nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 7

Eerste Onderzoeksrapport vliegtuigongeval Vliegbasis Eindhoven – Hoofdstuk 7: Geneeskundige hulpverlening op de plaats van het ongeval

7.1 Beschrijving van de gebeurtenissen
7.2 Analyse
7.3 Conclusies
7.4 Aanbevelingen

7.1 Beschrijving van de gebeurtenissen
De militair geneeskundige dienst wordt via de crashomroep op de hoogte gesteld van het ongeval. De ambulance rukt uit en de arts van de basis, die toevallig in de buurt is, rijdt met de ambulance mee. Deze ambulance is als eerste geneeskundige eenheid ter plaatse.
Op grond van de melding van de centralist van de vliegbasis- brandweer stuurt de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) twee ambulances van de GGD Eindhoven naar het vliegveld.

De eerste twee ambulances melden zich aan de Hoofdpoort. Daar krijgen zij te horen, dat ze via de Kanaalpoort de vliegbasis op kunnen rijden. De ambulances worden niet begeleid naar de plaats van het ongeval en rijden in de richting van de rookwolken. Hierbij maken zij gebruik van de startbaan, zonder te weten of het vliegverkeer is stilgelegd.

Onderweg wordt reeds door de ambulances onderling overlegd wie als eerste ambulance zal optreden.
Wanneer de eerste ambulance van de GGD vrijwel ter plaatse is, meldt deze als nader bericht, dat het gaat om een vliegtuig dat naast de startbaan ligt en in brand staat. Om 18.21 uur zijn de twee ambulances van de GGD Eindhoven ter plaatse. Als nader bericht geven ze aan, dat het een militair vliegtuig betreft met vier inzittenden. Men vreest het ergste voor de inzittenden.

De verpleegkundige van de eerste ambulance van de GGD heeft in eerste instantie de geneeskundige coördinatie ter plaatse op zich genomen (als voorlopig medisch leider plaats ongeval) en heeft de informatie (aan de CPA) vanaf de plaats van het ongeval verzorgd. De verpleegkundige van de tweede ambulance heeft het gewondennest ingericht en de werkzaamheden in het gewondennest gecoördineerd.

De verpleegkundige van de eerste ambulance trekt een groen hesje aan en draagt een groene helm. Hiermee is hij herkenbaar als voorlopig medisch leider plaats ongeval. Hij heeft geen contact met de On Scene Commander van de brandweer van de vliegbasis, omdat deze voor hem niet herkenbaar is. Ook van de zijde van de vliegbasis-brandweer wordt geen contact met hem opgenomen. Er is wel overleg geweest met het personeel van de militaire ambulance.

De centralist van de CPA heeft inmiddels nog twee ambulances gemobiliseerd en naar het vliegveld gestuurd. Hij heeft ook contact met verschillende ziekenhuizen voor de voorbereiding van de opvang van een of twee slachtoffers met brandwonden.
De waarnemend directeur GGD en het hoofd CPA gaan met de verbindingswagen naar het vliegveld om persoonlijk de situatie te bekijken.

Om 18.40 uur geeft de ‘eerste verpleegkundige’ als nader bericht door dat er in ieder geval nog twee personen in leven zijn. Een minuut later wordt dit bericht gevolgd door het verzoek om met spoed meerdere ambulances te sturen omdat er meer mensen in het vliegtuig zitten dan men verwachtte.

