nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 6

Eindrapport vliegtuigongeval Eindhoven (15 juli 1996) – hoofdstuk 6: Opvang van de verwanten van de slachtoffers

6.1 Beschrijving van de gebeurtenissen
6.2 Analyse
6.3 Conclusies
6.4 Nieuwe ontwikkelingen

6.1 Beschrijving van de gebeurtenissen
Omstreeks 18.50 uur krijgt een psycholoog van de afdeling Gedragswetenschappen van de luchtmacht in Den Haag het verzoek van het Operatie Centrum Hoofdkwartier Koninklijke Luchtmacht om op de Vliegbasis Eindhoven de opvang van de verwanten van de slachtoffers te coordineren. Ongeveer een half uur later verstrekt de plv. commandant van de vliegbasis aan de officier van dienst van de vliegbasis de opdracht leiding te geven aan de opvang van de verwanten van de slachtoffers in de officiersmess van de vliegbasis.
Voordat er verwanten van slachtoffers aanwezig zijn, richt de officier van dienst van de vliegbasis samen met het wnd. hoofd Personeel & Organisatie (P&O) van de vliegbasis in een kantoorruimte van de officiersmess een crisiscentrum in.
Via de enige in deze ruimte aanwezige telefoon vragen verwanten, maar ook anderen constant informatie over het ongeval. Behoudens het bevestigen dat er een ongeval is gebeurd, wordt er geen informatie verstrekt. Er zijn, met uitzondering van enige geestelijke verzorgers geen hulpverleners gealarmeerd. Toch komen er met enige regelmaat hulpverleners van diverse organisaties aan in de officiersmess.
De eerdergenoemde psycholoog van de afdeling Gedragswetenschappen van de luchtmacht houdt zich niet zelf met de opvang van verwanten bezig, maar draagt deze taak over aan het regionale hoofd van de Maatschappelijke Dienst Defensie (MDD). De psycholoog gaat elders samen met een collega psycholoog het luchtmachtpersoneel opvangen, dat betrokken is geweest bij de bestrijding van het ongeval.
Omstreeks 21.15 uur zijn er ongeveer 100 verwanten van slachtoffers aanwezig.
De hulpverleners beschikken, behoudens de informatie die zijzelf voor hun komst in de officiersmess via de media vernomen hebben, over geen enkele informatie omtrent de slachtoffers en kunnen derhalve weinig doen aan de steeds maar oplopende spanning in de officiersmess.
Vanaf ongeveer 21.30 uur tot circa 22.00 uur haalt het regionale hoofd MDD verwanten van gewonde slachtoffers uit de zaal. Het verkrijgen van informatie omtrent de aanwezigheid van verwanten in de officiersmess verloopt moeizaam. In het ‘crisiscentrum’ in de officiersmess is men er nog niet in geslaagd een lijst met de namen te produceren. Het uit de zaal halen van de verwanten van de gewonde slachtoffers is niet eenvoudig, omdat er geen overzicht is, waar een bepaalde familie zich in de zaal bevindt. Nadat deze families uit de zaal gehaald zijn, worden zij ingelicht en zo snel mogelijk door MDDers naar het betreffende ziekenhuis vervoerd. Het blijft bij de andere families in de zaal echter niet onopgemerkt dat er families uit de zaal gehaald worden. De onrust en spanning in de zaal nemen hierdoor verder toe. Omdat het crisiscentrum nog steeds geen enkele informatie heeft over de slachtoffers (namen, aantallen doden en gewonden) besluit het wnd. hoofd P&O vliegbasis naar het crisiscentrum in het voorlichtingscentrum te gaan. Omstreeks 22.40 uur is hij terug in zijn eigen ‘crisiscentrum’ met een kopie van de geverifieerde passagierslijst. Omstreeks dat tijdstip arriveert de directeur Personeel Koninklijke Luchtmacht, die onder andere verantwoordelijk is voor de Maatschappelijke Dienst Defensie.
Om ongeveer 23.10 uur komen de minister-president, de staatssecretaris van Defensie en de Bevelhebber der Luchtstrijdkrachten in de opvangruimte aan.
De staatssecretaris geeft kort daarna de eerste informatie aan de verwanten van de slachtoffers. Hij vertelt onder andere hoeveel doden er geborgen zijn en dat men zich op het ergste moet voorbereiden. Hij belooft dat men zo spoedig mogelijk met nadere informatie zal komen. Hierna praten de minister-president, de staatssecretaris van Defensie en de Bevelhebber der Luchtstrijdkrachten met diverse verwanten in de zaal. Na de mededeling van de staatssecretaris wordt de spanning onhoudbaar en komt er een enorme druk op het geven van meer informatie. Er wordt dan ook overlegd welke informatie aan de verwanten gegeven kan worden. Dit overleg vindt plaats in wisselende samenstellingen. Directieleden van Martinair, alsmede de leider van het rampen identificatieteam geven hierbij adviezen.
Het probleem dat zich hierbij voordoet is dat twee gewonde slachtoffers niet identificeerbaar zijn. De identificatie kan nog uren duren. Uiteindelijk besluit de staatssecretaris de verwanten van de wel geïdentificeerde gewonden uit de zaal te laten halen en apart te informeren. De andere verwanten, dus ook de verwanten van de nog niet geïdentificeerde gewonden zullen in de zaal gezamenlijk worden geïnformeerd. Omstreeks 24.00 uur worden de nog in de zaal aanwezige verwanten van de geïdentificeerde gewonden (één familie) geïnformeerd door de directeur Personeel Koninklijke Luchtmacht en vervolgens zo spoedig mogelijk naar het betreffende ziekenhuis gebracht. Op hetzelfde ogenblik vertelt de Bevelhebber der Luchtstrijdkrachten de overige aanwezigen, dat er redelijkerwijs geen hoop meer is. Op deze mededeling wordt door de aanwezigen sterk emotioneel gereageerd. Direct na deze mededeling vertrekt een aantal families.

