nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 5 – Voorbereiding van de hulpverlening in de regio

Dakota-incident Waddenzee – onderzoeksrapport – 25 september 1996 – hoofdstuk 5

Opschaling van de hulpverlening bij slachtoffers op zee

5. Voorbereiding van de hulpverlening in de regio

Inleiding
Opschaling van de hulpverlening bij slachtoffers op zee
5.1.1 Organisatie en beleid van de GHR in de regio
5.1.2 De voorbereiding van de GHR in de regio
5.1.3 Enkele overige GHR-aspecten
5.1.4 De voorbereiding van de opschaling bij een veerboot-incident
5.2 Analyse
5.2.2 Overige randvoorwaarden voor adequaat opschalen
5.2.3 Organisatie en beleid van de GHR in de regio
5.3 Conclusies/samenvatting
Conclusie 5.3.1: Resultaat van het nader onderzoek
Conclusie 5.3.2: Interne, operationele organisatie van de RAC/CPA
Conclusie 5.3.3: Beoefenen van de opschaling bij een zwaar ongeval of ramp
Conclusie 5.3.4: Aanwezigheid en gebruik van een algemene opschalingsprocedure
Conclusie 5.3.5: Uitwerking van de hulpverlening in draaiboeken en beschikbaarheid daarvan
Conclusie 5.3.6: De opbouw van de GHR in de regio
Conclusie 5.3.7: Opleidingen GHR op beleidsniveau
Conclusie 5.3.8: Kwaliteitszorg
Conclusie 5.3.9: Informatievoorziening van het bestuur over de opbouw van de GHR
Conclusie 5.3.10: Alarmeren van een LOTT-team in de Kop van Noord-Holland
Conclusie 5.3.11: Knelpunten bij de GHR-opleiding van directeuren GGD

Inleiding
Bij het Dakota-incident is de regionale hulpverleningsorganisatie Kop van Noord-Holland niet opgeschaald. Uit de evaluaties is de oorzaak hiervan niet duidelijk geworden. Het achterwege blijven van opschaling onder deze omstandigheden is een zodanig ernstig punt, dat dit nader is onderzocht. Het redden en de geneeskundige hulpverlening van de gewonden hebben bij een incident immers de hoogste prioriteit.

Het onderzoeksdoel is om meer duidelijkheid te verschaffen over de achterliggende oorzaak van het niet opschalen ter lering, niet alleen voor deze regio, maar ook ten behoeve van de overige kustregio’s en zeker voor die regio’s, waar geen marine-organisatie aanwezig is die autonoom opschaalt. Er is rekening mee gehouden dat de oorzaken niet alleen bij de voorbereiding van de geneeskundige hulpverlening, maar ook bij de voorbereiding van de bestrijding van rampen en zware ongevallen in het algemeen kunnen liggen.

De bevindingen van dit deel van het onderzoek zijn ontleend aan:

* vraaggesprekken met de directeur GGD, de coördinator geneeskundige hulpverlening bij rampen en zware ongevallen (GHR), de commandant van de regionale brandweer en het hoofd van de alarmcentrale van de regionale brandweer (RAC);
* vraaggesprekken/simulaties met vier centralisten van de RAC/CPA;
* vraaggesprekken met het hoofd operationele dienst van de N.V. Texels eigen stoomboot onderneming (Teso);
* studie van rampenplannen, rampbestrijdingsplannen, ongevalsregelingen en verslagen van oefeningen en literatuurstudie (de regelingen voor incidenten op zee en aangrenzende wateren komen in hoofdstuk 6 uitgebreid aan de orde).

Bij de simulaties op de RAC/CPA zijn onder meer de volgende scenario’s gebruikt:

* een scenario, identiek aan het Dakota-incident;
* een zwaar verkeersongeval met tenminste dertig gewonden.

Opschaling van de hulpverlening bij slachtoffers op zee

5.1.1 Organisatie en beleid van de GHR in de regio
Het gewest Kop van Noord-Holland kent een gewestelijke gezondheidsdienst (GGD), een CPA die is geïntegreerd met de RAC, een gewestelijke ambulancedienst en twee particuliere ambulancediensten, waarvan één op Texel. De directeur GGD is tevens hoofd èn medisch leider CPA. Het hoofd van de RAC heeft tevens de dagelijkse leiding van de CPA-aangelegenheden in operationele zin. De gewestelijke ambulancedienst ressorteert ook onder de directeur GGD.

