nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 3

Tilburg – onderzoek brand garagebedrijf te Tilburg – 3 Analyse omstandigheden

3.1 Oorzaak en ontwikkeling brand
3.2 Omvallen gevel
3.3 Preparatie
3.4 Brandbestrijding
3.5 Bevelvoering en coördinatie
3.6 Optreden van de brandweer op het voorterrein van het garagebedrijf
3.7 Redding en nazorg

3.1 Oorzaak en ontwikkeling brand
De eigenaar van het garagebedrijf is op 30 juni 1993 bezig met laswerkzaamheden aan een auto. Dit is een regelmatig voorkomende activiteit, die hij zelf inschat als brandgevaarlijk gezien de voorzorgsmaatregelen die hij in acht neemt. Hij zet een aantal kleine blusmiddelen klaar en verwijdert brandbare stoffen uit de directe omgeving. Bij terugkeer van een bezoek aan het toilet staat de auto waaraan hij aan het werk was volledig in de brand. Hij onderneemt geen bluspoging met de aanwezige kleine blusmiddelen maar vlucht het bedrijf uit en rent naar de buren om de brandweer te alarmeren. Technisch en tactisch onderzoek van de gemeentepolitie Tilburg hebben geen aanwijzingen opgeleverd die een ander licht werpen op deze versie van de gang van zaken. In het verleden is al drie keer eerder brand geweest in dit bedrijf. Tussen 11.00 en 11.20 uur zijn er diverse bezoekers in het garagebedrijf. Deze bezoekers kunnen getuigen dat er tot het laatstgenoemde tijdstip niets aan de hand is. Om 11.28 uur komt via een automatische brandmelder de eerste brandmelding binnen bij Varel Security, een particuliere beveiligingsmaatschappij. Overeenkomstig de afspraak wordt in de dagsituatie eerst getracht de eigenaar te bereiken. Dit lukt niet. Om 11.29 uur komen de eerste meldingen binnen via de 0611‑centrale. Als de eerste brandweervoertuigen om 11.36 uur arriveren slaat de brand al uit de garagedeuren en uit het dak (vermoedelijk uit de daklichten). Het gebouw is dan al niet meer te betreden. Er is sprake van een zich buitengewoon snel ontwikkelende brand.

3.2 Omvallen gevel
Het garagebedrijf werd in de loop van de jaren vele keren verbouwd en uitgebreid. De buitenmuren waren uit steen opgetrokken. De dakconstructie rustte op stalen spanten. De voorgevel van het gebouw bestond uit een spouwmuur van ongeveer 6 meter hoog. De bovenste helft van deze muur was voor het grootste deel boven de dakconstructie uit gebouwd en had geen constructieve functie voor het gebouw. Dit gedeelte van de gevel was ter decoratie afgedekt met metalen gevelplaten. Om deze platen te kunnen bevestigen was in het buitenblad van de muur een houten balk (houten muurplaat) ingemetseld waardoor de muur geheel werd onderbroken. Een muur van een dergelijke constructie bezit weinig stabiliteit. De bovenste helft van de gevel valt minder dan 25 minuten na het begin van de brand (11 minuten na aankomst brandweer) over een lengte van 20 meter naar buiten. De breukplaats is de eerder vermelde houten muurplaat. De precieze oorzaak hiervan is niet te achterhalen. Het is onwaarschijnlijk dat de oorzaak gezocht moet worden in een explosie. Achter een grotendeels vrijstaande muur kan zich geen druk opbouwen.

Voor het omvallen van een muur van bovengenoemde constructie is niet veel kracht nodig. Het dak is ingezakt door het verweken van de staalconstructie. Het is aannemelijk dat tijdens het (verder) inzakken van het dak van het gebouw een deel van de dakconstructie het omvallen van de muur heeft bewerkstelligd. Bij een brand van een dergelijke omvang en intensiteit ligt het in de lijn der verwachtingen dat delen van de hoofddraagconstructie zoals muren het begeven. Het is echter uitzonderlijk dat dit zo snel na het begin van de brand plaatsvindt.

3.3 Preparatie
De brandweer Tilburg heeft voor de uitruk 78 man beroeps en 70 man vrijwillig personeel beschikbaar. Allen hebben ten minste het opleidingsniveau van de functie die zij uitoefenen. Voor de beroepsbezetting is een oefenprogramma beschikbaar. De middagen zijn gereserveerd voor oefeningen. Van de ploeg die op 30 juni 1993 dienst deed zijn de meeste leden al lang (meer dan 10 jaar) in dienst bij de brandweer Tilburg. Vrijwel allen hebben ruime ervaring met brandbestrijding. De brandweer Tilburg heeft een Arbo beleidsplan. Daarin worden in hoofdlijnen de voornemens in het kader van de Arbo‑wetgeving geschetst. Men is nog bezig met de implementatie van de Arbo‑richtlijnen.

