nationaal brandweer documentatie centrum

Rosmalen – ongeval bij cursus

Rosmalen – Onderzoek ongeval bij cursus-oefening te Rosmalen – 1 juni 1993

Onderzoek ongeval bij cursus-oefening te Rosmalen 1 juni 1993

Inleiding
1 Het incident
2 Beschrijving van het onderzoek
2.1 Het onderzoek
2.2 De resultaten van het technisch onderzoek
3 Beschrijving van de situatie
3.1 De cursus
3.2 De bunker
3.3 De cursus-oefening
4 Beschrijving van het verloop van het incident
5 Analyse
5.1 De preparatie van cursus-oefeningen onder praktijk omstandigheden
5.2 De uitvoering van de cursus-oefening
6 Conclusies en aanbevelingen
Instructie
Veiligheidsmaatregelen
Technische voorzieningen
Reddingsacties
Tot slot

Inleiding
Algemeen
De brandweer bereidt zich in een continue-proces voor op haartaken. Het doel is om de burgers een zo groot mogelijke veiligheid ten aanzien van brand en ongevallen of de gevolgen ervan te garanderen. Het opleiden en oefenen van brandweerpersoneel is één van de onderdelen in het voorbereidingsproces. De modulaire opleiding van adspirant-brandwacht bestaat uit drie modulen. Een van de drie modulen is de module persoonlijke bescherming . De praktijklessen van deze module dragen enig noodzakelijk risico met zich mee. Tijdens een cursus-oefening d.d. 1 juni 1993 te Rosmalen zijn twee brandwachten en twee instructeurs met ademhalingsmoeilijkheden naar het ziekenhuis gebracht en is een brandwacht aan de gevolgen van rookvergiftiging overleden.

Opdracht tot onderzoek en aard van het rapport
De inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding stelde in opdracht van de minister van Binnenlandse Zaken een onderzoek in (ex. artikel 19 Brandweerwet 1985), naar aanleiding van dit incident. Incident-onderzoeken van de inspectie hebben niet als doel het aanwijzen van schuldigen aan een incident. Daartoe dienen justitiële onderzoeken. Doelstelling is leereffecten te ontlenen aan een gebeurtenis, opdat deze kunnen bijdragen aan het voorkomen van soortgelijke situaties, ook elders in Nederland.

Het rapport
In hoofdstuk 1 wordt het incident kort weergegeven. De wijze waarop het onderzoek van de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding is uitgevoerd wordt vermeld in hoofdstuk 2. In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op de factoren die in relatie staan met het voorval. Hoofdstuk 4 gaat in op het verloop van de gebeurtenissen zoals deze hebben plaatsgevonden. Dit verloop is opgemaakt aan de hand van de verklaringen van alle direct betrokkenen. In hoofdstuk 5 worden de analyses weergegeven. Tenslotte worden in hoofdstuk 6 conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan om te voorkomen dat een dergelijk ongeval zich tijdens opleidingssituaties zal herhalen.

1 Het incident
Op 1 juni 1993 heeft een ongeval plaats gevonden in een instructie- en oefenbunker van de regionale brandweer Noordoost Noord-Brabant. De bunker, regionaal bekend als oefencentrum Nuland, is gelegen aan de Pompstraat in de gemeente Rosmalen. Het voorval geschiedde tijdens een cursus-oefening voor adspirant-brandwacht.

De cursus-oefening vormt een onderdeel van de praktijklessen van de module persoonlijke bescherming . Bij het uitvoeren van de opdracht om in de bunker naar een brandhaard te zoeken zijn twee cursisten en een instructeur in moeilijkheden geraakt. Het gevolg was dat de drie brandweerlieden niet zelfstandig de terugweg hebben kunnen vinden. Zij zijn uit de bunker gehaald door collega-brandweerlieden. Tijdens de zoek- en reddingsactie zijn nogmaals twee brandweerlieden in ademhalingsmoeilijkheden geraakt. Ook zij konden, door de inmiddels gearriveerde brandweer van Maasdonk, uit hun benarde positie worden bevrijd. Voor één cursist mocht reanimatie ter plaatse en in het ziekenhuis niet meer baten. Vier brandweerlieden moesten met rookvergiftigingsverschijnselen ter observatie in het ziekenhuis worden opgenomen. Zij konden na behandeling het ziekenhuis weer verlaten.

2 Beschrijving van het onderzoek
In dit hoofdstuk is aangegeven op welke wijze het onderzoek van de inspectie is uitgevoerd. Tevens zijn in dit hoofdstuk de werkwijze en de resultaten opgenomen van het technisch onderzoek naar aanleiding van dit incident.

2.1 Het onderzoek
Dit incident met slachtoffers is voor Politie en Justitie reden geweest om een onderzoek in te stellen. Doel van het onderzoek was om na te gaan of er strafbare of verwijtbare feiten gepleegd zouden zijn. De inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding van het ministerie van Binnenlandse Zaken heeft daarnaast een onderzoek ingesteld naar aanleiding van het incident. Hiervoor is een inspecteur met het onderzoek belast. De Arbeidsinspectie heeft beide onderzoeken op de voet gevolgd en geen eigen onderzoek verricht. Voor zowel het politie-onderzoek als het onderzoek van de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding is het noodzakelijk te trachten als het ware een reconstructie van de toedracht te maken. Conclusies kunnen slechts op basis van feiten worden getrokken. In overleg met de politie en op aanwijzing van de artsen, die de slachtoffers begeleiden, is besloten de verhoren alleen door de politie te laten afnemen. De inspectie heeft hiervoor, vanuit haar eigen invalshoek, voldoende vragen en aandachtspunten kunnen aanreiken die in de verhoren aan de orde zijn gekomen en waarop een antwoord is verkregen. De verhoren zijn door het emotionele karakter tamelijk stroef verlopen. Parallel aan de verhoren is een technisch onderzoek naar de oorzaak gestart. Hierin is door de inspectie geparticipeerd. Het technische onderzoek bestond uit drie gedeelten, te weten: – de inventarisatie en inspectie van de oefenbunker te Rosmalen en de instructie en procedures voor het gebruik van de oefenbunker; – een inspectie en controle van de materialen die voor de oefening door de regionale brandweer zijn ingezet waaronder portofoons en noodsirenes; – het technisch onderzoek en controle van de adembeschermingsapparatuur, de gelaatstukken en de luchtinhoud van de persluchtcylinders. Bij de onderzoeken van de apparatuur en de samenstelling van de luchtmonsters, is ondersteuning verleend door een medewerker van de afdeling projecten, techniek en veiligheid van de directie Brandweer van het ministerie van Binnenlandse Zaken. De testen van apparatuur en gelaatstukken zijn uitgevoerd op de testbank van de brandweer Tilburg. Er zijn hiervoor twee gecertificeerde medewerkers door de brandweer Tilburg beschikbaar gesteld. De luchtmonsters zijn geanalyseerd door de firma Dr-ger te Zoetermeer met toestemming en onder toezicht van het Gerechtelijk Laboratorium te Rijswijk (Zuid Holland). Alle testen en beproevingen zijn uitgevoerd volgens de specificaties, beschrijvingen en waarden, die door de respectievelijke fabrikanten zijn voorgeschreven. De resultaten van het onderzoek naar de oorzaak van dit ongeval hebben ertoe geleid dat de Officier van Justitie geen gronden zag om tot strafrechtelijke vervolging over te gaan. De politie heeft haar onderzoeksresultaten vastgelegd in een procesverbaal van bevindingen . Dit procesverbaal, de eigen waarnemingen tijdens het onderzoek, alsmede anderzijds verkregen gegevens hebben bijgedragen aan de totstandkoming van dit rapport.

