier eerder in de rampenstaf gearriveerd om over deze vermeende evacuatieplannen nadere informatie te vragen.
Op het tien uur-journaal van de NOS werd melding gemaakt van de nieuwe problemen op het Cindu-terrein. Ondanks deze nieuwe crisisachtige situatie gaf de regionale brandweercommandant aan dat de brand nog altijd meester was. Deze houding is verklaarbaar. Het was al langere tijd voor de brandweer duidelijk dat een boil-over dreigde. Voordat de boil-over plaats vond, werd hierop door de brandweer geanticipeerd. Toch kan worden gesteld dat door relatief veel brandweerlieden te laconiek op het dreigende gevaar gereageerd werd. Te veel personen, waaronder ook niet brandbestrijders, kwamen herhaaldelijk te dicht bij de brandende tanks.
Opmerkelijk is dat de brandweer de dreigende explosies niet aan de andere operationele diensten had doorgegeven. Politie en CPA werden dan ook pijnlijk verrast door de nieuwe explosie.

De situatie rond het rampterrein bevestigde dit beeld. Politieagenten probeerden alle mensen uit de buurt te houden. Opnieuw was de Amsterdamse Weg, die voor de ingang van Cindu loopt, afgezet en ontoegankelijk voor publiek. Het verschil in verwachtingspatroon tussen brandweerlieden en politieagenten was op dat moment goed zichtbaar. Ondanks deze wegversperring was het voor de medewerkers van het NOS-Journaal toegestaan, op eigen risico, zich op deze weg te begeven. Ook de bewoners van de Thamerweg bleven rustig in hun huis zitten ondanks het feit dat zij op nauwelijks honderd meter van het terrein wonen.

Om 22.00 uur kwam van de politie-commandowagen de melding dat de brand onder controle was door het aanbrengen van een dikke schuimlaag. Ondertussen sprak de burgemeester via Radio ‘Rik’ de bevolking toe. De rampenstaf gaf om 23.18 uur het bericht door dat de brand definitief geblust was. In de nacht van 8 op 9 juli bleef de situatie relatief rustig, alhoewel familieleden van één van de vermisten trachtten het terrein te betreden.

Televisie en radio
Gedurende de gehele dag waren verschillende radio- en televisiestations aanwezig. De plaatselijke zender Radio ‘Rik’ werd door de rampenstaf gebruikt om bepaalde boodschappen aan de bevolking mee te delen (zoals het sluiten van ramen en deuren). Voor het overige nieuws was het voor de journalisten mogelijk iedereen in of buiten het gemeentehuis te interviewen. De burgemeester en de directeur van Cindu werden voor de journaaluitzendingen van zes en acht uur geïnterviewd. Vragen over de toekomstige situatie van het bedrijf Cindu werden door de burgemeester en zijn medewerkers direct afgeslagen. De burgemeester pareerde deze vragen met het antwoord dat deze kwestie pas in de nabije toekomst aan de orde zou komen. Het interview met de burgemeester tijdens het acht uur journaal kwam hierdoor verwarrend over.
Bij NOS-Laat om 22.30 uur lag de nadruk meer op de vraag: hoe kon dit nu gebeuren en is Nederland voorbereid op dergelijke ongevallen? Oftewel hoe is de veiligheid in de chemische industrie gegarandeerd? En zijn gemeenten in het bezit van een goedgekeurd rampen- en/of rampbestrijdingsplan? Discussies en vraaggesprekken rond dit thema leidden tot spraakverwarringen. In de uitzending van NOS-Laat werd duidelijk dat de gemeente Uithoorn in het bezit was van een rampenplan, maar niet van een rampbestrijdingsplan. Tevens werd door NOS-Laat melding gemaakt van het ontbreken van hoofdstuk vijf in het rampenplan. De burgemeester probeerde deze mededeling te corrigeren door het hoofdstuk alsnog aan NOS-Laat te geven. Deze maakten hier echter geen melding van.