In dit hoofdstuk wordt met de aanduiding directeur GGD zonder nadere toevoeging de directeur in al zijn hoedanigheden, die hier zijn opgesomd, bedoeld.

Coördinatie van de GHR-activiteiten.
De voorbereiding op de GHR door de GGD, de RAC/CPA en de gewestelijke ambulancedienst wordt gecoördineerd in werkgroep GHR. Hierin hebben zitting:

* de directeur GGD;
* de coördinator GHR;
* het hoofd RAC en zijn plaatsvervanger;
* het hoofd en een andere functionaris van de gewestelijke ambulancedienst.

De huidige coördinator GHR is sinds juli 1994 in dienst en heeft voor die functie 4 uur per week beschikbaar. Dit komt neer op circa 0,1 fte. De coördinator GHR verzorgt de maandelijkse vergaderingen van de werkgroep. Verder neemt zij deel aan overleg met de brandweer en met collega’s in Noord-Holland en Flevoland. Zodoende blijven er slechts enkele uren per maand over voor de feitelijke opbouw van de organisatie van de GHR, het oefenbeleid, het evalueren van oefeningen en het structureren van de samenwerking met andere organisaties.

Voor de coördinator GHR en de overige leden van de werkgroep geldt dat de werkzaamheden voor de GHR regelmatig moeten wijken voor andere zaken.

In mei 1996 heeft de directeur GGD in de Adviescommissie Portefeuillehouders Hulpverlening gemeld dat onvoldoende menskracht beschikbaar is om deel te nemen aan het Project Versterking Brandweer, waarin ook de voorbereiding van de GHR aan de orde komt.

GHR-beleid voor de regio.
In het gewest Kop van Noord-Holland is geen beleidsplan GHR beschikbaar. In het visiedocument van de GGD inzake de GHR uit 1996 valt te lezen dat het ontbreken van menskracht sinds 1993 een van de belangrijkste oorzaken daarvan is.

Besteding van financiële middelen voor de GHR.
Voor de coördinator GHR is op grond van het Besluit doeluitkering rampenbestrijding een rijksbijdrage beschikbaar die is gebaseerd op 0,33 fte. Deze wordt niet als zodanig gebruikt, maar gaat naar het algemene budget van de GGD. Het uitgangspunt van de directeur GGD hierbij is dat ook hij en de overige leden van de werkgroep GHR een aandeel in de coördinatie leveren.

Uit een notitie van de directeur GGD aan het dagelijks bestuur van het gewest Kop van Noord-Holland van november 1996 blijkt dat ‘in de afgelopen jaren de rijksgelden voor de GHR uitsluitend zijn besteed wanneer een zinvolle bijdrage aan de uitvoering c.q. voorbereiding van de GHR kon worden geleverd. Daardoor is jaarlijks een aanzienlijke reservering gerealiseerd.

Informatievoorziening aan het bestuur.
In 1995 is door de ministeries van Binnenlandse Zaken en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport het rapport ‘De opbouw van de organisatie voor geneeskundige hulpverlening bij rampen uitgegeven met de stand van zaken in Nederland, de knelpunten bij de opbouw, de oorzaken daarvan en mogelijke oplossingen. Naar aanleiding van dit rapport heeft de voorzitter van het gewest de directeur GGD om een reactie gevraagd met daarbij de stand van zaken in het gewest. Deze reactie zou er volgens de directeur GGD moeten zijn, maar kon tijdens het onderzoek niet worden overlegd. Het rapport en/of de reactie zijn niet in het algemeen of dagelijks bestuur van het gewest of in de adviescommissie aan de orde geweest.

Uit de beschikbare stukken blijkt verder dat de informatievoorziening aan het bestuur inzake de GHR fragmentarisch is en voornamelijk betrekking heeft op het ontbreken van enkele specifieke materiële voorzieningen.

5.1.2 De voorbereiding van de GHR in de regio
Het Alarmeringsschema en Actieplan bij rampen.
Het Alarmeringsschema en Actieplan bij rampen, dat is bedoeld voor de RAC/CPA, de GGD en de ambulancediensten, is in april 1995 in de werkgroep GHR vastgesteld. Tijdens de vraaggesprekken heeft het hoofd RAC hierover het volgende verklaard: ‘Met het Alarmeringsschema en Actieplan is beoogd de centralisten exact aan te geven wie zij moeten waarschuwen. Het criterium van veertig gewonden in het schema zal niet strikt worden gehanteerd. In de praktijk zal al bij een veel kleiner aantal gewonden aan de hand van het schema worden gewerkt. Het Alarmeringsschema en Actieplan is volgens hem sinds de vaststelling bij de oefeningen gebruikt. Hij is ervan overtuigd dat alle centralisten het schema kennen en er ook naar zullen handelen. Het schema bevat vrijwel alle opschalingsacties die voor het Dakota-incident nodig waren. In het schema zijn op één pagina alle opschalingsacties overzichtelijk weergegeven.

