nationaal brandweer documentatie centrum

Slotbeschouwing

Eindrapport vliegtuigongeval Eindhoven (15 juli 1996) – Slotbeschouwing

Algemeen
Niet overgaan tot redding
Cumulatie oorzaken
Stafoefeningen
Continu leerproces
Psychosociale hulpverlening

Algemeen
Na ruim een half jaar intensief onderzoek en na het voltooien van de eindrapportage is het mogelijk om in een slotbeschouwing het vliegtuigongeval en de daarop volgende gebeurtenissen in een ruimere context te plaatsen.
Het eindrapport staat niet los van het in oktober 1996 gepubliceerde eerste deel van de rapportage over de primaire hulpverlening. Een deel van de in het eerste deel geconstateerde fouten hebben invloed op de in het eindrapport beschreven activiteiten. De in het eindrapport beschreven tekortkomingen mogen daarom niet geheel op zich staand worden beschouwd.
Dit rapport beschrijft in grote openheid de gebeurtenissen. De onderzoekers achten dat noodzakelijk om het leerproces zo duidelijk mogelijk te maken. Dit leerproces geldt niet alleen voor de betrokkenen in Eindhoven maar zeker ook voor vergelijkbare situaties elders in het land. De onderzoekers hopen dat de gegevens uit dit rapport ook in deze context gebruikt worden.

Een vliegtuigongeval roept altijd veel emoties op. Doordat er zoveel slachtoffers waren te betreuren, werd er zowel over de oorzaak als over de hulpverlening na het ongeval veel gediscussieerd en gespeculeerd. Dit heeft tot gevolg gehad, dat het vliegtuigongeval door tal van instanties onderzocht is. Sommige onderzoeken, zoals het justitiële onderzoek lopen nog.
De rapporten die op 3 oktober 1996 gepresenteerd werden, gaven uitsluitsel over de toedracht van het ongeval en de daarop volgende primaire hulpverlening. Daarnaast werd op die dag bekend gemaakt, dat op grond van een intern onderzoek van de luchtmacht zelf, een drietal luchtmachtfunctionarissen uit hun functie ontheven waren.

Niet overgaan tot redding
De belangrijkste conclusie uit het eerste deel van de rapportage (oktober 1996) is dat de redding van de inzittenden 25 minuten eerder had kunnen aanvangen. Op bladzijde 28 van dat rapport wordt een aantal overwegingen genoemd, waardoor de redding zo laat is ingezet. Ondanks die overwegingen blijft een afdoende verklaring, waarom de redding niet eerder is ingezet ontbreken.
Voor iedere brandweerman geldt dat de redding van slachtoffers altijd de hoogste prioriteit heeft bij een inzet. Een bevelvoerder zal bij een brandbestrijding, waar slachtoffers bij betrokken zijn de afweging maken tussen enerzijds de risicoþs die zijn eigen mensen lopen bij een redding en anderzijds de noodzaak van een zo snel mogelijke redding. Daarbij zal hij als bevelvoerder attent moeten zijn, dat zijn mensen zelf geen onverantwoorde risicoþs nemen. Met andere woorden: de bevelvoerder zal zijn mensen in de praktijk, bij wijze van spreken, eerder tegen moeten houden om een brand in te gaan, dan dat hij ze een opdracht om te redden moet geven. Waarom er door de brandweer in dit geval geen initiatieven zijn ontplooid om over te gaan tot redding is niet in brandweer-technische zin verklaarbaar. Een benadering vanuit de hoek van de psychologie zou misschien hierin meer licht kunnen geven, maar valt buiten het bestek van dit onderzoek.

Cumulatie oorzaken
Een “onmogelijke” combinatie van natuurlijke, technische, menselijke en organisatorische factoren leidde tot dit ongeval met zoveel slachtoffers. De belangrijkste zijn:

* het plotseling opduiken van de vogels (natuurlijk);
* het handelen van de bemanning (men-selijk);
* de gebrekkige communicatie over het aantal passagiers (menselijk/organisatorisch);
* de blokkade van alle (nood)uitgangen (technisch);
* het optreden van een heftige (zuurstof)-brand (technisch);
* de late alarmering van de civiele brandweer (menselijk/organisatorisch);
* de late redding (menselijk/organisatorisch).

Als een dergelijke combinatie van factoren bij een oefening zou worden voorgesteld, dan werd deze oefening als onrealistisch afgewezen. Het is niet zinvol om één van die factoren eruit te lichten als doorslaggevend voor de gevolgen van dit ongeval. Wel is er, op de verschillende terreinen, veel te leren van de gebeurtenissen. Er zijn al veel, gemakkelijk te realiseren, verbeteringen ingevoerd. Zo wordt nu, bijvoorbeeld, het aantal inzittenden voor de landing door de piloot aan de verkeerstoren doorgegeven. Andere verbeteringen zullen moeten voortvloeien uit veranderingsprocessen met name op het gebied van de samenwerking van de civiele en de militaire organisatie.

