nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 4

Eerste onderzoeksrapport vliegramp Eindhoven 15 juli 1996 – Hoofdstuk 4. Melding en alarmering van de hulpverleningsdiensten

4.1 Beschrijving van de gebeurtenissen
4.2 Analyse
4.3 Conclusies
4.4 Aanbevelingen

4.1 Beschrijving van de gebeurtenissen
De verkeersleider en de assistent-verkeersleider zien de Hercules een nadering uitvoeren, een doorstart initiëren en verongelukken. Nog voordat het vliegtuig stil ligt, activeert de verkeersleider de crashbel en de crashomroep.
De verkeersleider geeft via de crashomroep het volgende bericht:

(18.03 uur)
“Hercules geland met ongeval; ligt ten westen van de parallelbaan ter hoogte van Foxtrot.”

Direct na het crashomroepbericht neemt de verkeersleiding telefonisch contact op met de alarmcentrale van de vliegbasis- brandweer om het crashomroepbericht te bevestigen. De telefoon wordt opgepakt door een toevallig op de alarmcentrale aanwezige brandwacht. De centralist zit in het naastliggende dagverblijf.
Vrij snel (1 à 2 minuten) na het eerste telefoongesprek wordt de alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer wederom gebeld door de verkeersleiding.

Deze communicatie is niet vastgelegd op band. Volgens de verkeersleider bevat het bericht de volgende elementen:

* de suggestie om 06-11 te bellen,
* versterking van brandweer en ambulances nodig,
* er zijn minstens 25 man aan boord.

De centralist van de vliegbasis-brandweer weet wel dat hij toen met de verkeersleider gesproken heeft. Hij kan zich echter, met uitzondering van de suggestie om 06-11 te bellen, de precieze inhoud van het gesprek niet herinneren.

Die middag was de verkeersleider gebeld door zijn zoon met de vraag hoe laat het vliegtuig uit Villafranca zou landen. Hij wilde dat graag weten omdat er een kennis van een vriend aan boord was die speelde in het Fanfarekorps van de Koninklijke Landmacht. De assistent-verkeersleider heeft verklaard ook op de hoogte te zijn geweest van de aanwezigheid van het Fanfarekorps van de Koninklijke Landmacht.

De centralist van de vliegbasis-brandweer belt 06 11 en meldt:

(18.06 uur)
“Met vliegbasis-brandweer Eindhoven, kunt u zoveel mogelijk ziekenwagens naar de Vliegbasis Eindhoven sturen…..Blijf aan de lijn, ik verbind u door…..(er wordt doorverbonden met de CPA)…..Met Vliegbasis Eindhoven, kunt u zoveel mogelijk
ziekenwagens naar Eindhoven sturen? Naar het vliegveld. Er is een Hercules neergestort met diverse gewonden, verder weten we nog niets. U kunt binnen via de Kanaalpoort. Dan wordt u opgevangen door de LB (luchthaven bewaking) hoogstwaarschijnlijk, die bel ik nu op.”

Voordat de centralist van de vliegbasis-brandweer 06 11 belde had ook al een burger uit Oerle melding gedaan van het neerstorten van een vliegtuig bij 06 11. Deze burger wordt doorverbonden met de politie. De politie neemt dan contact op met de verkeerstoren:

(18.06 uur)
politie “Met de meldkamer van de politie Eindhoven. Ik krijg een bericht van een of andere bewoner uit Oerle. Hij zegt: Kan het dat er een vliegtuig is neergestort?”

toren “Ja, dat klopt er is net een vliegtuig neergestort, een Hercules van de Belgen.”

politie “Moeten wij daar nog eventuele hulpdiensten verlenen?”

toren “Wij zouden dolgraag wat ambulances extra willen hebben.”

politie “Ambulances?”

toren “Ambulances hebben wij te weinig.”

politie “Ik bel de ambulance.”

De politie belt daarna met de CPA om het verzoek van de verkeerstoren door te geven. Dit bericht komt bij de CPA binnen na de melding van de centralist van de vliegbasis-brandweer. De politie geeft het antwoord weer door aan de verkeerstoren:

(18.08 uur)
politie “Ze sturen alvast twee ambulances met spoed.”

toren “Ze sturen twee ambulances met spoed?”

politie “En daarna bekijken ze afhankelijk van de behoefte.”

toren “En laten ze hier de Hoofd-poort maar binnen komen.”