2.5 Herstel
De situatie op donderdag 9 juli
In de vroege ochtend van donderdag 9 juli begon de brandweer te zoeken naar de twee andere vermisten. Omstreeks half elf waren de slachtoffers geborgen. Totaal zijn bij de ramp op het Cindu-terrein drie dodelijke slachtoffers en een elftal gewonden gevallen. De familie van de slachtoffers werd om 11.00 uur ingelicht. In de tussentijd arriveerde de minister van Binnenlandse Zaken op het gemeentehuis. Zij bezocht samen met de burgemeester en de regionale brandweercommandant het rampterrein. De minister besloot, in tegenstelling tot eerdere berichten, niet aan de persconferentie deel te nemen.
In de ochtend stonden twee persconferenties op het programma. Allereerst zouden de lokale en regionale gezagsdragers een overzicht geven van de ontwikkelingen rond de Cindu-ramp. Hierna stond een persconferentie van het bedrijf Cindu op het programma waarbij van de kant van het bedrijf enkele zaken zouden worden toegelicht. Het zou de eerste publieke reactie van de kant van het bedrijf worden.
In de eerste persconferentie gaf de gemeente Uithoorn een overzicht van de gang van zaken van de afgelopen dagen. De burgemeester deelde mee dat de vermisten dodelijk waren aangetroffen op het rampterrein. Hiermee kwam het uiteindelijk aantal slachtoffers op drie. Tevens gaf de burgemeester een overzicht van de toestand van de verschillende gewonden, waarvan sommigen nog steeds in het brandwondencentrum aanwezig waren.
Hierna nam de regionaal brandweercommandant het woord. Hij herhaalde de mededelingen van de eerdere persconferenties. Hij liet ook weten dat zich nog enkele kleine incidenten hadden afgespeeld in de afgelopen nacht. Vragen omtrent de toekomst van het bedrijf werden door de burgemeester en de regionaal brandweercommandant niet beantwoord.
Tijdens de eerste persconferentie had de regionaal brandweercommandant melding gemaakt van het feit dat het voor de pers mogelijk zou zijn het rampterrein te bezoeken. Tijdens de persconferentie van het bedrijf werd het tijdstip verschoven naar de namiddag (17.00 uur). Het logboek van de politie meldde dat de media om 13.40 uur onder begeleiding het terrein opging.
Tijdens de tweede persconferentie ging de directeur van Cindu namens het bedrijf in op de structuur van de onderneming en de tot nu toe getroffen milieu-maatregelen. Hij verklaarde dat Cindu reeds vijfentwintig miljoen gulden had uitgegeven aan allerlei verschillende milieu-maatregelen. Alle vergunningen waren aanwezig en goedgekeurd. Zelfs de werkgroep Cindroom had zijn tevredenheid hierover uitgesproken. In de vragenronde werd de nadruk gelegd op de mogelijke verwijdering van Cindu uit Uithoorn. De directeur van Cindu wilde hier echter niets van weten.

De kranten
De ramp in Uithoorn was voorpagina-nieuws voor alle kranten. Veel van de artikelen gaven de ontwikkelingen tijdens de dag van de explosie weer. Er bestond een duidelijk verschil in de berichtgeving. Enkele kranten berichtten over een groeiende onrust onder de bevolking over het blijven functioneren van de Cindu-fabriek. Andere kranten berichtten echter over een haat-liefde verhouding tussen bedrijf en bevolking. Ook de werkgroep Cindroom kwam uitvoerig aan het woord. Deze werkgroep verzette zich heftig tegen het voortbestaan van de fabriek op de huidige locatie en was van mening dat Cindu moest verdwijnen.
Een andere belangrijke vraag betrof de oorzaak van de ramp. De regionaal brandweercommandant dacht aan menselijk falen, afgaande op de verhalen van enkele Cindu-medewerkers. Alle kranten maakten melding van het feit dat de fabriek aan alle vergunningen voldeed, waaronder alle milieu-eisen.

