nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 4

Eindrapport vliegtuigongeval Eindhoven (15 juli 1996) – hoofdstuk 4: Leiding en coördinatie

4.1 Beschrijving van de gebeurtenissen
4.2 Analyse
4.3 Conclusies
4.4 Aanbevelingen

4.1 Beschrijving van de gebeurtenissen
In het vorige hoofdstuk is beschreven hoe in de leiding en coördinatie met betrekking tot een vliegtuigongeval op de Vliegbasis Eindhoven voorzien was. In dit hoofdstuk wordt aangegeven hoe de leiding en coördinatie op 15 juli 1996 daadwerkelijk gestalte kreeg.

Meldkamers en actiecentra
Na de melding van het ongeval op diverse civiele en militaire meldkamers, worden door alle meldkamers allerlei activiteiten ontplooid. Deze activiteiten bestaan meestal uit het waarschuwen van een aantal functionarissen volgens een vooraf ontwikkeld protocol. Ondanks het feit, dat uit de eerste meldingen niet de omvang van het ongeval duidelijk is, wordt op initiatief van centralisten van een aantal meldkamers verder opgeschaald dan op grond van die gegevens vereist zou zijn geweest. Op de meeste civiele en militaire meldkamers verschijnen al snel (hoge) leidinggevende functionarissen, die verdere maatregelen treffen en/of voorbereiden. De meldkamers veranderen daardoor in actiecentra, waar niet alleen alarmeringen volgens vooraf gemaakte procedures verricht worden, maar waar ook allerlei activiteiten, gericht op de bestrijding en/of de gevolgen van het ongeval ontplooid worden.

De volgende civiele meldkamers zijn daarbij te onderkennen:

* de regionale alarmcentrale van de brandweer te Eindhoven;
* de centrale post ambulancevervoer te Eindhoven;
* de politie meldkamer te Eindhoven;
* het berichtencentrum van het Korps landelijke politiediensten te Driebergen.

De militaire organisatie kent onder andere de volgende meldkamers:

* het Operatie Centrum Hoofdkwartier Koninklijke Luchtmacht in Den Haag;
* het Situatie Centrum van de Koninklijke Landmacht in Den Haag;
* het Defensie Crisis Beheersings Centrum in Den Haag;
* de meldkamer van de marechausseebrigade te Eindhoven;
* de meldkamer van het marechausseedistrict in Den Bosch;
* de alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer.

‘Crisiscentra’
Naast de actiecentra ontstaan er op de vliegbasis, maar ook op andere plaatsen ‘crisiscentra’.
Een ‘crisiscentrum’ wordt gevormd door een aantal personen, die besluiten nemen met betrekking tot de ongevalsbestrijding en/of de gevolgen van het ongeval.
Hierna volgt een overzicht van het ontstaan van deze ‘crisiscentra’, de aard van de activiteiten, die daar zijn ontplooid en de samenhang met andere ‘crisiscentra’ en meldkamers/actiecentra.

De volgende ‘crisiscentra’ worden behandeld:

* het commando rampterrein op de plaats van het ongeval;
* het crisiscentrum in de brandweerkazerne van de vliegbasis;
* het crisiscentrum in het voorlichtingscentrum van de vliegbasis;
* het crisiscentrum in de officiersmess van de vliegbasis;
* het beleidsteam/operationeel team in de brandweerkazerne van Eindhoven.

Commando rampterrein op de plaats van het ongeval
Volgens het rampbestrijdingsplan Welschap bestaat het commando rampterrein uit de volgende functionarissen:

* officier van dienst brandweer (comman-dant rampterrein);
* officier brandweer Eindhoven;
* commandant afdeling Politiedienst KMAR;
* medisch leider GGD;
* on scene commander vliegbasis.

De alarmeringsprocedure van de regionale alarmcentrale met betrekking tot het rampbestrijdingsplan Welschap (d.d. 6 juli 1995) vermeldt echter dat de commandant van dienst van de regionale brandweer optreedt als commandant rampterrein. Deze wijziging is niet in het rampbestrijdingsplan Welschap opgenomen en is ook niet doorgegeven aan de commandant van de vliegbasis.
Het rampbestrijdingsplan voorziet in een voorbereide ruimte voor het commando rampterrein, namelijk het leslokaal in de brandweerkazerne van de vliegbasis.
Op de plaats van het ongeval is omstreeks 18.50 uur een aantal leden van het commando rampterrein aanwezig (de commandant van dienst van de regionale brandweer, de medisch leider van de GGD en de on scene commander van de vliegbasis-brandweer).