In beide telefoongesprekken wordt dus niet gesproken over het aantal inzittenden. De politiemeldkamer neemt om 18.09 uur contact op met de alarmcentrale van de regionale brandweer. De regionale brandweer is dan nog niet op de hoogte van het incident. De centralist van de regionale brandweer informeert eerst bij de alarmcentrale van de brandweer Philips. (Volgens de centralist ligt de brandweer van Philips dichtbij het vliegveld.) Daarna belt hij de verkeerstoren.

De alarmcentrale van de regionale brandweer heeft de beschikking over een toets met een voorgeprogrammeerd telefoonnummer van de verkeerstoren. Deze voorziening stamt nog uit de tijd dat de meteo-gegevens door de toren werden verstrekt.

In onderstaand bericht zijn de niet relevante delen, zoals herhalingen weggelaten.

(18.12 uur)
regionale brandweer ” Is er iets gebeurd op Welschap?”

toren “Ja.”
regionale brandweer “Dat lossen jullie zelf op?”
toren “Moment even.”
(de vliegbasis-brandweer wordt via de mobilofoon opgeroepen)
toren “IJsberg 1; Ik heb hier de brandweer, hebben jullie nog extra brandweerwagens nodig?
Hebben jullie van de burgerbrandweer nog extra mensen nodig?”
ijsberg 1 “IJsberg 1, bericht ontvangen, is negatief.”
toren “Negatief, bedankt in elk geval voor het aanbod.”
regionale brandweer “Dag.”

IJsberg 1 is de roepnaam van een voertuig van de vliegbasis- brandweer.
Het mobilofoonverkeer met de toren gaat via het crashnet, dit is een speciaal mobilofoonkanaal waarop onder andere de brandweervoertuigen, de verkeerstoren en de alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer zijn aangesloten.

De centralist van de vliegbasis-brandweer heeft de communicatie tussen de ijsberg 1 en de verkeerstoren niet gehoord. Omstreeks deze tijd besluit hij alsnog (samen met een inmiddels toevallig beschikbare brandwacht) de alarmrol conform scenario 2 van het calamiteitenplan af te werken. Deze tweede centralist belt dan de marechaussee (18.13 uur) en de regionale brandweer (18.15 uur) met een verzoek om bijstand:
(18.15 uur)
alarmcentrale vliegbasis brandweer”(naam centralist) brandweer vliegbasis- brandweer Eindhoven. Er is juist een Hercules neergestort. Wij hebben assistentie van u nodig.”
regionale brandweer “Ja.” alarmcentrale vliegbasis “De Kanaalpoort is open.”
regionale brandweer “Kanaalpoort, O.K., ja bedankt.”

alarmcentrale vliegbasis brandweer “Accoord.”
In het bericht wordt geen scenario aangegeven.

In de instructie voor de centralist van de vliegbasis-brandweer staat onder punt 6:
“Bij het alarmeren van de regio brandweer hoeft men alleen door te geven welk scenario het betreft van het calamiteitenplan, tevens dat de basis betreden moet worden via de Kanaalpoort.”

De centralist van de regionale brandweer heeft de beschikking over een computersysteem dat uitrukvoorstellen geeft bij de verschillende scenario’s. De scenariogrenzen staan hierbij aangegeven. De centralist heeft de computer niet geraadpleegd. Hij heeft op grond van zijn ervaring een tankautospuit, een schuim/poeder- blusvoertuig, een hulpverleningsvoertuig en de officier van dienst gealarmeerd.

De On Scene Commander (OSC) (dit is de commandant van de vliegbasis-brandweer ter plaatse) vraagt onderweg naar het ongeval via het crashnet aan de verkeersleiding hoeveel personen er zich in het vliegtuig bevinden. Het antwoord daarop is dat dit aantal niet (precies) bekend is. De OSC gaat ervan uit dat er alleen bemanning aan boord is.

4.2 Analyse
Het gebruik van 06-11.
Voor de alarmering van de hulpverleningsdiensten is op de alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer een aantal voorgeprogrammeerde telefoon-druktoetsen aangebracht, te weten 06-11, politie, brandweer en CPA. De toets 06-11 is volstrekt overbodig omdat de hulpverleningsdiensten rechtstreeks kunnen worden benaderd. In de alarmerings- en inzetprocedures van de regionale brandweer staat echter aangegeven dat meldingen van de vliegbasis binnenkomen via 06-11.
De centralist was niet op de hoogte van het functioneren van 06-11 als doorgeefluik van meldingen naar de hulpverleningsdiensten. Hij verwachtte dat de mededeling aan 06-11, dat er een Hercules was neergestort, voldoende was om de rampenbestrijdingsorganisatie op te starten.
Het gebruik van 06-11 was niet nodig en heeft in dit geval vertragend en verwarrend gewerkt.
De alarmering van de hulpverleningsdiensten.
De CPA kreeg de melding om 18.07 uur via 06-11 van de alarmcentrale van de vliegbasis en vrijwel gelijktijdig van een burger via 06-11 en de politie (na ruggespraak met de verkeersleiding). De CPA heeft onmiddellijk twee ambulances gealarmeerd en begon met het vrijmaken van meer ambulances.

