nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 9

Eindrapport vliegtuigongeval Eindhoven (15 juli 1996) – hoofdstuk 9: Nazorg van hulpverleners

In dit hoofdstuk wordt de nazorg beschreven, die, in het kader van een goede verwerking van de traumatische gebeurtenissen, is gegeven aan degenen, die bij de primaire hulpverlening betrokken waren.

9.1 Beschrijving van de gebeurtenissen
9.2 Analyse
9.3 Conclusies
9.4 Aanbeveling

9.1 Beschrijving van de gebeurtenissen
Na afloop van de inzet worden als eerste, omstreeks 19.50 uur, een aantal bezettingen van de ambulances door de medisch leider op de plaats van het ongeval gedebriefed. Deze functionarissen worden direct daarna weer ingezet voor normale ambulanceritten.
Op verzoek van de commandant rampterrein op de plaats van het ongeval wordt een centrale eerste debriefing voor alle civiele en militaire hulpverleners geregeld op het hoofdbureau van politie in Eindhoven. Vanaf 20.00 uur tot 22.00 uur arriveren daar de hulpverleners. Zij hebben, onder het toezicht van psychologen van de GGD, de gelegenheid om met elkaar ervaringen uit te wisselen. Omstreeks 22.00 uur wordt onder leiding van de officier van dienst van de brandweer Eindhoven door leidinggevenden van diverse disciplines verteld, wat er op die avond gebeurd is. Daarna is er gelegenheid tot het stellen van vragen. Na afloop gaan de hulpverleners naar hun eigen werkplek terug. Zowel de civiele als de militaire brandweerlieden hebben de keus om hun dienst te beëindigen en naar huis te gaan of de dienst voort te zetten. Alle brandweerlieden besluiten de dienst voort te zetten. Het ambulancepersoneel van de GGD heeft die keus echter niet en wordt weer voor het normale werk ingezet.
Zowel bij de regionale politie als bij de marechaussee worden in de loop van de avond een traumateam c.q. een collegiale ondersteuningsgroep opgeroepen.
Politiefunctionarissen, die tijdens de debriefing nog betrokken zijn bij het ongeval worden in de loop van de nacht bij terugkomst op het hoofdbureau van politie gedebriefed.
Op dinsdag 16 juli 1996 om 11.00 uur wordt in het gebouw van de GGD te Eindhoven een debriefing voor hulpverleners van de geneeskundige diensten gehouden. Hierbij bestaat de mogelijkheid om een aanvullend individueel gesprek met een GGD-psycholoog te voeren.
Bij de gemeentelijke brandweer wordt een begeleidingsteam emotionele gebeurtenissen met externe ondersteuning van een traumapsycholoog ingesteld.

Op de vliegbasis wordt naast de staf van de vliegbasis het sociaal-medisch team ingezet, dat wordt uitgebreid met een psycholoog. Een aantal leden van die teams is voor het oplossen van acute problemen dag en nacht bereikbaar. Beide teams hebben tot taak de traumaverwerking van de hulpverleners in goede banen te leiden. Zij stimuleren de groepsgesprekken en zien erop toe dat deze gesprekken goed verlopen. Zij organiseren speciale bijeenkomsten voor de chefs van de hulpverleners om hen (nogmaals) op hun taak in het verwerkingsproces te wijzen. Zij moeten ongewoon gedrag van hun medewerkers signaleren en melden aan het centrale team. Dit ongewoon gedrag kan immers wijzen op problemen bij de verwerking van de traumatisch ervaringen. Als dit het geval blijkt te zijn, wordt door gerichte hulp, eventueel van buiten af, geprobeerd de problemen op te lossen.

Veel hulpverleners ontvangen kort na 15 juli 1996 een bedankbrief van hun hoogste baas: de Bevelhebber der Luchtstrijdkrachten c.q. de burgemeester van Eindhoven. Regelmatig verschijnen er bij de verschillende diensten informatiebulletins met betrekking tot het ongeval en de problemen die gepaard kunnen gaan met het verwerken van de traumatische ervaringen.

Woensdag 17 juli 1996 kondigt de burgemeester van Eindhoven een informatiestop af. Hij wil hiermee voorkomen, dat lopende de gemeentelijke evaluatie, niet geverifieerde feiten naar buiten worden gebracht.

