nationaal brandweer documentatie centrum

hoofdstuk 6 – Inleiding

Dakota-incident Waddenzee – onderzoeksrapport – 25 september 1996 – hoofdstuk 6

Opschaling van de hulpverlening bij slachtoffers op zee

6. en regelingen voor incidenten op zee

Inleiding
6.1 Bevindingen
6.1.1 Wettelijk kader voor redding op zee en geneeskundige hulpverlening
6.1.2 Operationele plannen en samenwerkings- en uitvoeringsregelingen
6.1.3 Landelijk oefenen met ongevallen op zee
6.2 Analyse
6.2.1 Uitgangspunten voor de analyse
6.2.2 De afzonderlijke plannen/ uitvoeringsregelingen
6.2.3 De plannen/uitvoeringsregelingen als totaalkader voor de hulpverlening
6.2.4 Strijdigheid van belangen bij de aanpak van incidenten op zee
6.3 Conclusies / samenvatting
Conclusie 6.3.1: Wettelijke basis
Conclusie 6.3.2: Relatie met de hulpverleningsdiensten te land en afstemming
Conclusie 6.3.3: Schaal voor de hulpverlening bij incidenten op zee
Conclusie 6.3.4: De regelingen voor incidenten op zee
Conclusie 6.3.5: Strijdigheid van belangen
Conclusie 6.3.6: Oefenen

Inleiding
Uit het Dakota-incident blijkt dat de afspraken voor de bestrijding van Noordzeerampen, die in hoofdstuk 3 zijn genoemd, kunnen leiden tot knelpunten in de coördinatie van de hulpverlening, en tot aanzienlijke vertraging en misverstanden (conclusies 3.9 en 3.10). Verder blijken er fundamentele verschillen te zijn tussen de afspraken en regelingen voor de ongevallenbestrijding op de Noordzee en voor de Waddenzee. Ook hierdoor kunnen knelpunten ontstaan, met name bij incidenten in de buurt van de grens tussen beide zeeën. Om die redenen is nader onderzocht in hoeverre deze afspraken en regelingen samen met onder meer de Wet rampen en zware ongevallen en de Wet geneeskundige hulpverlening bij rampen (Wghr), een adequaat kader voor de hulpverlening vormen. Ook de ongevallenregeling voor het IJsselmeergebied is bij dit deel van het onderzoek betrokken.

Het nader onderzoek is in hoofdzaak gericht op incidenten waarbij personen op zee moeten worden gered en de geneeskundige hulpverlening aan de wal moet worden opschaald.

De bevindingen van dit deel van het onderzoek zijn onder meer ontleend aan:

* de informatie over het Dakota-incident;
* informatie van de ministeries van Verkeer en Waterstaat en van Binnenlandse Zaken, het LCC, het Kustwachtcentrum en enkele overige kustregio’s;
* wetgeving, plannen en regelingen en evaluaties van oefeningen.

Met de plaatsbepaling ‘op zee’ zonder nadere toevoeging wordt hier de Noordzee, de Waddenzee en/of het IJsselmeergebied bedoeld.

6.1 Bevindingen

6.1.1 Wettelijk kader voor redding op zee en geneeskundige hulpverlening
Gemeentelijk ingedeeld gebied.
De zorg voor de voorbereiding van de bestrijding van rampen en zware ongevallen en de geneeskundige hulpverlening in de gemeenten berust krachtens de Wet rampen en zware ongevallen en de Wghr bij burgemeester en wethouders. Deze wetten zijn dan ook uitsluitend van toepassing op het grondgebied dat gemeentelijk is ingedeeld. Daaronder vallen ook het gehele Waddenzee- en IJsselmeergebied alsmede het Noordzeegebied tot 1 km vanaf de laagwaterlijn.

Bij incidenten te water is tevens de Regeling inzake de SAR-dienst 1994 van toepassing.

Deze regeling, een ministeriële beschikking inzake ‘search and rescue’ van de ministers van Verkeer en Waterstaat en van Defensie, voorziet in de opsporing en redding van in nood verkerende bemanningen en passagiers van vliegtuigen, schepen en installaties voor olie- en gaswinning. Het werkgebied omvat de Noordzee, de Waddenzee, het IJsselmeer met randmeren en de Zuid-Hollandse en Zeeuwse stromen. Voor de SAR-dienst is de directeur Kustwachtcentrum verantwoordelijk. Bij degenen, waarmee in het kader van het onderzoek is gesproken, bestaat in het algemeen de indruk dat de Regeling SAR betrekking heeft op kleinschalige ongevallen. Formeel is dit echter niet het geval.

Voor het deel van de Noordzee, dat gemeentelijk is ingedeeld, en de monding van de Westerschelde zeewaarts van de lijn Vlissingen-Breskens is ook de Wet bestrijding ongevallen Noordzee van toepassing. Deze wet vindt zijn oorsprong in internationale verdragen inzake verontreiniging bij ongevallen en heeft uitsluitend betrekking op de volgende ongevalstypen:

* een ernstig en dreigend gevaar door verontreiniging vanuit de Noordzee voor de Nederlandse kust en het mariene milieu of daarmee samenhangende belangen, waaronder de gezondheid van de kustbevolking;
* een ernstige belemmering voor de scheepvaart en/of aanmerkelijke schade aan zeewering, andere waterstaatkundige werken in de Nederlandse territoriale zee of andere installaties.

Uit deze afbakening van het toepassingsgebied volgt dat de Wet bestrijding ongevallen Noordzee niet van toepassing is op het redden van personen op de Noordzee en de aansluitende geneeskundige hulpverlening.

Voor het redden van personen en de aansluitende geneeskundige hulpverlening op de gemeentelijk ingedeelde Noordzee, op de Waddenzee en in het IJsselmeergebied zijn dus zowel de Wet rampen en zware ongevallen en de Wghr, als de Regeling inzake de SAR-dienst van toepassing. In geen van deze wettelijke regelingen is expliciet een coördinerende bepaling opgenomen. Wèl is in de Wet rampen en zware ongevallen bepaald dat degenen, die aan de rampbestrijding deelnemen, onder het (opper)bevel staan van de burgemeester. Om die reden prevaleert bij een ramp of zwaar ongeval de Wet rampen en zware ongevallen boven de Regeling inzake de SAR-dienst.

