nationaal brandweer documentatie centrum

Motorkade – Ongeval

Motorkade Amsterdam – onderzoek naar ongeval brandweer – 19 april 1995

Inspectierapport betreffende het onderzoek door de Amsterdamse brandweer naar het ongeval d.d. 19 april 1995 aan de Motorkade te Amsterdam

1 Inleiding
2 Werkwijze inspectie
3 Het onderzoek
4 De reconstructie, de conclusies en de aanbevelingen
4.1 De inzet
4.2 Conclusies en aanbevelingen
5 Beschouwing van de belangrijkste aanbevelingen
5.3 Persluchtapparatuur

 

1 Inleiding
Wanneer bij het bestrijden van een brand, brandweerlieden om het leven komen, zal de inspectie gebruikelijk een onderzoek instellen. Dergelijke onderzoeken zijn er in eerste instantie op gericht om zodanige lering uit het ongeval te trekken dat herhaling zo mogelijk voorkomen kan worden.

In reactie op het ongeval dat op 19 april 1995 aan de Amsterdamse Motorkade het leven kostte aan een drietal brandweerlieden, heeft de Inspectie na overleg met de Amsterdamse korpsleiding, er toch van afgezien om zelf een volledig onderzoek in te stellen. Er is gekozen voor een constructie waarin de Amsterdamse brandweer het ongeval zelf zou onderzoeken en evalueren. Aangezien bij zelfonderzoek altijd de mogelijkheid bestaat dat de noodzakelijke objectiviteit en bereidheid om eigen falen te erkennen onvoldoende aanwezig zijn, werd besloten dat de inspectie het onderzoek op de voet zou volgen. Bij gebleken tekortkomingen zou de Inspectie alsnog aanvullend onderzoek doen, dit laatste is overigens niet noodzakelijk gebleken.
Deze rapportage is een weerslag van de bevindingen van de inspectie met het Amsterdamse onderzoek. Daarnaast worden een aantal zaken van landelijk belang vanuit een eigen invalshoek belicht.

2 Werkwijze inspectie
De betrokken inspecteur heeft zich op de dag na de fatale brand aan de Motorkade ter plekke georidnteerd. Vervolgens heeft hij, als waarnemer de onderzoekscommissie gevolgd. Feitelijk betekende dit dat hij de vergaderingen van de onderzoekscommissie als een neutraal toehoorder bijwoonde. De inspecteur kon, mede dankzij de positieve opstelling van zowel de Amsterdamse brandweer als de Officier van Justitie en het onderzoeksteam van de politie, over alle beschikbare informatie beschikken. Deze werkwijze maakte het hem mogelijk de resultaten van het onderzoek op basis van eigen conclusies te beoordelen.

3 Het onderzoek
De onderzoekscommissie is samengesteld door de Amsterdamse korpsleiding kort na het ongeval.
In de commissie zijn diverse disciplines vertegenwoordigd, zoals medezeggenschap, Arbo/veiligheidskunde, preventie, opleiding en training, voorlichting en uitrukdienst. Opvallend is de grote vertegenwoordiging met ervaring in de praktijk van de brandbestrijding. Vijf van de veertien leden hebben een functie in de (eerste) uitruk, varidrend van hoofdbrandwacht tot kazernechef. Daarnaast hebben nog een tweetal leden in het verleden uitgebreide ervaring opgedaan als bevelvoerder.
Achteraf bezien kan gesteld worden dat de vertegenwoordiging van de uitrukdienst een cruciale rol heeft gespeeld bij met name de reconstructie van de gebeurtenissen. De kans dat de onderzoeksresultaten door het gehele korps gedragen worden, lijkt door de samenstelling van de onderzoekscommissie optimaal.

De commissie is in een vroeg stadium van het onderzoek overgegaan tot het verzamelen van foto’s en videofilms die door omstanders zijn gemaakt. Oproepen om dergelijk materiaal t.b.v. het onderzoek toe te leveren, werden onder meer via de lokale TV-zender onder de aandacht van het publiek gebracht. Uiteindelijk is een belangrijk deel van de onderzoeksresultaten gebaseerd op het op deze wijze verkregen materiaal.

Voor het onderzoek naar het ongeval aan de Motorkade is qua vorm gekozen voor zelfonderzoek door de Amsterdamse brandweer, waarbij de noodzakelijke objectiviteit gewaarborgd werd door het toezicht van een inspecteur. Deze onderzoeksopzet heeft in het onderhavige geval naar de mening van zowel de Amsterdamse brandweer als de inspectie, snel tot goede resultaten geleid.
Het Amsterdamse korps heeft met dit onderzoek bewezen dat het in deze context in staat is de eigen ongevallen te evalueren en op basis daarvan tot aanbevelingen te komen die moeten leiden tot een veiliger wijze van werken.

