nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 6

Eerste Onderzoeksrapport vliegtuigongeval Vliegbasis Eindhoven – Hoofdstuk 6: Redding

6.1 Beschrijving van de gebeurtenissen
6.2 Analyse
6.3 Conclusies
6.4 Aanbevelingen

6.1 Beschrijving van de gebeurtenissen
Nadat de 90%-knockdown fase is bereikt, houdt de OSC omstreeks 18.10 uur een verkenning rondom het toestel.

De OSC verklaart deze verkenning gehouden te hebben om te bezien of er toegang tot de cockpit en de romp te verkrijgen is. Hij controleert allereerst de toegang tot de cockpit links voor, dan de deur links achter, het laadluik en als laatste de deur rechts achter. Alle toegangen zijn gesloten en niet te openen. Voor een overzicht van de toegangen van de Hercules C130 zie figuur 4.

Om circa 18.27 uur is er overleg tussen de OSC en de bevelvoerder van de TS1. Volgens de bevelvoerder wordt er melding gemaakt van vier mogelijke slachtoffers en de OSC vraagt ongeveer zes minuten later om hulpverleningsmateriaal om een toegang tot de cockpit te forceren. Hierop roept de bevelvoerder van de TS1 zijn eerder teruggestuurde hulpverleningsvoertuig weer terug. Om 18.35 uur is dit voertuig weer terug op de vliegbasis, maar nog niet op de plaats van het ongeval. Even daarvoor (om 18.31 uur) is de officier van dienst van de Eindhovense brandweer (OvD) ter plaatse.
De OvD laat zijn voertuig bij de greppel staan en loopt naar het verongelukte toestel. Na een snelle verkenning laat hij zich op de hoogte stellen door de bevelvoerder van de TS1 en heeft kort daarna overleg met de OSC (circa 18.35 uur). Ook de OvD krijgt van de OSC te horen dat het vermoedelijk om vier slachtoffers gaat.

De tweede en derde tankautospuit zijn inmiddels onderweg vanaf de hoofdpost in Eindhoven. De bemanning van de tankautospuiten was bekend met de aanrijroute naar de Kanaalpoort en kon zonder problemen via deze poort de vliegbasis oprijden. Er was echter geen begeleiding van luchtmachtpersoneel bij de poort, zodat de voertuigen zonder begeleiding naar het verongelukte vliegtuig moesten rijden. De voertuigen zijn via de normale rijweg naar de plaats van het ongeval gereden. Vlak bij de plaats van het ongeval belemmerde een slagboom de doortocht. Het hangslot van de slagboom werd direct doorgeknipt en zonder veel tijdsverlies konden de voertuigen hun weg vervolgen.

Tot omstreeks 18.38 uur, het tijdstip dat er slachtoffers ontdekt worden door de brandweerlieden die met hogedruk-(water)stralen brandjes in het toestel aan het blussen zijn, worden er geen daadwerkelijke pogingen gedaan om slachtoffers te zoeken c.q. te redden. Op dat tijdstip verandert de situatie op de plaats van het ongeval totaal. Op dat moment is duidelijk dat er niet alleen bemanningsleden, maar ook passagiers in het toestel zitten. Een paar minuten later wordt de omvang van het ongeval pas goed duidelijk, als op het crashnet door de centralist van de alarmcentrale van de vliegbasis het bericht verspreid wordt dat er ongeveer 40 personen in het toestel zitten.

Dit bericht is afkomstig uit Melsbroek (de thuishaven van de Hercules in België) en doorgegeven aan de verkeerstoren in Eindhoven. De verkeersleider heeft vervolgens de centralist van de alarmcentrale van de vliegbasis op de hoogte gesteld. Het bericht van de centralist (circa 18.40 uur) aan alle voertuigen is veel personen opgevallen, omdat het aantal personen gespeld moest worden : ‘drienul, neen, viernul’.

De redding komt nu ogenblikkelijk op gang. Om ongeveer 18.41 uur komen de eerste slachtoffers uit het toestel. De bevelvoerders van de tweede en derde tankautospuit van de Eindhovense brandweer (TS2 en TS3), die net een minuut ter plaatse zijn, zien dit gebeuren en krijgen van de OvD te horen dat er ongeveer 40 slachtoffers zijn.

