nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 1

Eindrapport vliegtuigongeval Eindhoven (15 juli 1996) – hoofdstuk 1: inleiding

1.1 Onderzoeksopdracht
1.2 Opzet van het onderzoek
1.3 Wijze van onderzoek
1.4 Wijze van rapporteren
1.5 Opbouw van het rapport
1.6 Relatie tussen de twee delen van de rapportage

1.1 Onderzoeksopdracht
Op 15 juli 1996 is op de Vliegbasis Eindhoven een Hercules C-130 van de Belgische luchtmacht bij een poging tot doorstarten verongelukt. Het toestel vloog daarna in brand. Bij dit ongeval zijn uiteindelijk 34 dodelijke slachtoffers en zeven zwaar gewonden te betreuren.

Al snel na het ongeval werden er, onder andere door een lid van de Tweede Kamer en in de pers, vragen gesteld over de kwaliteit van de hulpverlening. De minister van Binnenlandse Zaken heeft mede op verzoek van de burgemeester van Eindhoven en de minister van Defensie, aan de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding opdracht gegeven een onderzoek in te stellen naar de hulpverlening bij dit ongeval.
De onderzoeksopdracht luidt:
-Stel een onderzoek in naar de wijze van alarmering en de hulpverlening door zowel de civiele als de militaire instanties bij het vliegtuigongeluk op 15 juli 1996 op de Vliegbasis Eindhoven.

1.2 Opzet van het onderzoek
Het is de bedoeling om een compleet beeld te geven van de activiteiten van de verschillende bij de hulpverlening bij dit ongeval betrokken diensten, waarbij niet alleen die zaken in beeld worden gebracht die niet goed zijn verlopen. De meeste diensten hebben hun eigen optreden geëvalueerd. Voor een deel lopen bepaalde activiteiten zoals nazorg nog door. De wens om zo snel mogelijk te beschikken over een rapport waarin de primaire hulpverlening wordt behandeld en waarin antwoorden worden gegeven op een aantal van de eerder genoemde vragen heeft de onderzoekers ertoe gebracht reeds in oktober 1996 te rapporteren over de primaire hulpverlening. Dat wil zeggen dat in dat rapport de melding en alarmering, de brandbestrijding, de redding en de organisatie van de geneeskundige hulpverlening op de plaats van het ongeval aan de orde kwamen.
In dit eindrapport worden de overige onderwerpen, zoals de preparatie, de leiding en coördinatie, het vervolg van de ongevalsbestrijding, de opvang van en de informatieverstrekking aan de verwanten van de slachtoffers, de voorlichting en de nazorg behandeld.

1.3 Wijze van onderzoek
De onderzoeksgrondslag van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding is opgenomen in bijlage E.

Op de dag van het ongeval is een inspecteur van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding ter plaatse geweest om uit de eerste hand informatie te verzamelen over de hulpverlening.
In de beginfase van het onderzoek is er contact opgenomen met de coördinatoren die de gemeentelijke evaluatie verzorgen van de hulpverleningsdiensten (GGD, brandweer en politie) om te kunnen beschikken over hun evaluatiemateriaal. Ook door andere organisaties zijn evaluaties beschikbaar gesteld, zoals de Koninklijke Marechaussee (optreden marechaussee), het Korps Landelijke Politiediensten (optreden rampen identificatieteam) en de directie Personeel van de Koninklijke Luchtmacht (opvang en nazorg verwanten van slachtoffers). Met de andere betrokken onderdelen van het ministerie van Defensie en de luchtmacht zijn afspraken gemaakt over de wijze waarop zij in het onderzoek worden betrokken.
Er zijn zo veel mogelijk relevante gegevens over het ongeval en de betrokken diensten verzameld. Deze gegevens over bijvoorbeeld procedures, opleidingen en oefeningen, verslagen van betrokkenen, evaluatiegegevens van de betrokken diensten zijn grondig bestudeerd.
Daarnaast zijn ANP-berichten, NOS-teletekstberichten, alsmede de extra radio-uitzending van Omroep Brabant geanalyseerd.
De gegevens (circa 420 documenten) zijn alle in een database geautomatiseerd opgeborgen waardoor ze tijdens het onderzoek eenvoudig konden worden geraadpleegd. Ook de krantenartikelen (circa 660) zijn, om toegankelijk te blijven, in deze database opgenomen.
Met 55 betrokkenen zijn vraaggesprekken gevoerd.

