nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 1

Eerste onderzoeksrapport vliegramp Eindhoven 15 juli 1996 – Hoofdstuk 1: Inleiding

1.1 Onderzoeksopdracht
1.2 Opzet van het onderzoek
1.3 Wijze van onderzoek
1.4 Opbouw van het rapport
1.5 Het Voorlopige rapport Vliegramp Eindhoven op de NBDC-site

1.1 Onderzoeksopdracht
Op 15 juli 1996 is op de Vliegbasis Eindhoven een Hercules C130 van de Belgische Luchtmacht bij een poging tot landing verongelukt. Het toestel vloog daarbij in brand. Bij dit ongeval zijn uiteindelijk 34 dodelijke slachtoffers en zeven zwaar gewonden te betreuren.

Al snel na het ongeval werden er, onder andere door een lid van de Tweede Kamer en in de pers, vragen gesteld over de kwaliteit van de hulpverlening. De minister van Binnenlandse Zaken heeft mede op verzoek van de burgemeester van Eindhoven en de minister van Defensie, aan de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding opdracht gegeven een onderzoek in te stellen naar de hulpverlening bij dit ongeval.
De onderzoeksopdracht luidt:

“Stel een onderzoek in naar de wijze van alarmering en de hulpverlening door zowel de civiele als militaire instanties bij het vliegongeluk op 15 juli 1996 op de Vliegbasis Eindhoven.”

1.2 Opzet van het onderzoek
Het is de bedoeling om een compleet beeld te geven van de activiteiten van de verschillende bij de hulpverlening bij dit ongeval betrokken diensten, waarbij niet alleen die zaken in beeld worden gebracht die niet goed zijn verlopen. De meeste diensten hebben hun eigen optreden geëvalueerd of zijn daar nog mee bezig. Voor een deel lopen bepaalde activiteiten zoals nazorg nog door. De wens om zo snel mogelijk te beschikken over een rapport waarin de primaire hulpverlening wordt behandeld en waarin wellicht antwoorden worden gegeven op de eerder genoemde vragen heeft de onderzoekers er toe gebracht nu reeds te rapporteren over de primaire hulpverlening. Dat wil zeggen dat in dit rapport de melding en alarmering, brandbestrijding, de redding en de organisatie van de geneeskundige hulpverlening op de plaats van het ongeval aan de orde komen. In een later stadium zullen de overige onderwerpen zoals het functioneren van de staven, de opvang van de familie van de slachtoffers, de voorlichting, de verdere behandeling van de gewonden, de identificatie van de slachtoffers, de openbare orde en de verkeersregeling, de bereikbaarheid van de vliegbasis en de nazorg worden behandeld.

Er is een Commissie van Onderzoek onder Belgische leiding ingesteld die een onderzoek instelt naar de toedracht van het vliegtuigongeval. Dit onderzoek heeft evenals het onderzoek door de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding tot doel lering te trekken uit de gebeurtenissen. Vanuit die opzet was het mogelijk om informatie uit te wisselen voor zover dat noodzakelijk was.

1.3 Wijze van onderzoek
Op de dag van het ongeval is een inspecteur van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding ter plaatse geweest om uit de eerste hand informatie te verzamelen over de hulpverlening.
In de beginfase van het onderzoek is er contact opgenomen met de co”rdinatoren die de gemeentelijke evaluatie verzorgen van de hulpverleningsdiensten (GGD, brandweer en politie) om te kunnen beschikken over hun evaluatiemateriaal. Met de andere betrokken diensten zijn afspraken gemaakt over de wijze waarop zij in het onderzoek worden betrokken.
Er zijn zo veel mogelijk relevante gegevens over het ongeval en de betrokken diensten verzameld. Deze gegevens over bijvoorbeeld procedures, opleiding en oefeningen, verslagen van betrokkenen, evaluatiegegevens van de betrokken diensten zijn grondig bestudeerd. De gegevens (circa 220 documenten) zijn alle in een database geautomatiseerd opgeborgen waardoor ze tijdens het onderzoek eenvoudig konden worden geraadpleegd. Ook de kranteartikelen (circa 450) zijn, om toegankelijk te blijven, in deze database opgenomen. Belangrijk onderzoeksmateriaal vormen ook de tientallen foto’s, die vanaf ongeveer 18.20 uur zijn gemaakt door een rechercheur van de regionale politie Brabant Zuid-Oost.
Met 28 betrokkenen zijn vraaggesprekken gevoerd. Van deze vraaggesprekken zijn geluidsopnames gemaakt die later schriftelijk zijn uitgewerkt.

