nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 5

Eindrapport vliegtuigongeval Eindhoven (15 juli 1996) – hoofdstuk 5: vervolg ongevalsbestrijding

In het eerste deel van de rapportage (oktober 1996) zijn de primaire hulpverleningsactiviteiten op de plaats van het ongeval besproken. Hierbij werd het volgende geconcludeerd:

* De brandbestrijding is tactisch gezien goed aangepakt. Er werd snel een situatie bereikt dat de romp van het vliegtuig vrij was van vuur.
* De melding aan de civiele hulpverleningsdiensten is ongestructureerd en traag verlopen.
* De reddingsactie van bemanning en passagiers had tenminste 25 minuten eerder begonnen kunnen worden.

In dit hoofdstuk wordt het vervolg van de ongevalsbestrijding behandeld.

5.1 Beschrijving van de gebeurtenissen
5.1.1 Verdere behandeling van de slachtoffers
5.1.2 Inzet regionale politie en marechaussee
5.1.3 Bereikbaarheid vliegbasis
5.2 Analyse
5.2.1 Verdere behandeling van de slachtoffers
5.2.2 Inzet regionale politie en marechaussee
5.3 Conclusies
5.4 Aanbevelingen

5.1 Beschrijving van de gebeurtenissen

5.1.1 Verdere behandeling van de slachtoffers
Vervoer gewonden.
Vanaf ongeveer 18.41 tot 19.45 uur worden de slachtoffers uit het verongelukte vliegtuig gehaald.
Een aantal ziekenhuizen heeft in een vroeg stadium, al voordat de daadwerkelijke redding was begonnen, een voorwaarschuwing gekregen voor de eventuele opvang van gewonden met brandwonden. Deze ziekenhuizen bereiden zich hierop voor door personeel vrij te maken en ruimten in gereedheid te brengen. Het LOT-Team (Landelijke Organisatie Trauma Teams) van het Diaconessenhuis in Eindhoven wordt om circa 18.46 uur gealarmeerd. Als het LOT-Team om 19.10 uur arriveert op het ongevalsterrein is de afvoer van gewonden naar de ziekenhuizen in volle gang en is van de overige slachtoffers de dood vastgesteld. Tussen 18.47 en 19.22 uur worden de tien gewonde slachtoffers naar de verschillende ziekenhuizen vervoerd. De gewonden worden over vijf ziekenhuizen verdeeld. Eén slachtoffer blijkt bij aankomst in het ziekenhuis te zijn overleden. Dit slachtoffer wordt ter identificatie teruggebracht naar de vliegbasis.
Overplaatsing naar meer gespecialiseerde brandwondencentra blijkt al snel voor alle overlevende slachtoffers wenselijk. De meeste slachtoffers worden dezelfde avond of nacht per ambulance naar de brandwondencentra in Beverwijk en Rotterdam vervoerd. Eén slachtoffer wordt per helikopter naar het brandwondencentrum in Groningen vervoerd.

Eén dag na het ongeval wordt één van de slachtoffers per ambulance overgebracht naar het Stuyvenbergziekenhuis in Antwerpen.