De centralisten zijn gerechtigd om hun opschalingsacties rechtstreeks uit te voeren, waaronder het alarmeren van de regionaal commandant brandweer en het waarschuwen van ziekenhuizen, alsmede aangrenzende CPA-en in verband met ambulancebijstand. Vroeger – vóór dit Alarmeringsschema en Actieplan was vastgesteld – mochten de meeste alarmeringsacties pas na beoordeling door de medisch leider CPA worden uitgevoerd.

De beschikbaarheid van draaiboeken.
Het Alarmeringsschema en Actieplan is van algemene strekking. Hiermee wordt geen beeld gegeven van wat er moet gebeuren bij een bepaald type incident zoals een vliegtuigongeval, een ongeval op zee of dergelijke. Ook de Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee is een algemene leidraad voor het gecoördineerd optreden van de betrokken instanties. Hierin staat vermeld dat de feitelijke bestrijding van de diverse soorten ongevallen moet worden beschreven in draaiboeken van de afzonderlijke instanties.

Het gewest Kop van Noord-Holland beschikt niet over een dergelijke nadere uitwerking. Voor het Energieonderzoek Centrum Nederland te Petten, het meest prominente risico-object in het gewest, is er wèl een rampbestrijdingsplan voor de hulpdiensten van de overheid, maar dit bleek op de RAC/CPA en in de ruimte van de regionaal deskundige Waarschuwings- en verkenningsdienst niet aanwezig te zijn.

Opleidingen GHR
Ongeveer de helft van de elf centralisten van de RAC/CPA heeft de cursus coördinator gewondenvervoer aan het Nederlands instituut voor brandweer en rampenbestrijding (Nibra) gevolgd. Het hoofd RAC heeft de GHR-cursus voor hoofden CPA gevolgd.
De functie van medisch leider rampterrein wordt door circa acht wachtartsen GGD vervuld. Deze hebben voor het merendeel de betreffende Nibra-cursus gevolgd.
De coördinator GHR heeft als enige in het gewest de Nibra-cursus Hoofd Sectie Geneeskundige Aangelegenheden gevolgd. Deze operationele functie vervult zij als zodanig overigens niet. Zij neemt wel deel aan de piketdienst medisch leider rampterrein. Gezien het zeer beperkte aantal beschikbare uren van de coördinator GHR is het rendement van het volgen van deze cursus gering.

De directeur GGD heeft geen opleidingen op het gebied van de GHR gevolgd. Wel heeft hij zich voor een themadag voor directeuren GGD bij het Nibra aangemeld, maar deze is niet doorgegaan.

Geoefendheid en praktijkervaring
De afgelopen jaren zijn diverse GHR-oefeningen gehouden. Behalve de oefeningen, die door de Koninklijke Marine en Rijkswaterstaat zijn georganiseerd, was het aantal slachtoffers daarbij beperkt. Het operationeel team en het beleidsteam zijn nog niet geoefend, afgezien van de oefening Noorder Haaks van Rijkswaterstaat met een ongevalsscenario op zee. Bij deze oefening is de GHR echter in zeer beperkte mate aan de orde geweest.
Het is gebruikelijk dat de leidinggevenden vooraf van de oefeningen op de hoogte zijn.
Er is nog geen oefening geweest waarbij op de RAC/CPA zelf de – hectische – opschalingsfase van een groot incident is beoefend. Het oefenen van de centralisten is vooral gericht geweest op het functioneren in de verbinding-commandowagen medische dienst.
Uit de vraaggesprekken met de centralisten blijkt dat een incident met circa vijf slachtoffers gemiddeld genomen het grootste is, waarmee men éénmalig in een periode van bijna tien jaar in aanraking is gekomen.