De politie kreeg de melding om 18.05 uur van een burger. Er is een eenheid ter plaatse gestuurd. Niet lang daarna begon de politie met het uitvoeren van diverse verkeersmaatregelen en het sturen van meer eenheden.

De regionale brandweer kreeg de melding om 18.15 uur van de alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer. Van de post Woensel worden een schuim/poederwagen, een tankautospuit en een hulpverleningsvoertuig gealarmeerd. De officier van dienst wordt gewaarschuwd.
Een verzoek tot assistentie van de vliegbasis-brandweer, waarbij geen scenario wordt aangegeven, had in ieder geval vertaald moeten worden in het laagste scenario, waarbij tankautospuiten gealarmeerd moeten worden. Dit is scenario 2. Bij scenario 1 wordt alleen de officier van dienst gealarmeerd.
De centralist had conform het uitrukvoorstel voor scenario 2 onder andere moeten alarmeren:

* vier tankautospuiten;
* drie hulpverleningsvoertuigen;
* de haakarmbak adembescherming;
* de meetwagen;
* de officier van dienst;
* de regionale commandant van dienst;
* de reserve officier van dienst;

De officier van dienst vroeg onderweg naar de plaats van het ongeval op voorhand versterking van nog twee tankautospuiten. Dit verzoek van de officier van dienst was voor de centralist van de regionale brandweer aanleiding om de procedure ‘grote brand’ te starten. Hierdoor werd voor een groot deel de alarmering behorende bij scenario 2 alsnog verricht.

De brigade van de Koninklijke Marechaussee (KMAR) kreeg de melding om 18.10 uur van eigen personeel, dat werkzaam was op het vliegveld. In eerste instantie zijn vier man ter plaatse gegaan.

De afwijzing van brandweerbijstand.
De regels in het calamiteitenplan en het rampbestrijdingsplan maken het de vliegbasis-brandweer mogelijk om bij kleinere vliegtuigongevallen (tot en met twee slachtoffers) het incident zelf af te wikkelen. Dit is bij de betrokkenen op de vliegbasis bekend. De precieze (scenario) grenzen zijn bij (vrijwel alle) betrokkenen buiten de vliegbasis onbekend.
Dit kon er in dit geval toe leiden dat, uitgaande van de aanname van de aanwezigheid van alleen de bemanning en het feit dat op dat moment de brandbestrijding al een flink eind was gevorderd (zie hoofdstuk 5), van de zijde van de vliegbasis-brandweer die ter plaatse was het aanbod van assistentie werd afgewezen. Even later werd door de centralist op de alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer, die volstrekt niet op de hoogte was van de situatie op de plaats van het ongeval, de gemeentelijke brandweer wèl gealarmeerd.

De functie van de alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer.
Sinds een aantal jaren heeft de vliegbasis-brandweer een eigen alarmcentrale. Vroeger werden de taken van de alarmcentrale door de verkeersleiding verzorgd.
De alarmcentrale heeft tijdens operationeel optreden van de vliegbasis-brandweer de volgende taken:

* het verzorgen van het mobilofoonverkeer met de uitgerukte brandweereenheden via een aparte mobilofoonfrequentie (brandweernet);
* het onderhouden van de contacten met de vluchtleiding (telefonisch en via het crashnet);
* het ontvangen van meldingen;
* het onderhouden van de contacten met de alarmcentrales van de civiele hulpverleningsdiensten;
* het alarmeren van diverse functionarissen.