Identificatie overleden slachtoffers.
Omstreeks 18.20 uur is één van de rechercheurs van de regionale politie die tevens kernlid is van het rampen identificatieteam ter plaatse. Hij begint met het op fotos vastleggen van de situatie.
Het hoofd bedrijfsveiligheid van de vliegbasis bespreekt omstreeks 19.05 uur met de plv. commandant vliegbasis het gebruik van hangaar A als mortuarium. De officier van dienst van de vliegbasis krijgt opdracht om hangaar A hiervoor gereed te maken.
In het commando rampterrein bij het vliegtuig wordt omstreeks 19.40 uur overlegd over het transport van de overleden slachtoffers. Daarbij is ook aanwezig een officier van justitie. Deze geeft toestemming de lichamen te verplaatsen naar hangaar A. Om 19.42 uur wordt op verzoek van de officier van justitie het rampen identificatieteam door de regionale politie gealarmeerd.
De leider van de stafgroep van het rampen identificatieteam heeft, omstreeks 19.00 uur, toen hij via de radio vernam dat er veel slachtoffers waren, besloten de kernleden van dit team (circa 30 personen) te laten alarmeren. Deze alarmering duurt tot ongeveer 23.00 uur. De leider van de stafgroep van het rampen identificatieteam vertrekt naar Eindhoven en arriveert omstreeks 19.45 uur op de vliegbasis. Hij gaat naar hangaar A om de voorbereidingen te treffen voor het identificatieproces.
Omstreeks 20.15 uur arriveert de leider van het rampen identificatieteam op de vliegbasis. Hij heeft contact met het hoofd Justitiële Dienst van de marechaussee. In de loop van de avond arriveren de (kern)leden van het team en het benodigde materiaal (uit Driebergen in containers). Personeel van de marechaussee, de regionale politie en luchtmacht worden geïnstrueerd om te helpen bij de werkzaamheden.
De lichamen van de 31 overleden slachtoffers worden tussen ongeveer 20.15 en 21.34 uur vervoerd naar hangaar A op de vliegbasis (zie bijlage D, foto’s 2 en 3).
Het daadwerkelijke identificatieproces begint op 16 juli om circa 02.10 uur. De eerste volledige identificatie is gereed op 16 juli omstreeks 17.10 uur en de laatste om ongeveer 22.00 uur.

5.1.2 Inzet regionale politie en marechaussee
In snel tempo worden na de melding van het vliegtuigongeval politie eenheden naar het ongevalsterrein gezonden. Om 18.10 uur zijn er zeven eenheden onderweg. Om 18.25 uur wordt vanaf de plaats van het ongeval aan de meldkamer doorgegeven dat er niet nog meer eenheden nodig zijn. Een aantal eenheden wordt weer weggestuurd. De marechaussee is op dat tijdstip met vier man aanwezig. De politie en de marechaussee hebben op het ongevalsterrein aanvankelijk niets te doen. Vanaf ongeveer 18.41 uur als de eerste slachtoffers naar buiten komen, verleent het politie- en marechausseepersoneel allerlei hand- en spandiensten bij de redding en vervoer van de slachtoffers.
Vanaf 18.15 uur worden op kruispunten in de omgeving van het vliegveld verkeerscontroleposten ingericht om toegangswegen naar het vliegveld vrij te houden voor de hulpverleningsdiensten. Dit geldt ook, in een later stadium, voor de wegen naar de ziekenhuizen. Een aantal wegen wordt afgesloten om het ramptoerisme tegen te gaan.
De politie verzorgt het vervoer van het personeel van het LOT-Team van het Diaconessenhuis naar het ongevalsterrein. Voor begidsing en begeleiding van de eenheden van de hulpverleningsdiensten worden diverse motorrijders ingeschakeld. In een later stadium zijn hiervoor ook motorrijders van de marechaussee beschikbaar.
Een officier van justitie is toevallig aanwezig op het hoofdbureau van politie als het ongeval zich voordoet. Deze wordt door de politie ter plaatse gebracht.
Door de politie en de marechaussee wordt, nadat het transport van de slachtoffers heeft plaatsgevonden, extra bewaking van het verongelukte vliegtuig ingesteld in verband met een aangekondigd bezoek van een bus met journalisten. Deze extra bewaking wordt rond middernacht weer opgeheven, omdat niet meer verwacht wordt, dat de media nog naar de plaats van het ongeval zullen komen.
In de loop van de avond zijn politiefunctionarissen behulpzaam bij het opvangen van de verwanten van de slachtoffers in de officiersmess van het vliegveld. Andere politie functionarissen assisteren het rampen identificatieteam bij het voorbereiden van de identificatie en tijdens de identificatie. Later in de nacht worden deze werkzaamheden overgenomen door collegas van de marechaussee.