De commandant van dienst van de regionale brandweer, die de leiding op zich genomen heeft, besluit om omstreeks 18.51 uur op de plaats van het ongeval een commando rampterrein te formeren, bestaande uit de medisch leider van de GGD, een op de plaats van het ongeval aanwezige hoofdinspecteur van de regionale politie en hemzelf, als commandant rampterrein. Hij besluit in overleg met de wnd. commandant van de regionale brandweer de verbindingscommandowagen naar de plaats van het ongeval te laten komen en daarmee het commando rampterrein op de plaats van het ongeval in te richten. De commandant rampterrein is zich ervan bewust dat hij daarmee afwijkt van de plaats, die in het rampbestrijdingsplan Welschap is voorzien. De commandant rampterrein verzuimt het nog niet aanwezige lid van het commando rampterrein, een vertegenwoordiger van de marechaussee en het reeds in de voorbereide ruimte van het commando rampterrein in de brandweerkazerne van de vliegbasis aanwezige luchtmachtpersoneel op de hoogte te laten stellen van de afwijkende plaats van het commando rampterrein. De door de commandant rampterrein gevraagde extra officier van de brandweer Eindhoven ten behoeve van het commando rampterrein komt door een misverstand niet ter plaatse.

De on scene commander wordt niet opgenomen in het commando rampterrein. De commandant rampterrein heeft in dit stadium van de ongevalsbestrijding behoefte aan een andere luchtmachtvertegenwoordiger in zijn team en verzoekt daarom de commandant vliegbasis, die op de plaats van het ongeval aanwezig is, deel te nemen in het commando rampterrein. In eerste instantie zegt de commandant vliegbasis dit toe, maar besluit in tweede instantie zich bezig te gaan houden met andere werkzaamheden. Hij wijst in zijn plaats de officier van dienst van de vliegbasis als liaison voor de civiele brandweer aan. Door het aanvaarden van een andere opdracht, voert deze officier de liaisontaak niet uit. De commandant vliegbasis vertrekt omstreeks 18.55 uur naar de brandweerkazerne op de vliegbasis. Vanaf ongeveer 19.30 uur onderhoudt het hoofd bedrijfsveiligheid van de vliegbasis het contact tussen het commando rampterrein op de plaats van het ongeval en het crisiscentrum in de voorbereide ruimte in de brandweerkazerne op de vliegbasis.
Omstreeks 19.40 uur vindt in de inmiddels gearriveerde verbindingscommandowagen van de brandweer een eerste gezamenlijk overleg plaats. Naast de eerdergenoemde leden van het commando rampterrein (commandant rampterrein, medisch leider GGD en een hoofdinspecteur van de regionale politie) zijn bij dit overleg ook de officier van justitie en het eerdergenoemde hoofd bedrijfsveiligheid van de vliegbasis aanwezig. Na dit overleg vindt nog een aantal malen overleg plaats in wisselende samenstellingen.

Het commando rampterrein houdt zich voornamelijk bezig met:

* het registreren van het aantal doden en gewonden;
* de verkeersmaatregelen rond de vliegbasis;
* de plaats waar de overleden slachtoffers heen moeten (hangaar A);
* het vervoer van de overleden slachtoffers naar hangaar A.

Het commando rampterrein heeft de volgende contacten naar andere ‘crisiscentra’/actiecentra:

1 incidenteel via het hoofd bedrijfsveiligheid vliegbasis met het ‘crisiscentrum’ in de brandweerkazerne op de vliegbasis;
2 frequent met het gemeentelijk beleidsteam/operationeel team;
3 ieder lid regelmatig met zijn eigen actiecentrum.

Omstreeks 21.10 uur wordt het commando rampterrein op de plaats van het ongeval afgebouwd.