Niet gemeentelijk ingedeeld gebied.
Op het territoriale deel van de Noordzee, het Nederlands deel van het continentaal plat en delen van de daaraan grenzende wateren zijn de volgende regelingen van toepassing:

* de Regeling inzake de SAR-dienst 1994;
* de Wet bestrijding ongevallen Noordzee van 1992.

Voor incidenten op de niet gemeentelijk ingedeelde zee, waarbij redding en geneeskundige hulpverlening noodzakelijk is, bestaat het wettelijk kader eveneens uit de Regeling inzake de SAR-dienst en, in dit geval uitsluitend voor de hulpverleningsacties op het vasteland, uit de Wet rampen en zware ongevallen in samenhang met de Wghr.

6.1.2 Operationele plannen en samenwerkings- en uitvoeringsregelingen
De Regeling inzake de SAR-dienst en de Wet bestrijding ongevallen Noordzee kennen een uitwerking in de vorm van een rampenplan c.q. operationeel plan.

Verder hebben de besturen van de Waddenzeegemeenten samen met de minister van Verkeer en Waterstaat voor de ongevallenbestrijding een samenwerkingsregeling getroffen. Voor het IJsselmeergebied is een overeenkomstige regeling getroffen door de gemeentebesturen, de landdrost van het Openbaar Lichaam Zuidelijke IJsselmeerpolders en de minister van Verkeer en Waterstaat. De beide samenwerkingsregelingen zijn uitgewerkt in uitvoeringsregelingen.

Het overzicht van plannen c.q. uitvoeringsregelingen is als volgt:

* Operationeel plan Search and Rescue (OPPLAN-SAR);
* Rampenplan voor de Noordzee;
* Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee;
* Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding IJsselmeergebied.

In bijlage 6 zijn de belangrijkste aspecten van deze plannen/uitvoeringsregelingen met het oog op het redden en de geneeskundige hulpverlening geïnventariseerd. De belangrijkste daarvan zijn in het schema op de volgende pagina samengevat.

Ten tijde van het Dakota-incident was nog het Operationeel plan Noordzeerampen, de voorloper van het Rampenplan voor de Noordzee, van kracht. Omdat bij dit incident door enkele instanties is opgetreden volgens het Operationeel plan Noordzeerampen in plaats van de Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee komt dit plan in het rapport zijdelings ter sprake. Bijlage 6 bevat om die reden ook informatie over dit plan.

regeling:aspect: OPPLAN-SAR Rampenplan voor de Noordzee Uitvoeringsregeling Waddenzee Uitvoeringsregeling IJsselmeergebied
toepassings-gebied qua aard van het ongeval en qua geografisch gebied redden van in nood verkerende personen; geen verdere afbakening Toepassings-gebied:
– Noordzee;
– Waddenzee;
– IJsselmeer-gebied;
– Zuid-Hollandse en
redden van in nood verkerende personen; geen verdere afbakening Toepassings-gebied:
– Noordzee;
– Waddenzee;
– IJsselmeer-gebied;
– Zuid-Hollandse en
– ongevallen, niet ramp zijnde, de regeling is daarvoor wèl bruikbaar;
– laat regeling SAR onverlet
– ongevallen, niet ramp zijnde, de regeling is daarvoor wèl bruikbaar;
– laat regeling SAR onverlet
melding en alarmering – via Kustwacht- centrum;
– RAC wordt door Kustwacht-centrum
– Reddingboten
– via Kustwacht-centrum; alarmering en informatie-voorziening van RAC’s en andere organisaties te land via LCC;
– bij mensen in gevaar start meteen SAR-actie
via Centrale Meldpost Waddenzee op Terschelling – melding via Centrale Meld- post Houtribsluizen (RWS) of RAC Flevoland;
– alarmering door cdt.
– bij meerdere regio’s of onzekerheid over locatie alarmering door cdt. regionale brandweer Flevoland
leiding en coördinatie – berust bij Kust- wachtcentrum;
– directeur Kustwacht-centrum is eind- verantwoordelijk voor coördinatie en resultaat SAR-actie;
– geen afbakening ten opzichte van andere regelingen
– berust bij Kustwacht-centrum en zo nodig bij het inter-departementaal beleids-team;
– LCC coördineert de maat regelen van de verschillende organisaties te land
– berust bij burgemeester van gemeente op wiens grondgebied het incident plaatsvindt;
– laat onverlet bevoegdheden
V&W en bevoegdheid Kust-wachtcentrum voor SAR;
– géén centrale coördinatie, wèl liaison in elkaars
– berust bij burgemeester van gemeente op wiens grondgebied het incident plaatsvindt;
– laat onverlet bevoegdheden V&W en bevoegdheid Kust-wachtcentrum voor SAR;
– géén centrale coördinatie, wèl liaison in elkaars beleidsstaf alsmede bijstands-regeling
voorlichting geen bepaling – Kustwacht-centrum of beleidsteam is verantwoordelijk;
– VWS regelt de info aan
– door V&W of de betrok-ken gemeente;
bij gemeente-grensover-schrijdende incidenten ook betrokkenheid van de provincie
– door V&W of de betrok-ken gemeente;
bij gemeente-grensover-schrijdende incidenten ook betrokkenheid van de provincie
nadere uitwerking, bijvoorbeeld in draaiboeken per dienst geen bepaling uitgangspunt is dat bij de betrokken diensten draai- boeken bestaan voor uitvoering van de activiteiten in draaiboeken van de betrokken diensten worden de feitelijke bestrijdings-activiteiten beschreven geen bepaling
actualisatie telefoon-nummers niet omgenummerd van einde 1996 niet meer actueel redelijk actueel

OPPLAN-SAR

Het OPPLAN-SAR is op hoofdlijnen een relatief eenvoudige uitvoeringsregeling. De leiding en coördinatie ligt in handen van het Kustwachtcentrum. De uitvoering vindt primair plaats door de Koninklijke Marine en de Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij. Een aantal andere diensten stelt ad hoc eenheden beschikbaar.