5.1.3 Bereikbaarheid vliegbasis
Zoals in het eerste deel van de rapportage (oktober 1996) reeds is beschreven, ondervinden de eerste voertuigen van de hulpverlenende instanties niet of nauwelijks vertraging bij het bereiken van de plaats van het ongeval. Voor de eerste voertuigen is er weliswaar geen begeleiding van de Kanaalpoort naar de plaats van het ongeval beschikbaar, maar door op de rook af te rijden is het gecrashte vliegtuig gemakkelijk te vinden. Een aantal voertuigen heeft bij het rijden naar de plaats van het ongeval gebruik gemaakt van de startbaan zonder dat men zeker weet dat het vliegverkeer is stilgelegd. De eerste twee ambulances zijn door verwarrende meldingen eerst naar de Hoofdpoort en daarna naar de Kanaalpoort gereden. Eén van de eerstaankomende brandweervoertuigen komt vlak bij de plaats van het ongeval voor een met een hangslot afgesloten slagboom te staan. Ondanks de noodzaak van het doorknippen van het hangslot levert dit nauwelijks vertraging op.
De voertuigen van de hulpverlenende diensten, die in een later stadium naar de plaats van het ongeval gaan, ondervinden geen noemenswaardige problemen om de vliegbasis te bereiken. Een enkele keer rijdt een voertuig de Kanaalpoort voorbij. Dit wordt vervolgens snel bemerkt en er wordt terug gereden. Vanaf de Kanaalpoort worden deze voertuigen naar de plaats van het ongeval begeleid.

5.2 Analyse

5.2.1 Verdere behandeling van de slachtoffers
De werkwijze van het rampen identificatieteam begint met het verzamelen van zoveel mogelijk gegevens van de slachtoffers, enerzijds van vóór het overlijden (ante mortem = AM) en anderzijds gegevens van na het overlijden (post mortem = PM). Vervolgens worden de AM- en PM-gegevens met elkaar vergeleken. Als de gegevens zodanig met elkaar blijken overeen te stemmen, dat het om één en dezelfde persoon gaat, spreekt het rampen identificatie team van een positieve identificatie. Het team doet daarbij geen enkele concessie: identificatie moet voor 100% zeker zijn. Bestaat er geen absolute zekerheid dan spreekt het rampen identificatieteam niet van een gedentificeerd slachtoffer.
De werkmethode van het rampen identificatieteam bestaat uit de volgende onderdelen:

* het beschrijven van de slachtoffers (o.a. identiteitspapieren, identiteitsplaatjes, kleding, sieraden en lichamelijke kenmerken);
* tandheelkundige identificatie;
* identificatie aan de hand van vingerafdrukken (dactyloscopie);
* confrontatie met bekenden van het slachtoffer.

Deze uiterst zorgvuldige methode werd toegepast op de 32 overleden slachtoffers. De slachtoffers waren goed herkenbaar. Mede hierdoor heeft men de vingerafdrukken van de slachtoffers niet behoeven te gebruiken voor een positieve identificatie. Eén van de leden van het muziekkorps, die met de auto uit Italië was teruggekeerd, heeft alle leden van het muziekkorps herkend. Een officier van de Belgische luchtmacht heeft de Belgische bemanningsleden herkend. Bij deze herkenning zijn geen verwanten betrokken geweest.
De identificatie van de overleden slachtoffers vond op 16 juli 1996 plaats tussen ongeveer 02.10 en 22.00 uur. De eerste positieve identificatie vond plaats omstreeks 17.10 uur.
Van de in de ziekenhuizen opgenomen negen slachtoffers was er geen enkele aanspreekbaar. Het vaststellen van hun identiteit is op een andere wijze geschied. Van twee gewonde slachtoffers kon de identiteit niet worden vastgesteld. In de loop van de nacht (ongeveer 01.00 uur) ging er iemand van het rampen identificatieteam naar de betreffende ziekenhuizen. Dit leidde niet tot een identificatie. Later in de nacht (omstreeks 05.00 uur) is aan de hand van de beschikbare persoonsdossiers de identiteit van deze twee slachtoffers alsnog door iemand van het rampen identificatieteam vastgesteld.