Na het ontdekken van zoveel slachtoffers besluit de bevelvoerder van de TS1 dat er (nog) een toegang geopend moet worden. Hij gaat dan ook samen met een collega van de vliegbasis-brandweer een tweede ingang zoeken
De rechter achterdeur is geblokkeerd door zand, de laadklep heeft geen openingsmogelijkheden van buitenaf. De linker achterdeur staat echter naar binnen en kan ongeveer 10 à 20 cm omhoog geschoven worden. Het lukt niet om de deur met handkracht verder omhoog te schuiven.

De linker achterdeur (zie bijlage E, foto 17 en 18) kan bij normaal bedrijf worden geopend door na elkaar de volgende handelingen te verrichten:

1 de hendel een halve slag draaien om de deur te ontgrendelen;
2 de deur naar binnen duwen (vanaf de buitenzijde) / trekken (vanaf de binnenzijde);
3 de deur langs de romp van het toestel omhoogschuiven.

Besloten wordt voor het nog verder omhoog schuiven een hydraulische spreider te gebruiken. Dit wordt aan de OvD doorgegeven. De OvD besluit vervolgens (circa 18.43 uur) de werkgebieden op te splitsen: de OSC de cockpit, de bevelvoerder van de TS1 het midden van het toestel en de bevelvoerder van de TS2 de linker achterdeur. De bevelvoerder van de TS3 wordt ingezet voor het koelen van de slachtoffers.
Om circa 18.46 uur, is de linker achterdeur met behulp van een hydraulische spreider ongeveer 60 cm omhoog geschoven (zie bijlage E, foto 16). Tijdens het verder omhoog schuiven valt er een slachtoffer (de ‘loadmaster’) gedeeltelijk naar buiten. Gelijktijdig met het omhoog schuiven van de linker achterdeur, wordt een dakluik geopend. Dit blijkt, gezien de beperkte afmetingen van de opening geen geschikte reddingsmogelijkheid.
Vervolgens worden er door een brandweerspecialist van de vliegbasis-brandweer nog van binnenuit pogingen gedaan om de linker achterdeur verder te openen en de laadklep te openen. Beide pogingen mislukken. De rechter achterdeur is van binnenuit niet te bereiken door de vele slachtoffers.
Er zijn nu twee openingen in het toestel van waaruit slachtoffers naar buiten gebracht kunnen worden.
Met uitzondering van de eerste slachtoffers gebeurt dit met behulp van brancards. Ongeveer tweederde van de slachtoffers wordt via de linker achterdeur naar buiten gebracht, de overige slachtoffers via het gat in de rechterzijde van de romp. Brandweerlieden halen de slachtoffers uit het toestel. Medewerkers van alle hulpdiensten die ter plaatse zijn, werken eendrachtig samen om de slachtoffers die uit het vliegtuig komen, zo snel mogelijk naar het gewondennest te vervoeren.
Om ongeveer 19.45 uur is het laatste slachtoffer uit het toestel gehaald.

6.2 Analyse
De tegenstrijdigheden in de afgelegde verklaringen.
Na een aantal gespreksrondes blijven er tegenstrijdigheden in de afgelegde verklaringen bestaan. De eerste tegenstrijdigheid betreft het moment dat de slachtoffers ontdekt worden. De OSC twijfelt er niet aan dat twee luchtmachtcollega’s en hijzelf de slachtoffers vóór de komst van de Eindhovense brandweer hebben ontdekt (circa 18.24 uur). Op grond van de volgende overwegingen zijn de onderzoekers van mening dat de OSC zich vergist:

* De OSC baseert zijn mening voornamelijk op het feit dat kort nadat hij de slachtoffers had gezien, hij met de bevelvoerder van de TS1 had gesproken, die net kwam aanrijden. Een collega van de vliegbasis-brandweer die even voor de OSC de slachtoffers had ontdekt, verklaart daarentegen, dat de Eindhovense brandweer op dat moment al aanwezig was. Hij zag namelijk een tankautospuit van de Eindhovense brandweer aan de rechter kant van het vliegtuig naast de staart. Deze tankautospuit is naast de staart gaan staan, nadat de OSC aan de bevelvoerder van die tankautospuit vroeg om met hoge druk brandjes in het toestel te blussen. Om 18.34 uur wordt aan de chauffeur van de tankautospuit gevraagd om zijn voertuig te verplaatsen. De ontdekking van de slachtoffers door de vliegbasis-brandweer vindt dus op grond van dit gegeven na 18.34 uur plaats en valt naar alle waarschijnlijkheid samen met het moment dat door brandweerlieden van de Eindhovense brandweer de slachtoffers ontdekt worden (circa 18.38 uur).
* Als het waar is dat de slachtoffers reeds om circa 18.24 uur ontdekt zijn, heeft het ongeveer 17 minuten geduurd, voordat de eerste slachtoffers naar buiten komen. Dat is onwaarschijnlijk lang. De OSC is van mening, dat tussen het ontdekken van de slachtoffers en het naar buiten brengen van de slachtoffers slechts enkele minuten liggen. Het tijdstip, waarop de eerste slachtoffers naar buiten komen ligt vast op de geluidsband van de CPA.
* De OSC heeft, nadat volgens hem omstreeks 18.24 uur de slachtoffers ontdekt zijn, onder andere gesproken met de bevelvoerder van de TS1, de OvD en de commandant van de vliegbasis-brandweer. Volgens geen van deze personen is door de OSC verteld, dat er slachtoffers ontdekt zijn.
* De foto’s die gemaakt zijn vóór de komst van de Eindhovense brandweer, geven niet aan dat de luchtmachtbrandweer in het toestel geweest is.

Naast de hiervoor beschreven tegenstrijdigheid zijn er ook tegenstrijdige verklaringen afgelegd met betrekking tot het wel of niet kunnen openen van de linker achterdeur.
Eén van de inzittenden heeft verklaard, dat kort nadat het toestel stil lag, hij samen met de ‘loadmaster’ die naast de linker achterdeur zat, geprobeerd heeft die deur te openen. De deur ging wel open en zakte naar binnen, maar was niet verder dan zo’n 10 cm omhoog te schuiven.
De OSC heeft verklaard, dat de linker achterdeur dicht zat en niet te openen was (circa 18.10 uur).
Een Hercules C130-monteur heeft verteld, dat hij omstreeks 18.42 uur de linker achterdeur heeft ontgrendeld en circa zes tot acht centimeter heeft geopend.
Om ongeveer 18.43 uur kwamen een brandweerman van de vliegbasis en de bevelvoerder van de TS1 bij die deur. De brandweerman van de vliegbasis heeft verklaard dat hij de bewuste deur toen ontgrendeld en geopend heeft, terwijl de bevelvoerder van de TS1 van mening is, dat de deur naar binnen open stond.
Uit bijna alle verklaringen blijkt, dat de deur te ontgrendelen en gedeeltelijk te openen was. De onderzoekers zijn daarom van mening, dat de OSC de linker achterdeur omstreeks 18.10 uur gedeeltelijk had kunnen openen.
Het aanvangstijdstip van de redding.
De redding is begonnen, zodra de eerste slachtoffers ontdekt werden (circa 18.38 uur).
De onderzoekers zijn van mening, dat de inzittenden eerder uit het toestel gehaald hadden kunnen worden en wel op de volgende gronden:

* De temperatuur aan de buitenzijde van het toestel ter hoogte van de linker achterdeur is niet hoog geweest. De verf is nog volledig intact.
* De temperatuur achterin het toestel is niet hoog geweest ten tijde van de brand. Op bepaalde plaatsen is zelfs de kunststof wandbekleding nog aanwezig. Ter plaatse van de cockpit is de temperatuur wel extreem hoog geweest. Dit heeft ertoe geleid, dat heel snel een groot gat in de romp is ontstaan. Hierdoor is de temperatuur in het toestel snel gedaald.
* Door het openen van de linker achterdeur en eventueel het dakluik zou door het toestromen en circuleren van koude lucht de temperatuur in het achterste deel van het toestel nog verder afgenomen zijn.

