nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 9 – Analyse

9 Analyse
9.1 Brandpreventie
9.2 Relatie tussen preventie en repressie
9.3 Preparatie en repressie

9.1 Brandpreventie
Controle en handhaving
In de jaren zeventig onderkent de gemeente Harderwijk de gevaren die het kamerverhuur-bedrijf aan de Smeepoortstraat 35 voor met name de bewoners oplevert. Die zorg is terecht, want juist de oudere panden, die tot kamerverhuurbedrijf zijn vertimmerd, kenmerken zich vaak door brandbaarheid en complexiteit.
Degenen die het pand dan exploiteren blijken deze zorg volstrekt niet te delen. De voor-schriften van de gemeente Harderwijk zijn voor die tijd alleszins redelijk. Toch vertoont de brandveiligheid na zes jaren van voorwaarden stellen, controles en aanmaningen nog ernstige gebreken. Aanwijzingen van de gemeente worden niet dan wel pas na een ultimatum opgevolgd. De voorzichtige en confrontatiemijdende aanpak van gemeente en brandweer is voor die tijd, en ook thans nog, niet ongewoon. Het kenmerk van deze aanpak is dat de gemeente zich in de ’vraagpositie’ schikt en de exploitant de zorg voor de brandveiligheid aan de gemeente laat. Het gevolg is dat een brandonveilige situatie in ieder geval voortduurt tot deze bij een controle wordt opgemerkt en, afhankelijk van de tolerantie van de gemeente en de hardnekkigheid van de exploitant, daarna nog maanden of zelfs jaren. Het zijn de bewoners (en soms zelfs de hulpverleners) die hiervan uiteindelijk de dupe worden.
Naarmate de tijd verstrijkt worden bovendien de mogelijkheden van de gemeente om alsnog in te grijpen steeds kleiner. Voor een besluit tot sluiting bijvoorbeeld moet juridisch gezien sprake zijn van een acute noodzaak. Deze is wèl aanwezig wanneer een onaanvaardbare situatie wordt geconstateerd, maar wordt steeds minder goed verdedigbaar naarmate de gemeente deze situatie langer gedoogt. Verdere nadelen van een dergelijke aanpak zijn dat die de gemeente relatief veel tijd kost en hierdoor in de gemeente vervaging van de preventienormen optreedt.
In tegenstelling tot het voorgaande zou het zo moeten zijn dat de verantwoordelijkheid voor de brandveiligheid bij de exploitanten wordt gelegd en de gemeente de naleving van de normen handhaaft. Bij een professionele exploitatie hoort immers een beroepsmatige zorg voor veiligheid en hygiëne door de exploitant. Geen brandweer zal ooit in staat zijn om de brandveiligheid door middel van controles continu te bewaken. Wèl kan periodiek worden
gecontroleerd of de situatie in de inrichting is gewijzigd en of de zorg van de exploitant voor de brandveiligheid nog adequaat is. Een houding van exploitanten die inhoudt dat men zich niet verantwoordelijk voelt voor de brandveiligheid en men de verplicht gestelde voorzieningen alleen wenst te treffen voor zover dat financieel, organisatorisch en esthetisch uitkomt, moet met kracht bestreden worden, zowel door voorlichting als door controle en handhaving.

De hierboven geschetste probleemsituatie kwam in het verleden ook voor bij de milieuzorg.
Via een actief handhavingsbeleid is deze inmiddels vergaand opgelost. Dat dit ook voor de brandpreventie mogelijk is blijkt onder meer in de gemeente Den Haag. Naar aanleiding van een brand in een overeenkomstig kamerverhuurbedrijf in 1992 is daar de handhaving van de brandveiligheid consequent opgepakt.

Belangrijke kenmerken van het ‘Haagse’ handhavingsbeleid zijn:

* zorgvuldig tot stand gekomen en helder voor de betrokkenen;
* consequent toegepast (gelijkheidsbeginsel);
* redelijk, dus geen onnodig zware eisen;
* de exploitant wordt primair verantwoordelijk gehouden;
* bij onvoldoende medewerking wordt direct opgetreden.

In diverse beroepszaken is gebleken dat een handhavingsbeleid met die kenmerken ook voor de rechter stand houdt.