2.2 De resultaten van het technisch onderzoek
2.2.1 De ademhalingsapparatuur en de gelaatstukken
Direct na het incident zijn de gebruikte ademhalingstoestellen en gelaatstukken door de politie meegenomen voor onderzoek. Van één complete set was bekend dat het gedragen was door de cursist die als nummer 2 van de eerste groep in de bunker is geweest. In de persluchtcylinder bevond zich nog een hoeveelheid lucht met een druk van minder dan 10 bar op de drukmeter. Van een andere set was het gelaatstuk nog aan de ademhalingsautomaat gekoppeld waarmee ook een portofoon en een witte helm verstrengeld waren. De vermoedelijke drager van deze set was een instructeur. Van de overige toestellen en gelaatstukken, die door elkaar liggend werden aangetroffen door de politie, direct na het incident, was de drager vast te stellen. De vijf combinaties zijn aan een nader technisch onderzoek onderworpen. Opgemerkt moet worden dat van twee ademhalingsautomaten de hevelinrichting niet meer werkten. Met de hevelinrichting wordt de klep geopend of gesloten die de lucht doorlaat van ademhalingsautomaat naar gelaatstuk. Ook zijn de toestellen getest onder omstandigheden waarbij de temperatuur, de werking zou kunnen benvloeden.

2.2.2 De luchtmonsters van cylinders
Slechts één cylinder bevatte nog een geringe hoeveelheid ademlucht onder een druk van minder dan 10 bar. Deze hoeveelheid was onvoldoende om de standaardtest uit te voeren, volgens het beproevingsvoorschrift, waarmee de samenstelling van de ademlucht in de persluchtcylinder kan worden bepaald. Om die reden zijn de testen in een speciaal laboratorium uitgevoerd. In deze test worden de hoeveelheden CO (koolmonoxyde), CO2 (kooldioxyde), water en zuurstof gemeten, in percentages van het luchtmengsel. Van alle persluchtcylinders was het percentage zuurstof 20,9% (normale waarde).

2.2.3 De regio-apparatuur
De regionale brandweer is verantwoordelijk en draagt zorg voor het onderhoud, de werking en de aanwezigheid van portofoons, handlampen en noodsirenes. Uit technisch onderzoek bleken drie van de vier gebruikte portofoons en alle noodsirenes naar behoren te functioneren. Van alle portofoons zijn in 1992 de batterijen vernieuwd.

3 Beschrijving van de situatie
In dit hoofdstuk worden de situaties beschreven, die een relatie hebben met of van invloed zijn op de omstandigheden waaronder de cursus-oefening op 1 juni 1993 heeft plaats gevonden.

3.1 De cursus
Opleidingen en oefeningen vormen de basis bij de vorming van brandweermensen voor hun functioneren. De regionale brandweer Noordoost Noord-Brabant is eindverantwoordelijk voor de opleidingen en oefeningen in het regiogebied. De afdeling opleidingen van de regionale brandweer heeft de co÷rdinerende en uitvoerende taak. Primair zijn de opleidingen en oefeningen bedoeld voor de leden van de gemeentelijke korpsen en bedrijfsbrandweren. Het pakket van cursussen is in overeenstemming met de reguliere opleidingen zoals deze door de stichting brandweeropleidingen in Nederland (SBOiN) worden aangeboden. De regionale brandweer leidt alle cursisten op voor de Rijksbrandweerexamens. Afhankelijk van het belang van een cursus of cursusonderdeel past de regionale brandweer eigen aanvullingen toe op de reguliere lessen. Op belangrijk geachte onderwerpen wordt, in het belang van de cursisten, extra de aandacht gevestigd. De cursus-oefening, met daadwerkelijk rook en vuur, is een praktijkles van de basiscursus brandwacht en is opgenomen in de module persoonlijke bescherming . De oefening heeft tot doel een verkenning van een gebouw te leren uitvoeren onder praktijk omstandigheden (rook en vuur, geen zicht) met zoektechnieken op tast en gehoor. Deze oefening vormt een afsluiting van een reeks cursus-oefeningen. Met het praktijkgedeelte van de module persoonlijke bescherming zijn twee gecertificeerde instructeurs belast. De beide instructeurs hebben deze cursus reeds meerdere malen gegeven. Voor de cursus-oefening in de bunker wordt een instructeur toegevoegd, volgens de handleiding instructeur voor het oefencentrum Nuland , zodat steeds een instructeur de positie van veiligheidsfunctionaris kan innemen. De onderhavige lesgroep bestaat uit 14 cursisten van gemeente- en bedrijfsbrandweren uit de gemeenten Boekel, Vierlingsbeek, Grave, Boxmeer en Cuijk. De presentielijsten geven aan dat alle cursisten alle praktijklessen (18 uur) hebben bijgewoond. Op de presentielijsten zijn geen opmerkingen gemaakt waaruit zou blijken dat een cursist afwijkend of angstig gedrag vertoont, waarmee rekening gehouden zou moeten worden bij de cursus-oefening.