De maximale tijd tussen alarmeren en opstijgen van de eerste marinehelikopter is tijdens werktijd 20 minuten, buiten werktijd met daglicht 45 minuten en buiten daglicht 1 uur. In verband hiermee is vooral buiten werktijd een snelle melding zeer belangrijk.

Zodra bij een SAR-actie organisaties aan de wal betrokken zijn, worden door het Kustwacht-centrum zonodig het LCC, de RAC(‘s) en overige instanties ingelicht.

Rampenplan voor de Noordzee.
Het Rampenplan voor de Noordzee 1996 is opgesteld ter uitvoering van artikel 11 van de Wet bestrijding ongevallen Noordzee en is bij koninklijk besluit, op voordracht van de minister van Verkeer en Waterstaat, op 1 februari 1997 in werking getreden.

In tegenstelling tot de Wet bestrijding ongevallen Noordzee echter is dit rampenplan ook gericht op gebeurtenissen op de Noordzee, die daadwerkelijk of in potentie een ernstige verstoring van de algemene veiligheid veroorzaken, waarbij leven of gezondheid van personen dan wel materiële belangen gevaar lopen. Hieronder vallen ook incidenten waarbij personen op zee moeten worden gered en geneeskundige hulpverlening noodzakelijk is. De wet zelf heeft uitsluitend een relatie met gevaar voor personen voor zover de kustbevolking vanuit zee wordt bedreigd. Het Rampenplan voor de Noordzee bevat in dit verband bovendien bepalingen die afwijken van het OPPLAN-SAR, namelijk:

a. de alarmering en de informatievoorziening van de betrokken RAC;

b. de aanlandingsplaats(en) voor gewonden en overledenen.

Ad a. Alarmering en informatievoorziening van de RAC.

Volgens het OPPLAN-SAR vindt de alarmering en de informatievoorziening van de RAC bij incidenten, die maatregelen te land vereisen, rechtstreeks door het Kustwachtcentrum plaats. Dit is ook overeenkomstig het, inmiddels ingetrokken, Operationeel Plan Noordzeerampen.
Volgens het Rampenplan voor de Noordzee echter zou de alarmering en informatievoorziening van de RAC en de betreffende besturen plaats moeten vinden via het LCC (dit terwijl het informeren van burgemeesters bij dergelijke incidenten tot de standaardprocedure van de RAC behoort).
Alleen indien daar aanleiding toe bestaat wordt één – meest betrokken – RAC aangewezen om rechtstreeks contact te onderhouden met het Kustwachtcentrum. Het aanwijzen hiervan gebeurt door het LCC, eventueel in overleg met de betrokken provincie(s). Het rampenplan is op dit punt echter niet consistent. In tegenstelling tot deze algemene regel voor melding en alarmering zijn op andere plaatsen in het rampenplan namelijk de volgende bepalingen opgenomen:

* ‘bij gevaar voor mensenlevens wordt direct volgens de procedures van OPPLAN SAR een SAR-actie gestart’ (hetgeen een rechtstreekse alarmering en informatievoorziening van de RAC door het Kustwachtcentrum impliceert);
* ‘wanneer er sprake is van een groot aantal slachtoffers wordt door het Kustwachtcentrum via de RAC de CPA op de hoogte gesteld’ (die vervolgens het vervoer en de verdeling van de gewonden over de ziekenhuizen regelt).

Om meer zicht op de mogelijke invulling van de intermediaire functie van het LCC te krijgen, is bij dit onderzoek een simulatie uitgevoerd met als scenario een ongeval met een schip op de Noordzee met vijftig gewonden. Bij deze simulatie is het volgende gebleken:

* het doorgeven van berichten van het Kustwachtcentrum via het LCC naar de RAC(‘s) werkt omslachtig en veroorzaakt een vertraging tot zeven minuten;
* er treden ernstige knelpunten op in de coördinatie van de spreiding van gewonden over de ziekenhuizen, mede in verband met het alarmeren van een traumateam;
* de belasting bij een dergelijk incident van de piketfunctionarissen van het LCC wordt ernstig onderschat.

Ad b. De aanlandingsplaats(en) voor gewonden en overledenen.

In het OPPLAN-SAR is ten aanzien van de aanlandingsplaats van slachtoffers niets geregeld. In het Rampenplan voor de Noordzee zijn voor grootschalige incidenten de aanlandingsplaatsen voor slachtoffers – gewonden èn overledenen – limitatief opgesomd. Dit zijn de Waddeneilanden en de havens op het vasteland. Daarbij is gesteld dat aanlanding in één haven de voorkeur verdient. De plaats van aanlanding wordt door de directeur Kustwacht gekozen.
Vliegvelden en ziekenhuizen met helikopterfaciliteit zijn niet vermeld.

Ten aanzien van afstemming en overleg bij het opstellen van het Rampenplan voor de Noordzee is het volgende gebleken.

* Er is over de aanlanding van slachtoffers geen overleg gevoerd met de directeuren GGD van de kustgemeenten, die zijn belast met de leiding over de geneeskundige hulpverlening. Hun functie wordt in het Rampenplan voor de Noordzee niet genoemd. Ook de Wghr komt in het Rampenplan voor de Noordzee, waarin een zeer uitgebreid overzicht van relevante wettelijke en overige regelingen is opgenomen, niet voor. In dit overzicht wordt ook de Wet rampen en zware ongevallen niet genoemd.
* In januari 1996, ruim een jaar vóór het inwerkingtreden van het Rampenplan voor de Noordzee, heeft de commissaris van de Koningin in de provincie Noord-Holland een wijziging van de procedure voor de informatievoorziening van de diensten op de vaste wal naar de burgemeesters van de Noordzeekustgemeenten en de regionaal commandanten gestuurd.
Deze procedure komt in principe overeen met hetgeen nu in het Rampenplan voor de Noordzee is bepaald, inclusief de intermediaire functie van het LCC tussen het Kustwachtcentrum en de bestuurlijke en operationele organisaties te land. De directeuren GGD zijn van deze procedure, die afweek van het toen nog vigerende Operationeel Plan Noordzeerampen, niet op de hoogte gesteld. Ook heeft geen effectieve afstemming over de geïntroduceerde wijzigingen van dit plan plaatsgevonden.
Uit een steekproef is gebleken dat operationele functionarissen in de kustregio’s de brief niet kennen of hiervan slechts terzijde nota hebben genomen. Voor een acute ramp met slachtoffers wordt deze procedure als veel te vertragend en onwerkbaar beschouwd.

