nationaal brandweer documentatie centrum

Cindu 8 juli 1992 – COT

Cindu 8 juli 1992: een procesmatige analyse van een crisis

uitgebreide inhoudsopgave rapport

Introductiepagina met voorwoord en korte inhoudsopgave

HOOFDSTUK 1: INLEIDING
Inleiding
Uitgangspunten van onderzoek
Onderzoeksmethoden
Inhoud C.O.T.-rapport

HOOFDSTUK 2: BESCHRIJVING
Samenvatting

2.1. Het bedrijf
Het verleden
Structuur
Personeel
Cindu en de externe omgeving

2.2. Preventie en mitigatie
Milieu, kwaliteit en veiligheid
Vergunningen
Hinderwet
Wet inzake de Luchtverontreiniging
Waterlozingen
Organen en organisaties rond de vergunningverlening
Cincom
Eerdere incidenten
Cindroom

2.3. Planning en preparatie
Rampenplanning
Rampenplan
Rampbestrijdingsplan
Seveso-richtlijn
Arbeidsveiligheid
Voorlichting gemeente
Preparatie specifieke organisaties
Bedrijfsnoodplan
Bedrijfsbrandweer
Brandweer gemeente Uithoorn
Politie en gezondheidszorg

2.4 Respons en hulpverlening
De gebeurtenissen tot de ramp
De eerste reactie
Gemeente
Politie
Brandweer
Centrale Post Ambulancevervoer
Inspectie van de Volksgezondheid en Milieuhygiëne
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
Provinciale Dienst voor Milieu en Water
Zuiveringsschap Amstel- en Gooiland (ZAG)
De situatie op het rampterrein
De eerste uren na de explosie
Informatiestromen tussen rampenstaf en rampterrein
De meldkamers van de hulpverlenende diensten
Wel of geen evacuatie?
De instelling van een opvangcentrum
De gemeente De Ronde Venen
De gemeenten Amstelveen en Amsterdam
De media
De eerste berichten
Het journaal en de ANP-berichten
De situatie na 13.00 uur
De persconferentie
De situatie op het rampterrein
Inspectie van de Volksgezondheid en Milieuhygiëne
Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieu
Provinciale dienst voor Milieu en Water
Zuiveringsschap Amstel- en Gooiland
De tweede explosie
De tweede crisis
Televisie en radio

2.5 Herstel
De situatie op donderdag 9 juli
De kranten
Afwikkeling
De oorzaak van de ramp
Onderzoek naar de ramp
De besmette groente
Opstarten en wederopbouw

2.6 Korte beschrijving besluitvormingsproces
Activiteiten op het rampterrein
Activiteiten gemeente
Media en bevolking
Evacuatie
Voorlichting
Omliggende gemeenten
Opvangcentrum
Bovenlokale aangelegenheid

HOOFSTUK 3: ORGANISATIETHEMA’S
Samenvatting

3.1 Vergunningen en veiligheid
Stand van zaken
Algemeen
Enkele observaties
Complexiteit
Langlopende processen
Afzonderlijke processen en coördinatie
Bezwaren en protesten
Beperkte relatie preventie en respons
Verschillende petten en rollen
Milieu versus veiligheid: milieufixatie

3.2 Milieu, kwaliteit en veiligheid
Milieu
Kwaliteit
Veiligheid
Relaties tussen deze drie thema’s

3.3 Planning en preparatie
Stand van zaken en een scenario
Preparatieve en planningsmaatregelen
Het Cindu-scenario: de planmatige aanpak
Explosie en eerste aanpak
Activiteiten brandweer en andere operationele diensten
Bestuurlijke bemoeienissen
Vele organisaties
Evacuatie
Media
Laatste beslissingen
De planmatige voorbereiding
Het bedrijfsnoodplan
Rampenplan
Rampbestrijdingsplan Uithoorn

3.4 Coördinatie
Verschillende typen organisaties
Schema: Crises en organisatie
Het complexe netwerk aan actoren
Rampenstaf gemeente Uithoorn
Commando rampterrein
Coördinatieteam Cindu
Opvangcentrum
Regionale brandweercentra
Centra in andere gemeenten
Provinciaal centrum
Landelijk coördinatiecentrum
Afsluiting
Bestuurlijke coördinatie

HOOFSTUK 4: INFORMATIE
Samenvatting

4.1 Informatie en communicatie
De situatie in Uithoorn
De plaatselijke evaluatie
Aanvullende verklaringen
Conclusie

4.2 Media en media-management
Media zijn snel (aanwezig en in hun berichtgeving)
Media zijn geïnteresseerd in feiten: wie, wat, waar, wanneer en waarom
Media leggen een zware druk op autoriteiten
De media ‘staan vooraan’
In crisissituaties gaat snelheid boven nauwkeurigheid
De media vervullen in rampsituaties een belangrijke rol
De rol en betekenis van de media in Uithoorn

4.3 Afbouw en onzekerheid: de tweede crisis

HOOFSTUK 5: BEVOLKING
Samenvatting

5.1 De bewoners aan het woord: resultaten van het bevolkingsonderzoek
Representativiteit
Verschillende enquêtes
De algemene enquête: Aard en kwaliteit informatievoorziening door de overheid, Cindu en media
In het verleden
Op de dag zelf
Burgers – gemeente en operationele diensten
Communicatiemiddelen
Na de 8e juli
Maatregelen getroffen door de bevolking en schade
Kwaliteit optreden gemeente en Cindu
De enquête onder de agrariërs
Maatregelen naar aanleiding van de ramp
Informatie
Moet Cindu blijven?
Conclusie

5.2 Evacuatie: onzekerheid versus zekerheid
Non-evacuatie in Uithoorn: onzekere voor het zekere
Ontruiming Amstelkade: het zekere voor het onzekere

5.3 Opvangcentra en slachtoffers

HOOFSTUK 6: CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN
Inleiding

6.1. Specifieke conclusies explosie bij Cindu
Preventie/voor-fase
Planning
Rampbestrijding en hulpverlening
Na-fase

6.2. Algemene conclusies en aanbevelingen
Planning
Planfixatie
Aanbeveling
Veiligheid
Aanbeveling
Bedrijf, overheid en gemeenschap
Aanbeveling
Bestuurlijke schaal
Aanbeveling
Coördinatie
Aanbevelingen
Informatie en voorlichting
Aanbevelingen
Chaos en discipline
Aanbevelingen

BIJLAGEN

tabellen bevolkingsenquête (niet in HTML-versie opgenomen)
literatuurlijst (niet in HTML-versie opgenomen)
Bronnen (niet in HTML-versie opgenomen)