3.2 De bunker
De regionale brandweer Noordoost Noord-Brabant maakt sinds 1989 voor oefeningen en op de praktijk gerichte lessen waarbij rook en vuur wordt gemaakt, gebruik van een bunker. Deze bunker is gelegen aan de Pompstraat in de gemeente Rosmalen. De bunker heeft als pompstation van de waterleidingmaatschappij gefungeerd en is gesitueerd in een bosperceel. De bunker is binnen de regionale brandweer bekend als oefencentrum Nuland . Het aanzicht van de bunker is, behoudens de enige toegangsdeur, als een begroeide terp in de omgeving opgenomen. Voor het gebruik van de bunker beschikt de regionale brandweer over een Hinderwetvergunning d.d. 31 mei 1989. Ten behoeve van instructie en oefening zijn in de bunker een tiental ruimten gecre erd (zie bijlage 2). Alle ruimten zijn gelijkvloers. De meeste muren lopen door tot 30 cm. onder het plafond m.u.v. de muren rond stookruimte 9. Deze sluiten aan tegen het plafond. De stalen toegangsdeur wordt met hangsloten vergrendeld. In het plafond zijn een mangat en twee ventilatie-openingen naar buiten aangebracht. De drie openingen zijn met deksels en hangslot afgesloten. Door de afsluiting van het mangat kunnen geen onbevoegden de bunker binnen, waardoor zij opgesloten zouden kunnen raken. Geen enkele deur kan eenzijdig worden afgesloten of vergrendeld. Er is maar een uitgang naar buiten. De deuren tussen ruimte 10 en de ruimten 2 en 3 zijn van staal met ieder een dubbele, tweezijdig bedienbare, vergrendeling. Alle overige deuren zijn van hout met een stalen deurkozijn. De deuren van de stookruimte 9 zijn aan de bovenzijde weggebrand en kunnen nauwelijks worden gesloten. In de deur tussen ruimte 5 en 7 zijn geen deurklinken aanwezig. De ruimten 4 en 5 zijn iets verhoogd gelegen (twee treden) ten opzichte van de overige ruimten. Naast een aantal vaste obstakels in de ruimten 1, 3, 5 en 7 met een maximale hoogte van 90 cm, is in de ruimten 1, 3, 4 en 6 los meubilair geplaatst. Met behulp van tafels, stoelen, een bankstel en bedden is een woningsituatie gesimuleerd. Er is geen verlichting, wel een 220V aansluiting om losse lampen te kunnen aansluiten.

Voor de cursus-oefening wordt alleen in de ruimte 9 een vuurhaard aangelegd, in het midden, tegen de buitenwand. De omvang bedraagt ongeveer 1,5 x 1,5m_. Hierdoor blijft de mogelijkheid aanwezig, om de vuurhaard te passeren, zonder bescherming van een waterstraal. Van vuurkorven is geen gebruik gemaakt. Het doel van de vuurhaard bij deze cursus-oefening, is het cre ren van rook en slechts een beperkte verhoging van de temperatuur. Voor de oefening op 1 juni 1993 werd gestookt met houten pallets en werden er ook drie coniferen aangestoken. De rook kon zich via de deuren in ruimte 9 en verder via de openingen boven de muren door alle ruimten verspreiden. Op 15 meter afstand van de toegangsdeur is een ondergrondse brandkraan aanwezig. Bij het gebruik van de bunker met vuur wordt een opzetstuk geplaatst en worden twee slanglengten met straalpijp aangesloten. De ondergrondse brandkraan is gedurende de oefening in geopende staat.

3.3 De cursus-oefening
3.3.1 Algemeen
Voor het oefencentrum Nuland is, door de afdeling opleidingen van de regionale brandweer Noordoost Noord-Brabant een handleiding instructeur samengesteld (zie bijlage 2). De handleiding is opgesteld in 1990. De handleiding is eveneens vereist in het kader van de Arbo-wetgeving. Alle instructeurs hebben een meerjarige ervaring met het geven van instructie bij cursus-oefeningen onder praktijk omstandigheden. Dit varieert van 4 tot 10 jaar voor deze module persoonlijke bescherming en vanaf de ingebruikname in deze bunker. Ieder jaar worden 3 tot 4 oefeningen begeleid. De instructeurs zijn door de regionale brandweer hiervoor opgeleid.

3.3.2 Materieel
Alle materialen, die aanwezig moeten zijn voor de oefening, worden aangevoerd met een regionaal voertuig, voorzien van een wissellaadbak, en een tankautospuit. De regionale brandweer zet vrijwillige brandweerlieden in als regio-chauffeurs. Hiervoor is een aantal personen bij toerbeurt beschikbaar. Hun taak bestaat, behoudens het rijden met de voertuigen, uit het gereed zetten van nieuwe pallets, in hoek ruimte 10, het gereedmaken van de waterwinplaats, de uitgifte van middelen waaronder handlampen, portofoons en noodsirenes (zie 3.3.4.). De portofoons zijn door de regionale brandweer getest op werking in de bunker met veel staal en beton. De tankautospuit wordt voor noodsituaties stand-by gezet. Tijdens de duur van de cursus-oefening dragen de regio-chauffeurs zorg voor de logistieke ondersteuning. Zij hebben formeel geen andere taak.

3.3.3 Oefening
De cursus-oefening in de bunker, als onderdeel van de opleiding persoonlijke bescherming, kent een min of meer vast stramien. De cursisten moeten onder leiding van een instructeur, als ploeg van een uitgerukte voertuigbemanning, een opdracht uitvoeren. Binnen de regionale brandweer Noordoost Noord-Brabant is het gebruikelijk om het begrip korte en/of lange route te hanteren. De korte route houdt in dat vanaf de deur van ruimte 10-3 onder toepassing van linkerhandverkenning naar de brandhaard wordt gezocht. De totale route moet dan zijn 3-5-8-9 en terug. De deuren tussen 5-1 en 5-7 moeten dan, op aanwijzing van de instructeur, gepasseerd worden zonder controle van de ruimten erachter, met andere woorden niet openen. Met de lange route wordt bedoeld dat vanaf de deur van ruimte 10-2 met toepassing van linkerhandverkenning naar de brandhaard wordt gezocht. De route loopt dan van 2 door 1-4-6-7-8-9 en terug. Vanaf de toegangsdeur van de bunker worden de cursisten door de instructeur naar de respectievelijke deuren geleid waarbij de linker wand richtinggevend is. Er kunnen steeds twee ploegen met instructeur, gelijktijdig in de bunker aanwezig zijn. Een derde instructeur dient buiten gereed te staan om in noodsituaties te kunnen ingrijpen.

3.3.4 Veiligheid
Bij het optreden van de brandweer waarbij gevaarlijke gassen of dampen vrijkomen treedt de brandweer op met gebruikmaking van adembeschermende middelen. In cursus-oefeningen waarbij gebruik wordt gemaakt van vuur en rook is een vergelijkbare situatie gecreerd. Door de rook en het vuur zijn aan dergelijke cursus-oefeningen risico s verbonden. Onder oefen-omstandigheden met cursisten moet aan de veiligheid een hoge prioriteit worden gegeven en zijn aanvullende veiligheidsmaatregelen noodzakelijk. In de handleiding instructeur zijn de veiligheidsmaatregelen aangegeven, die ertoe moeten bijdragen dat de risico s tot een minimum worden teruggebracht. Naast het terugtochtwaarschuwingssignaal op de ademhalingsapparatuur, dat akoestisch aangeeft wanneer de ademluchtvoorraad een druk van 50 bar heeft bereikt, dat wil zeggen nog ongeveer 5 minuten werktijd, zijn er drie aanvullende veiligheidsmaatregelen voorzien voor cursisten. Deze maatregelen zijn: – permanente begeleiding door een instructeur, – portofoons voor de instructeurs en – noodsirenes.

