nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 7

Eindrapport vliegtuigongeval Eindhoven (15 juli 1996) – hoofdstuk 7: Informatie aan de verwanten van de slachtoffers

In dit hoofdstuk wordt de informatie aan de verwanten van de slachtoffers beschreven in het kader van de ongevalsbestrijding op 15 juli 1996. Om het beeld van dit proces zo compleet mogelijk te maken zijn ook de twee volgende dagen in de beschouwing meegenomen.

7.1 Beschrijving van de gebeurtenissen
7.1.1 Telefonische informatie aan de verwanten van de slachtoffers
7.1.2 Informatieverstrekking aan de verwanten van de Belgische bemanningsleden
7.1.3 Verdere informatie aan de verwanten van de slachtoffers
7.1.4 Betrokkenheid verwanten met de verdere behandeling van de overleden slachtoffers
7.2 Analyse
7.2.1 Telefonische informatie aan de verwanten van de slachtoffers
7.2.2 Verdere informatie aan de verwanten van de slachtoffers
7.2.3 Betrokkenheid verwanten met de verdere behandeling van de overleden slachtoffers
7.3 Conclusies
7.4 Nieuwe ontwikkelingen

7.1 Beschrijving van de gebeurtenissen

7.1.1 Telefonische informatie aan de verwanten van de slachtoffers
Vrijwel direct nadat het ongeluk bekend is, wordt er door verwanten van slachtoffers naar de vliegbasis gebeld. De centralist van de telefooncentrale probeert zo goed mogelijk de gesprekken door te verbinden naar plaatsen van waaruit hij denkt dat er informatie gegeven kan worden. Na verloop van tijd zijn dat het voorlichtingscentrum, het crisiscentrum in de brandweerkazerne en het crisiscentrum in de officiersmess. Men kan alleen bevestigen dat er een ongeval heeft plaatsgevonden; andere informatie is niet beschikbaar of wordt niet gegeven.
Rond 20.30 uur krijgt de onderofficier voorlichting vliegbasis het verzoek van de defensievoorlichter om op zoek te gaan naar een telefoonnummer, waarop de verwanten informatie kunnen krijgen. Dit nummer verschijnt om 21.12 uur in de media. Een kwartier daarvoor was er al een ander informatienummer door de media bekend gesteld. Dit informatienummer is door het Situatie Centrum van de Koninklijke Landmacht in Den Haag opengesteld, omdat landmachtpersoneel bij het ongeluk betrokken is. Op dat moment is er echter geen informatie in dat centrum beschikbaar. Zodra, via de media, bekend wordt dat er een informatienummer op de vliegbasis is opengesteld, worden verwanten van slachtoffers door het Situatie Centrum van de landmacht naar dat nummer doorverwezen.
Om 21.15 uur worden door de media een derde en een vierde informatienummer bekend gemaakt. Deze informatienummers zijn opengesteld door het gemeentelijke coördinatiecentrum in de brandweerkazerne in Eindhoven.

Het informatienummer in het ‘crisiscentrum’ in de officiersmess van de vliegbasis wordt aanvankelijk bezet door de officier van dienst van de vliegbasis en het wnd. hoofd P&O vliegbasis. Later krijgen zij assistentie van enige MDDers.
De informatienummers in de brandweerkazerne in Eindhoven worden beantwoord door medewerkers uit de zogenaamde voorlichtingspool. De voorlichtingspool bestaat uit voorlichters van gemeenten uit de regio. Ook zij beschikken niet over voldoende informatie om de verwanten van de slachtoffers goed te informeren. Op het moment dat via de media bekend wordt, dat op de vliegbasis ook een informatienummer is ingesteld, worden verwanten van slachtoffers naar dat nummer doorverwezen.

7.1.2 Informatieverstrekking aan de verwanten van de Belgische bemanningsleden
In overleg met de Adjunct Stafchef Plannen, Operaties en Personeel van de Belgische luchtmacht is door de onderzoekers besloten geen eigen onderzoek in te stellen naar de wijze waarop de verwanten van de Belgische bemanning zijn genformeerd. In plaats daarvan wordt volstaan met het weergeven van het antwoord op een vraag dienaangaande van een Belgische volksvertegenwoordiger.
Op zijn vraag: Hoe werden de families van de overleden bemanning van de CH 06 op de hoogte gesteld? heeft de minister van Landsverdediging van België het volgende geantwoord:
Onmiddellijk na het ongeval vervoegden de Minister van Landsverdediging, de Stafchef van de Luchtmacht, de Commandant van de Tactische Luchtmacht en de Korpscommandant de eenheid, teneinde de situatie op de voet te volgen. Deze autoriteiten werden verwittigd door het operationele centrum van de eenheid (Wing Ops), dat 24/24Hr een permanentie verzekert. De Wings Ops werd door de Nederlandse Luchtmacht op de hoogte gebracht van het ongeval. De informatie over het lot van de bemanningsleden was zeer verward en definitieve gegevens werden slechts zeer laat doorgestuurd. Zonder zekerheid te hebben over de bemanning werden vier delegaties aangeduid om zich naar de families te begeven. Iedere delegatie telde minstens twee leden.
Toen de delegaties naar de families gestuurd werden, werden ook nog andere initiatieven genomen, bijvoorbeeld het sturen van de dichtstbijzijnde geneesheer van wacht, om onmiddellijk ter plaatse hulp te gaan bieden. In de late avond waren alle delegaties bij de families. Zij zijn bij hen gebleven zolang dat nodig was.
Volgende personen maakten deel uit van de delegaties: de Korpscommandant, de Smaldeelcommandant van het 20ste smaldeel, piloten, navigators, boordmechaniekers, loadmasters en de aalmoezenier van de Wing.