‘Crisiscentrumbrandweerkazerne vliegbasis’
Het rampbestrijdingsplan Welschap voorziet de plaats van het commando rampterrein in de brandweerkazerne van de vliegbasis. De commandant rampterrein heeft echter voor een andere plaats gekozen. Om verwarring te voorkomen wordt in deze rapportage het ‘crisiscentrum’ op de plaats van het ongeval, waar de commandant rampterrein leiding aan geeft, aangeduid als ‘commando rampterrein’. Het team, dat in de voorbereide ruimte in de brandweerkazerne van de vliegbasis opereert, wordt in deze rapportage aangeduid als ‘crisiscentrum brandweerkazerne vliegbasis’. De plv. commandant vliegbasis controleert omstreeks 18.40 uur of de ruimte van het commando rampterrein in de brandweerkazerne van de vliegbasis reeds bezet is. Hij treft daar alleen een aantal rinkelende telefoons aan. Hij realiseert zich op dat moment niet dat hij naar de brandweerkazerne in Eindhoven moet om deel uit te gaan maken van het operationeel team. Bovendien gaat de plv. commandant vliegbasis ervan uit, dat hij eerst gealarmeerd moet worden alvorens naar de brandweerkazerne in Eindhoven te gaan.
Hij probeert eerst contact te krijgen met een leidinggevende van Eindhoven Airport, om daar abusievelijk, zoals scenario 1 voorschrijft, een beleidsgroep met de plv. directeur van Eindhoven Airport en de plv. commandant van de marechaussee te formeren. Hij krijgt geen leidinggevende van Eindhoven Airport aan de telefoon en besluit de voorliggende werkzaamheden te coördineren. Samen met het inmiddels gearriveerde hoofd van de vliegbasis-brandweer maakt hij het ‘crisiscentrum’ operationeel (circa 18.50 uur).
Omstreeks 18.55 uur arriveert een vertegenwoordiger van de marechaussee. Samen met de plv. commandant vliegbasis, die als leider van dit ‘crisiscentrum’ kan worden aangemerkt vormt hij de vaste bezetting van dat centrum. Omstreeks 21.00 uur wordt het centrum uitgebreid met de co”rdinator geneeskundige hulpverlening van de GGD. Deze drie functionarissen zijn constant in het ‘crisiscentrum’ aanwezig en verrichten hun werkzaamheden vanuit de voor het commando rampterrein ingerichte ruimte. Op bepaalde momenten zijn ook andere functionarissen in dit ‘crisiscentrum’ aanwezig, zoals een verkeersleider, die geen dienst had, de commandant vliegbasis, het hoofd van de vliegbasis-brandweer en het hoofd bedrijfsveiligheid van de vliegbasis.
De commandant rampterrein van de civiele brandweer meldt zich omstreeks 22.00 uur af bij dit ‘crisiscentrum’ en draagt de verantwoordelijkheid over de plaats van het ongeval over aan de plv. commandant vliegbasis.
Dit ‘crisiscentrum’ houdt zich voornamelijk bezig met:

* het laten inrichten van hangaar A als mortuarium;
* het completeren en verifiëren van de passagierslijst;
* het achterhalen van de namen en de verblijfplaatsen van de gewonde slachtoffers;
* het te woord staan van verwanten van slachtoffers, die om informatie vragen.

Dit ‘crisiscentrum’ heeft de volgende contacten naar andere ‘crisiscentra’/actiecentra:

* incidenteel via het hoofd bedrijfsveiligheid van de vliegbasis met het commando rampterrein op de plaats van het ongeval;
* ieder lid regelmatig met zijn eigen actiecentrum.

Daarnaast heeft de plv. commandant regelmatig contact met de commandant vliegbasis die in het voorlichtingscentrum van de vliegbasis een ‘crisiscentrum’ formeert. De co”rdinator geneeskundige hulpverlening heeft contact met het hoofd sectie geneeskundige aangelegenheden in het gemeentelijk beleidsteam/operationeel team.
Dit ‘crisiscentrum’ wordt omstreeks 01.00 uur gesloten.