Toelichting
De noodsirene is een apparaatje dat, na 17 seconden waarin het niet heeft bewogen, een akoestisch signaal geeft. Dit is het vooralarm. Na 3 seconden gaat dit signaal over in het alarmsignaal. Personen die stil op de grond liggen, kunnen hierdoor worden gelokaliseerd. De drager kan de noodsirene op twee manieren benvloeden. Ten eerste kan door beweging het vooralarm, dat gegeven wordt indien de drager (te) lang stil zou staan, worden opgeheven. Het apparaatje is daarna onmiddellijk weer gereed voor alarm. Op de tweede plaats kan de drager in noodsituaties handmatig het alarmsignaal met behulp van een nood- of paniekknop activeren. De-activeren van de noodsirene kan enkel en alleen met een sleutel die, bij binnentreding, uit het apparaatje is gehaald en is afgegeven.

4 Beschrijving van het verloop van het incident
Een poging tot reconstructie van de omstandigheden waaronder de cursus-oefening heeft plaats gevonden is aan de hand van de verklaringen van de betrokken brandweerlieden gemaakt. Een volkomen sluitende reconstructie blijkt niet samengesteld te kunnen worden. Speculaties dragen niet bij om de toedracht te verhelderen. Bij de samenstelling van dit hoofdstuk zijn alleen die gegevens gebruikt die relevant zijn voor een beeldvorming van het incident.

Omstreeks 18.30 uur arriveert de eerste instructeur (A) met twee regio-chauffeurs in de regio-voertuigen bij de bunker Nuland . De tweede instructeur (B) is even later aanwezig. Zij treffen voorbereidingen voor de cursus-oefening. De stookplaats wordt in ruimte 9 aangelegd. Er worden pallets en coniferen gebruikt. De beide instructeurs verkennen afzonderlijk een aantal ruimten in de bunker. Zij inspecteren respectievelijk de korte (1e) en de lange (2e) route die zij, volgens afspraak, zullen gaan volgen. De instructeur A heeft een lijst gemaakt met de indeling van de cursisten. Met behulp van een gasbrander wordt de houtstapel ontstoken. Inmiddels komen er ook cursisten aan die helpen met de aanvoer van de pallets en, en passant, door een aantal ruimten lopen. Iedereen kleedt zich in uitruktenue en legt de adembeschermingsapparatuur gereed. Kleding en apparatuur zijn door iedereen zelf meegebracht. Op het moment dat instructeur A begint met de uiteenzetting van de cursus-oefening en de veiligheidsmaatregelen ontbreken nog twee cursisten en de derde instructeur (C). De inleiding gaat over het doel van de oefening, een toelichting op de bunker en een samenvatting van belangrijke punten voor persluchtmaskerdragers. De cursisten ervaren het geruststellend karakter van de inleiding. Bij de uiteenzetting van de noodprocedure en de werking van de noodsirene, zoals vermeld in de handleiding, zijn alle 14 cursisten aanwezig. De aanwezige noodknop wordt niet aangegeven en het gebruik wordt niet uitgelegd, omdat de werking daarvan bij de instructeur niet bekend was. Alle cursisten moeten vervolgens hun toestel gereedmaken en het terugtochtwaarschuwingssignaal controleren. Alle terugtochtwaarschuwingssignalen (50 bar) werken en alle manometers geven voldoende druk (ongeveer 200 bar) aan. De instructeurs A en B lezen bij elkaar de toesteldruk op de manometer af. Bij het testen van de portofoons blijkt een portofoon niet te werken. Deze portofoon wordt door instructeur A in zijn jaszak gestoken, hij ontvangt de portofoon van collega instructeur B. Voordat instructeur A aan zijn cursus-oefening begint geeft hij een portofoon terug. Niet duidelijk is of de defecte portofoon wordt teruggegeven. Instructeur B neemt een nieuwe portofoon uit de container.

De eerste groep van twee cursisten met instructeur A gaan omstreeks 19.30 uur beginnen aan hun oefening. De druk in de flessen van de cursisten wordt op de namenlijst genoteerd evenals het tijdstip. De sleutel wordt uit de noodsirene gehaald waardoor deze wordt geactiveerd. De namenlijst fungeert als logboek en wordt door een van de regio-chauffeurs bijgehouden. Deze is eveneens in het bezit van een portofoon voor de verbinding met de instructeurs. Nummer een draagt de in werking gestelde noodsirene aan de draagband van zijn adembeschermingsapparatuur. Instructeur, voorzien van handlamp en portofoon, geleidt de cursisten vanaf de toegangsdeur naar de deur 10-3. Vanaf deze deur gaat instructeur A in derde positie lopen en is het initiatief aan de cursisten. Zij moeten met gebruikmaking van de linkerhandverkenning op zoek gaan naar de brandhaard.

Deze route is aangeduid als de korte route. De groep, onder leiding van de voorste cursist, gaat tamelijk snel en is minder nauwkeurig met de waarneming. De instructeur geeft nadere aanwijzingen over de mogelijkheden om vuurhaarden op te sporen. Niet duidelijk is of deze informatie-uitwisseling plaats vindt bij deur 5-7 of bij deur 5-8, herkenbaar aan de enige deur zonder klink. Deze groep bereikt ruimte 9, met de vuurhaard. De beide cursisten moeten deze ruimte betreden om de uitstraling van de vuurhaard op enige afstand te ervaren. Dit is een doel van deze cursus-oefening. De eerste cursist ervaart de confrontatie met de vuurhaard met enige aarzeling. Op de terugweg komt deze groep, in de buurt van deur 5-8, in ruimte 5, een tweede groep cursisten met instructeur tegen.

De tweede groep cursisten met instructeur B heeft zes minuten na de eerste groep een aanvang gemaakt met hun oefening. Het logboek wordt ingevuld, de noodsirene geactiveerd en zij begeven zich naar deur 10-2 voor het volgen van de lange route. De derde instructeur (C) is dan nog niet gearriveerd. De groep wijkt af van de geplande lange route en komt de eerste groep tegen. De instructeurs A en B vragen aan elkaar of er problemen zijn want het is niet gebruikelijk dat de groepen elkaar tegenkomen. Beide instructeurs geven aan de situatie onder controle te hebben. Groep twee vervolgt haar weg en komt snel bij deur 5-3 en vervolgens bij de buitendeur. Deze groep is slechts 10 minuten in de bunker geweest. Buiten begint instructeur B met de nabespreking over het verloop van de oefening.