Op grond van de informatie uit geluidsbanden van de verschillende meldkamers en van Omroep Brabant, fotos, ANP- en teletekstberichten en de verklaringen van betrokkenen is een reconstructie van de in dit eindrapport beschreven onderwerpen gemaakt.
Deze reconstructie is, al dan niet gedeeltelijk voorgelegd aan de coördinatoren die de gemeentelijke evaluatie verzorgen van de hulpverleningsdiensten en een aantal personen, die geïnterviewd zijn in het kader van de onderwerpen voorlichting en opvang verwanten.
Het doel hiervan was om de vermelde gegevens te vergelijken met de ervaringen van de betrokkenen. Naar aanleiding hiervan is deze reconstructie op enkele punten aangepast. De reconstructie vormt mede het basismateriaal voor dit eindrapport. In bijlage A is deze reconstructie samengevoegd met de reconstructie van de primaire hulpverlening uit het eerste deel van de rapportage (oktober 1996).

Het conceptrapport is, conform het protocol voor incidentonderzoeken van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, voorgelegd aan een aantal leidinggevende functionarissen van de betrokken diensten om nogmaals de feiten te controleren.
Dit heeft geleid tot enige aanpassingen.

1.4 Wijze van rapporteren
Voor de hulpverleners die betrokken zijn bij de brandbestrijding en hulpverlening direct na een ongeval geldt dat zij onder extreme druk moeten functioneren. Onverwachts, met een beperkte hoeveelheid informatie en onder bedreigende omstandigheden moeten zij maximaal presteren. Onder zware omstandigheden, zowel lichamelijk als geestelijk, moeten zij in fracties van seconden belangrijke beslissingen nemen.
De rapportage (eerste deel van oktober 1996 en dit eindrapport) geeft in zakelijke bewoordingen een beeld van de gebeurtenissen op 15 juli 1996 en de dagen erna. Bewust is gekozen voor een ingetogen benadering, omdat die de beste basis vormt om de algemeen geldende leermomenten naar boven te krijgen. Hierbij is in de beschrijving van de gebeurtenissen voorbij gegaan aan de bijzondere omstandigheden waaronder de hulpverleners hun werk moeten doen. Bij de beoordeling van de activiteiten van de hulpverleners is echter wel degelijk rekening gehouden met die omstandigheden.

1.5 Opbouw van het rapport
Een korte omschrijving van de toedracht van het ongeval en de primaire hulpverlening wordt gegeven in hoofdstuk twee. De gegevens hiervoor zijn afkomstig van het Rapport van Ongeval, dat naar aanleiding van het luchtvaartongevallendossier is opgesteld en van het eerste deel van de rapportage van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (oktober 1996).
In het derde hoofdstuk wordt een uitleg gegeven over de preparatie. Dit hoofdstuk sluit aan op het gestelde in het eerste deel van de rapportage (oktober 1996).
Hoofdstuk vier geeft aan hoe in leiding en coördinatie voorzien werd, terwijl hoofdstuk vijf het vervolg van de daadwerkelijke hulpverlening beschrijft. Hoofdstuk zes geeft aan hoe werd voorzien in de opvang van en de informatie aan de verwanten van de slachtoffers in de officiersmess van de vliegbasis. De overige informatieverstrekking aan de verwanten van de slachtoffers staat beschreven in hoofdstuk zeven. De hoofdstukken acht en negen geven een indruk hoe de voorlichting, respectievelijk de nazorg aan de hulpverleners geregeld werden. De medische aspecten van de hulpverlening blijven in deze hoofdstukken buiten beschouwing.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) heeft een rapport uitgebracht met betrekking tot de medische aspecten van de behandeling van de gewonde slachtoffers.

Voorliggend eindrapport wordt afgesloten met een samenvatting van de inhoud en een slotbeschouwing, waarin de gehele hulpverlening na het ongeval op de Vliegbasis Eindhoven in een ruimere context wordt geplaatst.

De in de tekst van het rapport genoemde tijden zijn afkomstig van de banden waarop de communicatie van de hulpverleningsdiensten is vastgelegd, alsmede van de band van de rechtstreekse uitzending van Omroep Brabant en van de ANP- en teletekstberichten. Is een bepaalde tijd niet vastgelegd dan wordt dat in de tekst aangegeven met bijvoorbeeld ongeveer.

Een aantal hoofdstukken wordt afgesloten met één of meer aanbevelingen. De onderzoekers hebben ervoor gekozen terughoudend te zijn in het formuleren van aanbevelingen. De analyses en conclusies in ieder hoofdstuk bieden tal van aanknopingspunten voor het verbeteren van de beschreven processen. Waar deze vanzelfsprekend zijn, zijn deze niet vermeld bij de aanbevelingen.

1.6 Relatie tussen de twee delen van de rapportage
De in dit eindrapport beschreven onderwerpen kunnen niet los worden gezien van hetgeen in het eerste deel van de rapportage (oktober 1996) vermeld is. Met name moet daarbij voor ogen worden gehouden dat de gebeurtenissen die worden beschreven in de eindrapportage in tijd volgend zijn op hetgeen is vermeld in deel een. Dit betekent, dat de beslissingen die gemaakt zijn in de eerste fase van de incidentbestrijding doorwerken in de hele keten.