‘Crisiscentrum voorlichtingscentrum vliegbasis’
Vanaf 20.30 uur is er sprake van een ‘crisiscentrum’ in het voorlichtingscentrum van de vliegbasis.
Op dat moment zijn in ieder geval de Bevelhebber der Luchtstrijdkrachten en de commandant vliegbasis aanwezig. Omstreeks 21.00 uur voegen zich ook de staatssecretaris van Defensie en zijn voorlichter hierbij. Zowel de bevelhebber als de staatssecretaris worden intensief betrokken bij de besluitvorming.
Dit ‘crisiscentrum’ houdt zich voornamelijk bezig met:

* het instellen van een informatienummer voor verwanten van slachtoffers;
* het laten afsluiten van de opvangruimte voor de verwanten van de slachtoffers voor de pers (officiersmess);
* het completeren en verifiëren van de passagierslijst;
* het vaststellen van het juiste aantal doden en gewonden;
* het voorbereiden van de persconferentie.

Dit ‘crisiscentrum’ heeft voornamelijk regelmatig contact onderhouden met de plv. commandant vliegbasis in het ‘crisiscentrum’ in de brandweerkazerne van de vliegbasis.
Omstreeks 23.05 uur begeven de leden van het ‘crisiscentrum’ in het voorlichtingscentrum zich naar de opvangruimte voor de verwanten van de slachtoffers in de officiersmess en vervolgen daar vanaf omstreeks 23.30 uur het overleg. ‘Crisiscentrum officiersmess vliegbasis’.
Nadat de officier van dienst vliegbasis van de plv. commandant vliegbasis de opdracht krijgt zich bezig te houden met de opvang van de verwanten in de officiersmess van de vliegbasis, wordt daar omstreeks 19.30 uur een ‘crisiscentrum’ ingericht. Op dat moment is ook het wnd. hoofd P&O vliegbasis in de officiersmess aanwezig. Samen met een wisselend aantal hulpverleners van diverse diensten vormen zij een ‘crisiscentrum’. Een duidelijke leider van dit ‘crisiscentrum’ is niet aanwezig.
Dit ‘crisiscentrum’ houdt zich voornamelijk bezig met:

* de inventarisatie van de aanwezige verwanten in de officiersmess;
* de identificatie van de doden en gewonden;
* het informeren van de verwanten van de slachtoffers, zowel aanwezig in de officiersmess als elders;
* de voorbereiding van de herdenkingsdienst.

Vanaf ongeveer 23.30 uur heeft dit ‘crisis-centrum’ voornamelijk regelmatig contact onderhouden met:

* de staf van de Maatschappelijke Dienst Defensie in Den Haag;
* het Operatie Centrum Hoofdkwartier Koninklijke Luchtmacht in Den Haag.

Dit ‘crisiscentrum’ functioneert tot ongeveer 02.00 uur. Op dat moment krijgt de directeur Personeel Koninklijke Luchtmacht de opdracht van de staatssecretaris van Defensie de algemene leiding over te nemen. Vervolgens gaat deze directeur uitvoering geven aan hetgeen door dit ‘crisiscentrum’ is besloten (zie hoofdstuk 6.1). Beleidsteam/operationeel team.
Omstreeks 19.30 uur is het gemeentelijk coördinatiecentrum in de brandweerkazerne van Eindhoven technisch operationeel. Dit coördinatiecentrum bestaat uit een beleidsteam en een operationeel team. Volgens het rampbestrijdingsplan Welschap dient het beleidsteam uit de volgende functionarissen te bestaan:

burgemeester (opperbevel);
commandant brandweer;
districtscommandant KMAR;
directeur GGD;
commandant vliegbasis/directeur Eindhoven Airport;
eventueel diensthoofd(en) gemeentelijke diensten;
hoofd voorlichting.

Het operationeel team dient volgens datzelfde plan te bestaan uit:

commandant van dienst brandweer (operationeel leider);
officier brandweer;
brigadecommandant KMAR;
liaison regionale politie;
hoofd sectie Geneeskundige Aangelegenheden;
liaison Centrale Post Ambulancevervoer;
liaison Militair Geneeskundige Dienst;
plv. commandant vliegbasis;
eventueel vertegenwoordiger(s) gemeentelijke diensten;
voorlichter.