Op grond van de informatie uit geluidsbanden van de verschillende meldkamers, foto’s en de verklaringen van betrokkenen is van de melding, alarmering, brandbestrijding en redding een reconstructie gemaakt. Door onder andere een technische storing was op de vliegbasis geen geluidsband beschikbaar van de gesprekken tussen de verkeersleiding en de alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer en het mobilofoonverkeer op het zogenaamde crashnet en het brandweernet van de vliegbasis. Het ontbreken van deze geluidsband heeft een nadelige invloed gehad op het vaststellen van het tijdsverloop in de reconstructie. Een aantal tijdstippen is bepaald door de uitruk van de vliegbasis-brandweer te herhalen.
De reconstructie is voorgelegd aan de direct-betrokkenen van de vliegbasis-brandweer en de gemeentelijke brandweer om de vermelde gegevens te vergelijken met de ervaringen van de betrokkenen. Naar aanleiding hiervan is de reconstructie op enkele punten aangepast. De reconstructie van melding, alarmering, brandbestrijding en redding vormt mede het basismateriaal voor dit rapport (zie bijlage A). De reconstructie is reeds tijdens het onderzoek ter informatie verstrekt aan de Commissie van Onderzoek en de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Aan deze Inspectie is gevraagd te onderzoeken of eerdere redding van de slachtoffers van invloed had kunnen zijn op het aantal dodelijke slachtoffers. Daarnaast is het van belang om te weten of eerdere aanlevering van de gewonden aan de ziekenhuizen een beter behandelperspectief had opgeleverd.
Het concept-rapport is, conform het protocol voor incidentonderzoeken van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, voorgelegd aan een aantal leidinggevende functionarissen van de betrokken diensten om nogmaals de feiten te controleren.
Dit heeft geleid tot enige kleine aanpassingen.

1.4 Opbouw van het rapport
Een korte omschrijving van de toedracht van het ongeval wordt gegeven in hoofdstuk 2. De gegevens hiervoor zijn afkomstig van de Commissie van Onderzoek.
In het derde hoofdstuk wordt een uitleg gegeven over de preparatie van de hulpverleningsdiensten voor zover dit van belang is voor de primaire hulpverlening. De informatie is beperkt tot die gegevens die noodzakelijk zijn om de inhoud van de volgende hoofdstukken voor wat betreft preparatieve aspecten te kunnen beoordelen.
De hoofdstukken 4, 5, 6 en 7 beschrijven de daadwerkelijke hulpverlening.
Voor een deel is de beschrijving van de gebeurtenissen in deze hoofdstukken gebaseerd op verklaringen van betrokkenen. Op enkele punten zijn deze verklaringen echter in strijd met elkaar. In de beschrijvingen zijn alleen die verklaringen opgenomen, die naar de mening van de onderzoekers niet in strijd zijn met harde gegevens, zoals foto’s en bandopnamen van meldkamers. In de analyse van hoofdstuk 6 wordt nader ingegaan op de strijdige verklaringen.
Tot slot wordt een samenvatting gegeven.
De in de tekst van het rapport genoemde tijden zijn afkomstig van de banden waarop de communicatie van de hulpverleningsdiensten is vastgelegd. Is een bepaalde tijd niet vastgelegd dan staat dat in de tekst aangegeven
Op een aantal plaatsen in het rapport worden toelichtingen gegeven. Deze toelichtingen zijn cursief weergegeven.

1.5 Het Voorlopige rapport Vliegramp Eindhoven op de NBDC-site
De tekst van het gehele eerste rapport over de vliegramp te Eindhoven is hier uitsluitend als HTML-tekst opgenomen.

Toegang krijgt u via de de lange inhoudsopgave (waarin ieder hoofdstuk in aanklikbare paragrafen, subparagrafen e.d. is onderverdeeld). Ieder hoofdstuk is tevens voorzien van de voor dat hoofdstuk geldende lange inhoudsopgave.