Uitvoeringsregelingen voor de Waddenzee en het IJsselmeergebied.

De samenwerkings- en uitvoeringsregelingen voor de Waddenzee en het IJsselmeergebied hebben geen betrekking op rampen in de zin van de (vroegere) Rampenwet. In de uitvoeringsregelingen is echter aangegeven dat de opzet zodanig is gekozen dat deze zowel voor ongevallen als bij een ramp hanteerbaar zijn. Ten tijde van het onderzoek was de uitbreiding van de werkingssfeer van de Rampenwet met zware ongevallen ingaande april 1997 in deze regelingen nog niet verwerkt.

De uitvoeringsregelingen hebben betrekking op de melding, alarmering, samenwerking en voorlichting bij ongevallen. Ten aanzien van de samenwerking is slechts bepaald dat, indien door een organisatie een beleidsstaf wordt ingesteld, daarin ook vertegenwoordigers van andere betrokken partijen worden opgenomen. Met betrekking tot de SAR-dienst is bepaald dat de regelingen de SAR-activiteiten van het Kustwachtcentrum onverlet laten.

De regeling voor de Waddenzee bleek ernstig verouderd te zijn.

6.1.3 Landelijk oefenen met ongevallen op zee
Het Operationeel Plan Noordzeerampen en thans het Rampenplan voor de Noordzee wordt jaarlijks beoefend. Doel is het oefenen van het operationeel team op het Kustwachtcentrum en het beleidsteam in Den Haag. Tevens krijgen de regionale organisaties met deze ëNOREX oefeningen’ een scenario waarmee de eigen procedures kunnen worden beoefend. De betrokkenheid van de regionale organisaties bij de oefeningen is de afgelopen jaren gegroeid.

Ten behoeve van dit onderzoek is de NOREX-oefening van mei 1996 nader beschouwd. Het scenario was een ramp met een passagiersvliegtuig dat een motor verloor en een geslaagde noodlanding maakte ten noorden van de Waddeneilanden. De motor viel door het dek van een schip. Bij dit incident waren ook gevaarlijke stoffen betrokken. In de oefenopzet viel het aanvangstijdstip samen met het moment dat de eigenlijke reddingsoperatie op zee bijna was voltooid.

In de oefening participeerden onder meer de Alarmcentrale Friesland (brandweer en CPA) en het havenschap Delfzijl/Eemshaven. De provincie Friesland heeft een ëlower control cell’ ingericht. Als proef heeft het Kustwachtcentrum voor de ondersteuning van het eigen functioneren bij deze oefening gebruik gemaakt van materiedeskundigheid van de brandweer Velsen.

Een belangrijk knelpunt bij deze oefening was de aanlanding van de gewonden. Het Kustwachtcentrum had besloten om de gewonden op Terschelling aan te landen. De regionale bestrijdingsorganisatie vond het uit geneeskundig oogpunt noodzakelijk dat de gewonden zoveel mogelijk meteen naar het vasteland werden gebracht omdat dan veel sneller met de behandeling van de gewonden in de ziekenhuizen kon worden begonnen. Op dit verzoek van de regionale organisatie is in eerste instantie niet ingegaan. Nadat de regio verschillende instanties had benaderd, is hieraan uiteindelijk – echter veel te laat – gevolg gegeven. In het evaluatieverslag van NOREX ë96 is de aanbeveling gedaan om over de aanlanding een discussie te starten.

Een ander knelpunt was de onduidelijkheid over de instantie die de informatie met betrekking tot drenkelingen verstrekt; het beleidsteam, het operationeel team, het LCC, de Alarmcentrale Friesland of de provincie.

6.2 Analyse

6.2.1 Uitgangspunten voor de analyse
De vraagstelling van dit deel van het onderzoek is in hoeverre de regelingen, in samenhang met onder meer de Wet rampen en zware ongevallen en de Wghr, een adequate basis vormen voor de hulpverlening bij grootschalige incidenten op zee met slachtoffers.

Belangrijke kenmerken van dit type incidenten voor de hulpverlening zijn:

* onzekerheid over de plaats van het incident en de mogelijkheid dat de plaats tijdens de hulpverlening verandert, bijvoorbeeld bij een op drift geraakt schip;
* de relatief lange tijd die de hulpverleningsdiensten nodig hebben om ter plaatse te komen;
* vertraging bij de geneeskundige behandeling van slachtoffers, bijvoorbeeld door de beperkte mogelijkheden voor behandeling aan boord van de SAR-helikopters en/of het ontbreken van voldoende geneeskundige uitrusting op de plaats van het incident;
* de betrokkenheid van organisaties die geen onderdeel uitmaken van de reguliere hulpverleningsdiensten zoals de Koninklijke Marine en in de buurt zijnde schepen;
* de betrokkenheid van meerdere alarm- en coördinatiecentra, waaronder Kustwachtcentrum, RAC en CPA;
* en hoge mate van improviseren, vooral op de plaats van het incident.

Dit vereist van de hulpverlening en de betrokken diensten onder meer:

* een aanpak die zoveel mogelijk onafhankelijk is van de plaats van het incident;
* een zeer snelle alarmering en opschaling van de redding en geneeskundige hulpverlening;
* en adequate en snelle informatievoorziening;
* integrale informatieverwerking en coördinatie vanuit een centraal punt;
* een goede voorbereiding van de samenwerking tussen de alarm- en coördinatiecentra en de vaste hulpverleningsdiensten, waaronder in ieder geval Kustwachtcentrum, RAC en CPA, GGD en regionale brandweer;
* flexibiliteit en improvisatievermogen.

In de regelingen en oefeningen zou met deze vereisten rekening moeten zijn gehouden.