Stafoefeningen
De formele verantwoordelijkheden zijn duidelijk. Ook voor militaire terreinen geldt dat bij de ongevalsbestrijding de burgemeester het opperbevel heeft. Deze verantwoordelijkheid is verwerkt in het rampbestrijdingsplan.
Aan de voorbereiding op de rampenbestrijding is veel energie besteed. Zowel door de gemeente als door de vliegbasis is in materiële en personele zin veel gedaan aan preparatie. De aanwezigheid van een professionele bedrijfsbrandweer en de nabijheid van een grote gemeente met professionele hulpverleningsdiensten zijn belangrijke factoren die een goede preparatie mogelijk maken. In de vorm van het rampbestrijdingsplan Welschap is een goede basis gelegd voor een adequate rampenbestrijding. Oefenen is de laatste stap in de voorbereiding op de rampenbestrijding. Helaas is er niet geoefend met en in het kader van het rampbestrijdingsplan. Bij oefeningen zou gebleken zijn, wat nu tijdens dit ongeval bekend is geworden, dat het rampbestrijdingsplan op een aantal praktische punten verbeterd kan worden.
Door het niet gezamenlijk oefenen van militaire en civiele organisaties op stafniveau is er onvoldoende draagvlak ontstaan voor een gemeenschappelijke aanpak van de rampenbestrijding.

Gescheiden activiteiten gemeente en luchtmacht
Bij de bestrijding van het vliegtuigongeval ontstonden er op een aantal terreinen naast elkaar gescheiden activiteiten van civiele en militaire instanties. Dit gold voor de commandovoering, de informatie aan de verwanten en de voorlichting. De kwaliteit van de resultaten van die activiteiten werd hierdoor negatief beïnvloed.
De militaire organisatie is erop ingesteld om zoveel mogelijk selfsupporting te zijn. Daar heerst de opvatting dat het ging om een militair vliegtuig op een militaire basis met militaire inzittenden en dat het daarom niet noodzakelijk was dat de burgerautoriteiten daar (veel) bemoeienis mee hadden.
Van de zijde van de gemeente is nagelaten de coördinatie van de totale hulpverlening bij dit ongeval naar zich toe te trekken.

Enkele voorbeelden uit dit rapport geven de nadelen van dat gescheiden werken weer. De voorbeelden zijn gekozen buiten het terrein van de primaire hulpverlening op de plaats van het ongeval.

* Een goede communicatiestructuur tussen civiele en militaire leidinggevenden had sneller en betere informatie over de gewonden opgeleverd. De besluitvorming over de informatie aan de verwanten van de slachtoffers zou hierdoor gemakkelijker zijn geweest en de informatie aan de verwanten beter.
* De vertegenwoordigers van de gemeente manifesteerden zich met betrekking tot de voorlichting onvoldoende. Hierdoor kreeg defensie een dominante rol in de voorlichting. Bij de eerste persconferentie was de loco-burgemeester wel aanwezig. Bij de volgende twee persconferenties was de gemeente in het geheel niet betrokken. De druk van de pers om informatie te leveren, ook en vooral over de hulpverlening op de plaats van het ongeval werd zo groot dat de burgemeester van Eindhoven, teruggeroepen van zijn vakantie, het noodzakelijk vond het initiatief over te nemen en de volgende dag een persconferentie te beleggen.
* Bij de besluitvorming over de informatie aan de verwanten was de loco-burgemeester in de zaal met verwanten aanwezig. Hij heeft geen rol gespeeld bij de besluitvorming. Gezien hun verantwoordelijkheden hadden de functionarissen van het driehoeksoverleg (loco- burgemeester, districtscommandant van de marechaussee en de officier van justitie) aan deze besluitvorming moeten deelnemen.

Een aantal leermomenten valt er bij dit onderzoek op:

Continu leerproces
Door oefeningen met de (rampbestrijdings)plannen ontstaat er zicht op de bruikbaarheid van de plannen en kunnen de kwetsbare plekken in de organisatie van de rampenbestrijding worden gevonden. De plannen kunnen op grond van de oefenervaringen worden bijgesteld. De deelnemers van de verschillende diensten aan die oefeningen leren elkaar kennen en leren de mogelijkheden van de deelnemende organisaties (beter) kennen. Met een intensief oefenprogramma als kern van een actief preparatiebeleid ontstaat een continu leerproces van verbetering van de plannen en toenemende ervaring van diegenen die de plannen moeten uitvoeren.

Psychosociale hulpverlening
De opvang van en de informatie aan de verwanten van de slachtoffers bij ongevallen en rampen verdient meer aandacht in de organisatie van de rampenbestrijding. Dit onderwerp is bij de preparatie onderbelicht, waardoor dit element bij de daadwerkelijke hulpverlening niet goed uit de verf komt. De handleiding voor het ontwikkelen van een procesplan psychosociale hulpverlening bij rampen en zware ongevallen, onlangs uitgegeven door de landelijke vereniging voor GGDþen, kan daarbij als leidraad dienen.
Uit het onafhankelijk van elkaar door verschillende diensten instellen van telefoonnummers voor informatie aan de verwanten en de onvoldoende informatie die de verwanten via die nummers verkregen, blijkt eens te meer dat de voorgenomen landelijke aanpak door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in de vorm van een centrale voorziening, waarin in korte tijd verwanteninformatie kan worden gestart, voorziet in een behoefte.