Op vrijdag 19 juli 1996 wordt bij de brandweer Eindhoven een tweede debriefing georganiseerd voor zowel de militaire als de civiele brandweermensen. In deze bijeenkomst wordt ingegaan op de consequenties van een eerdere redding. Medici verklaren, dat een eerdere redding voor de slachtoffers niets had uitgemaakt, omdat de slachtoffers naar alle waarschijnlijkheid al binnen een paar minuten waren overleden. Deze verklaring stelt vele brandweerlieden gerust. De hulpverleners krijgen bovendien informatie over traumaverwerking en kunnen brochures over dat onderwerp meenemen.
Op dezelfde dag vindt om 14.00 uur een tweede debriefing plaats voor personeel van de regionale politie en de marechaussee.
Maandag 22 juli 1996 wordt er om 19.00 uur een tweede debriefing gehouden voor het hulpverleningspersoneel van de medische diensten. Hierbij zijn aanwezig een psycholoog en vertegenwoordigers van de luchtmacht. Ook nu wordt de mogelijkheid aangeboden om individuele vervolggesprekken met een GGD-psycholoog of andere deskundigen te voeren.
Op maandag 29 juli 1996 vindt er voor al het direct betrokken personeel van de marechaussee een debriefing plaats op de brigade van de marechaussee in Eindhoven in aanwezigheid van de commandant van de marechaussee.
Op dinsdag 27 augustus 1996 wordt een extra debriefing-informatiebijeenkomst georganiseerd voor de medewerkers van de GGD Geldrop/Valkenswaard. De medisch leider geeft hier antwoord op de vragen.

Op 3 oktober 1996 verschijnen er twee onderzoeksrapporten, namelijk een rapport met betrekking tot de oorzaak van het ongeval van de Belgisch/Nederlandse onderzoekscommissie van het ministerie van landsverdediging/defensie en een rapport met betrekking tot de primaire hulpverlening na het ongeval van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding van het ministerie van Binnenlandse Zaken. Op dezelfde dag publiceert de gemeente Eindhoven een evaluatierapport met betrekking tot het functioneren van de gemeentelijke diensten ten aanzien van de primaire hulpverlening.
Eveneens op diezelfde dag maakt de Bevelhebber der Luchtstrijdkrachten bekend, dat op grond van een door de luchtmacht uitgevoerd intern onderzoek drie functionarissen uit hun functie zijn ontheven: de commandant van de vliegbasis, de dienstdoend verkeersleider en de dienstdoend commandant van de vliegbasis-brandweer (on scene commander). Op een gezamenlijke persconferentie worden de rapporten en ontheffingen bekend gemaakt.
Voordat de persconferentie begint, zijn de verwanten van de slachtoffers door de Bevelhebber der Luchtstrijdkrachten omtrent de belangrijkste conclusies van de onderzoeken geïnformeerd. Dit zelfde geldt voor de hulpverleners. Op de vliegbasis worden de betrokken hulpverleners door de directeur Operatiën van de luchtmacht geïnformeerd over de belangrijkste conclusies en de ontheffingen. Bij de brandweer Eindhoven wordt door de regionale brandweercommandant aan de betrokken civiele hulpverleners dezelfde informatie verstrekt. Zowel aan de verwanten van de slachtoffers als aan de hulpverleners worden de eerder genoemde rapporten beschikbaar gesteld.

Een aantal civiele hulpverleners kan, nu de informatiestop is opgeheven, voor het eerst zijn verhaal aan de media vertellen. De militaire hulpverleners worden verzocht de nodige terughoudendheid te betrachten richting de media. Dit verzoek wordt door deze hulpverleners als een spreekverbod uitgelegd. Op 21 november 1996 lost de Bevelhebber der Luchtstrijdkrachten in een gesprek met het personeel van de vliegbasis-brandweer dit misverstand op.

Met name voor de functionarissen op de vliegbasis, in het bijzonder die van de vliegbasis-brandweer, ontstaat op 3 oktober 1996 een nieuw trauma. Het sociaal-medisch team op de vliegbasis moet dan ook alle zeilen bij zetten om betrokkenen de nodige hulp te verlenen. Het team wordt uitgebreid met een tweede psycholoog. Vele gesprekken met de vliegbasis-brandweer volgen, waarbij ook de Bevelhebber der Luchtstrijdkrachten en de directeur Operatiën van de luchtmacht betrokken zijn.

De functionarissen, die uit hun functie zijn ontheven worden, zo goed als mogelijk is, door leden van het sociaal-medisch team en waar nodig door externe deskundigen begeleid.

Het nazorgtraject is nog niet afgerond.

9.2 Analyse
De laatste jaren wordt in toenemende mate erkend dat hulpverleners, die traumatische ervaringen opdoen tijdens hun werkzaamheden, behoefte hebben aan begeleiding bij de verwerking van die ervaringen. De werkgever kan daarbij een belangrijke rol vervullen. De afgelopen jaren zijn verschillende publicaties over dit onderwerp verschenen. Door het ministerie van Binnenlandse Zaken is in 1993 de handleiding ‘Nazorg brandweerpersoneel’ uitgegeven. Deze handleiding is samengesteld door psychologen van het instituut Psychotrauma te Utrecht en is bestemd voor leidinggevenden van brandweerkorpsen. Deze handleiding gaat vergezeld van een aparte voorlichtingsbrochure, bestemd voor de brandweerlieden.
Het Samenwerkingsverband Regio Eindhoven beschikt over de uitgave Uw reacties op schokkende gebeurtenissen – Omgaan met trauma. Deze uitgave is aan de hulpverleners beschikbaar gesteld.