Nadat de eerste groep, de tweede groep heeft laten passeren vervolgen zij hun terugweg. Er wordt snel gelopen. Instructeur A verliest, omdat hij even stil staat om zijn handlamp aan te doen hetgeen hem niet lukt, op enig moment het directe contact met de cursisten. Hij achterhaalt ze echter snel. Omdat hij meent dat de cursisten nu te veel van de beoogde route afwijken, leidt hij hen terug naar een herkenningspunt (een deur). Vandaar moeten de cursisten de goede route terug kunnen volgen. Instructeur A denkt de cursisten in ruimte 5 gebracht te hebben en geeft de leiding weer aan de cursisten. Na enige tijd geeft nummer een aan dat hij het niet meer weet hoe zij er uit kunnen komen. Ook nummer twee kan niet helpen omdat hij door de hoge loopsnelheid zich niet meer heeft kunnen ori nteren. Instructeur A neemt het initiatief over en gaat voorop lopen als nummer een . De cursisten volgen. Ondertussen probeert hij verschillende keren, via de portofoon contact op te nemen met de collega s. Het contact komt niet tot stand. Onder leiding van instructeur A wordt naar een herkenbaar punt gezocht, een pilaar in ruimte 5. In ruimte 5 bestaat aan de twee lange zijden een identieke situatie, namelijk een pilaar in het midden en aan weerszijde een deur. De beoogde deur naar ruimte 3 wordt niet gevonden. Instructeur A maakt geen gebruik van een route naar buiten via de vuurhaard, vanwege de spanning bij de cursisten, of via ruimten 1 en 2, die voor de oefening niet door hem zijn verkend. Na verloop van tijd bereikt de druk van de fles de 50 bar en treedt het terugtochtwaarschuwingssignaal in werking. Er resteert dan voor 5 minuten ademlucht. Als de uitgang na verdere zoekpogingen nog niet wordt bereikt besluit instructeur A zo laag mogelijk bij de grond te blijven, omdat bij het ontbreken van ademlucht in de fles hier mogelijk bruikbare zuurstof aanwezig is. Hij zegt dit ook tegen de cursisten. Hij ervaart op dat moment dat er slechts één cursist in zijn nabijheid is. Instructeur A en de achtergebleven cursist proberen elkaar gerust te stellen. Zij roepen om hulp en horen elders ook hulpgeroep. Bij instructeur A is de ademlucht op, voordat hij wordt gevonden, zijn ademhalingsautomaat heeft hij losgekoppeld. De cursist heeft zuurstof gespaard door af en toe omgevingslucht in te ademen. Hij heeft instructeur A aan de laars vast gegrepen. De medecursist kon hij niet meer, tastend met de voeten, waarnemen.

Inmiddels is de derde instructeur (C) aangekomen en maakt hij zich gereed om met de derde groep naar binnen te gaan. Op het moment dat deze groep in ruimte 10 naar binnen gaat, (de druk van de flessen zijn genoteerd en de noodsirene is aangebracht) de begintijd is echter niet opgeschreven, horen zij hulpgeroep en iemand meent twee terugtocht-waarschuwingssignalen te horen. Instructeur C leidt zijn beide cursisten naar buiten en betreedt met instructeur B de bunker. In ruimte 5 treffen zij collega instructeur A, liggend op de grond, aan. Zijn terugtochtwaarschuwingssignaal is in werking, gezamenlijk slepen zij hem naar buiten. Uit de verklaringen van deze beide instructeurs B en C blijkt niet, dat zij hebben bemerkt dat een cursist, hangend aan de laars van instructeur A, wordt meegesleept. Halverwege moet deze cursist los laten. In een uiterste poging kan deze op eigen kracht de uitgang kruipend bereiken. Hij beschikt nog over enige lucht in zijn cylinder.

Na hun eerste reddingsoperatie is door instructeur B opdracht aan cursisten gegeven om het mangat te openen en via de mobilofoon om twee ambulances te vragen aan de regionale alarmcentrale te Den Bosch. Op de alarmcentrale wordt de berichtgeving niet als duidelijke alarmering ervaren. Er vond immers een oefening in de bunker plaats. Na enige aarzeling adviseert een, in de alarmcentrale, aanwezige bevelvoerder van de brandweer van Den Bosch om de gevraagde ambulances te sturen en de verificatie daarna pas te doen.

De instructeurs B en C constateren dat er nog een cursist in de bunker moet zijn. Beiden gaan terug naar binnen. Een cursist D heeft zich van adembescherming voorzien en sluit bij instructeur C aan. Doordat de voorop lopende instructeur B de situatie meent te kennen wordt er snel gelopen waarbij de gedragscode voor perluchtmaskerdragers niet wordt nageleefd. Hij is zich ook niet bewust dat cursist D volgt. Deze cursist raakt achterop maar vervolgt desondanks, met de voet breed tastend, zijn weg. Hij treft de achter gebleven cursist aan, zwaar ademend, zonder adembescherming, de uitrukjas los over het hoofd. Dan probeert hij met behulp van de rautek-greep, zijn medecursist naar buiten te slepen. Dit lukt hem niet waarop cursist D besluit om buiten hulp te gaan halen. Hij komt echter in de bunker een van de instructeurs tegen. Instructeur B is door te kort aan ademlucht reeds naar buiten gegaan. Eenmaal buiten vraagt instructeur B aan de alarmcentrale om een derde ambulance en assistentie van de brandweer. Het lukt de twee brandweerlieden, cursist D en instructeur C, die nu samen binnen zijn, niet om de medecursist weer terug te vinden. Beiden nemen door de spanning of door andere geluidssignalen in de bunker niet waar dat hun terugtochtwaarschuwingssignaal in werking treedt. Beide raken in ademhalingsmoeilijkheden. Ze gaan op de grond liggen en spreken elkaar geruststellend toe.

De beide regio-chauffeurs hebben op eigen initiatief adembescherming aan gedaan en zijn naar binnen gegaan. Zij nemen een slang mee. Daar stuiten zij in ruimte 5 op de cursist van de eerste groep. Zij brengen hem naar buiten. Hier neemt men een aanvang met reanimatie. De gealarmeerde brandweer van de gemeente Maasdonk komt bij de bunker aan. Na uitleg van de situatie, er bevonden zich nog twee personen in de bunker, geeft de bevelvoerder opdracht tot reddingsactie. De eerste ploeg van de gealarmeerde brandweer vindt in ruimte 5 de apparatuur, de helm en het gelaatstuk van een der cursisten. De regio-chauffeurs hebben eerder bij de redding van deze cursist hulpgeroep gehoord. Zij geven, aan de brandweer van Maasdonk, aanwijzingen uit welke richting het geluid kwam. Hierop word de beide brandweerlieden door de brandweer uit hun benarde situatie gered. Alle vijf slachtoffers worden naar het ziekenhuis gebracht. In het ziekenhuis heeft de voortgezette reanimatie voor een cursist niet het gewenste resultaat.

