nationaal brandweer documentatie centrum

Cindu 8 juli 1992: een procesmatige analyse van een crisis – Hoofdstuk 1: inleiding

 

* Uitgangspunten van onderzoek
* Onderzoeksmethoden
* Inhoud C.O.T.-rapport

“In crisisomstandigheden wordt de overheid het meest nadrukkelijk geconfronteerd met de plicht burgers te beschermen en het algemeen belang te waarborgen. Daaraan ontleent zij een belangrijk deel van haar bestaansrecht. De overheid moet crises voorkomen. Lukt dat niet, dan wordt zij geacht crises te beheersen. De morele en mentale druk op overheden om zich bij crises verantwoordelijk te weten voor het nemen van maatregelen is bijzonder groot.”

“Rampen berokkenen veel leed en schade en zijn daarom uiterst ongewenst. Omdat rampen voorkomen moeten worden, geven deze gebeurtenissen leermomenten. Rampen betekenen bij uitstek gebeurtenissen om van te leren. Het uitgangspunt dat de samenleving kan en zelfs moet leren van rampen, impliceert niet dat de samenleving ook zal leren van bepaalde rampzalige gebeurtenissen.”

Deze twee normatieve uitgangspunten vormen de leidraad voor de beschrijving en analyse van de ramp op de chemische fabriek Cindu in Uithoorn op woensdag 8 juli 1992. Deze ramp heeft het leven gekost aan drie leden van de bedrijfsbrandweer van Cindu. Bij de ramp raakten elf personen gewond, waarvan enkelen zwaar. De materiële schade in en rondom het bedrijf loopt in de vele tientallen miljoenen. Een beslissing tot wederopbouw van het verwoeste bedrijf is nog niet genomen.
In dit onderzoek van het Crisis Onderzoek Team van de Rijksuniversiteit te Leiden en de Erasmus Universiteit Rotterdam zal het crisismanagement van met name overheidsinstanties ten aanzien van de ramp in Uithoorn centraal staan. Het onderzoek heeft zich niet gericht op het achterhalen van de oorzaak van de ramp; andere instanties hebben zich daar op gericht. In dit onderzoek wordt bezien hoe gemeentelijke, provinciale en landelijke overheid, hulpdiensten en het bedrijf voor, tijdens en na de ramp hebben opgetreden. Geprobeerd zal worden de analyses, conclusies en aanbevelingen ook bruikbaar te maken voor vergelijkbare gemeenten en bedrijven.
Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het ministerie van Binnenlandse Zaken. Het ministerie van Binnenlandse Zaken, in het bijzonder de Brandweerinspectie, is behulpzaam geweest bij de verzameling van informatie en de reconstructie van feiten. De analyses, conclusies en aanbevelingen komen geheel voor rekening van het Crisis Onderzoek Team.
Uitgangspunten van onderzoek
Het onderzoek is uitgevoerd in de lijn van eerdere onderzoeken van het Crisis Onderzoek Team. Daarbij staat steeds de besluitvorming tijdens crisissituaties centraal. Voor een uitgebreide weergave van deze analysemethode wordt verwezen naar de publikaties van het Crisis Onderzoek Team die zijn opgenomen in het literatuuroverzicht.
Vier uitgangspunten staan centraal in onze benadering van de ramp in Uithoorn. Ten eerste berust het leerstuk van crisisbesluitvorming en crisismanagement op het idee dat het functioneren van personen, organisaties en bestuurlijke instanties tijdens crisissituaties – situaties die gekenmerkt worden door acute tijdsdruk, een expliciete dreiging en een grote mate van onzekerheid – op een aantal aspecten wezenlijk verschilt van het functioneren onder normale omstandigheden.
Ten tweede zijn bij de bestudering van ramp- en andersoortige crisissituaties bepaalde patronen en regelmatigheden te onderkennen. Hoewel dergelijke situaties unieke, op zichzelf staande gebeurtenissen zijn, blijkt keer op keer weer dat deze unieke gebeurtenissen ook gemeenschappelijke kenmerken vertonen. Aan de hand van deze patronen en regelmatigheden van crisismanagement, zoals deze uit eigen onderzoek en ander internationaal onderzoek naar voren komen, is geprobeerd – op basis van een uitvoerige beschrijving van de gebeurtenissen – een analyse te maken van de ramp in Uithoorn.
In deze analyse is vooral aandacht besteed aan de organisatie- en besluitvormingsprocessen voor, tijdens en na de gebeurtenissen in Uithoorn en de wijze waarop de informatie- en communicatieprocessen tijdens de ramp vorm kregen. Daarnaast is aandacht besteed aan de relatie tussen de burgers, bedrijf en overheid.
Ten derde beschouwen wij rampsituaties procesmatig. Dat betekent dat wij een dergelijke gebeurtenis niet geheel afzonderen van de context waarin de gebeurtenissen zich afspelen. In een procesmatige benadering van rampen is een uitvoerige beschrijving en analyse van de voorgeschiedenis – van zowel het bedrijf, als de overheid – onontbeerlijk. Daarnaast wordt ook aandacht geschonken aan de gebeurtenissen die zich na de ramp afspeelden.
Wij hanteren dan ook bij de beschrijving en analyse van de gebeurtenissen in belangrijke mate de indeling zoals deze wordt gehanteerd door het Federal Emergency Management Agency (FEMA) in de Verenigde Staten. FEMA onderscheidt een viertal stadia binnen crisismanagement:

1. Preventie en mitigatie
Het eerste stadium betreft al datgene dat vooraf gedaan wordt om de potentiële of aanwezige bedreiging van de gezondheid en veiligheid van de bevolking te verminderen of te vermijden. Hierbij staat veelal het begrip risico centraal.
2. Preparatie en planning
Voorbereidings- en planningsactiviteiten zijn erop gericht de omvang van een onverhoopte ramp zo beperkt mogelijk te houden en de hulpverlening zo goed mogelijk te organiseren. Onderdelen van dit planningsproces zijn het opstellen van een plan, het houden van oefenen en trainingen, het geven of volgen van opleidingen en andere voorbereidingsactiviteiten.
3. Respons en hulpverlening
Dit stadium bevat activiteiten die zich afspelen nadat een ramp heeft plaats gevonden. Deze activiteiten kunnen variëren van hulpverlening door familieleden en omwonenden of professionele hulpverleners tot besluitvorming door de autoriteiten.
4. Herstel
Het laatste stadium bestaat uit activiteiten na de eigenlijke rampsituatie die erop gericht zijn weer terug te keren naar de “normale” situatie.

Het FEMA-model zal in dit onderzoek gebruikt worden als middel om de beschrijving en analyse nader te structureren. Het model biedt de mogelijkheid de complexiteit van de ramp bij Cindu te systematiseren. Crisismanagement is meer dan het reageren als zich eenmaal een crisis voordoet. In dit onderzoek zal dan ook aandacht besteed worden aan alle vier stadia van crisismanagement.
Ten vierde is de ramp in Uithoorn aanleiding geweest om een aantal van de gesignaleerde zaken in een breder perspectief te plaatsen. Dit onderzoek richt zich op de ramp in Uithoorn. In de analyses, conclusies en aanbevelingen wordt echter getracht de voor Uithoorn relevante elementen te projecteren op andere situaties. Wij achten de ramp en de wijze waarop autoriteiten en operationele diensten hebben gehandeld in Uithoorn niet uniek. Ook in andere gemeenten, ook bij andere bedrijven kunnen zich dergelijke rampen voordoen en kunnen vergelijkbare patronen verwacht worden.
Op basis van empirisch en theoretisch crisisonderzoek in het verleden – zowel nationaal als internationaal – is het mogelijk sommige resultaten van dit onderzoek naar de ramp bij Cindu te generaliseren. Ons inziens geeft het algemene beeld uit het brede onderzoek naar crisismanagement voldoende ondersteuning voor deze stelling. De generalisaties aan het slot van dit rapport vinden dus niet plaats op basis van alleen een onderzoek naar de ramp bij Cindu, maar op basis van uiteenlopend onderzoek naar crisismanagement. Dat betekent dat de conclusies en aanbevelingen ook een directe relevantie kennen voor personen en organisaties die niet direct betrokken waren bij het managen van de crisis in en rondom Uithoorn.
Onderzoeksmethoden
In dit onderzoek is een combinatie van onderzoeksmethodieken gehanteerd. Een viertal leden van het Crisis Onderzoek Team was een paar uur na de ramp aanwezig in Uithoorn. Gedurende de rest van de dag hebben zij op verschillende plaatsen in de gemeente Uithoorn observaties gedaan. Deze observaties hebben een belangrijke rol gespeeld bij de latere reconstructie van de feiten. Tijdens de achtste juli is zo veel mogelijk gesproken met autoriteiten en bewoners. Aanwezigheid vlak na de ramp bood ons de gelegenheid informatie die anders verloren zou zijn gegaan, op te slaan en later te verwerken.
De minister van Binnenlandse Zaken antwoordde op vragen uit de Tweede Kamer nagenoeg direct dat een uitgebreid onderzoek zou plaats vinden. Na overleg tussen het ministerie van Binnenlandse Zaken en het Crisis Onderzoek Team werd besloten dat wij belangrijke bouwstenen voor dit onderzoek zouden bijdragen. De informatieverzameling vond plaats in samenwerking tussen het ministerie van Binnenlandse Zaken en het Crisis Onderzoek Team.
Naast de analyse van schriftelijke verslagen is een groot aantal betrokken personen geïnterviewd. In bronnenbijlage is zowel een lijst opgenomen van verslagen, die de basis vormden van dit rapport als een overzicht van geïnterviewde personen. Bij de analyse van verslagen en rapporten en bij de interviews is steeds aansluiting gezocht bij het analysekader van het Crisis Onderzoek Team.
Het Crisis Onderzoek Team heeft tevens een enquête gehouden onder een representatief deel van de bevolking van Uithoorn. Daarnaast zijn verschillende personen in de Amstelhoek (gemeente De Ronde Venen) geënquêteerd. Op die manier is geprobeerd een beeld te krijgen van de informatie waarover de bevolking voor, tijdens en na de ramp kon beschikken. Tevens zijn enkele meer opiniërende vragen gesteld.
Het onderzoek is zodoende op een combinatie van kwalitatieve en kwantitatieve onderzoeksmethoden gebaseerd. Op die manier is geprobeerd een zo volledig mogelijk beeld te verkrijgen van de crisismanagement in en rondom Uithoorn.