Het verloop van het ongeval met de Hercules C-130 was van dien aard, dat het voor de leidinggevenden van alle betrokken diensten vast stond, dat ogenblikkelijk met de nazorg aangevangen moest worden. Vrijwel alle betrokken hulpverleners waren diezelfde avond aanwezig bij een eerste debriefing. Hulpverleners van verschillende disciplines konden daar met elkaar ervaringen uitwisselen. Hierdoor kregen de hulpverleners een veel bredere kijk op wat er was gebeurd en zo mogelijk ook waarom iets was gebeurd of waarom iets niet was gebeurd.
Na deze eerste gezamenlijke debriefing volgde aparte debriefings van politie/ marechaussee, civiele- en militaire brandweer en hulpverleners van medische diensten. Vervolgens werd per organisatie de nazorg verder opgepakt. Met name voor de civiele en militaire brandweermensen was het wellicht beter geweest om vaker gezamenlijk over de gebeurtenissen te praten. Door de twee gescheiden trajecten van nazorg ontstond er ruimte voor het ontwikkelen van verschillende beelden van hetgeen zich heeft afgespeeld. Gezamenlijke gesprekken had het ontstaan van één beeld kunnen bevorderen en de traumatische verwerking in positieve zin kunnen beïnvloeden.

Het ongeval vond plaats midden in een vakantieperiode. Een aantal hulpverleners vertrok vrijwel direct na het ongeval op vakantie. Zij moesten in die periode begeleiding ontberen. Bij terugkomst bleek vaak een enorme informatie achterstand ingehaald te moeten worden. In hoeverre dat nadelig was voor de traumaverwerking is niet bekend.

De informatiestop tot 3 oktober 1996 had invloed op het verwerkingsproces. Hoewel aan de ene kant de onderzoekers de gelegenheid kregen om in alle rust hun onderzoek te voltooien, was het aan de andere kant onmogelijk op de vaak foute berichtgeving in de media te reageren. De hulpverleners moesten de vaak ongenuanceerde kritiek van de media over zich heen laten komen. Voor de buitenwereld ontstond het ongenuanceerde beeld, dat de hulpverleners aan alle kanten gefaald hadden. Dat maakte het verwerken van de traumatische ervaringen niet makkelijk. Pas na 3 oktober 1996, de dag dat de rapporten openbaar gemaakt werden, mochten de civiele hulpverleners hun verhaal aan de media vertellen.

Deze derde oktober was voor een aantal personen een nieuwe traumatische ervaring. Uiteraard gold dat voor degenen, die uit hun functie werden ontheven, maar ook voor de brandweermensen van de vliegbasis. Hun versie van het verhaal bleek niet in alle opzichten door de onderzoekers gedeeld te worden. Over een deel van hun werkzaamheden werden harde oordelen geveld.
Terwijl de civiele hulpverleners wel hun verhaal mochten vertellen aan de media, moesten de militaire hulpverleners de nodige terughoudendheid betrachten. Een ander probleem, waarmee de militaire hulpverleners zaten, was, dat de Bevelhebber der Luchtstrijdkrachten voor 100% de verantwoordelijkheid voor de te kortschietende alarmering en hulpverlening op zich nam. De bevelhebber heeft in een aantal gesprekken over deze problemen met de militaire hulpverleners gesproken. Deze gesprekken droegen in positieve zin bij aan het verwerkingsproces.
Essentieel voor een succesvol nazorgproces is dat de betrokkenen kunnen rekenen op een vertrouwde, veilige omgeving. De informatiestop tot 3 oktober 1996, de vele, negatieve, publiciteit en de verschillende belastende onderzoeken naar de schuldvraag (intern onderzoek van de luchtmacht en het justitieel onderzoek) hebben een negatieve invloed op het proces van de nazorg.
Het, op grond van een intern onderzoek, ontheffen van een aantal functionarissen uit hun functie op de vliegbasis, heeft eveneens een grote invloed op het verwerkingsproces. Hierdoor is er geen sprake van een normaal nazorgproces.

De nazorgverleners zijn nog steeds bezig met het verstrekken van nazorg. Het nazorgtraject kan nog wel enkele jaren in beslag nemen.

9.3 Conclusies
Nazorg.
Vrijwel direct na het ongeval startte de nazorg van de bij het ongeval betrokken hulpverleners. Zowel de civiele als de militaire instanties onderkennen de noodzaak tot nazorg in voldoende mate en geven er goede uitvoering aan.
Het ambulancepersoneel werd onvoldoende in de gelegenheid gesteld om direct deel te nemen aan nazorgactiviteiten.
De nazorg wordt negatief beïnvloed door andere processen, zoals de vele, negatieve publiciteit en de verschillende, belastende onderzoeken naar de schuldvraag.

9.4 Aanbeveling
Nazorg
Gelijksoortige beroepsgroepen die bij verschillende organisaties werkzaam zijn, dienen regelmatig gezamenlijk over de gemeenschappelijke ervaringen te praten, teneinde een zon compleet mogelijk beeld van de gebeurtenissen te verkrijgen.