Afwikkeling
De hulpverleningsorganisatie werd op donderdag 9 juli langzaam afgebouwd. Om 15.30 uur werd de rampenstaf ontbonden. Het gevaar was geweken. Andere vragen kwamen op. Dient het bedrijf te verdwijnen of is het noodzakelijk de woningen rond het industrieterrein te verwijderen? Welke onderzoeken worden naar aanleiding van de ramp opgestart? Hoe wordt de schade aan de bezittingen van de bewoners vergoed?
De bewoners konden allereerst via een centraal meldpunt de door de explosie ontstane schade doorgeven. Hiervoor waren zes telefoonlijnen beschikbaar gesteld. Tot op dit moment (november 1992) blijft onduidelijk hoe de schade van de bewoners vergoed zal worden. Zij hebben hier nog geen enkel bericht over ontvangen. De gemeente berekende in een eigen evaluatie dat zij zelf voor ongeveer 300.000 gulden schade had geleden. Cindu is hiervoor door de gemeente aansprakelijk gesteld.
Nevcin Polymers stuurde een brief aan haar relaties (leveranciers, afnemers) over de gang van zaken en de gevolgen voor de levering van produkten. Voorlichting van de gemeente aan de bewoners van Uithoorn vond niet plaats. Daarnaast stuurde Cindu een brief aan de omwonenden van het fabrieksterrein met een uitleg over de oorzaak en de verdere gang van zaken. Eventuele vragen konden alsnog gesteld worden door de omwonenden.
Volgens de autoriteiten leek de schade aan het milieu mee te vallen. Het bluswater was opgevangen in reservoirs en kon verwerkt worden door de Cindu (eigen zuiveringsinstallatie) en een extern bedrijf.

De oorzaak van de ramp
Op vrijdag 10 juli gaf het bedrijf opnieuw een persconferentie. Hierin werd uitvoerig ingegaan op de oorzaak van de ramp. Nader onderzoek had uitgewezen dat menselijk falen de oorzaak was geweest van deze ramp. Een verkeerde vulling in de HP-1 installatie had geleid tot een verhoging van de temperatuur die in technische termen een ‘run-away’ wordt genoemd. Deze verkeerde vulling werd veroorzaakt door een typefout in een receptuur, waardoor de desbetreffende operator de verkeerde stoffen uit de tanks had gehaald. Deze fout werd door geen van de dertien medewerkers van het produktieteam opgemerkt. Deze opeenvolging van fouten door de personeelsleden leidde uiteindelijk tot de explosie, aldus de directie van Cindu.

Onderzoek naar de ramp
De ramp bij Cindu leidde tot verschillende vormen van onderzoek. In de eerste plaats werd een strafrechtelijk onderzoek geëntameerd onder leiding van een officier van justitie. Een onderzoek naar de arbeidsomstandigheden waaronder het bedrijf functioneerde door de Arbeidsinspectie maakte deel uit van het strafrechtelijk onderzoek. Ten tweede werd een milieutechnisch onderzoek uitgevoerd, dat gericht is op het opruimen en weer opbouwen van de fabriek. De bovenstaande onderzoeken werden samengebracht in het zogenaamde handhavingsteam. De organisaties die gezamenlijk het handhavingsteam vormden, dienden duidelijkheid te verschaffen over oorzaak, effecten en verwijtbaarheid van het ongeval.

De besmette groente
Aan het eind van de week bleek dat de rook- en afvalverspreiding tuinen en weilanden verontreinigd hadden. De Inspectie van de Volksgezondheid en Milieuhygiëne had het RIVM opdracht gegeven metingen te verrichten omtrent de vervuiling van de bodem. Op 9 juli adviseerde de Inspectie het landbouwschap de boeren aan te raden de koeien binnen te houden. Tevens raadde de Inspectie de gemeente aan bewoners te adviseren geen groente te eten uit eigen tuin. De gemeente Uithoorn hield deze informatie van de provincie echter vast tot maandag 12 juli. Men achtte deze informatie slechts van lokaal belang.
Hierdoor verscheen dit nieuws pas op woensdag in de lokale en landelijke pers. Grote verontwaardiging ontstond over het feit dat de inwoners van Uithoorn en de omliggende gemeenten pas zo laat op de hoogte waren gesteld. In de Volkskrant gaf men aan dat de ambtenaren op het gemeentehuis in Uithoorn een fout hadden gemaakt. Volgens de Volkskrant was het lakse optreden van de afdeling Voorlichting van de gemeente Uithoorn de oorzaak van het feit dat de bevolking van Uithoorn pas op woensdag 15 juli werd ingelicht. De voorlichting kwam vervolgens tot stand door de gemeente Amstelveen die via de Inspectie op de hoogte werd gesteld van de vervuiling van de bodem. Via Radio Noord-Holland werd deze berichtgeving direct aan de bewoners van de gemeenten rond Uithoorn meegedeeld.