5 Analyse
Het inzetten van brandweerlieden in praktijkomstandigheden (in cursusverband) brengt risico s met zich mee. De regionale brandweer Noordoost Noord-Brabant is verantwoordelijk voor de organisatie, voorbereiding en uitvoering van cursussen. Om de risico s tot een minimum beperkt en beheersbaar te houden zijn maatregelen, die een waarborg zijn voor de veiligheid, noodzakelijk. De maatregelen zijn naar drie aandachtsvelden te onderscheiden te weten de instructeurs, de aanwijzingen voor de instructeurs en de middelen. In dit hoofdstuk wordt aangegeven op welke wijze de maatregelen zijn uitgewerkt in relatie tot de cursus-oefening te Rosmalen.

5.1 De preparatie van cursus-oefeningen onder praktijk omstandigheden
Voor de cursus-oefeningen onder praktijkomstandigheden in het oefencentrum Nuland zijn instructeurs aangewezen, is een handleiding instructeur samengesteld en zijn middelen beschikbaar gesteld. De regionale brandweer heeft ernaar gestreefd om voldoende garanties in te bouwen om de risico s te beperken.

5.1.1 De instructeurs
De regionale brandweer wijst voor de cursus-oefeningen naast de twee eigen cursus-instructeurs, een derde instructeur aan in verband met de veiligheid. De instructeurs voor de module persoonlijke bescherming zijn hiervoor geselecteerd en gespecialiseerd. Na enkele cursussen, onder leiding, te hebben verzorgd, zijn de instructeurs gekwalificeerd om de oefening in de bunker te begeleiden. Voor de aanvang van ieder cursusseizoen wordt, onder leiding van het hoofd van de afdeling opleidingen van de regionale brandweer een bijeenkomst voor instructeurs gehouden. Op deze bijeenkomst worden de instructies, waaronder de veiligheidsaspecten, voor de oefeningen in de bunker doorgenomen en worden werkafspraken gemaakt. In de loop der jaren heeft de aandacht voor de veiligheidsaspecten een routine-matig karakter gekregen gelet op hun houding tijdens de informatie-avond. Er wordt niet ingegaan op inhoud en strekking van de handleiding, alleen veranderingen hebben nog de aandacht. De drie instructeurs die voor de cursus-oefening op 1 juni 1993 aangewezen waren, waren op de informatie-avond aanwezig. Zij beschikken over een meerjarige (4 tot 10) ervaring bij dergelijke oefeningen. Voor het cursus-seizoen 92- 93 waren er geen veranderingen in het kader van de veiligheidsaspecten.

5.1.2 De handleiding instructeur
Voor de cursus-oefeningen in de oefenbunker Nuland is een handleiding voor de instructeurs opgesteld. De handleiding beoogt een voorschrift te zijn, om het uitvoeren van de cursus-oefeningen onder veilige omstandigheden te kunnen laten verlopen. De beleving van de cursisten speelt daarbij een grote rol. In de handleiding geven de hoofdstukken 5 en 6 aan op welke wijze de instructeur hiermee moet omgaan. De handleiding is op enkele punten niet duidelijk of onvolledig. – Er bestaat verschil ten aanzien van het aanbrengen van noodsirenes per ploeg (5b) of per persoon (7). – Een concrete noodplanprocedure blijft achterwege. Een noodplanprocedure is bedoeld om aan te geven op welke wijze en door wie moet worden opgetreden bij noodsituaties. – Er is niet aangegeven wat de taken van de derde instructeur als veiligheidsfunctionaris zijn. Er worden geen controles tijdens de cursus-oefening op de naleving van veiligheidsvoorschriften uitgevoerd.

5.1.3 De middelen
Voor cursus-oefeningen onder praktijkomstandigheden zijn altijd een aantal voorzieningen gewenst voor de enscenering en uitvoering. Bovendien zijn er middelen voor de veiligheid noodzakelijk. De middelen zijn: rookgenerator en stroomaggregaat met verlichtingsarmaturen. Voor de veiligheid zijn handlampen, portofoons en noodsirenes aanwezig. De regionale brandweer heeft hiervoor een container ingericht. De controle en onderhoud worden door medewerkers van de regionale brandweer uitgevoerd. Na gebruik staat op een controle-lijst vermeld wat de geconstateerde gebreken zijn. De middelen worden voor iedere inzet hersteld en gebruiksklaar gemaakt. In de container ontbraken de handlampen. De portofoons waren in 1992 voorzien van nieuwe batterijen. De rookgenerator is voor deze oefening niet gebruikt omdat voldoende rook aanwezig was. Ook de brandstof (houten pallets) voor de oefening wordt met het containervoertuig aangevoerd. Voor de verplaatsing van de container op haakarmvoertuig, een tankautospuit en de uitgifte van alle middelen uit de container inclusief de logistieke verzorging, worden regio-chauffeurs aangezocht. Zij hebben een ondersteunende taak. Hieronder wordt verstaan het gereedmaken van de waterwinning bij een ondergrondse brandkraan, aanvullen van de brandstofvoorraad, het bedienen van het stroomaggregaat, het bedienen van de rookgenerator.

Aan de regio-chauffeurs zijn bij deze oefening, door instructeur (A), (zie hiervoor hoofdstuk 4) aanvullende taken toegedeeld. Zij hebben daardoor een bewuste rol in de cursus-oefening gekregen. De taken waren in overeenstemming zijn met hun brandweeropleiding en -ervaring. De aanvullende taken waren: optreden als centrale meldpunt in het portofoonnet, uitgeven van noodsirenes en het noteren van de gegevens in het logboek, het innemen van een positie nabij de toegang van de bunker om zonodig akoestische signalen te kunnen opvangen. De uitrukkleding en adembeschermingsapparatuur wordt door de instructeurs en cursisten zelf meegebracht. De werking van deze apparatuur is zorgvuldig vooraf gecontroleerd. De vuldruk en de werking van het terugtochtwaarschuwingssignaal zijn van eminent belang. Voor deze controle dragen de respectievelijke gemeentelijke en bedrijfscommandanten de verantwoordelijkheid.

5.2 De uitvoering van de cursus-oefening
Bij de uitvoering van cursus-oefeningen onder praktijk omstandigheden moeten de voorbereide maatregelen ten aanzien van de veiligheid worden omgezet in uitvoering en gebruik. De instructeur, de handleiding en de middelen vormen een onderdeel van de veiligheidsketen. Zij beònvloeden het verloop van de oefening maar voornamelijk de veiligheidswaarborg. Dit is in het bijzonder van toepassing geweest bij de cursus-oefening op 1 juni 1993.

5.2.1 De instructeurs
De instructeurs zijn op een aantal punten afgeweken van de procedures, die voor iedere deelnemer gelden. – De instructeurs staan niet vermeld in het logboek. Druk in de cylinder en tijd van binnentreding zijn niet aangegeven. Er heeft alleen onderlinge controle plaats gevonden. – Het betreden van de bunker door een tweede groep van twee cursisten is aangevangen voordat de derde instructeur aanwezig was. Er was geen functionaris die de veiligheid bewaakte. – Uit de verklaringen is niet gebleken dat er tussen instructeurs onderling en de regio-chauffeurs een goede en eenduidige taakverdeling is gemaakt. Er was geen sprake van gestructureerde leiding.