Vanaf circa 18.10 uur had een aanvang gemaakt kunnen worden met de redding van de slachtoffers door de linker achterdeur.
De linker achterdeur was gedeeltelijk te openen en de OSC had de beschikking over een hydraulische spreider om deze deur verder te openen.
Door prioriteiten te stellen in de werkzaamheden van de vliegbasis-brandweer op dat moment, had ook fysiek een aanvang gemaakt kunnen worden met de redding. De OSC had, door zich te beperken tot het vuurvrij houden van de romp, personeel kunnen vrijmaken voor reddingswerkzaamheden.
De redding door het gat in de rechterzijde van de romp had direct na het volledig onder controle zijn van de brand in de rechter vleugel en motor op gang kunnen komen.
Indien de melding aan de Eindhovense brandweer goed was verlopen (zie hoofdstuk 4), had de Eindhovense brandweer al om 18.15 uur op de plaats van het ongeval aanwezig kunnen zijn en kunnen assisteren bij de redding vanuit de linker achterdeur en later door het gat in de rechterzijde van de romp.
Of dan de redding in hetzelfde tempo zou zijn verlopen als na 18.41 uur het geval is geweest, is moeilijk vast te stellen.

Waarom de redding niet eerder ingezet is, is niet duidelijk. De OSC kan dit niet verklaren, mede omdat hij van mening is, dat hij veel eerder, al voor de komst van Eindhovense brandweer, met de redding bezig was.
De onderzoekers zijn van mening dat een aantal omstandigheden ertoe heeft geleid dat de redding zo laat is ingezet:

* Gezien het uiterst sporadisch voorkomen van grote vliegtuigongevallen heeft geen enkele luchthaven-brandweer ervaring met dit soort situaties. Oefeningen kunnen dit gemis aan ervaring niet (volledig) compenseren. De werkelijkheid is nu eenmaal niet in alle opzichten na te bootsen met oefeningen.
* De OSC en de andere hulpverleners ter plaatse hielden uitsluitend rekening met de bemanning van vier personen. Hun inzet was hier bewust of onbewust op gericht. Aangenomen werd dat de bemanning zich in de cockpit bevond en dat hun overlevingskansen, gezien de brand ter hoogte van de cockpit, nihil waren.
* De OSC en zijn mensen hebben in korte tijd de brand bedwongen en hadden de indruk dat de klus geklaard was. Het afwijzen van de aangeboden hulp van de Eindhovense brandweer past geheel in dat beeld. De brandweerlieden van de vliegbasis kwamen er (bewust of onbewust) niet toe het toestel eerder in te gaan voor het bergen van de slachtoffers.

De medische aspecten van een eerdere redding.
Volgens de Inspectie voor de Gezondheidzorg kan uit de verklaringen van de slachtoffers die konden worden gehoord, worden afgeleid dat bemanning en passagiers na de crash hebben getracht deuren te openen. Vervolgens zijn zij in korte tijd bewusteloos geraakt als gevolg van zuurstofgebrek gecombineerd met de inademing van koolmonoxide, halon en cyanide. In het toestel zijn twee halogeenkoolwaterstofblussers leeg aangetroffen.
De krachten die zijn opgetreden bij de crash van de Hercules zijn niet van zodanige aard geweest dat deze het grote aantal doden en slachtoffers met ernstige verwondingen kunnen verklaren. Verantwoordelijk hiervoor zijn de langdurige blootstelling aan hete gassen met giftige stoffen, gebrek aan zuurstof en de opgetreden temperaturen. Deze langdurige blootstelling is veroorzaakt door de vertraging in de redding.
Ruim veertig minuten na de crash zijn nog overlevenden in het toestel aangetroffen. Dit maakt het aannemelijk dat, bij eerdere redding, de fysische schade die is ontstaan als gevolg van deze factoren in omvang en ernst minder ernstig zou zijn geweest.