Uit eigen waarneming kan gesteld worden dat de betrokkenheid van de leden van de commissie groot is geweest. De ijver en vasthoudendheid om de toedracht van het ongeval te reconstrueren, kwamen overigens pas goed naar voren nadat alle commissieleden de beschikking kregen over alle (ook vertrouwelijke foto’s en procesverbalen) stukken.

4 De reconstructie, de conclusies en de aanbevelingen
De onderzoekscommissie heeft vastgesteld dat de fatale gebeurtenissen zich in het eerste uur van de brandbestrijding hebben voorgedaan; om deze reden is alleen de inzet gedurende dat tijdvak gereconstrueerd. In het Amsterdamse rapport wordt de gereconstrueerde inzet uitgebreid beschreven. In dit verband wordt met een beknopte samenvatting van dat deel van het Amsterdamse rapport volstaan.

4.1 De inzet
Op 19 april wordt om negen uur ‘s-avonds brand gemeld aan de Motorkade 10. De Amsterdamse brandweer komt snel met twee eenheden ter plaatse. Het betreffende pand blijkt deel uit te maken van een groot blok aaneengesloten bebouwing. De eerste eenheid probeert via de voorzijde het pand binnen te dringen doch dit is niet direct mogelijk, eerst moet een aluminium roldeur met de slijpschijf geopend worden. De nummers 1, 2 en 6 die in het Amsterdamse aflegsysteem als eersten naar binnen gaan, gebruiken in de periode van het openslijpen van de deur (wellicht gedurende ¦ tien minuten) reeds lucht uit hun persluchtmaskers.
Terwijl zijn mannen bezig zijn de deur te openen, gaat de bevelvoerder voor zijn verkenning en i.v.m. de coördinatie met de tweede eenheid, naar de bevelvoerder van die eenheid, die het pand aan de achterzijde (volgende straat) probeert te benaderen.
Inmiddels is de roldeur opengebroken en gaan de drie man met een straal middeldruk naar binnen, er is daar veel rook en weinig of geen zicht. Het is niet bijzonder heet. De mannen weten op dat moment niet dat de brand achterin het (ruim zeventig meter diepe) pand woedt en zich uitbreidt tot boven het verlaagde ‘stuc op steengaas’ plafond waaronder zij lopen.
Plotseling valt het plafond als gevolg van de aantasting van de ophanging naar beneden. Zij raken hierdoor gedesoridnteerd en nummer 6 raakt gescheiden van 1 en 2.
Nummer 6 kiest, wellicht afgaande op het geluid van stralen die inmiddels aan de achterzijde van het pand waren ingezet, een route die hem verder het brandende pand in voert. De nummers 1 en 2 proberen ook een uitweg te vinden maar beschikken evenmin als nummer 6 over voldoende lucht om onder deze omstandigheden het pand nog levend te kunnen verlaten.
Toen, ongeveer twintig minuten nadat zij naar binnen waren gegaan, ongerustheid ontstond over hun welbevinden, waren de slachtoffers waarschijnlijk reeds overleden.
De Inspectie is van mening dat met name de wijze waarop de reconstructie, op basis van zowel feiten als verklaringen door de commissie is opgebouwd, alle waardering verdient.
Het lijkt niet mogelijk de gebeurtenissen nauwkeuriger en met meer zekerheid te reconstrueren.

4.2 Conclusies en aanbevelingen
De onderzoekscommissie had een duidelijk begrensde taak. Zij werd geacht de vinger op eventuele zere plekken te leggen. Het formuleren van feitelijke oplossingen was bewust buiten de opdracht gehouden. Vanuit deze taakopdracht, die erop gericht was zo snel mogelijk helderheid te scheppen over de gebeurtenissen aan de Motorkade, komt de commissie tot aanbevelingen die grotendeels door de Inspectie worden onderschreven.