6.2.2 De afzonderlijke plannen/ uitvoeringsregelingen
OPPLAN-SAR in relatie met Wet rampen en zware ongevallen en Wghr.
Op de gemeentelijk ingedeelde wateren zouden de omvang en effecten van het incident uitsluitsel moeten geven over welke regeling prevaleert, de Wet rampen en zware ongevallen in samenhang met de Wghr danwel de Regeling inzake de SAR-dienst. Daarmee ligt ook vast wie het opperbevel c.q. de eindverantwoordelijkheid van de totale incidentbestrijding en hulpverlening heeft, de (coördinerend) burgemeester of het Kustwachtcentrum. Zeker bij incidenten op zee zal echter de omvang niet altijd meteen duidelijk zijn. Nu de Rampenwet óók geldt voor zware ongevallen is dit criterium nog moeilijker te hanteren; wat onder een ramp of zwaar ongeval moet worden verstaan, is immers niet nader uitgewerkt. Ook het bepalen van de betreffende gemeente kan lang duren. Een formele benadering is dan ook niet de oplossing. Deze zal bij een incident vrijwel zeker tot tijdverlies leiden en het gaat er juist om dat de primaire hulpverlening zo snel mogelijk op gang dient te komen.

Rampenplan voor de Noordzee.
Ten onrechte wordt met het nieuwe Rampenplan voor de Noordzee de indruk gewekt als zouden reddingsacties op de Noordzee en de aansluitende geneeskundige hulpverlening onder de Wet bestrijding ongevallen Noordzee vallen. Het Rampenplan treedt daarmee in de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de besturen van de gemeenten en regio’s aan de Noordzeekust. Dit gebeurt ten aanzien van de informatievoorziening, de aanlanding van slachtoffers en de integrale besluitvorming over de bestrijding en hulpverlening. Met het Rampenplan voor de Noordzee wordt de besluitvorming op rijksniveau gelegd, ook bij een incident met slachtoffers direct voor de kust in het gemeentelijk ingedeelde gebied.

In dit rapport zou kunnen worden volstaan met de constatering dat de wettelijke grondslag voor deze regeling met betrekking tot dit type incidenten ontbreekt. Het Rampenplan voor de Noordzee is echter als zodanig van kracht en enkele belangrijke onderwerpen, die hierin zijn geregeld, komen niet in een andere regeling aan de orde. Bovendien kan een incident met slachtoffers samengaan met bijvoorbeeld olieverontreiniging. Om deze redenen is hier toch nader op dit rampenplan ingegaan.

In het Rampenplan voor de Noordzee is bepaald dat voor grootschalige incidenten de aanlandingsplaatsen voor slachtoffers door de directeur Kustwacht worden gekozen.

Deze toedeling van de verantwoordelijkheid is aanvechtbaar. Bij de keuze van de plaats van aanlanding moeten zowel de situatie op zee, de locatie en behandelcapaciteit van ziekenhuizen als de beschikbaarheid van ambulances in beschouwing worden genomen. Daarbij komt dat ongevallen op zee bij de ramptypen ëoverstroming’ en ëstormbuien en windhozen’ gemakkelijk kunnen samenvallen met een groot aantal te hospitaliseren gewonden op het land. Het opperbevel van de burgemeester is juist bedoeld om in dergelijke gevallen een integrale afweging te maken. Het voorgaande onderstreept het belang van gezamenlijke besluitvorming. Knelpunten zijn vooral te verwachten wanneer de uitwisseling van informatie tussen Kustwachtcentrum en regionaal beleidscentrum niet rechtstreeks, maar met het LCC als intermediair moet plaatsvinden en tevens de tijdsdruk groot is.

Ook bij de stelling dat concentratie op één aanlandingspunt de voorkeur heeft, kunnen de nodige kanttekeningen worden geplaatst. Puur beheersmatig bezien heeft dit zeker voordelen, maar uit oogpunt van optimale gewondenspreiding, zo kort mogelijke vervoersafstanden en het risico van verstopping van de aan- en afvoerroutes van ambulances valt hier het nodige op af te dingen. Ook is discutabel of zowel de gewonden als de overledenen naar dezelfde aanlandingsplaats moeten worden gebracht. De CPA en GGD hebben hier het beste zicht op. De opstellers van het Rampenplan voor de Noordzee zijn primair uitgegaan van een scenario met drenkelingen zonder verwondingen.
De wijze waarop dit aspect in het Rampenplan voor de Noordzee is geregeld, illustreert het gebrek aan overleg in de voorbereidende sfeer.

Een volgend belangrijk punt voor afstemming en overleg met de gemeenten en regio’s is de besluitvorming in het operationeel team op het Kustwachtcentrum en, bij incidenten van zeer grote omvang, in het beleidsteam in Den Haag. In het Rampenplan voor de Noordzee is hier aandacht aan geschonken, met name bij incidenten in de gemeentelijk ingedeelde zee, maar over de wijze van afstemming is niets geregeld. Dit zou kunnen gebeuren door liaisons uit de betreffende regio aan de beide teams toe te voegen. Hiermee wordt tevens de noodzakelijke inbreng van de actuele situatie in de betreffende regio verzekerd. Bovendien worden deze teams daarmee enigszins ontlast van het berichtenverkeer met de regio, dat immers voor een deel door de liaison zal worden verzorgd.

De voorlichting aan de pers en de informatievoorziening aan verwanten verdient bijzondere aandacht. In het Rampenplan voor de Noordzee is de voorlichting en de overige informatievoorziening centraal op landelijk niveau geregeld. De gemeenten/ regio(‘s) hebben hierin echter ook een rol. De gang van zaken bij het Dakota-incident illustreert voldoende het risico van verschillen in de berichtgeving, die vooral naar verwanten toe moeten worden voorkomen. Verder is gebleken dat, wanneer de voorlichting en de informatievoorziening op centraal niveau traag op gang komt, de bereikbaarheid van de alarmcentrales en coördinatiecentra ernstig wordt belemmerd.

Het niet rechtstreeks, maar via het LCC informeren van de gemeenten en regio’s maakt de alarmering en de informatievoorziening minder bedrijfszeker en veroorzaakt vertraging. Met het Dakota-incident is dit voldoende aangetoond. De grootste vertraging zal overigens optreden doordat de RAC en het Kustwachtcentrum niet meer rechtstreeks op elkaars berichten kunnen reageren met vragen en voorstellen vanuit hun ervaring en bekendheid met de plaatselijke situatie. Naast vertraging bestaat hierdoor, in combinatie met de tijdsdruk, het gevaar dat activiteiten helemaal niet worden uitgevoerd.