Nadat duidelijk is geworden, dat het vliegtuig ongeveer 40 personen vervoerde (circa 18.40 uur), geeft het hoofd van de vliegbasis-brandweer om 18.46 uur aan de regionale alarmcentrale van de brandweer door dat scenario 3 wordt opgestart. Voor 18.46 uur is er nog geen scenario aan de civiele hulpverleningsdiensten doorgegeven. In ieder geval vanaf dat tijdstip moet de alarmering en het opzetten van de besluitvormingsstructuren overeenkomstig scenario 3 van het rampbestrijdingsplan Welschap worden uitgevoerd.
Door de onderzoekers zijn geen aanwijzingen gevonden dat omstreeks 18.46 uur vanuit de regionale alarmcentrale van de brandweer een gestructureerde alarmering conform scenario 3 naar andere meldkamers en functionarissen heeft plaatsgevonden.
Niettemin is een aantal functionarissen reeds door hun eigen dienst en/of de media geïnformeerd. Omstreeks 19.30 uur zijn de volgende functionarissen in de brandweerkazerne in Eindhoven aanwezig:

* wnd. commandant brandweer (als vervanger van de met vakantie zijnde commandant brandweer);
* officier brandweer;
* liaison regionale politie;
* voorlichter.

De loco-burgemeester (als vervanger van de met vakantie zijnde burgemeester) hoort omstreeks 19.01 uur via de media van het vliegtuigongeval. Hij besluit na overleg met de korpschef van de regionale politie eerst naar de plaats van het ongeval te gaan. Een verzoek van de regionale alarmcentrale (om-streeks 19.28 uur) om naar het beleidscentrum te komen, wordt door de loco-burgemeester niet ingewilligd. De loco-burgemeester arriveert, na het bezoek aan de plaats van het ongeval, om ongeveer 20.10 uur alsnog in de brandweerkazerne van Eindhoven. Het hoofd van de sectie Geneeskundige Aangelegenheden was als medisch leider werkzaam op de plaats van het ongeval. Hij verschijnt omstreeks 20.30 uur in de brandweerkazerne in Eindhoven. Op ongeveer datzelfde tijdstip is ook de directeur GGD aanwezig. De districtscommandant en de brigadecommandant van de marechaussee melden zich omstreeks 22.00 uur in de brandweerkazerne in Eindhoven. De niet in het rampbestrijdingsplan Welschap genoemde korpschef van de regionale politie is om ongeveer 19.30 uur in de brandweerkazerne van Eindhoven aanwezig en is opgetreden als vertegenwoordiger van zowel de regionale politie als de marechaussee.
Ondanks herhaalde verzoeken komen de commandant en de plv. commandant van de vliegbasis of eventueel een andere luchtmachtofficier niet naar het gemeentelijk coördinatiecentrum. Vanaf het begin (ca. 19.30 uur) worden het operationeel team en het beleidsteam samengevoegd. Dit gebeurt, omdat op dat tijdstip de situatie met betrekking tot het ongeval het niet noodzakelijk maakt, dat er zowel een beleidsteam als een operationeel team aanwezig zijn. Het samengevoegde team houdt zich voornamelijk bezig met:

* het instellen van informatienummers voor verwanten van de slachtoffers;
* het telefonisch geven van inlichtingen aan verwanten van de slachtoffers;
* het informeren van de pers en het voorbereiden van een persconferentie
* het sturen van hulpverleners naar de officiersmess op de vliegbasis;
* de namen en verblijfplaatsen van de gewonden.

Het beleidsteam/operationeel team onderhoudt voornamelijk contacten met:

* het commando rampterrein op de plaats van het ongeval;
* de meldkamers/actiecentra van regionale politie en GGD.

Het hoofd sectie Geneeskundige Aangelegenheden heeft contact met de co”rdinator geneeskundige hulpverlening in het ‘crisiscentrum’ in de brandweerkazerne van de vliegbasis.
Omstreeks 21.30 uur is er een (kort) eerste inhoudelijk telefoongesprek tussen de loco-burgemeester en de staatssecretaris op de vliegbasis. Een tweede telefoongesprek volgt omstreeks 22.05 uur.
De loco-burgemeester en het hoofd voorlichting regionale politie vertrekken omstreeks 22.10 uur naar het voorlichtingscentrum op de vliegbasis. De korpschef van de regionale politie vertrekt om ongeveer 23.26 uur naar het hoofdbureau van politie.
Het beleidsteam/operationeel team wordt om 01.00 uur verder afgebouwd en om 02.30 uur gesloten.