Omstreeks 02.00 uur wordt de directeur Personeel Koninklijke Luchtmacht door de staatssecretaris belast met de algemene leiding. Vanaf dat moment krijgen verschillende groepjes hulpverleners gerichte opdrachten. De prioriteit ligt bij de identificatie van de gewonde slachtoffers. Vervolgens dienen zo spoedig mogelijk alle verwanten van de slachtoffers ingelicht te worden, die niet in het opvangcentrum zijn geweest. De herdenkingsdienst moet worden voorbereid en alle verwanten moeten zo spoedig mogelijk een persoonlijke brief van de staatssecretaris uitgereikt krijgen, waarin hij zijn medeleven betuigt en de verwanten uitnodigt voor de herdenkingsdienst.
Gedurende de gehele avond en nacht is de beveiliging rond de officiersmess zodanig, dat de media daar niet in aanraking kunnen komen met de verwanten van de slachtoffers.

6.2 Analyse
Officiersmess als opvangruimte.
De plv. commandant vliegbasis trachtte conform het calamiteitenplan omstreeks 18.50 uur contact te krijgen met leidinggevenden van Eindhoven Airport. Toen dat niet lukte, besloot hij ongeveer een half uur later de opvang van verwanten van de slachtoffers in de officiersmess plaats te laten vinden.
De officiersmess bevat een horecagedeelte, een messgedeelte, een televisiekamer, kantoorruimten en tal van andere ruimten. Het ligt niet op de vliegbasis zelf, maar tegenover de hoofdpoort van de vliegbasis (zie figuur 1).
De omgeving van de offciersmess werd goed afgegrendeld, zodat de media niet in contact konden treden met de verwanten van de nabestaanden.
Bij de inrichting van het ‘crisiscentrum’ in de officiersmess bleek slechts één telefoonlijn met drie toestellen beschikbaar te zijn. Later op de avond kwamen door toedoen van het hoofd verbindingen van de vliegbasis verschillende lijnen en een fax ter beschikking.
Door het grote aantal binnenkomende telefoontjes raakte de telefooncentrale van de vliegbasis overbelast.