De intermediaire rol van het LCC is een gevolg van de wens om voor de acties aan de wal bij rampen op de Noordzee over één aanspreekpunt te kunnen beschikken. Deze wens is ingegeven naar aanleiding van incidenten zoals een grootschalige olieverontreiniging en het aanspoelen van gevaarlijke stoffen op een groot deel van de kust, en niet door incidenten met slachtoffers. Het overleg over dit aanspreekpunt is gevoerd in het landelijke overleg van de betrokken departementen, het Kustwachtcentrum en de Noordzeeprovincies.

Als gevolg van het Rampenplan voor de Noordzee moeten de regionale alarmcentrales rond de Waddenzee en in de provincie Zeeland bij hetzelfde incidenttype voor verschillende wateren een geheel andere regeling hanteren. Dit geldt ook voor het Kustwachtcentrum, de coördinatiecentra van de betrokken ministeries en de Centrale Meldpost Waddenzee. Het moeten hanteren van verschillende regelingen heeft de volgende nadelen:

* het werkt vergissingen in de hand en maakt bij de melding en/of alarmering de kans groter dat operationele diensten worden overgeslagen;
* het introduceert vertraging in de, toch al zeer hectische, beginfase van de bestrijding van incidenten;
* het maakt een extra inspanning bij de voorbereiding op incidenten noodzakelijk.

Bij het Dakota-incident zijn meerdere van deze bezwaren duidelijk gebleken.

Bij een incidenttype zoals olieverontreiniging, dat onder de Wet bestrijding ongevallen Noordzee valt en waarop derhalve het Rampenplan voor de Noordzee wèl van toepassing is, spelen deze bezwaren geen of een veel minder grote rol. De tijdsdruk is dan immers kleiner dan bij het redden van slachtoffers.

De onderlinge coördinatie van de betrokken departementen met het Kustwachtcentrum en de Noordzeeprovincies functioneert niet goed. Dit blijkt uit de brief van de commissaris van de Koningin in januari 1996 met een procedure voor de informatievoorziening bij rampen, die niet strookte met het toen nog vigerende Operationeel Plan Noordzeerampen. Deze brief komt voort uit besprekingen in het landelijk overleg van deze partijen maar was, achteraf gezien, prematuur. Bovendien is deze slechts door één provincie verstuurd, waardoor de uniformiteit in de aanpak van Noordzeerampen is verbroken. Deze handelwijze had er bij een ramp toe kunnen leiden dat de RAC niet was gealarmeerd wanneer namelijk het ene coördinatiecentrum de procedure van de provincie wèl, en het andere centrum die procedure niet had gehanteerd. Overigens miste de provincie de bevoegdheid om op deze wijze af te wijken van het Operationeel Plan Noordzeerampen, dat op basis van een nota aan de Tweede Kamer is opgesteld.

Uitvoeringsregelingen voor de Waddenzee en het IJsselmeergebied.

De uitvoeringsregelingen hebben betrekking op bijstand en in beperkte mate op samenwerking en niet op centrale leiding en/of coördinatie. Deze regelingen kunnen dan ook niet worden beschouwd als de eigenlijke bestrijdings- en hulpverleningsplannen. Ze zijn ook niet als zodanig bedoeld.

Dit impliceert dat bij een ramp op de Waddenzee of het IJsselmeer, waarbij gered moet worden en geneeskundige hulp moet worden verleend, het Kustwachtcentrum, de RAC en de regionale brandweer, de GGD/CPA, de meldpost van Rijkswaterstaat en eventueel het LCC naast elkaar zullen opereren zonder te beschikken over een centraal punt, waar een totaalbeeld van de bestrijding en hulpverlening bestaat. Het gemeente- c.q. regiobestuur, dat voor de hulpverlening verantwoordelijk is, kan zo haar verantwoordelijkheid niet waarmaken.

De uitvoeringsregelingen voor de Waddenzee en het IJsselmeergebied zijn formeel alleen van toepassing op ongevallen en niet op rampen. Dergelijke regelingen, welke zijn uitgewerkt voor kleinschalige incidenten, maar die ook bij rampen toepasbaar worden geacht, dragen het risico in zich dat de noodzakelijke aanvullende voorbereiding op incidenten van ramp-omvang achterwege blijft. In ieder geval in het gewest Kop van Noord-Holland is geen aanvulling op deze uitvoeringsregelingen voor rampen aangetroffen. Het is niet waarschijnlijk dat de hulpverlening bij een ramp of zwaar ongeval zonder een dergelijke aanvulling, gezien de versnippering van de aansturing, zoals hiervoor is geschetst, goed zal verlopen.

6.2.3 De plannen/uitvoeringsregelingen als totaalkader voor de hulpverlening
De belangrijkste knelpunten bij de toepassing van de plannen/uitvoeringsregelingen hebben betrekking op:

a. de aansluiting van de reddingsactiviteiten op grond van het OPPLAN-SAR en de noodzakelijke opvang en verzorging van slachtoffers te land bij incidenten op de niet gemeentelijk ingedeelde Noordzee;

b. (aanvullend op a.) de verantwoordelijkheid voor en coördinatie van het geheel van redding en hulpverlening bij incidenten op de gemeentelijk ingedeelde strook van de Noordzee, de Waddenzee en het IJsselmeer, met andere woorden: de afbakening tussen gemeente/regio en Kustwachtcentrum.

De verantwoordelijkheid van het Kustwachtcentrum voor de redding op de niet ingedeelde zee staat buiten kijf en bovendien is het Kustwachtcentrum als enige voldoende geëquipeerd en ervaren om reddingsactiviteiten op zee van enige omvang te coördineren. De verantwoordelijkheid van de regio’s voor de opvang en verzorging van slachtoffers en de voorbereiding hiervan staan evenmin ter discussie. De oplossing voor de knelpunten bij incidenten met slachtoffers op zee hoeft dan ook niet te worden gezocht in het aanpassen van het OPPLAN-SAR en/of de Wet rampen en zware ongevallen en de Wghr, maar kan worden gevonden in een voorbereide en beoefende samenwerkingsvorm tussen het Kustwachtcentrum en de kustregio’s. Een dergelijke samenwerkingsvorm, bijvoorbeeld via een gezamenlijk draaiboek van Kustwachtcentrum en regio(‘s), bestaat momenteel nog niet.