Opstarten en wederopbouw
Door de verwoesting van een deel van het fabrieksterrein van Nevcin Polymers was de fabriek ook zijn vergunningen voor de verwoeste installaties kwijtgeraakt. Nevcin zal deze vergunningen opnieuw bij de provincie moeten aanvragen. De kwestie van het wel of niet hervatten van het produktieproces speelde na de ramp een belangrijke rol. Het bedrijf zou gaarne het proces zo snel mogelijk weer willen opstarten. De provincie was echter van mening dat snel opstarten van Nevcin Polymers voorlopig uitgesloten is.
Binnen de gemeente werd een commissie ingesteld waarin enkele gemeente-raadsleden zitting hadden die de wederopbouw en het heropstarten van de fabriek moesten begeleiden. In een brief aan de gemeenteraad van Uithoorn en de leden van de commissie had het college van B & W uiteengezet welke alternatieven de gemeente Uithoorn had ten aanzien van de toekomst van de Cindu-fabriek. Twee alternatieven leken onhaalbaar: het wegkopen van de fabriek of de verwijdering uit het bestemmingsplan.
Nevcin mag uiteindelijk vanaf 1 oktober weer voorbereidingen gaan treffen voor het opstarten van het harspolymerisatieproces. De ketels die tijdens de ramp niet zijn aangetast mogen door het bedrijf weer in gebruik genomen worden. De provincie heeft daarbij wel gesteld dat aan alle eisen met betrekking tot veiligheid en milieu voldaan dient te worden.

2.6 Korte beschrijving besluitvormingsproces
In het voorafgaande is specifiek ingegaan op de activiteiten van de verschillende organisaties gedurende de response- en nazorgfase. In deze laatste paragraaf zal getracht worden op summiere wijze een overzicht te geven van het besluitvormingsproces zoals zich dat gedurende de achtste juli 1992 heeft afgespeeld. Voor specifieke informatie wordt verwezen naar het voorgaande.

Woensdagmorgen om 9.53 uur op 8 juli 1992 deed zich een explosie voor op het Cindu-terrein in Uithoorn. De enorme explosie leidde tot alarmering van de politie en brandweer.

Activiteiten op het rampterrein
De brandweercommandant van Uithoorn was nagenoeg direct op het rampterrein aanwezig. In eerste instantie nam hij de operationele leiding op zich. De regionaal commandant van dienst begaf zich eveneens naar het rampterrein. Daar aangekomen kwam hij met de brandweercommandant van Uithoorn en andere aanwezige brandweerofficieren een rolverdeling overeen die er in resulteerde dat hij de coördinatie van de ingezette eenheden op zich nam. De regionaal commandant had begrepen dat het om een grootschalige ramp ging en begaf zich ook naar het rampterrein. Zijn rol op het rampterrein is zeer beperkt gebleven. Tot een formele aanwijzing van een operationeel leider rampterrein was het niet gekomen.
De Rijkspolitie van Uithoorn nam na de eerste melding zelfstandig enkele maatregelen (afzettingen e.d.). Na verloop van tijd bleek echter dat de coördinatie van de ingezette politie-eenheden door de meldkamer van de Rijkspolitie Amsterdam was overgenomen. Verbindingswagens van de politie, brandweer en CPA namen na ruim een uur de coördinatie op het terrein over. Ambulances vervoerden gewonden naar de dichtbijzijnde ziekenhuizen.
De brandweer op het rampterrein wist van de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen, waaronder BF-3 installaties. De eerste inzet van de brandweer was dan ook, mede op aanwijzingen van leden van de bedrijfsbrandweer, gericht op het veiligstellen van de BF-3 installatie. Drie kwartier later meldde de brandweer dat de BF-3 installaties buiten gevaar waren. Metingen in de directe omgeving gaven aan dat geen gevaar voor de volksgezondheid te duchten was. De overige vrijgekomen stoffen waren door de explosie recht omhoog gegaan en vormden geen gevaar voor de omwonenden. Deze kennis was slechts bij de brandweer ter plaatse aanwezig. De rampenstaf en andere operationele diensten zouden nog geruime tijd in onzekerheid verkeren.