4.2 Analyse

Algemeen
Het rampbestrijdingsplan Welschap voorziet in drie overlegstructuren bij vliegtuigongevallen met meer dan tien 10 slachtoffers (beleids-team, operationeel team en commando rampterrein).
Het plan geeft in globale termen aan welke taken en bevoegdheden de drie overlegstructuren toebedeeld zijn. Een concrete invulling van de taken en bevoegdheden ontbreekt echter.
Elk van die drie overlegstructuren kent civiele en militaire deelnemers. Samenwerking tussen civiele en militaire autoriteiten wordt derhalve op alle niveaus voorgeschreven.
Op de avond van het ongeval was van die beoogde samenwerking tussen militaire en civiele autoriteiten niets te merken. Zowel van civiele als militaire zijde werd afgeweken van hetgeen in het rampbestrijdingsplan voorzien is. Op zich moeten afwijkingen van plannen mogelijk zijn. De werkelijkheid zal bijna altijd anders zijn dan hetgeen bij de planvorming voorzien is. Op zijn minst echter zullen alle betrokken partijen van de afwijking op de hoogte moeten worden gesteld en zal de afwijking geen afbreuk mogen doen aan de doelstellingen van het rampbestrijdingsplan. Na het afkondigen van scenario 3 zijn ten aanzien van de overlegstructuren twee wezenlijke afwijkingen te constateren, namelijk:

* De commandant van dienst van de regionale brandweer besloot het commando rampterrein zonder overleg met de militaire autoriteiten op een andere plaats in te richten.
* De commandant van de vliegbasis en zijn plaatsvervanger besloten zonder overleg met de civiele autoriteiten niet deel te nemen aan de overlegstructuren in de brandweerkazerne in Eindhoven.

Zonder op deze plaats een oordeel uit te spreken over de rechtvaardigheid van de afwijkingen, is het gevolg van het eenzijdig niet nakomen van de afspraken geweest, dat alle drie de overlegstructuren gefunctioneerd hebben zonder structurele inbreng van militaire zijde. Aan militaire zijde ontstonden spontaan militaire overlegstructuren, waar in de meeste gevallen civiele inbreng ontbrak. Gedurende de hele avond was niemand in staat deze impasse te doorbreken en civiele en militaire partijen rond één tafel te krijgen.

Beleidsteam/operationeel team.
Het beleidsteam/operationeel team ging met een beperkte bezetting omstreeks 19.30 uur van start, ongeveer drie kwartier nadat formeel de teamleden opgeroepen hadden kunnen worden. Doordat er direct na het afkondigen van scenario 3 niet structureel werd gealarmeerd, duurde het vrij lang voordat een aantal leden van het beleidsteam/operationeel team arriveerde. Een aantal leden (zowel civiel als militair) kwam zelfs helemaal niet.
Zelfs na herhaalde oproepen in de richting van commandant en plv. commandant van de vliegbasis ontbrak iedere reactie.
De plv. commandant vliegbasis verklaarde achteraf niet naar de brandweerkazerne te zijn gegaan, omdat hij het ‘crisiscentrum’ in de brandweerkazerne van de vliegbasis niet onbezet kon achterlaten. ‘De telefoon bleef voortdurend rinkelen.’
De commandant vliegbasis verklaarde eveneens achteraf, dat hij gezien het feit dat het hier ging om een militair vliegtuig met militaire inzittenden op een militair vliegveld, niet inzag wat hij op de brandweerkazerne in Eindhoven moest doen. Bovendien werden de Bevelhebber der Luchtstrijdkrachten en de staatssecretaris van Defensie op de vliegbasis verwacht.
Geen van deze overwegingen werden echter aan het gemeentelijk beleidsteam/operationeel team gemeld.
In de verklaring die de commandant vliegbasis om 20.21 uur voor de pers aflegde, zei hij onder andere:

‘Aangezien het aantal slachtoffers meer dan twee is, gaat de verantwoordelijkheid van de coördinatie op het rampterrein onmiddellijk over naar de burgerautoriteiten, omdat het hier een gecombineerde militaire/burger luchthaven betreft’.