Naast het onderzoek door het Crisis Onderzoek Team hebben verschillende andere instanties zich tevens bezig gehouden met de ramp in Uithoorn. De Arbeidsinspectie deed een onderzoek naar de arbeidsomstandigheden op het bedrijf en onderzocht of daar geen onregelmatigheden hebben plaats gevonden. De officier van justitie hield zich bezig met de vraag of tot strafrechtelijke vervolging moest worden overgegaan. Daarnaast werd door de provincie een milieu-technisch onderzoek gedaan. Ten slotte worden in het kader van de beslissing over heropbouw door allerlei vergunningverlenende instanties onderzoek gedaan naar de stand van zaken van de installaties en de apparatuur op het bedrijf.
Inhoud C.O.T.-rapport
In dit rapport spreken wij over de ramp bij Cindu of de ramp in Uithoorn. Daarmee gaan wij – in eerste instantie – voorbij aan de discussie of hier nu wel sprake was van een rampsituatie of dat er het ging om een ernstig ongeval. Wij spreken van een rampsituatie. De burgemeester van Uithoorn verklaarde de situatie tot ramp. Er was – in een meer wetenschappelijke definiëring van het begrip ramp – sprake van een situatie van collectieve stress.
De ramp op 8 juli 1992 had plaats bij Nevcin Polymers, dat onderdeel is van Cindu International N.V. Aangezien in en buiten Uithoorn het complex waar Nevcin Polymers deel van uitmaakt bekend staat als Cindu, zal in dit rapport ook steeds de naam Cindu gebruikt worden.

Opbouw
Het rapport is als volgt opgebouwd.

Hoofdstuk 1 vormt de inleiding tot het onderzoek. De pagina die momenteel op uw scherm staat bevat de gehele tekst van hoofstuk 1, alsmede een gedeelte van het voorwoord.

In hoofdstuk 2 wordt aan de hand van de FEMA-indeling (zie hieronder) een beschrijving gegeven van de gebeurtenissen, voor zover zij een relatie hebben met het management van de ramp.

In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op organisatorische aspecten. Deze betreffen zowel de voorbereiding als de besluitvorming op de dag zelf. Daarbij komen onderwerpen als vergunningen, planning, coördinatie en schaal van de rampenbestrijding aan de orde. In dit hoofdstuk is een scenario opgenomen dat de weerslag geeft van de organisatie van de besluitvorming in een situatie waarin volledig op grond van de plannen en op grond van de huidige opzet van de organisatie van de rampenbestrijding zou zijn gehandeld. Tevens wordt stil gestaan bij de relatie tussen kwaliteit, veiligheid en milieu.

In hoofdstuk 4 staan informatie- en communicatieprocessen centraal. In dit hoofdstuk geven wij aanvullende verklaringen voor de informatie- en communicatieproblemen tijdens de ramp in Uithoorn. Daarnaast zal ingegaan worden op het mediamanagement tijdens deze ramp. Ten slotte zal de problematiek van onzekerheid en afbouw nader bezien worden.

In hoofdstuk 5 komen de resultaten van de bevolkingsenquêtes aan de orde. Daarbij zal vooral worden ingegaan op de relatie tussen bevolking, overheid en bedrijf. Een tweetal meer specifieke onderwerpen waarbij de bevolking een rol speelde, zullen verder uitgewerkt worden. Het gaat daarbij om de beslissing tot non-evacuatie in Uithoorn en de beslissing tot evacuatie in de Amstelhoek. Ten slotte zal in dit hoofdstuk aandacht besteed worden aan het functioneren van het opvangcentrum in Uithoorn.

In het afsluitende hoofdstuk 6 zullen de conclusies en aanbevelingen weergegeven worden. Deze conclusies en aanbevelingen zijn van tweeërlei aard. In de eerste plaats wordt ingegaan op de conclusies over het crisismanagement voor, tijdens en na de ramp in Uithoorn. Ten tweede wordt geprobeerd conclusies en aanbevelingen te formuleren die een bredere gelding hebben. In dit tweede deel van de conclusies wordt getracht tot een zekere generalisatie te komen. In dit laatste hoofdstuk komen beide normatieve uitgangspunten die aan het begin van dit hoofdstuk zijn verwoord expliciet terug.