Activiteiten gemeente
Inmiddels waren op bestuurlijk niveau ook enkele activiteiten ondernomen. De burgemeester gaf, na overleg met de centralist in de meldkamer van de brandweer, een rampverklaring af. De rampenstaf op het gemeentehuis werd gevormd door enkele ambtenaren uit het gemeentehuis. De loco-burgemeester begaf zich naar het rampterrein. Vertegenwoordigers van brandweer en GGD ontbraken. De ambtenaar rampenbestrijding en de voorlichter van de gemeente Uithoorn waren pas sinds kort aangesteld. Het rampenplan was aanwezig, maar weinigen hadden kennis van de inhoud. Improvisatie leek in het eerste uur het belangrijkste instrument.
Op het gemeentehuis ontbraken de voorzieningen voor het adequaat functioneren van de rampenstaf. De telefoonlijnen waren overbelast, niemand wist hoe het nationaal noodnet functioneerde en portable telefoons waren niet voorhanden. Dat betekende dat de rampenstaf nauwelijks informatie verkreeg over de gebeurtenissen op het rampterrein. Men wachtte op berichten van het rampterrein.

Media en bevolking
De media hadden inmiddels een eerste indruk bij het rampterrein opgedaan. De loco-burgemeester gaf een persconferentie op het rampterrein. De rampenstaf was niet op de hoogte van deze persconferentie. De plaatsvervangend regionaal brandweercommandant die het niet eens was met het houden van een persconferentie op het rampterrein, wilde om deze reden alleen meedelen dat de ‘brand meester’ was.
In het gemeentehuis was geen perscentrum ingericht. Vertegenwoordigers van verschillende organisaties gaven in veel gevallen zelfstandig informatie aan de media. Geruchten over een groot aantal doden, gewonden en vermisten deden de ronde. ANP-berichten vertoonden in de eerste uren soms tegenstrijdige berichten. Om 13.00 uur vond de eerste georganiseerde persconferentie plaats.

Evacuatie
Op het gemeentehuis bleef onduidelijkheid bestaan over het BF-3 gas. Twee medewerkers van de provinciale Dienst Milieu en Water, die poolshoogte hadden genomen op het rampterrein, adviseerden de burgemeester in een straal van 600 meter de bewoners te evacueren. Vanwege het ontbreken van harde meetgegevens stelde de burgemeester deze beslissing uit. De aankomst van de regionaal brandweercommandant, twee uur na de explosie, gaf voor de burgemeester de doorslag niet te evacueren.

Voorlichting
De voorlichting aan de bevolking vormde het grootste probleem. De burgemeester trachtte via Radio ‘Rik’ de bewoners te informeren. De mededelingen van de burgemeester werden echter door de bevolking niet als aanwijzingen opgevat, maar slechts als onderdeel van de nieuwsweergave. Via Radio ‘Rik’ werd het advies gegeven dat de ramen en deuren gesloten dienden te worden. Voor het overige ontvingen de bewoners tijdens de dag geen informatie van de gemeente.

Omliggende gemeenten
In de gemeenten De Ronde Venen, Amstelveen en Amsterdam werden op eigen initiatief maatregelen genomen. Contact met de gemeente Uithoorn bleek niet mogelijk. De burgemeester van De Ronde Venen besloot om 12.45 uur in de middag een tiental huizen op de Amsteldijk te laten evacueren. Overleg met de gemeente Uithoorn over deze beslissing kwam niet tot stand. Ook de gemeenten Amsterdam en Amstelveen ondernamen zelfstandig enkele maatregelen, zoals het advies om ramen en deuren te sluiten.

Opvangcentrum
In de ochtend werd besloten om een opvangcentrum in te richten. De gemeente gaf de basisschool ‘de Kajuit’ de opdracht een opvangcentrum in te richten.
De coördinatie in het opvangcentrum ‘de Kajuit’ werd verzorgd door een politieagente en het hoofd van de school. Een vertegenwoordiger van de gemeente was niet aanwezig. Het ontbreken van voldoende communicatie-middelen, er was slechts één telefoonlijn aanwezig, leidde tot een isolatie van het opvangcentrum. Familieleden van vermiste werknemers kon geen mededelingen worden gedaan aangezien het opvangcentrum geen informatie ontving van de rampenstaf.

Bovenlokale aangelegenheid
Autoriteiten en/of andere organisaties waren inmiddels op toevallige wijze op de hoogte gesteld van de gebeurtenissen. De provincie Noord-Holland werd door de burgemeester op de hoogte gesteld van de rampverklaring. Zowel op provinciaal- als rijksniveau deelde men de mening dat het opstarten van de eigen crisisorganisatie niet noodzakelijk was.