Als gevolg van de beperkte taakopdracht zijn de meeste aanbevelingen gericht op het doen van onderzoek en komen weinig puntig over. Wanneer bijvoorbeeld de taak van de Amsterdamse bevelvoerder bij het bestrijden van branden in grotere gebouwen als ‘vrijwel onmogelijk’ wordt gekarakteriseerd, is dit een eufemisme. Het is immers in de huidige praktijk van de brandbestrijding vaak gewoon onmogelijk om tegelijkertijd de inzet van meerdere eenheden te coördineren én de veiligheid van de eigen ploeg te bewaken. Een heldere analyse waarin wordt aangegeven dat de taak van de bevelvoerder mTt de maatschappelijke ontwikkelingen mee moet evolueren, zou meer recht gedaan hebben aan de gegevens die door de inspanningen van de onderzoekscommissie beschikbaar zijn gekomen.

Nu met het publiceren van het eindrapport de prangendste vragen zijn beantwoord, bestaat het gevaar dat verdere acties die tot de noodzakelijke aanpassingen moeten leiden, achterwege blijven of in de schoonheid van uitgebreid onderzoek sterven. Er ligt hier een taak voor zowel het management als het gehele Amsterdamse korps, om er voor te zorgen dat de aanbevelingen van de commissie op korte termijn tot verbeteringen leiden.

5 Beschouwing van de belangrijkste aanbevelingen
Het Amsterdamse onderzoek heeft naast een aantal specifiek Amsterdamse zaken ook dingen aan het licht gebracht die voor andere korpsen van belang zijn. De in de ogen van de inspectie belangrijkste zaken worden hieronder, in volgorde van belangrijkheid en vanuit de invalshoek van de inspecteur, in een algemener kader geplaatst.

5.1 De bevelvoering
De onderzoekscommissie komt terecht tot de conclusie dat het: “voor een bevelvoerder vrijwel onmogelijk is om de totale inzet te coöördineren én leiding te geven aan de eigen ploeg”.
In het onderhavige geval had de bevelvoerder een dergelijke dubbele taak. Gezien de omvang en de ligging van het object moest hij voor één van beide taken kiezen. Hij maakte de keuze om de coördinatie rondom het pand in de gaten te houden. Het was hem daardoor onmogelijk bij zijn eenheid te blijven en de inzet en de veiligheid van zijn personeel te bewaken. Hierbij dient te worden opgemerkt dat deze werkwijze past in de Amsterdamse traditie waarin de ploegleden zeer zelfstandig optreden.
Een Amsterdams onderzoek naar “mogelijke aanpassingen in de structuur van de bevelvoering en coördinatie” is een begrijpelijke maar toch wat omslachtige maatregel. Begrijpelijk omdat geen literatuur voor handen is waarin de structuur van de bevelvoering bij de Nederlandse brandweer expliciet is beschreven, omslachtig omdat volstaan zou kunnen worden met het doorgronden van de landelijke lesstof, om daaruit de filosofie t.a.v. de bevelvoering te distilleren. Zo zou snel kunnen worden vastgesteld dat het gebruikelijk is dat een (tot onderbrandmeester opgeleide) bevelvoerder zich tot de inzet van zijn eigen bluseenheid beperkt, waarbij ook het bewaken van de veiligheid nadrukkelijk tot zijn taak behoort. De coördinatie van meerdere bluseenheden is in die landelijke filosofie voorbehouden aan een (tot adjunct-hoofdbrandmeester opgeleide) officier van dienst.
Naar de mening van de Inspectie ligt het voor de hand dat Amsterdam bij deze landelijke filosofie aansluiting zoekt.
In de meeste Nederlandse korpsen zal de taak van de bevelvoerder in overeenstemming met de algemeen gangbare filosofie, beperkt zijn tot het leiding geven aan zijn eigen eenheid. Toch kunnen zich ook daar situaties voordoen waarbij andere zaken zich opdringen. Duidelijk moet zijn dat in die gevallen een snelle opschaling en versterking van het commando met een officier van dienst noodzakelijk is. Alleen op die wijze kan de uitvoering van een van de belangrijkste taken van de bevelvoerder: het bewaken van de inzet en de veiligheid van de eigen ploeg, uitvoerbaar blijven.

5.2 De binnenaanval
Uit het onderzoeksrapport blijkt dat het Amsterdamse brandweerkorps, evenals vele andere korpsen, waar mogelijk de binnenaanval toepast. Ook wanneer positieve aanwijzingen over mogelijke slachtoffers ontbreken.
De onderzoekscommissie merkt hierover op dat er “geen aanwijzingen waren om af te wijken van deze (binnenaanval) gangbare brandbestrijdingswijze”.
Duidelijk is echter ook gebleken dat er evenmin aanwijzingen waren die enige garantie gaven voor een veilig optreden binnen het pand. Als gevolg van de zware rookontwikkeling bestond er immers geen zicht op de inrichting en constructie van het pand.
Het Amsterdamse rapport geeft niet expliciet aan, op basis van welke overwegingen de binnenaanval is toegepast.