5.2.2 De handleiding instructeur
De veiligheidsaspecten die in de handleiding instructeur zijn aangegeven zijn niet tot hun recht gekomen of niet volledig nageleefd. Het betreft:

* een algehele verkenning van de bunker om verrassingen uit te sluiten.
* de gedragscode om als ploeg bijeen te blijven is veronachtzaamd terwijl een mogelijkheid voor de cursisten, om desnoods zelfstandig de uitgang te bereiken, ontbrak.
* de gedragscode om bij in werkingtreding van het terugtocht-waarschuwingssignaal, ook bij reddingsacties, als gehele ploeg naar buiten te gaan is niet nageleefd.
* Het noodplan in de handleiding is te summier gebleken om te kunnen functioneren bij calamiteiten.

5.2.3 De middelen
Op onderdelen hebben de ter beschikking staande middelen of het gebruik ervan niet aan de verwachting voldaan.

* De werking en gebruik van de gele drukknop van de noodsirenes ingeval van paniek is niet uiteengezet. De instructeurs waren niet op de hoogte van de paniekknop.
* Uit de verklaringen blijkt dat het verwisselen van een kapotte portofoon met een goede portofoon mogelijk niet juist is gebeurd.
* Het testen van de verbindingsmiddelen en de verdeling van de verbindingstaken is summier verlopen.
* In de container ontbraken de handlampen. De handlamp uit een der voertuigen functioneerde voor, maar haperde tijdens de oefening.

6 Conclusies en aanbevelingen
Ondanks alle voorzorgen heeft zich toch een ongeval voorgedaan. De conclusie lijkt daarom gerechtvaardigd dat de meeste veiligheidsmaatregelen en procedures hebben gefaald. Het onderzoek heeft zich voornamelijk gericht op de vraag welke lering hieruit te trekken is voor de Nederlandse brandweer om soortgelijke ongevallen te voorkomen. In dit hoofdstuk worden de conclusies en aanbevelingen weergegeven.

Instructie
Instructeurs hebben een cruciale rol bij cursus-oefeningen waarbij praktijk-omstandigheden worden nagebootst. Zij zijn de belangrijkste veiligheidswaarborg. De aanwezigheid van gekwalificeerde en competente instructeurs, die de leiding over een cursus-oefening hebben, is noodzakelijk. Aan deze voorwaarden is ogenschijnlijk voldaan. De regionale brandweer heeft relatief veel bijgedragen aan de waarborg van de veiligheid. – er vindt een selectie plaats van geschikte instructeurs, – er is een handleiding instructeur voor het oefencentrum Nuland en – de handleiding wordt jaarlijks op de bijeenkomst van de instructeurs aan de orde gesteld.

Achteraf is echter gebleken dat de instructeurs ondanks hun ervaringen bij soortgelijke oefeningen het gewenste veiligheidsniveau onvoldoende hebben kunnen waarborgen. De neiging om routine-matig te handelen heeft het risicobewustzijn naar de achtergrond gedrongen. Bij de reddingsactie is er sprake van impulsief handelen. Opmerkelijk daarbij is dat de drie instructeurs gezamenlijk onvoldoende het hoofd hebben kunnen bieden aan de omstandigheden.

Conclusies
* De instructeurs zijn niet de waarborgen gebleken ten aanzien van de veiligheidsaspecten;
* de regionale brandweer heeft er niet uitputtend voor zorg gedragen dat de kennis en vaardigheden van de instructeurs op voldoende peil worden gehouden en niet gecontroleerd of voorgeschreven veiligheidsmaatregelen worden nageleefd;
* gebleken is dat ook bij de instructeurs die de oefenbunker goed kennen desorientatie kan optreden, waardoor de terugweg niet meer gevonden wordt;
* impulsief handelen bij de eerste reddingsacties, waardoor veiligheidsprocedures worden veronachtzaamd, heeft geleid tot het nemen van onverantwoorde risico s;
* de instructeurs hebben de fatale gevolgen van het gedrag van een cursist die zijn groep verlaat en bovendien zijn adembeschermingsapparatuur afgooit, niet kunnen voorkomen.

Aanbevelingen
* De verantwoordelijke regionale brandweer zou de kennis en vaardigheden van de instructeurs voor de module persoonlijke bescherming periodiek (bijvoorbeeld tweejaarlijks) moeten toetsen;
* het gedrag van cursisten tijdens de eerdere lessen dient v r de cursus-oefening door hun vaste instructeurs ge valueerd te worden in verband met deelname. Tijdens de cursus-oefening moet afwijkend gedrag onmiddellijk leiden tot in het veiligheid brengen van de cursist;
* de handleiding instructeur dient ieder jaar door de regionale brandweer en de betrokken instructeurs te worden geactualiseerd en op uitvoerbaarheid te worden getoetst.

Veiligheidsmaatregelen
De handleiding instructeur beoogt de sleutel te zijn voor alle veiligheidsmaatregelen. De handleiding schrijft drie extra veiligheidsmaatregelen voor ( zie 3.3.4 ), ten opzichte van de standaard toegepaste veiligheidsmaatregel bij de brandweer. In de handleiding zijn echter de aspecten organisatie en leiding, controle op de uitvoering en de wijze van optreden bij ongevallen achterwege gebleven. Dit heeft geleid tot minder overzichtelijke situaties voor, tijdens en na de cursus-oefening.

Conclusies
* Uit onderzoeken is gebleken dat de ademhalingsapparatuur tijdens de oefening goed moet hebben gefunctioneerd en dat de samenstelling van de ademlucht voldeed aan de eisen. De beschadiging van de hevelinrichting kan slechts achteraf zijn gebeurd ten gevolge van een harde aanraking met een voorwerp;
* de handleiding instructeur voldoet maar gedeeltelijk;
* er is geen leiding- en organisatiestructuur met taakomschrijvingen;
* het ontbreekt aan een onafhankelijk controle-systeem op de uitvoering van de veiligheidsmaatregelen en het toezicht op het verloop van cursus-oefeningen;
* er zijn geen maatregelen getroffen om effectief te kunnen ingrijpen in onvoorziene omstandigheden.