Beleid en planning
Harderwijk heeft geen specifiek beleid zoals hierboven is beschreven. Ook is er geen algemeen beleidsplan voor de brandpreventie en/of een preventie-activiteitenplan. Voor het laatstgenoemde plan is sinds 1989 een landelijk model beschikbaar. Met dit plan kunnen de noodzakelijke initiële en continue activiteiten worden afgezet tegen de beschikbare capaciteit en kunnen de juiste prioriteiten worden gesteld. Daarmee worden ook de gevolgen van capaciteitsgebrek voor het gemeentebestuur inzichtelijk.
Bij het ontbreken van dergelijk beleid kunnen knelpunten lang blijven voortbestaan, zoals in Harderwijk is gebleken. Ook in de jaren negentig komt het bijvoorbeeld nog voor dat de gemeente vier jaar moet aandringen tot in een horeca-inrichting ook de laatste voorgeschreven voorziening is aangebracht (vrijblijvendheid en capaciteitsbeslag gemeente).
Periodieke brandveiligheidscontroles worden ook dan nog slechts incidenteel en ad-hoc uitgevoerd. Met een vrijblijvende houding van exploitanten zoals hiervoor omschreven, is het weinig realistisch om te veronderstellen dat de brandveiligheid zonder periodieke controles lang op peil blijft (effectiviteit).
Voor inrichtingen met een zeer hoog risico zoals gezondheidszorggebouwen is nog geen gebruiksvergunning verleend en daardoor is niet bekend welke gebruikseisen er van toepassing zijn. Ook in die inrichtingen wordt de brandveiligheid niet periodiek gecontroleerd (prioriteit).
Het ontbreken van gemeentelijk preventiebeleid leidt tevens tot onduidelijkheid voor de burgers. De snelle wisselingen van de norm voor vergunningsplicht van logeerinrichtingen (tien bewoners in de verordening op Logeerinrichtingen tot 1989 – vijf bewoners in de herziene Brandbeveiligingsverordening in 1989 – tien bewoners in de Bouwverordening in 1992) zijn daar een voorbeeld van.
De gebruiksvergunning voor het pand Smeepoortstraat 35 is afgegeven op grond van de verordening op Logeerinrichtingen. Deze verordening is in 1989 ingetrokken. Om diverse redenen heeft dit tot gevolg gehad dat ook de afgegeven vergunningen zijn komen te vervallen. Ten eerste kan de herziene Brandbeveiligingsverordening niet worden aangemerkt als opvolger van de verordening op Logeerinrichtingen, omdat de Brandbeveiligings-verordening slechts één van de onderwerpen van de verordening op Logeerinrichtingen regelt. Ten tweede is in de Brandbeveiligingsverordening geen overgangsbepaling opgenomen die bepaalt dat de ‘logeervergunning’, voor wat de brandbeveiligingsaspecten betreft, kan worden beschouwd als een vergunning op grond van de Brandbeveiligingsverordening. Ook is geen nieuwe vergunning afgegeven op grond van de herziene Brandbeveiligingsverordening.
Omdat de gemeente geen van beide laatstgenoemde mogelijkheden heeft benut, is vanaf 1989 de situatie als volgt:

* het pand Smeepoortstraat 35 (en mogelijk andere) is nog steeds gebruiksvergunning-plichtig (meer dan tien bewoners);
* er is geen geldige gebruiksvergunning;
* de exploitant weet niet beter dan dat de in 1975 verleende ‘logeervergunning’, waarin het maximale aantal bewoners op twintig is gesteld, nog geldig is.

Het ontbreken van preventiebeleid is ongetwijfeld van invloed geweest op deze weinig consistente gang van zaken.
De voorgaande, uitgebreide behandeling van de knelpunten kan de indruk wekken dat in Harderwijk op preventiegebied weinig is gebeurd en nog gebeurt. Dat is niet terecht.
De meeste aandacht is immers besteed aan de brandveiligheid van nieuw- en verbouw.
Verder is binnen de beperkte capaciteit de afgelopen tien jaar geïnvesteerd in de brandveiligheid van bestaande gebouwen met een hoog risico. Het gaat er nu om het effect van die investeringen in stand te houden en de basis te leggen voor een meer effectieve aanpak.
De situatie in Harderwijk is zeker niet uitzonderlijk. Het onderzoeksrapport ‘Brandveiligheid gebouwen’ van het SGBO, het onderzoeks- en adviesbureau van de VNG, van juni 1994 geeft een landelijk beeld van de uitvoering van de preventie-activiteiten. Circa 25% van de geënquêteerde gemeenten geeft aan dat de preventie-activiteiten planmatig worden uitgevoerd en circa 40% dat er periodiek wordt gecontroleerd. De handhavingsinstrumenten sluiting, treffen van voorzieningen op kosten van de rechthebbende of proces-verbaal worden zeer beperkt toegepast.
Er is geen aanleiding om te veronderstellen dat hierin sinds 1994 een belangrijke verbetering is opgetreden. Zo worden in de voortgangsrapportage van het Project Versterking Brandweer van oktober 1996 als knelpunten bij de brandpreventie in Nederland genoemd:

* een beperkte betrokkenheid van de brandweer bij de brandpreventie, onder meer omdat een structurele inbreng van de brandweer niet bestuurlijk is vastgesteld;
* een weinig planmatige aanpak van de brandpreventie, die zich uit in het geringe aantal vastgestelde preventie-activiteitenplannen;
* weinig aandacht voor het brandveilig gebruik van gebouwen via het instrument van de gebruiksvergunning, terwijl juist daar het primaat bij de brandweer ligt;
* het slechts in beperkte mate gebruiken van preventiegegevens voor preparatiedoeleinden.

Toepassing bouwregelgeving
In 1992 is de herziene bouwregelgeving van kracht geworden. De bouwtechnische voorschriften zijn – landelijk uniform – in het Bouwbesluit opgenomen.
De voorschriften op het gebied van onder meer brandmeldinstallaties en ontruimings-alarmeringsinstallaties vallen niet onder de bouwtechnische voorschriften van het Bouwbesluit. Deze zijn (nog steeds) in de gemeentelijke bouwverordening opgenomen.
Ook de gebruiksbepalingen inzake brandveiligheid en het gebruiksvergunningstelsel voor gebouwen maken nu deel uit van de bouwverordening.
Voor het pand Smeepoortstraat 35 heeft deze herziening geen consequenties gehad.
Het brandveiligheidsniveau was immers al vastgelegd en een van de uitgangspunten van de herziene bouwregelgeving voor bestaande gebouwen is dat het reeds aanwezige niveau van brandveiligheid niet mag worden verlaagd, zolang het gebouw voor hetzelfde doel wordt gebruikt.
Wel is tijdens het onderzoek gebleken dat er misverstanden bestaan over de wettelijke mogelijkheden om kamerverhuurbedrijven op grond van de herziene bouwregelgeving te beveiligen. Zo wordt de juridische haalbaarheid betwijfeld van het stellen van eisen, die hoger zijn dan de minimumeisen voor bestaande gebouwen in het Bouwbesluit, in die gevallen waarin dit naar het oordeel van burgemeester en wethouders wel noodzakelijk is en behoorlijk kan worden onderbouwd. Hetzelfde geldt voor de mogelijkheid om het aantal gebruikers te beperken. Er is echter voldoende jurisprudentie voorhanden waarmee de rechtsgeldigheid van deze maatregelen wordt bevestigd. Ook in de ‘aandachtspunten voor het opstellen van een beleidsplan’, die in de model-verordening brandveiligheid en hulpverlening van de VNG staan vermeld, worden deze mogelijkheden genoemd. Tenslotte is geconstateerd dat soms ten onrechte wordt verondersteld dat brandveiligheidsvoorwaarden alleen kunnen worden gesteld bij gebouwen die gebruiksvergunningplichtig zijn.
Het voorgaande kan ertoe leiden dat gemeenten noodzakelijke voorwaarden niet stellen met als gevolg dat het brandrisico in kamerverhuurbedrijven onnodig hoog is.

9.2 Relatie tussen preventie en repressie
De brandbeveiliging van een gebouw bepaalt voor een belangrijk deel de ontwikkeling van een brand en de inzet van de brandweer. Het risico dat het brandweerpersoneel loopt, is eveneens afhankelijk van de aanwezige brandveiligheidsvoorzieningen.
Voorbeelden hiervan zijn dat:

* als gevolg van gebrekkige vluchtmogelijkheden de kans groter wordt dat aanwezigen niet in staat zijn om zichzelf in veiligheid te brengen, en daarmee de noodzaak dat de brandweer snel het brandende gebouw moet betreden om een redding uit te voeren; dit levert een extra risico op voor het brandweerpersoneel;
* de vluchtroutes voor de aanwezigen meestal tevens de aanvalsroutes voor de brandweer zijn;
* door een onvoldoende brandwerende functie bouwconstructies kunnen doorbranden en zelfs bezwijken;
hierdoor kan het brandweerpersoneel ingesloten raken.

