nationaal brandweer documentatie centrum

Samenvatting

Eindrapport vliegtuigongeval Eindhoven (15 juli 1996) – Samenvatting

Op 15 juli 1996 om 18.03 uur is er op de Vliegbasis Eindhoven een Hercules C-130 van de Belgische luchtmacht bij een poging tot doorstarten verongelukt. Het vliegtuig vloog daarna in brand. Bij dit ongeval kwamen uiteindelijk 34 mensen om het leven en waren er zeven gewond.
De wens om zo snel mogelijk te beschikken over een rapport waarin de primaire hulpverlening wordt behandeld, heeft de onderzoekers er toe gebracht reeds in oktober 1996 te rapporteren over de primaire hulpverlening. Dat wil zeggen dat in dat rapport de melding en alarmering, brandbestrijding, de redding en de organisatie van de geneeskundige hulpverlening op de plaats van het ongeval aan de orde kwamen. De primaire hulpverlening op de plaats van het ongeval staat beschreven in het rapport ‘Vliegtuigongeval Vliegbasis Eindhoven, 15 juli 1996’ van oktober 1996. De belangrijkste conclusie uit dat rapport is dat de reddingsactie van bemanning en passagiers tenminste 25 minuten eerder begonnen had kunnen worden.

Aan de preparatieve aspecten met betrekking tot de hulpverlening bij een vliegtuigongeval op de Vliegbasis Eindhoven/Eindhoven Airport is door alle betrokken diensten aandacht besteed. De aanwezigheid van een rampbestrijdingsplan, een professionele bedrijfsbrandweer en de nabijheid van een grote gemeente met professionele hulpverleningsdiensten zijn belangrijke factoren die een goede preparatie mogelijk maken.
Het rampenplan en het in 1995 tot stand gekomen rampbestrijdingsplan zijn niet in strijd met de Rampenwet. Het rampbestrijdingsplan is toegesneden op de taakstelling van de Vliegbasis Eindhoven/Eindhoven Airport.
Bijna alle (regionale) draaiboeken voor verschillende processen moeten nog worden uitgewerkt. Met het rampbestrijdingsplan is (nog) niet geoefend. Hierdoor heeft een evaluatie van de bruikbaarheid van het plan niet plaatsgevonden.
De inhoud van de plannen is onvoldoende bekend bij de functionarissen die ermee moeten werken.

Op verschillende plaatsen op de vliegbasis en bij de brandweerkazerne in Eindhoven ontstonden ‘crisiscentra’. Deze hielden zich voor een deel met dezelfde zaken bezig. Op het ongevalsterrein werd door de commandant van dienst van de gemeentelijke brandweer een commando rampterrein gevormd. Daarnaast was er conform het rampbestrijdingsplan een crisiscentrum in de kazerne van de vliegbasis-brandweer.
In de brandweerkazerne in Eindhoven werd een beleidsteam/operationeel team geformeerd. In het voorlichtingscentrum van de vliegbasis kwamen de militaire leidinggevenden bij elkaar.
Door zowel civiele als militaire autoriteiten werd op wezenlijke punten zonder overleg met de andere partij afgeweken van hetgeen voorzien is in het rampbestrijdingsplan Welschap. Hierdoor werd het onmogelijk de gevolgen van het ongeval op een gestructureerde wijze aan te pakken. Er ontstond een gemeentelijk en een defensie besluitvormingstraject. Deze trajecten functioneerden vrijwel zonder onderlinge communicatie, zodat op verschillende plaatsen hetzelfde werk werd gedaan.
Bovendien beschikte geen enkel ‘crisiscentrum’ over een totaalbeeld van de situatie.
De loco-burgemeester liet na zich als opperbevelhebber te presenteren en vanuit die positie (alsnog) te komen tot een geïntegreerde besluitvorming.

Het ongeval vond plaats op een afgesloten defensieterrein. Voor regionale politie en marechaussee deden zich voor wat betreft verkeersbegeleiding en afzetting geen grote problemen voor. Op luchtvaartterreinen worden de politietaken uitgevoerd door de Koninklijke Marechaussee. De marechaussee is niet in staat om snel voldoende personeel ter plaatse te krijgen bij grotere incidenten. Dit geldt bijvoorbeeld voor leidinggevenden voor de coördinatie met de andere hulpverleningsdiensten. De regionale politie die ruim vertegenwoordigd was, nam de taken van de marechaussee waar.