7.1.3 Verdere informatie aan de verwanten van de slachtoffers
16 juli 1996
Na middernacht is een lijst met namen van de verwanten van slachtoffers, die in de officiersmess ingelicht zijn of vanuit de officiersmess naar een ziekenhuis zijn begeleid, naar de staf MDD in Den Haag gefaxt. Vervolgens worden daar de waarschuwingsadressen van de verwanten van de slachtoffers uit een recente uitdraai van het geautomatiseerde personeelssysteem van de landmacht gehaald. Vanaf ongeveer 02.20 uur gaan regionale MDDers op pad om de verwanten van slachtoffers die nog niet geïnformeerd zijn in te lichten. Dit betreft zes families. Omstreeks 05.45 uur zijn alle verwanten van slachtoffers op de hoogte gebracht dat hun relatie betrokken is bij het vliegtuigongeval.
Nadat het rampen identificatieteam omstreeks 07.30 uur de namen van de twee nog niet geïdentificeerde slachtoffers heeft bekend gemaakt, kunnen de verwanten van die slachtoffers op de hoogte worden gebracht, dat hun relatie niet is overleden, maar gewond in een ziekenhuis ligt. Omstreeks 13.30 uur is dat gebeurd.
In de loop van de dag krijgen alle verwanten van slachtoffers bezoek van een MDDer. Doel van dit bezoek is de verwanten uitsluitsel te geven dat hun relatie overleden c.q. gewond is en hen een brief van de staatssecretaris te overhandigen. Tijdens het bezoek aan de verwanten van de overleden slachtoffers worden de wensen ten aanzien van begrafenis of crematie besproken. Bovendien wordt met hun afgesproken, dat zodra hun relatie door het rampen identificatieteam positief is geïdentificeerd, zij van een MDDer hierover bericht krijgen.
Alle overleden slachtoffers worden tussen 17.10 uur en 22.00 uur positief geïdentificeerd. Vanaf 17.30 uur wordt getracht de verwanten van de slachtoffers hierover in te lichten.

17 juli 1996
Omstreeks 01.30 uur wordt besloten het informeren van de verwanten, die nog niet over een positieve identificatie ingelicht zijn, uit te stellen tot de andere ochtend op weg naar of even voor het begin van de herdenkingsdienst. Dit blijkt niet in alle gevallen te lukken.
Op de herdenkingsdienst, die om 11.00 uur begint, worden de namen van de overleden slachtoffers bekend gemaakt.

7.1.4 Betrokkenheid verwanten met de verdere behandeling van de overleden slachtoffers
In het rampen identificatieteam is uitvoerig gediscussieerd om de verwanten bij de identificatie te betrekken. Uiteindelijk besluit men dat niet te doen en vindt een confrontatie met de slachtoffers plaats door de tamboer-maître van het fanfarekorps.
Veel families hebben op dinsdag 16 juli 1996 de wens te kennen gegeven aan hun contactpersoon van defensie om hun overleden relatie te zien. Dit verzoek wordt wel door defensie in overweging genomen, maar niet ingewilligd.
De aangifte van overlijden op het gemeentehuis is niet door de verwanten gebeurd, maar door een functionaris van de marechaussee.
De verwanten van de slachtoffers worden niet betrokken bij de opzet van de herdenkingsdienst.
Sommige families nemen op de herdenkingsdienst bloemen mee om op de kist te leggen. De kisten zijn echter niet voorzien van namen.
Na de herdenkingsdienst worden de lichamen van de overledenen aan de verwanten beschikbaar gesteld. De verwanten kunnen dan hun relatie voor het eerst zien. Een aantal verwanten ziet zelfs dan hun relatie niet, omdat de begrafenisondernemer dat afraadt.