Bij deze samenwerkingsvorm zouden zoveel mogelijk meerdere regio’s samen één regeling met het Kustwachtcentrum moeten treffen en zouden de verschillende regelingen zoveel mogelijk hetzelfde van opzet moeten zijn. Dit is vooral voor het Kustwachtcentrum van belang. In de twee huidige samenwerkingsovereenkomsten van de Waddenzee- en IJsselmeergemeenten ontbreekt juist de uitgewerkte samenwerkingsvorm tussen Kustwachtcentrum en regio’s.

Ten aanzien van afstemming en samenwerking op operationeel gebied zijn nog de volgende aandachtspunten van belang.

Bij de eerste melding van een acuut incident met slachtoffers hoeft nog niet duidelijk te zijn dat er een SAR-actie wordt opgestart. In die gevallen verloopt de melding en alarmering op de Waddenzee en het IJsselmeer via de Centrale Meldpost Waddenzee respectievelijk Houtribsluizen en zal het Kustwachtcentrum pas in tweede instantie worden gealarmeerd. Vanaf dat moment zou de opschaling en primaire hulpverlening zowel door het Kustwachtcentrum als door verschillende andere coördinatiecentra tegelijkertijd kunnen worden aangestuurd met alle misverstanden van dien. De Uitvoeringsregelingen voor de Waddenzee en het IJsselmeergebied voorzien immers niet in centrale coördinatie.

Verder hoeft niet ieder acuut incident op zee met slachtoffers tot een SAR-actie te leiden. Zo is bij een incident op een schip in de nabijheid van een haven de inzet van SAR-eenheden niet nodig wanneer het schip in korte tijd mèt de slachtoffers de haven nog kan binnenlopen. Wèl moet dan onmiddellijk het transport van de gewonden aan de wal en de organisatie in de ziekenhuizen worden opgeschaald.

Zolang het Rampenplan voor de Noordzee in de huidige vorm wordt toegepast, bestaan nog de volgende knelpunten:

* de coördinatie op rijksniveau van het geheel van redding en hulpverlening voor incidenten op het gemeentelijk ingedeelde Noordzeegebied binnen 1 km van de laagwaterlijn;
* onduidelijkheid omtrent de verantwoordelijkheid en coördinatie bij incidenten nabij de scheidslijn tussen Noordzee en Waddenzee, die tussen de Waddeneilanden over een grote lengte in elkaar overvloeien (bij een incident, waarvan de plaats in eerste instantie niet exact bekend is, valt niet te bepalen volgens welk plan/regeling moet worden gehandeld en ook kan de plaats van het incident, bijvoorbeeld bij een op drift geraakt en in nood verkerend schip, van de ene naar de andere zee verschuiven).

Verder kan de vertraging als gevolg van het werken volgens het Rampenplan voor de Noordzee worden geïllustreerd met het voorbeeld van het schip, dat met de slachtoffers nog de haven kan binnenlopen. Op grond van dit rampenplan zou de alarmering en de informatievoorziening voor de geneeskundige hulpverlening namelijk via het LCC moeten lopen.

Door het Kustwachtcentrum zijn samenwerkingsregelingen getroffen met ‘plaatselijk bevoegde autoriteiten’ zoals rijkshavenmeesters. Deze autoriteiten zijn verantwoordelijk voor het scheepvaartverkeer (nautisch beheer) in het aanloopgebied van zeehavens. Ten aanzien van incidenten is gesteld dat de Rijkshavenmeester zijn bevoegdheden tijdens een incident kan, en bij instelling van het beleidsteam voor Noordzeerampen moet, overdragen aan het Kustwachtcentrum. Deze regelingen zouden een extra complicerende factor vormen, vooral voor de gemeentelijke en regionale besturen, RAC’s, CPA’en, LCC en andere diensten. Deze zijn immers slechts indirect bij de scheepvaart betrokken. De Rijkshavenmeester zou voor hen de zoveelste schakel en instantie zijn met verantwoordelijkheden ten aanzien van de rampenbestrijding en geneeskundige hulpverlening. Dat deze zijn bevoegdheden tijdens een incident kan, en bij instelling van het beleidsteam voor Noordzeerampen moet overdragen aan het Kustwachtcentrum, zou de toch al hectische opschalingsfase bij een incident met slachtoffers nog onoverzichtelijker maken.

6.2.4 Strijdigheid van belangen bij de aanpak van incidenten op zee
De uitvoeringsregelingen voor de Waddenzee en het IJsselmeergebied, alsmede het Rampenplan voor de Noordzee zijn bedoeld voor een veelheid van incidenttypen. Zij zijn echter vooral afgestemd op incidenten met een mogelijke aantasting van het mariene milieu en daaraan gerelateerde belangen, een dreigende belemmering van de scheepvaart en/of schade aan zeewering of waterstaatkundige werken. Dit komt onder meer tot uitdrukking in de centrale rol van het ministerie van Verkeer en Waterstaat, met inbegrip van Rijkswaterstaat. Zo berust het voorzitterschap van het beleidsteam bij rampen op de Noordzee bij de directeur Transportveiligheid van dit ministerie.

Het belang van de afwending van de hiervoor genoemde gevaren blijkt te kunnen conflicteren met het belang van de bescherming van de gezondheid van personen. Zo kan bijvoorbeeld de brandweer bij een brand op een schip met gevaarlijke stoffen in een, landinwaarts gelegen, haven het schip uit de haven willen hebben om te voorkomen dat een gifwolk over woonwijken trekt. Rijkswaterstaat zou hiertegen echter bezwaren kunnen hebben omdat het kanaal kan worden geblokkeerd als het schip zinkt. Rijkswaterstaat is immers verantwoordelijk voor een ongehinderde doorvaart van de vaarwegen.

