nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 8

Menaldum – Onderzoek brand in Graldastate (serviceflats voor ouderen) – 8. Conclusies

8.1. De architect
8.2. De adviseurs
8.3. De gemeente
8.4. De eigenaar van de Graldastate
8.5. De alarmcentrale
Op basis van onderzoek na afloop van de brand kan gesteld worden dat het gebouw vanaf het begin van zijn bestaan onvoldoende brandveilig is geweest. Hiervoor zijn diverse oorzaken aan te geven.

8.1. De architect
De architect heeft in het algemeen als ontwerper van een gebouw een belangrijke zo niet beslissende invloed op de brandveiligheid. Brandveiligheid dient als één van de kwaliteiten van een gebouw te worden gezien.

De architect heeft in het geval van de Graldastate geen kans gezien de qua brandveiligheid noodzakelijke kwaliteit te leveren.
8.2. De adviseurs
Duidelijk is dat beide brandveiligheidsadviezen waardevolle suggesties bevatten. Toch kan gesteld worden dat het essentiële brandveiligheidsprobleem van de Graldastate, de dakconstructie in geen van beide adviezen aangekaart is. Dit is opmerkelijk aangezien de bouwtekeningen dit aspect zeker niet verhullen. Bovendien zijn de adviseurs er niet in geslaagd om de boodschap over te brengen dat het gebouw in de voorgestelde en later in de gebouwde staat onveilig was.
8.3. De gemeente
8.3.1. Bouwkundig brandpreventiebeleid
De gemeente heeft zich in het geval van de Graldastate te weinig gemanifesteerd en heeft met betrekking tot dit object én tot de zusterhuizen, nagelaten vorm te geven aan een verantwoord brandpreventiebeleid.

Nadat in 1970 een verkregen advies niet wordt verwerkt in voorwaarden bij de bouwvergunning, wordt in 1983 een tweede kans gemist, door de uitvoering van het tweede advies uit te stellen tot een eerstvolgende renovatie. Toen in 1992 deze renovatie voor de Orxmastate aan de orde was, bleef de gemeente wederom buiten beeld.
8.3.2. Melding en alarmering
De gemeente Menaldumadeel laat, zoals reeds opgemerkt in hoofdstuk 5.1. het onderwerp melding en alarmering verzorgen door de gemeenschappelijke alarmcentrale te Leeuwarden. Op deze wijze is in voldoende mate inhoud gegeven aan de op de gemeente rustende plicht voor dit onderwerp voorzieningen te treffen.
8.3.3. De gemeentelijke brandweer
De kwaliteit van de gemeentelijke brandweer van Menaldumadeel heeft in het verleden kennelijk weinig prioriteit gehad. Hierdoor is een situatie ontstaan die gekenmerkt wordt door een zekere opleidingsachterstand en een zowel kwalitatief als kwantitatief discutabele materieelpositie.

Recente initiatieven ter verbetering van de kwaliteit geven toch reden voor enig optimisme.
8.3.4. Nazorg/Evaluatie
Na het incident werd de gemeente geconfronteerd met een onvermijdelijk stuk nazorg, de herhuisvesting. Daarnaast werd het incident geëvalueerd.

Een week na de brand werd in het kader van het onderzoek een bezoek gebracht aan de Drenningahof, een gebouw dat – ook qua brandpreventieve gebreken – sterke gelijkenis vertoont met de Graldastate. Tijdens dit bezoek bleek dat er nog geen actie was genomen om vooruitlopend op de renovatie, een voorlopige verbetering van de brandveiligheid te bewerkstelligen. Er werd daarentegen als gevolg van een papierinzameling een dermate brandgevaarlijke situatie aangetroffen dat de gemeente door de onderzoekers verzocht moest worden actie te nemen.

Deze constatering en ook het uitblijven van een reactie vanuit de gemeente op de zeker in eerste instantie onverklaarbaar lange verwerkingstijd van de melding op de alarmcentrale, demonstreren dat bij de evaluatie van het incident aan een aantal belangrijke onderwerpen voorbij is gegaan.
8.4. De eigenaar van de Graldastate
De Stichting Aldereinsoarch heeft als eigenaar van het gebouw een eigen verantwoordelijkheid. Toen in 1983 duidelijk werd dat de brandveiligheid verbetering behoefde, is daarop niet met de noodzakelijke aanpassingen gereageerd. Bijna tien jaar later, wanneer de renovatie van de drie serviceflats aan de orde is, worden wel adequate plannen gemaakt. Hierin is ruime aandacht geschonken aan de brandveiligheid. Deze actie heeft, volgens door de eigenaar verstrekte informatie, in de Orxmastate een zeer aanvaardbaar brandveiligheidsniveau opgeleverd.
8.5. De alarmcentrale
Alarmcentrales hebben tot taak meldingen van burgers zo snel mogelijk onder de aandacht van de operationele diensten te brengen. In het onderhavige geval is sprake van een voor een professionele alarmcentrale onaanvaardbaar lange afhandelingstijd. De oorzaak ervan lijkt helder. De meldster wordt gewantrouwd en alhoewel daar geen duidelijke aanleiding voor bestaat, wordt geprobeerd de melding te verifiëren. Echter, ook na aftrek van de door het verifiëren veroorzaakte vertraging resteert een te lange afhandelingstijd van 2 minuten en 40 seconden. De oorzaak hiervan is niet achterhaald.

Het zou gemakkelijk zijn het voorval als een incidentele fout van alléén de betrokken centralist af te doen. Dit is echter té gemakkelijk. Uit nader onderzoek is het volgende gebleken.

* Er bestaat geen structureel en feitelijk inzicht in de prestaties van de alarmcentrale, het is hierdoor zonder verder onderzoek van bijvoorbeeld de gemeentelijke brandrapporten, niet mogelijk om te beoordelen of hier van een uitzonderlijke afhandelingstijd sprake is.
* Er bestaat geen inzicht in de mate waarin valse meldingen een probleem vormen, ze worden niet als zodanig geregistreerd.
* Hoewel er regelmatig sprake is van valse meldingen, bestaat niet de indruk dat er op dit gebied echte problemen zijn.
* Zeker is dat er geen druk wordt uitgeoefend door de gemeenten om meldingen die niet geloofwaardig overkomen, te verifiëren.
* Er bestaan geen schriftelijke instructies voor de centralisten waarin het op deze centrale vaker gehanteerde “verifieer gedrag” wordt gereglementeerd.
* De leiding van de alarmcentrale heeft altijd mondeling de filosofie uitgedragen dat het verifiëren van meldingen risico’s met zich meebrengt en dat dit, zeker wanneer de melder een ernstige situatie beschrijft, vermeden moet worden.

Uit het bovenstaande blijkt dat er onvoldoende inzicht bestaat in het eigen functioneren, waardoor er geen sprake kan zijn van een afdoende kwaliteitscontrole op het eigen produkt. Daarnaast is niet te ontkomen aan de indruk van een gebrekkige aansturing van het bedrijfsproces voor wat betreft het afhandelen van meldingen.