Organisatie van de opvang.
Zonder dat men het van elkaar weet, werden twee functionarissen met de coördinatie van de opvang van de verwanten van de slachtoffers belast. De officier van dienst van de vliegbasis was als eerste in de officiersmess aanwezig en richtte daar een ‘crisiscentrum’ in. Hij kwam niet aan zijn coördinatietaak toe door de vele telefoongesprekken die hij moest beantwoorden.
De over het algemeen op eigen initiatief gekomen hulpverleners meldden zich in het ‘crisiscentrum’. Daar werden ze echter niet genstrueerd en er werd geen overzicht bijgehouden van aanwezige hulpverleners en hun specialisatie. Het was bovendien niet bekend of deze gekwalificeerde hulpverleners van diverse instanties wel geschikt waren om onder emotioneel zware omstandigheden de verwanten van de slachtoffers te begeleiden. De hulpverleners gingen vervolgens naar eigen inzicht aan het werk in de opvangruimte. De informatie, die deze hulpverleners over het ongeval hadden, was alleen die informatie die zij zelf via de media hadden vernomen.
Hierdoor en door het ontbreken van een instructie kon er geen eensluidende informatie aan de verwanten worden gegeven.
Door het ontbreken van een registratie van aanwezige hulpverleners was er geen zicht op of er voldoende hulpverleners aanwezig waren. Bovendien kon niet worden vastgesteld of aan een bepaalde categorie hulpverleners gebrek was.
Gedurende de avond was men niet in staat een volledig overzicht van aanwezige verwanten te produceren. Pas na 24.00 kwam de eerste bruikbare computeruitdraai.
Opmerkelijk is, dat degenen, die naar de vliegbasis toekwamen, of hulpverlener waren of een relatie hadden die in het verongelukte toestel zat. Kennelijk zorgde de berichtgeving via de media en het informatienummer op de vliegbasis, dat het ging om leden van het fanfarekorps van de landmacht, ervoor dat er geen mensen naar de vliegbasis kwamen, die niets met het ongeval te maken hadden.

Informatie aan de verwanten in de officiersmess.
Het crisiscentrum in de officiersmess werd nauwelijks door andere çrisiscentra van informatie voorzien. Hierdoor konden de hulpverleners de verwanten van de slachtoffers geen (geverifieerde) informatie geven.
Vanaf het moment dat de eerste verwanten van gewonde slachtoffers uit de zaal gehaald werden (omstreeks 21.30 uur), begon het besef bij de overige verwanten te groeien dat er kennelijk wel informatie was. Toch duurde het nog tot 23.15 uur voordat de staatssecretaris de eerste informatie verstrekte.
Rond middernacht werd de laatste informatie aan de verwanten, die in de officiersmess aanwezig waren, verstrekt.
Kort daarna overlegde de directeur Personeel Koninklijke Luchtmacht met de leider van het identificatieteam over de identificatie van de nog niet geïdentificeerde gewonde slachtoffers. Daarbij hoorde hij voor het eerst dat het probleem lag bij de vrouwelijke slachtoffers.
Deze informatie was wel eerder bekend op de vliegbasis. Omstreeks 21.53 uur was een fax verstuurd door het beleidsteam in de brandweerkazerne in Eindhoven aan het ‘crisis-centrum’ in de brandweerkazerne van de vliegbasis waaruit bleek dat er sprake was van twee gewonde vrouwen. Vervolgens is deze informatie door de plv. commandant vliegbasis doorgegeven aan de commandant vliegbasis, die op dat moment in het crisiscentrum in het voorlichtingscentrum aanwezig was.
Van de totaal vijf vrouwelijke slachtoffers waren er drie overleden en lagen er twee gewond in ziekenhuizen. De namen van de vrouwelijke passagiers waren bekend, men wist echter niet welke naam bij welk slachtoffer hoorde.
Het is zeer waarschijnlijk, dat als deze informatie bij de besluitvorming in de officiersmess bekend geweest zou zijn, er voor gekozen was, de verwanten van de vrouwelijke slachtoffers afzonderlijk te informeren.

Alle bij het overleg over het informeren van de verwanten van de slachtoffers betrokken personen gingen ervan uit, dat de slachtoffers door brandwonden onherkenbaar verminkt waren. Hierdoor stond het voor hen vast dat de identificatie van de slachtoffers lang zou duren. De leider van het rampen identificatieteam wist wel dat de slachtoffers redelijk tot goed herkenbaar waren, maar ging er abusievelijk van uit, dat zijn gesprekspartners dat ook wisten. Ook hij ging uit van een langdurig identificatieproces. Niet, omdat de slachtoffers onherkenbaar verminkt waren, maar omdat het protocol van het rampen identificatieteam zeer uitvoerig is en de uitvoering ervan veel tijd vergt. Bovendien voorziet dat protocol niet in het identificeren van gewonde slachtoffers.
Het rampen identificatieteam ervaart elke druk van buitenaf op een snelle identificatie als onwenselijk. In dat licht bezien en mede gelet op de (uitvoerige) werkwijze van het rampen identificatieteam, is de bekendmaking van de namen van de vrouwelijke, gewonde slachtoffers op 16 juli omstreeks 07.30 uur opmerkelijk snel te noemen.
Dat wil echter niet zeggen, dat een eerdere identificatie van alle gewonde slachtoffers onmogelijk was. Onder normale omstandigheden, bijvoorbeeld bij verkeersslachtoffers, worden niet aanspreekbare gewonde slachtoffers aan de hand van rijbewijs, paspoort of iets dergelijks geïdentificeerd door ziekenhuispersoneel en/of politiefunctionarissen. Bij zeven van de negen gewonde slachtoffers uit de Hercules gebeurde dat op soortgelijke wijze. Twee gewonde slachtoffers bleken zonder aanvullende gegevens niet identificeerbaar te zijn.
De onderzoekers zijn van mening, dat deze slachtoffers door confrontatie met bekende(n) of door gebruik te maken van fotos eerder op de avond positief geïdentificeerd hadden kunnen worden.
Door de slechte communicatie tussen civiele en militaire functionarissen was er de gehele avond geen totaalbeeld van de situatie. Hierdoor kon het gebeuren dat tot 00.15 uur geen acties ondernomen werden om de twee gewonde vrouwelijke slachtoffers in de ziekenhuizen te identificeren.