Er bestaat een discrepantie tussen enerzijds de grondige wijze waarop de identificatie van overleden slachtoffers door het rampen identificatieteam plaatsvindt en anderzijds de eenvoudige wijze van vaststellen van de identiteit van niet aanspreekbare gewonde slachtoffers in de ziekenhuizen. Aan de ene kant geldt dat ook voor de laatste categorie vergissingen buitengewoon pijnlijk zijn voor de verwanten. Aan de andere kant kan de vraag gesteld worden of het protocol van het rampen identificatieteam voor een ongeval met goed herkenbare slachtoffers niet te uitvoerig is. Uit de evaluatie van het rampen identificatieteam met betrekking tot het vliegtuigongeval in Eindhoven blijken dergelijke gedachten binnen het rampen identificatieteam zelf ook te leven.

5.2.2 Inzet regionale politie en marechaussee
Het ongeval vond plaats op een afgesloten defensieterrein. Voor de regionale politie en de marechaussee deden zich voor wat betreft verkeersbegeleiding en afzetting geen grote problemen voor. Van het aanwezige politiepersoneel op het ongevalsterrein werd, toen bleek dat er veel slachtoffers in het vliegtuig zaten, goed gebruik gemaakt voor het assisteren van de andere hulpverleningsdiensten.
Op luchtvaartterreinen worden de politietaken uitgevoerd door de Koninklijke Marechaussee. De marechaussee is niet in staat om snel voldoende personeel ter plaatse te krijgen bij grotere incidenten. Dit geldt bijvoorbeeld voor leidinggevenden ten behoeve van de coördinatie met de andere hulpverleningsdiensten in de verschillende staven. De regionale politie die ruim vertegenwoordigd was, nam de taken van de marechaussee waar.
Een aantal taken werd later weer door de marechaussee overgenomen zoals, de bewaking van hangaar A , waar de identificatie plaats vond en de assistentie van het rampen identificatieteam bij de identificatie van de slachtoffers.
Door de spoedige aanwezigheid van een officier van justitie en het hoofd Justitiële Dienst van het district van de marechaussee op het ongevalsterrein konden er snel beslissingen worden genomen over justitiële aangelegenheden, zoals het vervoer van de overleden slachtoffers en de start van het justitiële onderzoek.

5.3 Conclusies
Verdere behandeling van de slachtoffers.
Het vervoer van de gewonde slachtoffers naar de ziekenhuizen en de opvang in de ziekenhuizen was op een goede manier georganiseerd. De ziekenhuizen hebben tijdig en in voldoende mate opgeschaald.

Identificatie van de slachtoffers.
Het identificeren van slachtoffers door het rampen identificatieteam geeft uiterst betrouwbare resultaten. Gezien de toestand van de slachtoffers was het, vanuit de optiek van het rampen identificatieteam, een eenvoudige opdracht die in betrekkelijk korte tijd kon worden volbracht. Toch duurde het bijna 24 uur, nadat het vliegtuig verongelukte, voordat het eerste slachtoffer positief geïdentificeerd was. De eerste informatie aan de verwanten van de slachtoffers kon hierop niet wachten. Deze werd derhalve op basis van andere informatie gegeven.

Inzet regionale politie en marechaussee.
De daadwerkelijke uitvoering van de politietaken tijdens dit incident leverde geen grote problemen op.
De bereikbaarheid van de vliegbasis voor de hulpverlenende instanties was op geen enkel moment een probleem.

5.4 Aanbevelingen
Verdere behandeling van de slachtoffers.
Er dient onderzocht te worden of het protocol van het rampen identificatieteam niet zodanig kan worden bijgesteld, dat het identificeren van toonbare slachtoffers op een snellere manier kan gebeuren.

Bereikbaarheid ongeval op de vliegbasis.
Indien er geen begeleiding voor de hulpverleningseenheden vanaf de toegangspoort naar de plaats van het ongeval beschikbaar is, dient een naderingsroute te worden gekozen die vrij is van de startbaan.