Tien gewonde slachtoffers werden snel naar verschillende ziekenhuizen afgevoerd. De 31 dodelijke slachtoffers werden naar een hangaar op de vliegbasis gebracht. Een gewonde bleek bij aankomst in het ziekenhuis te zijn overleden. Deze werd teruggebracht naar de hangaar. In deze hangaar werd in de loop van de nacht begonnen met de identificatie van de slachtoffers. Het identificeren van slachtoffers door het rampen identificatieteam geeft uiterst betrouwbare resultaten. Gezien de toestand van de slachtoffers was het, vanuit de optiek van het rampen identificatieteam, een eenvoudige opdracht die in betrekkelijk korte tijd kon worden volbracht. Toch duurde het bijna 24 uur, nadat het vliegtuig verongelukte, voordat het eerste slachtoffer positief geïdentificeerd was.
De eerste informatie aan de verwanten van de slachtoffers kon hierop niet wachten. Deze werd derhalve op basis van andere informatie gegeven.

De verwanten van slachtoffers die zich meldden bij de vliegbasis werden opgevangen in de officiersmess. Deze opvangruimte was goed gekozen. De verwanten werden goed afgeschermd voor de media.
Door gebrek aan leiding en informatie verliep de opvang van verwanten van de slachtoffers ongestructureerd. Door de spontane opkomst en inzet van hulpverleners van diverse disciplines was er met uitzondering van de beginfase voldoende hulp aanwezig.
De besluitvorming met betrekking tot het informeren van de verwanten was niet gebaseerd op de volledige beschikbare informatie. Gezien hun verantwoordelijkheden hadden de functionarissen van het driehoeksoverleg ((loco-)burgemeester, districtscommandant marechaussee en officier van justitie) bij deze besluitvorming aanwezig moeten zijn.

Doordat er geen of nauwelijks communicatie was tussen de civiele en militaire autoriteiten, stelden beide instanties informatienummers in ten behoeve van de verwanten van de slachtoffers.
Door overbelasting van telefooncentrales en/of het niet beschikbaar hebben van informatie functioneerde de telefonische informatieverstrekking aan de verwanten van de slachtoffers slecht.
De herdenkingsdienst werd te snel na het ongeval gehouden. De hierdoor ontstane tijdsdruk benvloedde de informatieverstrekking aan en begeleiding van de verwanten van de slachtoffers nadelig.
De betrokkenen bij het voorlichtingsproces (leidinggevenden bij de gemeente en defensie en hun voorlichters) waren onvoldoende bekend met de bepalingen over voorlichting in het rampbestrijdingsplan.
De contacten tussen gemeente en defensie die noodzakelijk waren voor het ontwikkelen van een voorlichtingsbeleid door het beleidsteam van de gemeente bij dit ongeval zijn niet tot stand gekomen. Er ontstonden twee centra (perscentrum vliegbasis en het gemeentelijk coördinatiecentrum) waar dezelfde voorlichtingsactiviteiten plaatsvonden.
De vertegenwoordigers van de gemeente manifesteerden zich op dit terrein onvoldoende, waardoor defensie een dominante rol in de voorlichting kreeg.
In de eerste uren trad men erg terughoudend op met het informeren van de aanwezige pers.
Bij de voorlichting aan de pers realiseerde men zich onvoldoende, dat het verstrekken van informatie een belangrijke rol speelt bij het informeren van de verwanten en bij het alarmeren van niet-parate hulpverleners.
Het niet bewust betrekken van de regionale omroep bij de informatieverstrekking aan de bevolking is een gemiste kans.

Vrijwel direct na het ongeval startte de nazorg van de bij het ongeval betrokken hulpverleners. Zowel de civiele als de militaire instanties onderkennen de noodzaak tot nazorg in voldoende mate en geven er goede uitvoering aan.
Het ambulancepersoneel werd onvoldoende in de gelegenheid gesteld om direct deel te nemen aan nazorgactiviteiten.
De nazorg wordt negatief beïnvloed door andere processen, zoals de vele, negatieve publiciteit en de verschillende, belastende onderzoeken naar de schuldvraag.