De centralisten van de civiele hulpverleningsdiensten kennen de alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer niet. In het eerste halve uur van de hulpverleningsoperatie heeft de meldkamer van de politie op hun initiatief drie keer contact met de verkeersleiding van de vliegbasis gehad en in het geheel niet met de alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer. Ook de regionale brandweer nam contact op met de verkeersleiding (het 18.12 uur- bericht) en niet met de alarmcentrale.
Hierdoor ontstonden misverstanden. De alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer gaf, bijvoorbeeld aan de CPA door dat de ambulances via de Kanaalpoort konden aanrijden; de verkeersleiding gaf als toegang voor de ambulances de Hoofdpoort aan.
De 22 brandwachten van de vliegbasis-brandweer verrichten per toerbeurt dienst als centralist op de centrale van de vliegbasis- brandweer. Door het geringe aantal uitrukken van de vliegbasis- brandweer (over de afgelopen drie jaren gemiddeld één maal in de drie dagen) en het beperkte aantal keren dat men als centralist optreedt is de ervaring die men als zodanig verkrijgt erg gering.

Over de jaren 1993, 1994 en 1995 is de vliegbasis-brandweer gemiddeld ongeveer 100 maal per jaar uitgerukt.
De meldingen bestaan uit:
* vliegtuig gerelateerde meldingen (gemiddeld 23 per jaar);
* hulpverleningen (gemiddeld 21 per jaar);
* brand anders dan in vliegtuigen (gemiddeld zeven per jaar);
* automatische brandmeldingen (gemiddeld 48 per jaar).

De brandwachten hebben geen specifieke opleiding tot centralist gevolgd. Een dergelijke opleiding bestaat wel bij de civiele brandweer. Een specifieke luchtmachtopleiding is in ontwikkeling.
De bezetting van de centrale bestaat uit één man. Deze moet bij een daadwerkelijke inzet alle eerdervermelde taken verrichten.
Er bestaat een instructie voor de centralist ‘Wat te doen bij een calamiteit’, waarin verwezen wordt naar het calamiteitenplan. Ook is er een negental aandachtspunten in opgenomen.
De voertuigen van de vliegbasis-brandweer zijn voorzien van een mobilofoon op het crashnet. Daarnaast is op de voertuigen een portofoon aanwezig voor de onderlinge communicatie van de brandweer. Deze portofoons zijn ook omschakelbaar naar de frequentie van het crashnet. De kwaliteit van deze apparatuur en het gebruik van dezelfde portofoons in twee verschillende netten (brandweernet en crashnet) geven een geringe betrouwbaarheid van het berichtenverkeer.

Het aantal inzittenden.
De verkeersleider en de assistent-verkeersleider waren informeel op de hoogte van het feit dat er een fanfare van de Koninklijke Landmacht aan boord was van deze Hercules. Het exacte aantal inzittenden was hen onbekend.
Enkele dagen voor de vlucht was er een vluchtopdracht opgesteld, gedateerd 10 juli 1996. In die vluchtopdracht stond ook het geschatte aantal passagiers aangegeven, in dit geval 40. Een kopie van deze vluchtopdracht is onder andere naar Melsbroek (de thuisbasis van de Hercules in België) gezonden. Normaliter wordt deze opdracht ook naar de Vlucht Voorlichtings Afdeling van de verkeersleiding gestuurd. Dat is in dit geval niet gebeurd.

Bij het tweede telefoongesprek met de alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer werd volgens de verkeersleiders doorgegeven aan de vliegbasis-brandweer dat er minstens 25 man aan boord waren. Deze informatie bereikte de vliegbasis-brandweer echter niet. Het is feitelijk niet te achterhalen wat hier mis is gegaan. Het is net zo onvoorstelbaar dat de centralist wel de informatie heeft gekregen, maar er niets mee heeft gedaan, als het onvoorstelbaar is dat de verkeersleider de aanwezigheid van passagiers wel wist, maar niet door heeft gegeven aan de vliegbasis-brandweer.
Onderweg naar het ongeval vroeg de OSC de verkeersleiding informatie over het aantal inzittenden. Dit was volgens de verkeersleiding niet precies bekend. De verkeersleiding leefde in de veronderstelling dat de OSC op de hoogte was van zijn eerder bericht over de aanwezigheid van passagiers. Het precieze aantal was bij de verkeersleiding niet bekend.

Ook de andere bij de bestrijding van het incident betrokken functionarissen en diensten van de vliegbasis zoals de militair geneeskundige dienst, de luchtmachtbewaking, de technische dienst en de basiscommandant waren niet op de hoogte van de aanwezigheid van passagiers.
Bij het telefoongesprek van de politie met de verkeersleiding van 18.06 uur kwam ook alleen het verzoek om extra ambulances aan de orde.
De verkeersleider zag vanuit zijn positie grote activiteit van de hulpverleningsdiensten en nam aan dat zijn informatie over de aanwezigheid van passagiers bekend was bij de hulpverleningsdiensten. Pas later in de avond, toen bleek dat het aantal inzittenden als een complete verrassing kwam voor de hulpverleners, besefte men bij de verkeersleiding dat er sprake was van een enorm misverstand.