3.4 Brandbestrijding
Na de melding van de brand waren binnen zes minuten twee volledig bemande autospuiten en twee redvoertuigen ter plaatse, evenals een brandmeester met een coördinerende functie. De eerste inzet vond plaats op het voorterrein van het garagebedrijf (zie bijlage 1). In korte tijd werden hier vijf stralen lage druk afgelegd bemand door de ploeg van de hoofdpost. Het inzetten van een waterkanon werd overwogen, doch kwam niet in aanmerking omdat deze in verband met reparatie niet onmiddellijk beschikbaar was. De bevelvoerder van de ploeg hoofdpost was ondertussen bezig met de verkenning van de brand via andere toegangswegen rechts naast de hoofdtoegang. Het redvoertuig van de hoofdpost stond stand‑by. De ploeg van de post Hasselt zette twee stralen lage druk in via een binnenplaats links van de hoofdtoegang naar het garagebedrijf. Tevens werd, nog een inrit verder links, de hoogwerker van de post Hasselt opgesteld. Na overleg met de beide bevelvoerders ging de brandmeester van dienst, nadat hij het nader bericht grote brand had gegeven, naar de achterzijde van de gebouwen voor verkenning. Overslag van de brand naar de naburige houtloodsen aan de achterzijde van het garagebedrijf leek op dat moment de grootste dreiging. Via de mobilofoon had hij de opstelplaats van de derde autospuit, die onderweg was als gevolg van het nader bericht grote brand al aangegeven. Deze autospuit werd door hem ingezet en een vierde blusvoertuig werd aangevraagd.

Vier minuten na aankomst van de eerste blusvoertuigen kwam de officier van dienst ter plaatse. Hij nam kennis van het reeds ingezette potentieel en ging linksom de achterzijde van de gebouwen verkennen. Nadat de muur was gevallen nam ook de intensiteit van de brand af. De brand was toen van alle zijden door de brandweer ingesloten.

Gezien het brandrisico was er na de melding van de brand binnen de geldende normtijden voldoende potentieel (personeel en materieel) aanwezig. De voor de brandbestrijding benodigde vier blusvoertuigen zijn adequaat, door de brandmeester van dienst, ingezet.

3.5 Bevelvoering en coördinatie
Er is weinig contact met en afstemming geweest tussen de officier van dienst en de brandmeester van dienst. Volgens de geldende instructies dient ter plaatse expliciet te worden afgesproken of het bevel door de officier van dienst al dan niet zal worden overgenomen. Dat is niet gebeurd. Over een taakverdeling is niet gesproken. Beiden bleven hierdoor na het ongeval grotendeels dezelfde werkzaamheden verrichten. De voornaamste activiteiten van de bevelvoerenden waren: Aan de voorzijde van het garagebedrijf zijn direct na het ongeval twee bevelvoerders (van beide ploegen), een brandmeester van dienst, een officier van dienst, een commandant van dienst en het hoofd Repressie aanwezig. De rolverdeling van al die bevelvoerenden is met name voor de andere hulpverleningsdiensten niet duidelijk. Zij missen een direct aanspreekpunt.

Enige voorbeelden hiervan zijn: ‑ Wanneer de eerste ambulance arriveert treffen zij een grote brand en een aantal slachtoffers aan. Het personeel van de GGD wil weten of zij veilig kunnen werken. Zij treffen niemand aan die met enige autoriteit hierover uitsluitsel kan geven. ‑ De politie, die als eerste ter plaatse is, heeft van de eigenaar vernomen dat er in verband met de aanwezigheid van gasflessen nog explosiegevaar is. De betreffende politieagent vindt geen bevelvoerende die naar hem wil luisteren. ‑ De bevelvoerder van dienst vraagt een kwartier na het ongeval om de Arbeidsinspectie te waarschuwen. Een inspecteur van deze dienst is toevallig in de buurt. Hij passeert na legitimatie de politie‑afzetting. Hij treft echter niemand die hem kan vertellen waarom hij ter plaatse is gevraagd. Hij vertrekt weer onverrichterzake. ‑ De GGD wil op een gegeven moment overleg over de noodzaak van het inrichten van een Coördinatie Team Plaats Incident. Van brandweerzijde is er niemand die hierover iets kan zeggen. Uit de ontwikkelingen van de gebeurtenissen blijkt hun dat het instellen van een CTPI niet noodzakelijk is. Deze coördinatieperikelen zijn overigens niet van invloed geweest op het bij deze brand plaats gevonden ongeval. Belangrijk is wel dat er direct na een dergelijk ongeval, in het belang van een goede afstemming met de andere hulpverleningsdiensten, ΘΘn van de bevelvoerenden van de brandweer wordt aangewezen als aanspreekpunt voor die diensten.