De eerste gewonden worden naar het gewondennest gebracht. De arts van de vliegbasis en de verpleegkundige van de GGD beginnen daar onmiddellijk met het verlenen van medische hulp.
In snel tempo worden nu de slachtoffers uit het vliegtuig gehaald en naar het gewondennest op circa vijftig meter van het vliegtuig gebracht. Er zijn twee slachtofferstromen; één vanuit het grote gat aan de rechterzijde en één vanaf de linker zijdeur van het vliegtuig. Triage van de slachtoffers door de arts van de vliegbasis vindt in eerste instantie plaats in het gewondennest; later op een plaats dichter bij het vliegtuig. Deze triage wordt bemoeilijkt door het bestaan van twee slachtofferstromen en door het feit dat de arts van de vliegbasis als zodanig niet herkenbaar is en door sommige hulpverleners wordt genegeerd. Registratie van de gewonden, bijvoorbeeld met behulp van gewondenkaarten, vindt niet plaats. Hierdoor komt het voor, dat slachtoffers verschillende keren opnieuw worden bekeken.
Er is in die hectische fase gebrek aan brancards, zuurstofapparatuur en verpleegkundigen.
Een tankautospuit wordt ingezet om in water te voorzien voor de koeling van brandwonden.
Om 18.47 uur vertrekt de eerste ambulance met een gewonde naar een ziekenhuis.
De waarnemend directeur GGD die ter plaatse is treedt op als medisch leider. Aangezien bij hem niet bekend is op welke termijn hij over voldoende ambulances kan beschikken besluit hij om twee gewonden per ambulance te laten vervoeren. Dit is in tenminste twee gevallen ook daadwerkelijk gebeurd.
De hectische fase duurt niet lang. Het aantal slachtoffers dat medische hulp nodig heeft, blijkt al snel aanmerkelijk geringer te zijn dan het totale aantal slachtoffers.
Het transport van de overige gewonden naar de verschillende ziekenhuizen vindt plaats van 19.00 tot 19.22 uur.
Het LOT-Team (Landelijke Organisatie Trauma Teams) van het Diaconessenhuis in Eindhoven wordt om circa 18.46 uur gealarmeerd en arriveert om 19.10 uur op de plaats van het ongeval.

7.2 Analyse
De opschaling voor 18.40 uur.
Het nader bericht van de eerste ambulance gaf aan dat men vier slachtoffers verwachtte met een slechte prognose. Desondanks heeft de centralist van de CPA opgeschaald. Hij heeft in die fase al verschillende ziekenhuizen een voorwaarschuwing gegeven. Hij heeft extra personeel opgeroepen om meer ambulances te kunnen bemannen en hij heeft zoveel mogelijk ambulances vrijgemaakt. De geneeskundige hulpverlening ter plaatse.
Uit de nadere berichten van het ambulancepersoneel is af te leiden dat ze niet verwachtten te worden ingezet. Het kwam ook voor hen als een complete verrassing dat er gewonden uit het toestel kwamen. Op de behandeling van ruim veertig slachtoffers was men zeker niet voorbereid. Hierdoor moest er sterk geïmproviseerd worden.

De GGD beschikt over een aanhanger met extra hulpverleningsmateriaal (onder andere zuurstofapparatuur en brancards). Deze aanhanger wordt in voorkomende gevallen door de verbindingswagen meegenomen. In dit geval is de verbindingswagen ter plaatse gegaan zonder de aanhanger mee te nemen. In de brandweerkazerne van de vliegbasis ligt geneeskundig hulpverleningsmateriaal opgeslagen om een gewondenhulppost in te richten. Dit materiaal is in dit geval niet gebruikt.
De aanhanger met brancards die aanwezig is in de brandweerkazerne van de vliegbasis is niet ingezet.
De aanwezige verbindingswagen van de GGD is gebruikt om contacten met onder andere de CPA te onderhouden. Hij is niet gebruikt om de verbindingen op de plaats van het ongeval te coördineren.
Het LOT-team werd om 18.46 uur gealarmeerd. Toen het team om 19.10 uur arriveerde was de afvoer van de gewonden naar de verschillende ziekenhuizen in volle gang en was van de overige slachtoffers de dood vastgesteld.

7.3 Conclusies
Het optreden voor 18.40 uur.
De initiële ontplooiing van de geneeskundige hulpverlening in de eerste fase (tot 18.40 uur) van de rampenbestrijding is goed verlopen. Het ambulancepersoneel kende zijn taak en bereidde zich voor op mogelijke activiteiten. Hun berichten aan de CPA waren adequaat. De centralist van de CPA heeft op grond van eigen ervaring, naar later bleek terecht, verder opgeschaald dan nodig was op grond van de nadere berichten.

De geneeskundige hulpverlening ter plaatse.
Door het plotselinge aanbod van ruim veertig slachtoffers ontstond acuut gebrek aan medische materialen en verpleegkundige zorg. De werkwijze had in die hectische fase een improviserend karakter waardoor de doelmatigheid van de hulpverlening werd verminderd.

7.4 Aanbevelingen
Aanbevelingen over de geneeskundige hulpverlening kunnen pas gegeven worden als alle geneeskundige aspecten onderzocht zijn.
Deze aanbevelingen zullen daarom pas in een vervolg op dit rapport worden vermeld.