Evalueren van oefeningen en incidenten en op grond daarvan bijsturen
In de evaluaties van recente oefeningen, waaraan de regionale GHR-organisatie heeft deelgenomen, is onder meer het volgende geconstateerd:

* Er moeten richtlijnen komen om de GHR-keten in werking te stellen. (Noorder Haaks; 1995);
* Vóór aanvang van de oefening was de verbinding-commandowagen al aanwezig. en ‘een te vroege alarmering van de medisch leider rampterrein (inspecteur Gezondheidszorg naar aanleiding van een oefening met de veerboot Texel – Den Helder in 1995);
* Het bleef onduidelijk welke organisatie, Kustwachtcentrum, GGD of Koninklijke Marine verantwoordelijk is voor het vooralarmeren van het ziekenhuis. (inspecteur Gezondheidszorg naar aanleiding van Marine-oefening in 1995);
* Het verdient aanbeveling de onderlinge bijstand GGD-Marine in een eenvoudig draaiboek te regelen. (inspecteur Gezondheidszorg naar aanleiding van Marine-oefening in 1995);
* Het totaalbeeld bij de operationele hulpverleningsdiensten was: gebrek aan beleidsmatige en operationele coördinatie/ begeleiding/ondersteuning en zeer slechte communicatie.
‘Er was grote onduidelijkheid met betrekking tot de bevelvoering tussen de alarmcentrale van de Koninklijke Marine, de RAC/CPA en de verbinding-commandowagen en ‘er was geen goede afstemming tussen Kustwachtcentrum, Havenkantoor en RAC/CPA. (evaluatierapport Noorder Haaks, 1995).

Uit het evaluatierapport Noorder Haaks blijkt bovendien dat de alarmering door de RAC/CPA van ambulancedienst, brandweer en burgemeester zeer traag is verlopen.

De meeste constateringen zijn ook van toepassing op het Dakota-incident van september 1996. De indruk uit de vraaggesprekken is dat de evaluaties van de oefeningen bij de werkgroep GHR ‘blijven hangen.

De simulaties en vraaggesprekken zijn in januari en februari 1997 gehouden, circa vier maanden na het Dakota-incident. Daarbij is ook de wijze van evalueren van dit incident en het zonodig bijstellen van procedures en werkwijzen bezien. Het resultaat is als volgt.

* Noch de directeur GGD in zijn functie van hoofd CPA, noch het hoofd RAC heeft het Dakota-incident met het personeel van de RAC/CPA geëvalueerd.
* Het evaluatierapport van de directeur GGD, dat in belangrijke mate het functioneren van de RAC/CPA betreft, was begin november 1996 gereed, maar geen van de geïnterviewde centralisten had dit gezien.
* Bij de simulaties van het Dakota-incident is de brandweercommandant opnieuw niet gewaarschuwd, ondanks de opdracht om hem in voorkomend geval te alarmeren, die hij na dit incident heeft gegeven. (Het alarmeren van de brandweercommandant bij dergelijke incidenten is overigens conform het Alarmeringsschema en Actieplan). Twee centralisten hebben als verklaring gegeven dat er voor de brandweer niets te doen is ‘omdat het vliegtuig immers in het water ligt. In een van de verslagen van het werkoverleg RAC/CPA na het incident is het alarmeren van de commandant wèl genoemd, maar dit blijkt bij de centralisten volstrekt niet te zijn doorgekomen’.
* Aan vijf centralisten is naar het Alarmeringsschema en Actieplan gevraagd. De meesten hadden dit, na het van kracht worden in april 1995, niet meer gezien.
* Bij de simulaties van het Dakota-incident en het verkeersongeval heeft geen van de centralisten het Alarmeringsschema en Actieplan gebruikt of genoemd. De centralisten, waaronder de beide centralisten die op de dag van het Dakota-incident aanwezig waren, hebben achteraf desgevraagd ook verklaard dat zij de GHR-map bij een dergelijk incident niet zouden gebruiken.
* Het hoofdschema uit het Alarmeringsschema en Actieplan, dat één pagina beslaat, staat niet in het Meldkamer Communicatie Systeem c.q. uitrukcomputer’. Dit zou met een tijdsinvestering van minder dan een uur kunnen worden ingevoerd.

In de werkgroep GHR is aan het Dakota-incident wèl aandacht besteed. Daarbij is echter met name de melding door het Kustwachtcentrum, die incorrect zou zijn geweest, besproken. De visie daarbij is dat het Kustwachtcentrum alleen om reddingboten heeft gevraagd en niet concreet heeft aangegeven wat de RAC/CPA moest doen. Als een van de redenen van het niet opschalen is ook genoemd dat het vliegtuig wel honderd kilometer uit de kust zou hebben kunnen liggen. De melding was echter: ‘op de Waddenzee, en zeven minuten na ontvangst van de eerste melding van het Kustwachtcentrum was op de RAC/CPA de exacte positie al bekend.