Kennelijk ging de commandant vliegbasis ervan uit, dat de civiele bemoeienis zich beperkte tot de primaire hulpverlening op de plaats van het ongeval. Een civiele bemoeienis, die hij overigens abusievelijk rechtvaardigde op grond van het burger medegebruik van de vliegbasis.
Omstreeks 20.30 uur vond de commandant vliegbasis steun bij de, inmiddels gearriveerde, Bevelhebber der Luchtstrijdkrachten om niet naar het beleidsteam te gaan. Van dit besluit werd het beleidsteam echter niet op de hoogte gesteld.
Het beleidsteam/operationeel team besloot zonder militaire inbreng aan de slag te gaan. Het alternatief om met een afvaardiging van het beleidsteam/operationeel team naar de vliegbasis te gaan, werd niet overwogen.
Al gauw bleek, dat door het ontbreken van overleg met de militaire autoriteiten dezelfde besluiten genomen werden, die op de vliegbasis genomen werden. Zowel de militaire als de civiele autoriteiten stelden informatienummers voor verwanten van de slachtoffers in en bereidden een persconferentie voor. Nadat vanuit de media bekend werd, dat op de vliegbasis ook een informatienummer voor verwanten van slachtoffers was opengesteld, werden verwanten van de slachtoffers, die naar de brandweerkazerne in Eindhoven belden doorverwezen naar dat nummer.
De loco-burgemeester heeft met name in het tweede telefoongesprek met de staatssecretaris van Defensie (omstreeks 22.05 uur) de kans gemist om het opperbevel ten aanzien van de afhandeling van het ongeval te ‘claimen’. Dit onderwerp kwam in dat telefoongesprek niet ter sprake. Wel ging de loco- burgemeester gemakkelijk akkoord met het voorstel van de staatssecretaris om de gemeentelijke persconferentie af te blazen en naar de persconferentie op de vliegbasis te komen.

Commando rampterrein/’crisiscentrum’ brandweerkazerne vliegbasis’
Uit het in het rampbestrijdingsplan vermelde niveau en de ervaring van de leden van het commando rampterrein, kan worden afgeleid dat de werkzaamheden van het commando rampterrein hoofdzakelijk betrekking zullen hebben op het bestrijden van het incident en werkzaamheden die daarmee rechtstreeks verband houden. De onderzoekers hebben geconstateerd dat deze zienswijze overeenkomt met die van de civiele autoriteiten. De militaire autoriteiten daarentegen dichten een commando rampterrein veel meer taken toe, taken die volgens de civiele autoriteiten verricht dienen te worden door het operationeel team. In dat licht bezien wekt het geen verbazing dat er verschillend gedacht wordt over de plaats van het commando rampterrein. Het rampbestrijdingsplan is op dat punt niet consistent. Het is niet te verwachten, dat op het moment dat er een commando rampterrein wordt ingesteld, leidinggevenden, zoals de on scene commander van de vliegbasis-brandweer en de officier van dienst van de brandweer van Eindhoven hun werk op de plaats van het ongeval in de steek laten en naar de brandweerkazerne op de vliegbasis gaan. De brandweer van Eindhoven heeft dat kennelijk ingezien, want de alarmeringsprocedures in het kader van het rampbestrijdingsplan Welschap (d.d. 6 juli 1995) geven aan dat de commandant van dienst van de regionale brandweer als commandant rampterrein dient op te treden. Hierover is echter geen overleg geweest met de militaire autoriteiten, zodat deze autoriteiten niet konden inspelen op deze wijziging. Dit betekent, dat de militaire vertegenwoordiger in het commando rampterrein formeel nog steeds de on scene commander is. De commandant van dienst deed op de bewuste avond echter geen zaken met de on scene commander, maar probeerde een andere militaire vertegenwoordiger in zijn team te krijgen. Hij verzocht eerst de commandant vliegbasis om tot zijn team toe te treden. Daarbij ging de commandant rampterrein voorbij aan het feit dat de commandant vliegbasis een functie heeft in het beleidsteam van de gemeente Eindhoven. De commandant vliegbasis stemde hierin eerst toe, om vervolgens tot de conclusie te komen dat zijn aanwezigheid vereist was in het voorlichtingscentrum van de vliegbasis.
De commandant van dienst van de regionale brandweer besloot het commando rampterrein op de plaats van het ongeval in te richten. Hij deed dat, omdat op dat moment naar zijn mening alle leden van het commando rampterrein op de plaats van het ongeval aanwezig waren en hij veel belang hechtte aan oogcontact met de leidinggevenden op de plaats van het ongeval. Bovendien verwachtte hij dat het werken in de voorbereide ruimte in de brandweerkazerne van de vliegbasis, onmogelijk zou zijn door de vele telefoons, die ongetwijfeld allemaal zouden rinkelen.
De werkzaamheden, die het commando rampterrein verrichtte, hadden voornamelijk betrekking op de plaats van het ongeval. Mede hierdoor is de keuze van de commandant van dienst te begrijpen.
Door het ontbreken van overleg over de plaats van het commando rampterrein met de militaire autoriteiten, was het in aanvang niet bekend bij deze autoriteiten, dat het commando rampterrein reeds elders gevestigd was en werd er bijna gelijktijdig een ‘crisiscentrum’ ingericht. Toen zowel de militaire als de civiele autoriteiten er achter kwamen, dat er zowel een commando rampterrein als een ‘crisiscentrum’ in de brandweerkazerne van de vliegbasis waren, is er niet alsnog besloten tot één commando rampterrein te komen. De enige informatie-uitwisseling tussen deze ‘crisiscentra’ verliep via het hoofd bedrijfsveiligheid van de vliegbasis.
In het ‘crisiscentrum’ in de brandweerkazerne op de vliegbasis werden de werkzaamheden voornamelijk beheerst door de constant rinkelende telefoons. Eigen activiteiten ontwikkelen was daardoor bijna niet mogelijk. Bovendien was er een constante stroom van bezoekers die het werken in dit ‘crisiscentrum’ bemoeilijkte.