Op basis van de verkregen gegevens mag echter aangenomen worden dat min of meer routinematig voor een binnenaanval is gekozen. Daarbij hebben de ervaring dat veel rook niet noodzakelijkerwijze op een gevaarlijke brand wijst en de hoop dat het met de gevaren wel mee zou vallen, ongetwijfeld een rol gespeeld.

Een dergelijke handelwijze is veel andere korpsen evenmin vreemd. De Nederlandse brandweer i.c. de bevelvoerder, heeft op grond van de lesstof bij de brandbestrijding slechts de keuze tussen een binnen- en een buitenaanval. Wanneer er als gevolg van de rookontwikkeling weinig of geen indicaties zijn over de plaats, grootte en intensiteit van de brand, schept dit een dilemma. Naar binnen gaan kan gevaarlijk zijn, buiten blijven tot een wellicht kleine brand zich tot waarneembare en mogelijk moeilijk beheersbare proporties ontwikkelt is niet verdedigbaar. In de lesstof voor bevelvoerder (onderbrandmeester) zijn geen aanwijzingen te vinden voor het omgaan met dit dilemma. Er wordt evenmin duidelijk ingegaan op de factoren die in aanmerking genomen zouden moeten worden, voordat een besluit om een binnenaanval te wagen wordt genomen.

Het is een goede zaak dat de Amsterdamse onderzoekscommissie deze problemen onderkent en op de agenda zet. Ook de Inspectie is van mening dat een algemene heroverweging van de blustactiek in Nederland noodzakelijk is. Hierbij dient aandacht te worden geschonken aan:

* het verruimen van de nu tot een traditionele binnen- of buitenaanval beperkte keuze. Hierbij dienen nadrukkelijk de door Amsterdam gesuggereerde toepassingen van lichtschuim en ventilatietechnieken te worden betrokken. Andere mogelijkheden zoals bijvoorbeeld het niet al te lang geleden genntroduceerde met perslucht aangedreven bluskanon dienen echter ook in de beschouwingen en indien nodig in de beproevingen te worden betrokken;
* het ten behoeve van de lesstof onderbrandmeester definidren van indicatoren (zoals verlaagde plafonds en mogelijke branden daarboven) die een rol moeten spelen bij het al dan niet besluiten tot een binnenaanval in de diverse soorten moderne gebouwen.

Wanneer de Amsterdamse onderzoekscommissie tot de constatering komt dat “de manier van brandbestrijding niet altijd even snel en consequent wordt aangepast aan de bouwkundige en maatschappelijke ontwikkelingen”, slaat dit kennelijk op het ontbreken van effectieve en uit veiligheidsoogpunt aanvaardbare alternatieven voor de binnenaanval. Er worden geen oorzaken voor het uitblijven van de gewenste repressieve ontwikkelingen aangegeven. Een nadere beschouwing van het onderwerp had waarschijnlijk tot de conclusie geleid dat er in Nederland weliswaar hier en daar op lokale schaal gedxperimenteerd wordt met nieuwe repressieve werkwijzen, maar dat die experimenten niet leiden tot algemeen aanvaarde aanpassingen van de praktijk. De geringe impact van eerdere ongevallen met dodelijke afloop voor brandweerlieden lijkt deze redenering te staven.

Waar lokale initiatieven niet tot voldragen landelijke resultaten leiden past de constatering, dat er behoefte bestaat aan een organisatie, die zich op landelijke schaal bezighoudt met het evalueren van de brandbestrijding en de hulpverlening en met het ontwikkelen en implementeren van nieuwe repressieve technieken.

5.3 Persluchtapparatuur
De Amsterdamse brandweer gebruikt persluchtapparatuur van een type waarbij de luchtslang vast aan het gelaatstuk is verbonden. Zodra het gelaatstuk geplaatst is, wordt lucht uit de fles verbruikt. Het luchtverbruik kan worden gestopt door het gelaatstuk weer af te zetten. Deze handeling kost enige tijd en ligt niet voor de hand wanneer men verwacht binnen zeer korte tijd naar binnen te zullen gaan.
Apparatuur die is uitgevoerd zoals deze hierboven beschreven is, kan zeker wanneer er oponthoud ontstaat bij het betreden van een pand, gemakkelijk uitnodigen tot een onnodig en ongewenst luchtverbruik dat ten koste gaat van de hoeveelheid lucht waarmee een pand wordt binnengegaan. De beschikbare werktijd kan hierdoor sterk worden bekort. Veiligheidscontroles op basis van de bruto-werktijd zullen in die gevallen niet zinvol zijn.
De Amsterdamse brandweer komt voor zichzelf tot de conclusie dat er voorzieningen getroffen moeten worden die het mogelijk maken in voorkomende gevallen snel te kunnen omschakelen op het ademen van buitenlucht. Veel Nederlandse brandweerkorpsen hebben vergelijkbare persluchtapparatuur in gebruik, het zou een goede zaak zijn wanneer:

* het Amsterdamse (vervolg) onderzoek snel leidt tot zicht op de noodzakelijke modificaties,
* alle korpsen met dergelijke apparatuur de Amsterdamse conclusie overnemen en hun apparatuur eveneens modificeren,
* er geen apparatuur meer in de handel wordt gebracht die het beschreven nadeel vertoont.

Daarnaast dienen zowel bevelvoerders als bluspersoneel nadrukkelijk aandacht te (blijven) besteden aan de voor het betreden van een pand minimaal benodigde hoeveelheid lucht (180 c.q. 270 bar).

6 Het politie-onderzoek
Ook de politie heeft in het onderhavige geval een onderzoek ingesteld. Dit onderzoek was gericht op een tweetal aspecten, t.w.:

* de brandoorzaak en
* de aspecten m.b.t. de doodsoorzaak van de omgekomen brandweerlieden.

Bij het onderzoek naar de brandoorzaak was ook de brandweer betrokken. Het onderzoek werd door deskundigen van de technische recherche in samenwerking met een brandweerofficier verricht. Ondanks deze bundeling van krachten kon de oorzaak niet worden achterhaald.
In het kader van het onderzoek naar de doodsoorzaken heeft de politie kort na het ongeval een flink aantal brandweerlieden als getuige gehoord. Omdat vooraf overeengekomen was dat de brandweer-onderzoekscommissie zou kunnen beschikken over de procesverbalen waarin de verhoren werden vastgelegd Tn om de getuigen niet te zwaar te belasten, is ervan afgezien speciale brandweerverhoren te houden.
De politieverhoren hebben waardevolle informatie opgeleverd t.b.v. de reconstructie van het ongeval. Toch is de inspectie van mening dat de proces-verbalen m.b.t. een aantal aspecten onvoldoende houvast bieden voor een diepgravend brandweeronderzoek. Achteraf kan dan ook gesteld worden dat in de periode kort na het ongeval, meer informatie over het handelen van de brandweer had kunnen worden verzameld. Indien de totale leiding en coördinatie van de brandbestrijding onderwerp van onderzoek waren geweest, waren aanvullende verhoren zeker noodzakelijk geweest.
Bij eventuele toekomstige onderzoeken dienen daarom zo kort mogelijk na het incident, de betrokkenen gehoord te worden door een onderzoeker met een brandweerachtergrond. Door het combineren van het politie- en het brandweerverhoor kan de emotionele belasting van de getuigen beperkt worden. Gecombineerde verhoren zullen echter vaak niet wenselijk zijn gezien de totaal verschillende onderzoeksdoelen. Immers de politie zoekt veelal schuldigen terwijl brandweeronderzoek voornamelijk gericht zal zijn op het lering trekken uit incidenten.

7 Vervolgtraject
Het proces tot verbetering van de kwaliteit en de veiligheid van de werkwijze van de Amsterdamse brandweer dat na een eerder inspectierapport, nu ook middels de evaluatie van het ongeval aan de Motorkade in gang is gezet, is met het publiceren van het onderzoeksrapport nog niet voltooid. De aanbevelingen van de commissie kunnen nog gemakkelijk ondersneeuwen. Het Amsterdamse management onderkent deze bedreiging van het verbeteringsproces en heeft het vervolgtraject inmiddels in heldere beleidsvoornemens vastgelegd. Daarnaast is overeengekomen dat over de voortgang van het verbeteringsproces aan de Inspectie gerapporteerd zal worden. Deze stappen geven aan dat Amsterdam vastbesloten is de aanbevelingen tot feitelijke verbeteringen uit te werken.
Toch moet duidelijk zijn dat ook ‘brandweer Nederland’ aan zet is. De problematiek rond de binnenaanval gaat alle korpsen aan en een gebundelde landelijke inspanning om te komen tot gemoderniseerde opvattingen over de blustactiek is noodzakelijk.

 

M.J. Kruidenier, Inspecteur Brandweerzorg en Rampenbestrijding

 

Inspectierapport 1995