Er zijn uiteraard nog meer voorbeelden te noemen, maar bovengenoemde zijn voor dit onderzoek het meest relevant.
In dit kamerverhuurbedrijf waren zowel de vluchtroutes als de brandcompartimentering niet in orde. Daar kwam nog bij dat de brand zich achter de ‘brandwerende bekleding’ onopgemerkt door het pand kon uitbreiden en de brandweer geen inzicht had in de werkelijke brandveiligheidssituatie door het achterwege blijven van periodieke controles.
Dat in dit pand naast de kamerbewoner twee brandweermensen door een plotselinge, onvoor-ziene branduitbreiding om het leven konden komen is in ieder geval voor een deel aan deze omstandigheden te wijten.
De aanwezigheid van risico-objecten in het verzorgingsgebied zoals dit kamerverhuurbedrijf, waar bovendien de kans groot is dat er bij brand onder tijdsdruk een redding moet worden uitgevoerd, hoort zonder meer onderdeel te zijn van de risico-inventarisatie en -evaluatie van de brandweer in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet.

9.3 Preparatie en repressie
De brandweer van Harderwijk blijkt bij nadere beschouwing een normaal middelgroot vrijwilligerskorps te zijn. Allerlei zaken zijn geregeld zoals ook elders in Nederland gebruikelijk is. De landelijke inzichten zoals vastgelegd in wetgeving, voorschriften en lesstof worden als een gegeven aanvaard en, waar nodig, aangevuld met extra afspraken.
Het korps beschikt over voldoende (200% bezetting van de functies) vrijwilligers om ook in de moeilijke uren een voldoende opkomst te kunnen garanderen en onder het motto ‘beter mee dan om verlegen’ wordt soms met een ruim aantal mensen gewerkt.
Doordat het er bij de meeste inzetten niet echt om spant, zal het nauwelijks opvallen dat regelmatig de span of control van de bevelvoerders wordt overschreden en dat dan de samenhang in de inzet verloren gaat.
De brandweer heeft flink geïnvesteerd in de opleidingen. Het kennisniveau is hoog en vele vaardigheden zijn goed aangeleerd. De specifieke praktijkomstandigheden die behoren bij het daadwerkelijke optreden bij brand (rook en hitte) zijn bij de brandwachtopleidingen, net als in veel andere plaatsen in Nederland, niet in de praktijklessen ingebouwd.
De korpsleden oefenen enthousiast en de vaardigheden worden op deze wijze onderhouden.
Helaas is het niet mogelijk de essentie van het brandweeroptreden, de brandblussing zelf, te beoefenen. Het stoken in slooppanden is in Harderwijk niet meer mogelijk. Vanuit milieu-oogpunt wordt dit niet geaccepteerd. Blustechniek en het inschatten van gevaren kunnen echter alleen in de praktijk zelf worden beoefend. Hittetraining, zoals in sommige oefencentra mogelijk is, staat evenmin op het oefenrooster. Het dichtstbijzijnde oefen-centrum dat die mogelijkheid biedt is een eind uit de buurt.
Het verbod om vuur te stoken ligt in Harderwijk vast in de brandbeveiligingsverordening en kent uitsluitend de hierin omschreven mogelijkheid tot verlenen van ontheffing voor het stoken van kampvuren. Voor het gebruik van enkele houten pallets per brandweeroefening echter is ontheffing wettelijk niet mogelijk.
Nog afgezien van deze, in het kader van dit rapport wat navrante, tegenstelling zal het belemmeren van de oefenmogelijkheden van de brandweer het milieu bepaald niet ten goede komen. Bij de eerste de beste grote brand, die door de onvoldoende geoefendheid van de brandweer niet of niet optimaal kan worden geblust, komen immers meer schadelijke stoffen vrij dan bij jaren oefenen.
Het aantal uitrukken is tamelijk hoog, ruim 200 per jaar. Op het eerste gezicht wordt er in de praktijk veel ervaring met de brandbestrijding opgedaan. Een nadere beschouwing van de feiten leert, dat dit erg tegen valt. Worden de loze alarmeringen, de kleine en de buiten-branden buiten beschouwing gelaten, dan blijven er weinig branden over om ervaring op te doen met al die repressieve zaken die niet in de opleidingen en oefeningen aan de orde komen. Ook het proces van evaluatie en naar aanleiding hiervan verbeteren van de uitvoering van de repressie komt dan te weinig uit de verf. Uit de algemene doorlichtingen van gemeenten door de Inspectie en ander onderzoek blijkt dat dit zeker niet alleen voor Harderwijk geldt. Bovendien wordt in de voortgangsrapportage van het Project Versterking Brandweer van oktober 1996 als landelijk knelpunt “een beperkte mate van evaluatie van het repressieve optreden en een geringe verwerking van de resultaten van de gehouden evaluaties in opleidings- en oefenplannen” geconstateerd.