7.2 Analyse

7.2.1 Telefonische informatie aan de verwanten van de slachtoffers
Diverse informatienummers
Het instellen van een informatienummer is volgens een bijlage van het rampbestrijdingsplan Welschap een taak van de betrokken luchtvaartmaatschappij c.q. Eindhoven Airport. Eindhoven Airport heeft hier een speciaal telefoonnummer voor beschikbaar. Door de al eerder vermelde onmogelijkheid om contact te krijgen met een leidinggevende van Eindhoven Airport (zie hoofdstuk 6.2) kon geen gebruik worden gemaakt van dit speciale telefoonnummer.
Door onbekendheid met de plannen en gebrek aan communicatie tussen militaire en civiele autoriteiten, alsmede gebrek aan communicatie tussen militaire autoriteiten onderling werden kort na elkaar vier informatienummers op drie verschillende plaatsen door de media bekend gesteld (het Situatie Centrum van de landmacht, de officiersmess van de Vliegbasis Eindhoven en het gemeentelijke coördinatiecentrum in de brandweerkazerne in Eindhoven).
De plaatsen van waaruit de telefoonnummers werden bediend, hadden met elkaar gemeen dat verwanten van slachtoffers, die belden nauwelijks geïnformeerd konden worden. Zodra men in het Situatie Centrum van de landmacht en in het gemeentelijke coördinatiecentrum, via de media, vernam dat op de vliegbasis een informatienummer was opengesteld, besloten zij verwanten van slachtoffers door te verwijzen naar het informatienummer op de vliegbasis.
Het enige advies, dat het crisiscentrum in de officiersmess van de vliegbasis verwanten van leden van het fanfarekorps van de landmacht kon geven, was om naar de vliegbasis te komen. Hierdoor en door de berichten via de media kwamen naar het opvangcentrum op de vliegbasis uitsluitend verwanten, waarvan, naar later bleek, daadwerkelijk een relatie in het verongelukte vliegtuig aanwezig was.

Bereikbaarheid van de informatienummers
Er werd bij het instellen van een informatienummer op de vliegbasis geen rekening gehouden met de technische mogelijkheden van de telefooncentrale en de bemensing van de centrale en het informatienummer. Hierdoor was de vliegbasis na het instellen van een informatienummer niet alleen moeilijk bereikbaar voor verwanten van slachtoffers, maar ook voor hulpverleners en hulpverlenende instanties.

De telefooncentrale van de Eindhovense brandweer kon de belasting ternauwernood aan. Tweemaal is de centrale overbelast geweest.
Voor zover bekend werd de telefooncentrale van het Situatie Centrum van de landmacht niet overbelast.

7.2.2 Verdere informatie aan de verwanten van de slachtoffers
Nadat de regionale MDD’ers op pad werden gestuurd om de verwanten, die nog van niets wisten te informeren, bleek al gauw dat een aantal waarschuwingsadressen niet (meer) klopte. De verwanten waren inmiddels verhuisd of gescheiden. Soms bleek het opgegeven waarschuwingsadres het adres van het slachtoffer zelf te zijn, bijvoorbeeld een studentenflat. Het achterhalen van de juiste adressen van de verwanten, bleek een tijdrovend karwei te zijn. Hierdoor werden de laatste verwanten van slachtoffers pas op 16 juli om 05.45 uur ingelicht. Hetzelfde probleem deed zich voor bij het inlichten van de verwanten van de twee gewonde vrouwelijke slachtoffers. Deze verwanten werden pas op 16 juli omstreeks 13.30 uur geïnformeerd.

Het bezoek aan de verwanten van de slachtoffers, waarbij de brief van de staatssecretaris werd overhandigd, had tot doel de verwanten uitsluitsel te geven over het lot van hun relatie. Bij een aantal verwanten van overleden slachtoffers kwam, ondanks het feit dat over de begrafenis/crematie van hun relatie werd gesproken, de mededeling van de MDD’er dat hun relatie overleden was, niet over.
Dit kan liggen aan de wijze waarop de MDD’er deze moeilijke boodschap heeft verteld of de mate waarin de verwanten open stonden voor de boodschap. Ook de brief van de staatssecretaris kan daarbij een rol gespeeld hebben. De brief is voor zowel verwanten van overleden slachtoffers als verwanten van gewonde slachtoffers gelijkluidend. De brief opent als volgt:

De Nederlandse samenleving is gisteravond geconfronteerd met een tragisch vliegtuigongeval op de Vliegbasis Eindhoven. Een Belgisch transportvliegtuig, dat militairen behorende tot het Fanfarekorps Koninklijke Landmacht vanuit Italië terugbracht naar Nederland, is verongelukt.
Daarbij is een familielid of relatie van U om het leven gekomen of ernstig gewond geraakt.
Niet beseffend dat deze brief een standaardbrief is, putten sommige verwanten weer een sprankje hoop uit de zinsnede om het leven gekomen of ernstig gewond geraakt. Bovendien meldt de brief dat de identificatie van de slachtoffers nog niet is afgerond.
Zodra we daarover absolute zekerheid hebben, zult u daarover onmiddellijk persoonlijk worden genformeerd door een functionaris van de Maatschappelijke Dienst Defensie.