Militaire ‘crisiscentra’ op de vliegbasis
Zowel in het perscentrum als in de opvangruimte van de verwanten van de slachtoffers liep de druk om informatie te verschaffen in de loop van de avond enorm op. Door het uitblijven van geverifieerde informatie en het niet terug kunnen vallen op een ‘crisiscentrum’ waar alle informatie aanwezig was, ontstond de behoefte om zelf informatie te gaan verzamelen en op grond van deze informatie besluiten te nemen. Het gevaar is dan aanwezig dat niet alle informatie beschikbaar komt en dat daardoor verkeerde besluiten worden genomen en/of onvolledige informatie wordt verstrekt. In de hoofdstukken 6 (opvang van de verwanten van de slachtoffers) en hoofdstuk 8 (voorlichting) wordt nader op de besluitvorming omtrent deze onderwerpen ingegaan.

4.3 Conclusies
Leiding en coördinatie
Door zowel civiele als militaire autoriteiten werd op wezenlijke punten zonder overleg met de andere partij afgeweken van hetgeen voorzien is in het rampbestrijdingsplan Welschap. Hierdoor werd het onmogelijk de gevolgen van het ongeval op een gestructureerde wijze aan te pakken. Er ontstond een gemeentelijk en een defensie besluitvormingstraject. Deze trajecten functioneerden vrijwel zonder onderlinge communicatie, zodat op verschillende plaatsen hetzelfde werk werd gedaan.
Bovendien beschikte geen enkel ‘crisis-centrum’ over een totaalbeeld van de situatie.
De loco-burgemeester liet na zich als opperbevelhebber te presenteren en vanuit die positie (alsnog) te komen tot een geïntegreerde besluitvorming.

4.4 Aanbevelingen
Leiding en coördinatie
Er dient door de civiele en militaire autoriteiten gezamenlijk bepaald te worden, welke taken elk van de overlegstructuren moet verrichten. Het niveau en de ervaring van de leden van een overlegstructuur dient in overeenstemming te zijn met de toebedeelde taak. Bovendien dient in gezamenlijk overleg het aantal benodigde overlegstructuren en de plaats van waaruit die overlegstructuren moeten functioneren opnieuw te worden bezien.