9.4 Het ongeval
Als gevolg van het tijdstip waarop de brand uitbreekt, is de opkomst van brandweer-personeel groot. Terwijl de bevelvoerders nog informatie aan het vergaren zijn arriveren nog twee mensen. De druk om iets te doen is hoog, er zijn twee bewoners vermist en iedere brandweerman weet wat er dan moet gebeuren; er moet binnen gezocht worden. Op die momenten ontstaan spontane initiatieven, slagen zij dan worden de betrokkenen jaren later nog geroemd. In dit geval wordt minimaal één dergelijk initiatief gestart. Via een kamer op de eerste verdieping, eronder brandt het niet, wordt het pand betreden.
De brand ontwikkelt zich zoals, achteraf bezien, verwacht mocht worden, snel en grillig en via allerlei loze ruimten. Het verlaagde plafond en voorzetwanden onttrekken de brand, die zich al tot in de zoldervloer uitgebreid heeft, aan het zicht.
Door de brandweerlieden in het pand wordt geconstateerd dat het op de achterste zolder (B) nog niet brandt. De blusstraal is te kort om mee te nemen en moet op de verdieping blijven voor de dekking van de terugweg. Een snelle verkenning/redding op zolder moet mogelijk zijn. De gezonde argwaan die in dit soort panden van levensbelang is wordt misschien te veel verdrongen door de drang om te redden. Het gebrek aan ervaring met dergelijke branden kan daarbij een rol hebben gespeeld.
De zolder is betrekkelijk klein (zie tekening bijlage 3) en bevat slechts twee kleine zolder-ramen, één vrijwel boven de trapopgang en één tegenover de trap. De zolder wordt door de trapopgang verdeeld in twee gedeelten. Het linkergedeelte is door een lichte houten wand (underlayment) gescheiden van de trapopgang. In deze wand bevindt zich een doorgang zonder deur.
De meest waarschijnlijke toedracht van het ongeval op de zolder is de volgende.
Toen de twee brandweermensen de zolder betraden was de brand al aanwezig in de vloer van de zolder. In de ruimte achter de genoemde scheidingswand heeft de brand zich enige tijd vrij ongemerkt kunnen ontwikkelen. In dit gedeelte van de zolder is de brand ook het hevigst geweest. De vloeren (er lagen verschillende vloeren met tussenruimten boven elkaar) zijn volledig weggebrand (zie foto 4).
Het is waarschijnlijk, maar niet met zekerheid na te gaan dat op de zolder door temperatuurverhoging brandbare gassen zijn ontstaan door de ontleding van brandbare stoffen. De brandweermensen zouden daar, onder andere door hun beschermende kleding, niet meteen iets van gemerkt kunnen hebben. Zij droegen volledige bluskleding inclusief handschoenen en adembeschermingsapparatuur. Doordat de dunne houten scheidingswand (gedeeltelijk) doorbrandde en/of door de opening in de scheidingswand, werd voor de beide brandweermensen de brand plotseling zichtbaar. Het ligt voor de hand dat zij veronderstelden dat de brand via de trapopgang (blauwe trap) naar de zolder kwam. Zij hadden immers zelf brand op de eerste verdieping geconstateerd en de scheidingswand bevond zich precies naast de trap. De brand heeft zich zeer snel verder ontwikkeld, wellicht door de ontbranding van de ontwikkelde brandbare gassen, en de brandweermensen zijn omringd door vuur. Het is zo snel gegaan dat ze zelfs niet meer hebben kunnen wegkruipen voor het vuur. Zij zijn midden op de zolder naast elkaar gevonden, met hun gezichten naar de vloer gericht.
Er zijn geen aanwijzingen dat zij geprobeerd hebben de trap of de dakramen te bereiken.
Ook zijn er geen aanwijzingen dat desoriëntatie of paniek een rol hebben gespeeld.
Bij een hoge hittebelasting die optreedt in een situatie waarin men direct door vuur is omringd, zoals op deze zolder, falen zowel de adembeschermingsapparatuur als de beschermende kleding binnen enkele seconden.
Het vuur heeft de beide brandweerlieden volkomen verrast. Zij waren qua bescherming en oriëntatie gehandicapt doordat zij op zolder geen blusstraal bij zich hadden. Achteraf bezien zijn alle reddingspogingen bij voorbaat kansloos geweest. Ook wanneer de branduitbreiding minder snel was gegaan, was er niet snel voldoende bluspotentieel beschikbaar geweest om de twee te ontzetten.