De vliegbasis-brandweer rekende op de aanwezigheid van alleen de bemanning van vier personen. Deze opvatting leefde ook bij de tientallen omstanders, personeel van de vliegbasis. De nadere berichten van zowel ambulancepersoneel als politie ter plaatse spreken van vier inzittenden.

Op de Vliegbasis Eindhoven vertrekken en landen dagelijks militaire vliegtuigen van het formaat Hercules. Bij de meerderheid van die vluchten is er sprake van de aanwezigheid van passagiers. De Hercules is uitgerust voor zowel vracht- als passagiersvervoer. Vaak is er een combinatie van gebruik. De vliegbasis-brandweer ging echter uit van alleen de aanwezigheid van de bemanning.

Op de vliegbasis waren verschillende personen op de hoogte van het aantal inzittenden. Bij de afdeling passagiersafhandeling was bekend dat circa 40 personen zouden meereizen. De Hercules had ‘s-morgens reeds een passagiersmanifest met de namen van de passagiers voor de terugreis meegekregen. Dit is een gebruikelijke procedure. De ‘loadmaster’ aan boord brengt eventuele mutaties voor het vertrek op het passagiersmanifest aan en laat een exemplaar van het manifest achter op de vliegbasis van vertrek. Pas in een veel later stadium is de passagierslijst bij de afdeling passagiersafhandeling opgehaald en gebruikt bij de identificatie van de slachtoffers.

4.3 Conclusies
De alarmering via de crashomroep.
Het alarmeren van de vliegbasis-brandweer en de militair geneeskundige dienst door de vluchtleiding via een intercomsysteem is een uitstekende methode. De melding van het ongeval werd snel en doelmatig verricht. Het omroepbericht bevatte alle informatie die voor het uitrukken van vliegbasis- brandweer en de militair geneeskundige dienst noodzakelijk was.

De melding aan de civiele hulpverleningsdiensten.
De melding aan de hulpverleningsdiensten is ongestructureerd en traag verlopen.
De hulpverleningsdiensten hadden contact met twee verschillende instanties op de vliegbasis (verkeersleiding en alarmcentrale vliegbasis-brandweer).
Het aanbod van de gemeentelijke brandweer voor bijstand werd door de vliegbasis-brandweer afgewezen. De gemeentelijke brandweer had bij een correcte melding ruim tien minuten eerder ter plaatse kunnen zijn.
De opleiding en ervaring van de brandwachten die als centralist optreden is onvoldoende.
De bezetting van een alarmcentrale met één persoon is onvoldoende.
De werking van de 06-11 centrale is onvoldoende bekend. De op handen zijnde samenvoeging van de meldkamers van brandweer, politie en CPA zal een afzonderlijke 06-11-centrale overbodig maken en derhalve dit gesignaleerde probleem oplossen.
De alarmering van de hulpverleningsdiensten.
De verschillende hulpverleningsdiensten hebben met een correcte alarmering gereageerd op de melding met uitzondering van de regionale brandweer. Deze heeft niet conform de voorbereide uitrukvoorstellen gealarmeerd.

Het aantal inzittenden.
De aanwezigheid van passagiers op deze vlucht was bekend bij de verkeersleiding en bij andere afdelingen op het vliegveld zoals de afdeling passagiersafhandeling.
De orde van grootte van het aantal inzittenden is voor de vliegbasis-brandweer en voor de andere hulpverleningsdiensten een essentieel gegeven voor zowel de tactische inzet als voor de mate van opschaling. Het is opmerkelijk dat er niet in een procedure is voorzien om zo snel mogelijk het aantal inzittenden aan de hulpverlenende diensten bekend te stellen.
Als voorlopige oplossing vraagt de verkeersleiding inmiddels aan de gezagvoerder van elk binnenkomend vliegtuig het aantal inzittenden.

4.4 Aanbevelingen
De alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer.
De plaats en de functie van de alarmcentrale van de vliegbasis- brandweer in de organisatie van de hulpverlening dient opnieuw te worden bezien. Daarbij moet aandacht worden geschonken aan de rolverdeling tussen de verkeersleiding en de alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer. Integratie van beide functies kan daarbij worden overwogen.