Twee dagen na het ongeval heeft de burgemeester van Eindhoven verklaard dat een versnelde of vergrote inzet het aantal slachtoffers niet had kunnen verminderen.
Deze verklaring was gebaseerd op medische adviezen en ging uit van de veronderstelling dat er maar van enkele minuten eerdere redding sprake kon zijn. Op grond van de huidige beschikbare informatie moet worden gesteld dat er nú een andere conclusie moet worden getrokken.

De reddingsactiviteiten
Toen de slachtoffers omstreeks 18.38 uur ontdekt waren kwamen de reddingsactiviteiten goed op gang. Al vrij snel was een tweede reddingsweg beschikbaar (circa 18.46 uur). Al gauw was duidelijk dat het triëren van slachtoffers in het toestel niet mogelijk was. De slachtoffers lagen daarvoor te veel in elkaar gestrengeld. Eén voor één werden de slachtoffers opgepakt en binnen in het toestel op een brancard gelegd. De brancard werd door de opening geduwd en buiten aangepakt door hulpverleners van diverse disciplines.
Er is nog getracht de rechter achterdeur te openen met een hydraulische spreider. Deze poging is gestopt, omdat tegen deze deur te veel slachtoffers aan lagen. Een derde toegang had de afvoer van slachtoffers vanuit het toestel naar alle waarschijnlijkheid weinig kunnen versnellen, omdat het werkgebied voor de hulpverleners in de Hercules zeer beperkt was.

De bevelvoering op de plaats van het ongeval.
Formeel heeft de OSC tot de komst van de Eindhovense brandweer op de plaats van het ongeval de leiding. De bevelvoerder van de TS1 heeft de verzoeken van de OSC uitgevoerd en niet daadwerkelijk de leiding overgenomen. Gezien de, kennelijk stabiele, situatie die deze bevelvoerder aantrof, is zijn handelwijze te rechtvaardigen.
Toen de officier van dienst (OvD) ter plaatse was en zich heeft laten informeren door achtereenvolgens de bevelvoerder van de TS1 en de OSC, heeft de OvD daadwerkelijk de leiding overgenomen. Op dat moment is de situatie, door het ontdekken van de slachtoffers, totaal gewijzigd. De OvD heeft geprobeerd orde te scheppen door de werkzaamheden in het toestel in drie zones te verdelen.

6.3 Conclusies
Aanvang redding.
Er zijn geen daadwerkelijke reddingsactiviteiten ontplooid tot het moment, dat bij het blussen van kleine brandjes in het toestel slachtoffers ontdekt worden.
De reddingsactiviteiten hadden ten minste
25 minuten eerder begonnen kunnen worden.
Het opgetreden tijdsverlies heeft tot gevolg gehad dat de bemanningsleden en passagiers langer dan nodig zijn blootgesteld aan voor de gezondheid zeer schadelijke fysische en chemische factoren.
Het is niet uit te sluiten dat bij een eerdere redding minder dodelijke slachtoffers te betreuren zouden zijn geweest. Voor de letsels van de overlevenden geldt eveneens dat zij naar omvang en ernst een gunstiger prognose zouden hebben gehad.
Als gevolg van de narcotiserende werking van een deel der ingeademde gassen hebben de slachtoffers waarschijnlijk niet geleden.

Reddingsactiviteiten.
Vanaf het moment van ontdekken van de slachtoffers zijn de activiteiten om de slachtoffers uit het vliegtuig te halen goed verlopen.

De bevelvoering op de plaats van het ongeval.
Ten aanzien van de bevelvoering op de plaats van het ongeval is er geen compententieprobleem geweest. De officier van dienst nam op de juiste wijze en op het juiste moment de bevelvoering van de OSC over.

6.4 Aanbevelingen
Redding.
Redding dient bij elk brandweeroptreden de hoogste prioriteit te hebben, ook als het vermoeden bestaat dat de slachtoffers zijn overleden.

Aantal passagiers.
Bij vliegtuigen die geschikt zijn om passagiers te vervoeren, dient zolang er geen zekerheid is omtrent het aantal inzittenden, uitgegaan te worden van de maximale passagierscapaciteit.