Bij recente oefeningen van incidenten op zee en op het binnenwater, die in opdracht van Rijkswaterstaat worden gehouden, is gebleken dat Rijkswaterstaat het primaat bij de bestrijding van dergelijke incidenten wenst te houden tot de burgemeester zelf een – al lang achterhaalde – rampverklaring heeft afgegeven.

Bij dergelijke scenario’s met potentieel conflicterende belangen zou echter vooraf en gezamenlijk moeten worden bezien via welke procedure een optimale besluitvorming kan worden bereikt. Een landelijke aanpak bij het opstellen van een dergelijke procedure lijkt het meest efficiënt.

6.2.5 Het oefenen op landelijk niveau
Integraal oefenen is voor de hulpverlening bij ongevallen op zee, waarbij zoveel organisaties zijn betrokken, van essentieel belang. Hiermee wordt bedoeld dat niet alleen alle disciplines, maar ook alle schakels in de meldings-, alarmerings- en hulpverleningsketen bij een oefening worden betrokken, dus ook de alarmcentrale(s) en de verschillende coördinatiecentra.

Ook het realiteitsgehalte van oefeningen is van groot belang, bijvoorbeeld of de belasting van een alarmcentrale bij de oefening overeenkomt met de daadwerkelijk te verwachten berichtenstroom en de te verrichten handelingen.

Het systeem van NOREX-oefeningen biedt in principe een goede mogelijkheid voor dergelijke oefeningen. Het gevaar bestaat echter dat deze te weinig praktijkgericht zijn. Zo is bij NOREX ’96 de opschalingsfase niet geoefend. Daarmee blijven de knelpunten in de communicatie en coördinatie tijdens het meest hectische deel van de incidentbestrijding buiten beeld.

De deelname aan deze oefeningen door gemeenten en regio’s neemt toe, maar kan nog beter. De evaluatiepunten van deze oefeningen moeten op landelijk niveau meer voortvarend worden opgepakt.

De oefeningen van Rijkswaterstaat bieden eveneens goede oefenmogelijkheden, maar kunnen met name de gemeenten en regio’s op het verkeerde been zetten.

6.3 Conclusies / samenvatting

Conclusie 6.3.1: Wettelijke basis
Het Rampenplan voor de Noordzee mist de wettelijke basis voor de hierin opgenomen bepalingen omtrent redding en aansluitende geneeskundige hulpverlening en is op onderdelen strijdig met andere regelingen.

De hierin opgenomen indirecte alarmering en informatievoorziening van de regio veroorzaakt onacceptabele vertraging bij de opvang en verdere geneeskundige hulpverlening van gewonden en maakt de informatievoorziening en coördinatie minder bedrijfszeker.

Conclusie 6.3.2: Relatie met de hulpverleningsdiensten te land en afstemming
In het Rampenplan voor de Noordzee worden noch de Wghr, noch de directeuren van GGD-en als verantwoordelijken voor de geneeskundige hulpverlening genoemd. In het totstandkomingstraject heeft geen afstemming met de kustgemeenten, regio’s en directeuren van GGD-en plaatsgevonden. Ook de Wet rampen en zware ongevallen komt in dit plan slechts zijdelings aan de orde. Het schort aan afstemming en coördinatie, vooral ten aanzien van de inbreng vanuit de regio’s. Het ministerie van Binnenlandse Zaken is de aangewezen instantie om hiervoor zorg te dragen.

Conclusie 6.3.3: Schaal voor de hulpverlening bij incidenten op zee
Incidenten op zee lenen zich bij uitstek voor een bovengemeentelijke aanpak omdat de gemeente, waar het incident plaatsheeft, vaak moeilijk is te bepalen, het incident op meerdere gemeenten betrekking kan hebben of buiten de territoriale wateren kan plaatsvinden.

Conclusie 6.3.4: De regelingen voor incidenten op zee
Bij een incident met slachtoffers op zee zijn meerdere regelingen tegelijkertijd van toepassing. De regelingen zijn vrijwel niet op elkaar afgestemd. Dit kan gemakkelijk tot misverstanden en ernstige vertraging in de hulpverlening leiden. Zolang het Rampenplan voor de Noordzee in de huidige vorm nog wordt gebruikt is de leiding en coördinatie bij een dergelijk incident op de Noordzee bovendien principieel anders dan bijvoorbeeld op de, hieraan grenzende, Waddenzee en Westerschelde.

Als oplossing zou bij incidenten op zee onderscheid kunnen worden gemaakt in acute, spoedeisende incidenten met slachtoffers en overige incidenten. De integrale operationele coördinatie bij acute incidenten met slachtoffers op de Noordzee, de Waddenzee, IJsselmeergebied en overige in aanmerking komende wateren zou door het Kustwachtcentrum moeten worden verzorgd op basis van het OPPLAN-SAR. De afstemming met de regio(‘s) zou op basis van een gezamenlijk draaiboek, dat aan de hand van enkele maatgevende scenario’s wordt beoefend, kunnen plaatsvinden. De inbreng van het bestuur van de betreffende regio(‘s) zou via liaisons bij het Kustwachtcentrum kunnen worden verzorgd. Bij incidenten in de gemeentelijk ingedeelde zee zou het operationeel team op het Kustwachtcentrum in een aangepaste samenstelling kunnen functioneren.

Conclusie 6.3.5: Strijdigheid van belangen
Belangen zoals de vrije doorvaart van schepen kunnen bij incidenten conflicteren met het belang van het voorkomen van gevaar voor de bevolking. Voor dergelijke incidenten zou vooraf in overleg op landelijk niveau moeten worden bezien op welke wijze een optimale besluitvorming kan worden bereikt.

Conclusie 6.3.6: Oefenen
Het systeem van NOREX-oefeningen is thans in belangrijke mate gericht op de beleidscoördinatie krachtens het Rampenplan voor de Noordzee. Er is echter ook behoefte aan realistische en integrale oefeningen waar de redding en aansluitende geneeskundige hulpverlening op de Noordzee, de Waddenzee, het IJsselmeergebied en de
Zuid-Hollandse en Zeeuwse stromen centraal staan en waarbij ook de opschalingsfase wordt beoefend.

De uitgangspunten voor de rampoefeningen van Rijkswaterstaat moeten op het punt van het bestuurlijke primaat worden bijgesteld.