3.6 Optreden van de brandweer op het voorterrein van het garagebedrijf
Bij aankomst van het eerste blusvoertuig (van de hoofdpost) is er sprake van een uitslaande brand. De bevelvoerder van dit voertuig geeft vrijwel onmiddellijk het nader bericht middelbrand . Dit houdt in dat een tweede blusvoertuig nodig is. In dit geval was deze tweede autospuit al onderweg. De bevelvoerder verkent samen met een van de ploegleden de rechterzijkant van het gebouw via een smalle gang. Een van de brandwachten krijgt de opdracht om in deze gang een straal in te zetten om overslag naar het belendende houtbedrijf te voorkomen. De bevelvoerder zet daarna zijn verkenning voort. Hij probeert via de naastliggende woningen de brand te benaderen. De ploeg bouwt ondertussen in korte tijd vijf stralen lage druk op die worden ingezet op het voorterrein van het garagebedrijf. Een aantal van de vijf brandwachten, die deze stralen bedienen, maakt gebruik van het hitteschild op hun helm wat duidt op behoorlijke hittestraling van de brand. Zij benaderen de brand via de twee grote roldeuren en de ramen in de voorgevel. Dat er zich achter die gevelplaten een muur bevindt wordt door de brandwachten niet vermoed. De onderzijde van de gevel vertoont geen gebreken en ook de gevelplaten blijven volkomen intact. Zij vertonen geen vervorming of verkleuring. Er zijn in het geheel geen aanwijzingen dat de constructie van de voorgevel niet stabiel zou zijn. De intensiteit van de brand vermindert aan de voorzijde door de inzet van de brandweer. De brandwachten trekken op in de richting van de voorgevel om het effect van hun inzet de vergroten. Er zijn op dat moment geen bevelvoerenden op het voorterrein van het garagebedrijf aanwezig. Volstrekt onverwacht en zonder waarneembare voortekenen valt de bovenste helft van de voorgevel over vrijwel de volle lengte van de gevel om. De ingezette brandwachten worden volledig verrast.

De ploeg van post Hasselt werkt naast de ploeg van de hoofdpost, op een binnenplaats naast het voorterrein van het garagebedrijf. Tussen de ploegen bestaat door de aanwezigheid van een muur geen visueel contact. Er is wel rechtstreeks portofoonverkeer tussen de bevelvoerders onderling mogelijk. Zij zetten een tweetal stralen in en de hoogwerker wordt opgesteld. De bevelvoerder en enkele ploegleden constateren dat aan het eind van de gevel de muur, die bekleed is met stalen gevelplaten, begint te wijken. Er ontstaat een opening van enkele centimeters. Zij onderkennen het gevaar van eventueel bezwijken van deze muur maar zij weten niet dat de ploeg van de hoofdpost ook aan deze gevaren bloot staat. Wanneer de hoogwerker water heeft en omhoog gaat, valt, ook voor de ploeg Hasselt plotseling, de bovenste helft van de gevel om.

3.7 Redding en nazorg
Ondanks de ontreddering bij de betrokken brandweerploeg geschiedt het bevrijden van de slachtoffers van onder het puin snel en doelmatig. Binnen twee minuten zijn de slachtoffers bevrijd. Op dat moment arriveert een ambulance. Het personeel van de GGD neemt de behandeling van de slachtoffers over. Het stabiliseren van de toestand van de gewonde brandweerman neemt enige tijd in beslag. Van het andere slachtoffer is duidelijk dat hulp niet meer mag baten. Nadat de slachtoffers zijn afgevoerd wordt de situatie op het voorterrein van het garagebedrijf onoverzichtelijk. In de achtergebleven ploeg van de slachtoffers nemen verslagenheid, ongeloof en apathie de overhand. De commandant van dienst arriveert enkele minuten na het omvallen van de muur en overlegt met de loco‑burgemeester en met de hoofdcommissaris van politie. De officier van dienst zet, na meegeholpen te hebben met de redding, de brandbestrijding weer voort. Het hoofd Repressie, die was uitgerukt om het daadwerkelijk repressief optreden te aanschouwen, richt zich op de nazorg. Hij probeert, samen met personeel van de GGD, de ploeg bij elkaar te krijgen. In de brandweerkazerne zijn al enkele leden van het bedrijfsopvangteam van de GGD aanwezig. De opvang en nazorg voor de brandweerploeg verloopt goed. Hierbij heeft een rol gespeeld dat onlangs procedures voor nazorg bij ongevallen door GGD en brandweer waren doorgesproken. Omdat het ongeval overdag plaats vond was er snel voldoende personeel beschikbaar voor onder andere de opvang en nazorg van het brandweerpersoneel.

Bij het nader bericht grote brand is een van de beschikbare officieren, na overleg met de commandant van dienst, naar de alarmcentrale gegaan om daar de coördinatie te verzorgen. Door hem werd de familie van de slachtoffers tijdig geònformeerd en begeleid. Ook speelde hij een belangrijke rol bij het verifi ren van de persoonlijke gegevens van de slachtoffers in overleg met commandant van dienst en ziekenhuis.

De nazorg voor de betrokken brandweerlieden, de informatie en begeleiding van de familie van de slachtoffers en de informatie van de pers is goed verlopen. Bij deze subtiele processen, die niet tot de dagelijkse werkzaamheden van de brandweer behoren, kunnen gemakkelijk ernstige fouten worden gemaakt. De beslissing dat een officier zich tijdens de brandbestrijding met name richt op de cordinatie van deze aspecten heeft erg goed gewerkt.