Ook uit deze opmerking putten sommige verwanten moed. Men wist eigenlijk wel dat hun relatie was overleden, maar men klampte zich vast aan elke strohalm.

Na de positieve identificatie door het rampen identificatieteam moesten de verwanten hierover worden geïnformeerd. Veel verwanten bleken op die avond niet op het bij de MDD bekende adres te verblijven. Omdat de directeur Personeel Koninklijke Luchtmacht het niet verantwoord vond om de verwanten met een dergelijke mededeling ‘s-nachts te storen, besloot hij, de volgende ochtend, de ochtend van de herdenkingsdienst, hiermee verder te gaan. Niet alle MDD’ers vonden echter op die morgen een passend moment om de laatste verwanten alsnog in te lichten. Zo kon het gebeuren, dat een aantal verwanten van overleden slachtoffers toen de herdenkingsdienst begon, tegen beter weten in, nog steeds enige hoop koesterde. Op het moment dat de namen van de overleden slachtoffers tijdens de herdenkingsdienst werden voorgelezen, werd de harde werkelijkheid pas echt duidelijk.

7.2.3 Betrokkenheid verwanten met de verdere behandeling van de overleden slachtoffers
Er werd aan de verwanten van de slachtoffers geen informatie verstrekt over de slachtoffers. Dit leidde tot speculaties over de staat waarin de lichamen van het slachtoffer zich bevonden.
In het verwerkingsproces van het verdriet van de verwanten van de slachtoffers kan het zien van het slachtoffer een belangrijke rol spelen.
Het rampen identificatieteam zag af van het betrekken van de verwanten van de overleden slachtoffers bij de identificatie, omdat men de verwachting had dat het identificatieproces ook zonder confrontatie met de verwanten spoedig afgerond zou kunnen worden. Door deze beslissing was er pas een mogelijkheid om een familielid of relatie te zien, nadat positieve identificatie had plaatsgevonden. De identificatie werd dinsdag, 16 juli 1996 afgerond tussen 17.10 en 22.00 uur.
In verband met de voorbereidingen van de herdenkingsdienst, de volgende morgen, werd afgezien van de mogelijkheid om de lichamen van de slachtoffers die avond nog te tonen aan de verwanten. In het belang van een waardig verloop van de herdenkingsbijeenkomst werden de kisten bewust niet voorzien van namen.
Na de herdenkingsdienst werden de lichamen van de slachtoffers overgedragen aan de families. De lichamen waren allemaal redelijk tot goed toonbaar.
Sommige verwanten kregen hun familielid/relatie ook na de herdenkingsdienst niet meer te zien. Om onverklaarbare reden ontraadden de betreffende begrafenisondernemers deze verwanten hun familielid/relatie te aanschouwen.

7.3 Conclusies
Instellen van informatienummers
Voor het instellen van informatienummers zijn summiere plannen aanwezig. Van deze plannen kon echter door de onbereikbaarheid van leidinggevende functionarissen van Eindhoven Airport geen gebruik worden gemaakt.
Doordat er geen of nauwelijks communicatie was tussen de civiele en militaire autoriteiten, stelden beide instanties informatienummers in ten behoeve van de verwanten van de slachtoffers.
Door overbelasting van telefooncentrales en/of het niet beschikbaar hebben van informatie functioneerde de telefonische informatieverstrekking aan de verwanten van de slachtoffers slecht.

Herdenkingsdienst
De herdenkingsdienst werd te snel na het ongeval gehouden. De hierdoor ontstane tijdsdruk benvloedde de informatieverstrekking aan en begeleiding van de verwanten van de slachtoffers nadelig.

7.4 Nieuwe ontwikkelingen
Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is in overleg met het ministerie van Binnenlandse Zaken bezig een centrale voorziening voor het geven van telefonische informatie aan verwanten in te richten.
Binnen zeer korte tijd na het besluit tot het instellen van de eenheid verwanteninformatie kan bij genoemd ministerie worden gestart met een beperkt aantal telefoonlijnen (12). Voor de bemensing van deze eenheid is een getraind telefoonteam aanwezig. Mocht het aantal telefoonlijnen onvoldoende zijn, dan is in opschaling voorzien.
De eenheid verwanteninformatie is in principe bedoeld voor rampen op nationaal niveau. Deze eenheid kan echter ook in werking treden op verzoek van gemeenten of provincies.