Vrijwel direct na het ongeval besloot de officier van justitie een strafrechtelijk onderzoek in te stellen. Dit had tot gevolg dat het identificatieproces deel uitmaakte van het strafrechtelijk onderzoek. De leider van het rampen identificatieteam werkte formeel in opdracht van de leider van het justitieel onderzoek (hoofd Justitiële Dienst van het marechausseedistrict).
De officier van justitie is verantwoordelijk voor het gerechtelijk onderzoek, dus ook voor de identificatie van de slachtoffers. Formeel bepaalt hij wanneer en op welke wijze de verwanten van de slachtoffers worden ingelicht.
Het informeren van de verwanten kan ook nodig zijn in het kader van de handhaving van de openbare orde. In dat geval is de burgemeester eindverantwoordelijk. Bovendien is de burgemeester, vanuit zijn positie als opperbevelhebber over de rampenbestrijding betrokken bij het identificatieproces en het informeren van de verwanten. Daarnaast heeft natuurlijk ook de werkgever een verantwoordelijkheid. Het is duidelijk dat hier een aantal belangen door elkaar heen lopen. Het is daarom moeilijk te bepalen welke gezagsdrager nu de eindverantwoordelijke is voor de informatieverstrekking aan de verwanten van de slachtoffers.
In zon geval is dan de beste oplossing om een driehoeksoverleg te formeren bestaande uit de (loco-) burgemeester, de officier van justitie en de districtscommandant van de marechaussee. Dit overleg kan dan worden aangevuld met een vertegenwoordiger van de werkgever.
Zowel de functionarissen van het driehoeksoverleg, als de staatssecretaris van Defensie (de werkgever) en zijn team namen geen initiatief om dit gezamenlijk overleg tot stand te brengen. De loco-burgemeester was wel aanwezig in de opvangruimte.

6.3 Conclusies
Opvang van verwanten.
Voor de opvang van verwanten van de slachtoffers zijn summiere plannen aanwezig. Van deze plannen kon echter door de onbereikbaarheid van leidinggevende functionarissen van Eindhoven Airport geen gebruik worden gemaakt.
De opvangruimte voor de verwanten (de officiersmess) was goed gekozen. De verwanten werden goed afgeschermd voor de media.
Door gebrek aan leiding en informatie verliep de opvang van verwanten van de slachtoffers ongestructureerd. Door de spontane opkomst en inzet van hulpverleners van diverse disciplines was er met uitzondering van de beginfase voldoende hulp aanwezig.

Informatieverstrekking in de officiersmess.
De besluitvorming met betrekking tot het informeren van de verwanten was niet gebaseerd op de volledige beschikbare informatie. Gezien hun verantwoordelijkheden hadden de functionarissen van het driehoeksoverleg
(loco-burgemeester, districtscommandant marechaussee en officier van justitie) bij deze besluitvorming aanwezig moeten zijn.

6.4 Nieuwe ontwikkelingen
Ten aanzien van de psychosociale hulpverlening bij rampen en zware ongevallen is in januari 1997 door de Landelijke Vereniging voor GGDen een handleiding voor het ontwikkelen van een procesplan psychosociale hulpverlening uitgegeven. Deze handleiding bevat een modelprocesplan met de volgende onderwerpen:

* psychosociale hulpverleningsorganisatie (PSHO);
* activiteiten van de PSHO;
* uitvoering;
* taakstelling van de PSHO;
* logistiek;
* leiding en communicatie.

Dit procesplan biedt een goede basis voor de planvorming ten aanzien van onder andere de opvang van verwanten van slachtoffers.