Aanbevelingen
* De handleiding instructeur dient aangepast en uitgebreid te worden. In casu quo aan de handleiding dienen de volgende onderwerpen te worden verbeterd of te worden toegevoegd:
* een leiding- en organisatiestructuur met taakomschrijvingen,
* beschrijving van een controle-systeem op de uitvoering van de handleiding en naleving van de veiligheidsmaatregelen,
* de veiligheidsvoorzieningen die minimaal aanwezig moeten zijn,
* de instructie over de wijze van controle en de verantwoordelijkheid van het onderhoud van alle te gebruiken middelen,
* in het noodplan dient een noodplanprocedure te zijn vermeld met de maatregelen die genomen moeten worden indien aan een van de onderdelen van de handleiding niet wordt of kan worden voldaan of indien zich een incident voordoet.
* de controle op de uitvoering en naleving van de veiligheidsmaatregelen en het verloop van de cursus-oefening, dient niet in handen te zijn van een instructeur, die met cursisten de bunker ingaat, maar bij een speciale veiligheidsfunctionaris;
* er dient te allen tijde één instructeur, buiten de bunker, paraat te zijn om met de veiligheidsfunctionaris te kunnen optreden;
* om onafhankelijk van de binnen situatie te kunnen ingrijpen moet in het logboek een maximale werktijd zijn vermeld. Voor oefeningen met cursisten is dit niet de tijd tot het in werking treden van het terugtocht-waarschuwingssignaal. De veiligheidsfunctionaris moet aan de hand van de werktijd , acties kunnen inzetten;
* alle instructeurs, veiligheidsfunctionarissen en leidinggevenden die bij de cursus-oefeningen betrokken kunnen zijn, dienen de werking en het gebruik van alle voorkomende apparatuur volledig te kennen. De verantwoordelijke organisatie dient hiervoor een instructie te verzorgen en te onderhouden;
* de regionale alarmcentrale dient op de hoogte te zijn van de plaats en de aard van een cursus-oefening. Tevens dient te zijn vastgelegd op welke wijze de alarmering vanaf de oefenlocatie, dient te geschieden.

Technische voorzieningen
De bunker en de apparatuur die niet optimaal heeft gefunctioneerd hebben ertoe bijgedragen dat uitvoering van veiligheidsmaatregelen niet het gewenste doel heeft bereikt. Ingrijpen door instructeurs heeft niet kunnen voorkomen dat de afloop van de cursus-oefening fataal is geweest.

Conclusies
* De bunker te Rosmalen beschikt over slechts één uitgang naar buiten. Deze uitgang is via drie routes bereikbaar. Dit is gebleken geen veilige vluchtweg te zijn. De bunker is daarom niet geschikt om een maximale veiligheid te kunnen waarborgen;
* door onzorgvuldige omgang met verbindingsmiddelen, technisch en procedureel, zijn geen verbindingen tot stand gekomen. Hulp van buitenaf kon om die reden niet tijdig geboden worden;
* de noodknop op de noodsirenes was niet bekend. De toepassing van één noodsirene per groep is onvoldoende gebleken. Ook de redders hebben de bunker betreden zonder noodsirenes;

Aanbevelingen
* Bunkers of andere oefengelegenheden, waar met rook en vuur een praktijksituatie wordt gecre erd, dienen voor noodgevallen te beschikken over een veilige vluchtmogelijkheid. Dit kan op een aantal manieren worden gerealiseerd, te weten:
* meerdere, direct naar buiten leidende, vluchtdeuren,
* snelle afvoermogelijkheid van rook en hitte, bijvoorbeeld door mechanische ventilatie,
* aangeven van de snelste route naar buiten door middel van noodverlichting, pijlen, eenduidige herkenningspunten of -tekens,
* het verplicht gebruik van slangleidingen of een life-line;
* er dient een sluitend en controleerbaar systeem te zijn om maximale garantie te krijgen dat alle apparatuur functioneert;
* bij de enscenering moet voorkomen worden dat de cursisten geconfronteerd kunnen worden met een situatie die zij niet zelf hebben gecre erd. Te denken valt hierbij aan grote uitbreiding van de vuurhaard of niet meer te openen deuren. Hiervoor dient men met vuurkorven te werken en dient aandacht besteed te worden aan de rommel op de grond in verband met klemmen en vastzetten of verwijderen van sluitwerk op deuren.
* nagegaan moet worden, of het gebruik en de bevestiging van een noodsirene per groep of per individu de grootste veiligheid garandeert.

Reddingsacties
Onverwachte omstandigheden vergroten de risico s die genomen moeten worden om een redding te doen slagen. De veiligheidsdrempel wordt daardoor verlaagd maar mag niet met voeten worden getreden.

Conclusies
* er was geen duidelijke leiding tijdens de redding voordat de brandweer van Maasdonk arriveerde;
* de berichtgeving aan de alarmcentrale was onduidelijk voor de centralist.
* bij het uitvoeren van een redding zijn de redders voorbij gegaan aan de gedragscodes voor persluchtmaskerdragers waaronder geen cursisten, samenblijven en voortbewegings- en zoektechniek. Zij hebben daarbij onverantwoorde risico s genomen;
* de brandweer Maasdonk heeft een verantwoorde inzet gedaan;
* er is geen noodplanprocedure die aangeeft op welke wijze de organisatie van de redding gestructureerd moet worden aangepakt.

Aanbevelingen
* Er dient een noodplanprocedure in de handleiding te zijn opgenomen. Hierin dient te zijn vastgelegd door wie, welke maatregelen uitgevoerd moeten worden voor de uitvoering van de redding.
* reddingsacties moeten uitgevoerd worden zoals deze acties onder gelijke omstandigheden bij brand geschieden.

Tot slot
De brandweer kan over een groot aantal faciliteiten en mogelijkheden beschikken om oefeningen en trainingen te houden. Deze oefeningen stellen de cursisten in staat om zich de noodzakelijke kennis en vaardigheden eigen te maken. Ervaringen met uitvoering van opdrachten met een geblindeerd gelaatstuk en met relatief hogere warmtebelasting, geven nog geen inzicht in het gedrag bij een inzet met rook en vuur. De cursist en ook de verantwoordelijk geachte commandant zullen moeten nagaan op welk moment in de opleiding, verantwoord inzetten in praktijkomstandigheden met een verhoogde spanning, mogelijk is.

Aanbeveling
Gelet op de omstandigheden die zich in de praktijk voordoen wordt aanbevolen om oefeningen met rook en vuur in het opleidingstraject bij de brandweer te handhaven.
De gegevens die van dit incident zijn verkregen zijn te beperkt om uitspraken te doen over de kwaliteit van instructeurs en cursus-oefeningen in het algemeen, maar evenwel zwaar genoeg om te betwijfelen of de opleidingskwaliteit elders in Nederland afwijkt van de situatie in Rosmalen.

Aanbeveling
Aanbevolen wordt om een nader onderzoek in te stellen naar de vraag of de wijze waarop thans wordt voorzien in de beschikbaarheid van instructeurs (voor de module persoonlijke bescherming en voor oefeningen onder praktijkomstandigheden) een voldoende waarborg is voor de veiligheid van dergelijke oefeningen.

ing. A.H.E. van Loon, inspecteur