De interne, operationele organisatie van de RAC/CPA.
In het gebouw van de RAC/CPA zijn, afgezien van enkele uren pauze per etmaal, continue twee centralisten aanwezig, waarvan ‘s nachts één slapend. Overdag is ook het hoofd aanwezig. De organisatie en werkwijze op de RAC/CPA bij een ramp of zwaar ongeval zijn in hoofdzaak bepaald aan de hand van de gang van zaken tijdens het Dakota-incident en de simulaties.
Op het moment dat de melding van het Dakota-incident binnenkomt is op de RAC/CPA één centralist aanwezig. Het hoofd van de RAC is elders op zijn kamer in het gebouw. De tweede centralist(e) is met pauze in Schagen. Zij heeft een alarmontvanger.
De melding van het Kustwachtcentrum wordt door de centralist aangenomen. Even later komt het hoofd RAC binnen en de centralist stelt hem meteen op de hoogte. Het hoofd RAC neemt de coördinatie van het Dakota-incident over en de berichten die hierop betrekking hebben, worden zo veel mogelijk aan hem overgelaten.
Bij het alarmeren van de reddingboten noemt de centralist het aantal inzittenden niet. Hij kan niet precies zeggen waarom. De centralist heeft verklaard dat hij nogal overdonderd was door het geheel. Iets dergelijks heeft hij nog nooit geoefend. Het hoofd RAC heeft de stemming op de RAC/CPA omschreven als ‘hoe moeten we hiermee omgaan?.
Op de RAC/CPA is er geen systeem, procedure of routine om bij grotere incidenten de kerngegevens van het incident en de melding vast te leggen zodat al het personeel de laatste stand van zaken kent. Dit is bij het Dakota-incident dan ook niet gebeurd. Wanneer de tweede centralist(e) circa vijftig minuten na de crash binnenkomt, voert zij vrijwel meteen een telefoongesprek met de CPA Amsterdam en omstreken over de traumahelikopter. Zij weet op dat moment echter nog van niets en vraagt eerst informatie aan de collega’s. De CPA Amsterdam en omstreken geeft door dat de traumahelikopter naar Marinevliegkamp De Kooy vertrekt. De centraliste weet niet dat de slachtoffers in Den Helder aan land zullen komen en corrigeert dit dus niet. Vrijwel aansluitend voert zij een volgend gesprek.
Uit de simulaties is ook meer algemeen gebleken dat de RAC/CPA niet is ingesteld op grootschalige incidenten en dat de centralisten snel het hoofd RAC zullen bellen als ze ergens over twijfelen. Dat dit een te kwetsbare werkwijze is, is ook bij de simulaties gebleken.

5.1.3 Enkele overige GHR-aspecten
Het alarmeren van een LOTT-team.
Bij het Dakota-incident is een traumateam opgeroepen. Dit is ook onderdeel van de simulaties geweest. Over de betekenis van het begrip traumateam bestaat van oudsher verwarring. Hiermee kunnen twee soorten teams worden bedoeld, namelijk:

* een team van de Stichting Landelijke Organisatie Trauma Teams (LOTT), bestaande uit een chirurg, anesthesioloog en twee gespecialiseerde verpleegkundigen;
* een crashteam, bestaande uit een chirurg of anesthesioloog met één verpleegkundige.

Bij de simulaties is specifiek om een LOTT-team gevraagd om verwarring te voorkomen.
Voor het gewest Kop van Noord-Holland is het dichtstbijzijnde LOTT-team het team van het Medisch Centrum Alkmaar (zie bijlage 7). Dit team wordt via de sector-CPA te Amsterdam en vervolgens de CPA Noord Kennemerland te Alkmaar opgeroepen.
NB: Bij de simulaties is uitgegaan van een incident laat op de avond. De traumahelikopter, die in Noord-Holland zeer actief is en sneller in Den Helder kan zijn dan het LOTT-team uit Alkmaar, vliegt dan niet meer.
Uit de simulaties en, naar aanleiding daarvan, enig extra onderzoek, is gebleken dat er bij zowel de RAC/CPA Kop van Noord-Holland, de CPA Amsterdam en omstreken en de CPA en GGD Noord-Kennemerland onduidelijkheid bestaat of het Medisch Centrum Alkmaar wel een LOTT-team zal leveren of dat dit van elders moet komen. Deze onduidelijkheid kan gemakkelijk tot vertraging leiden. Het grootste risico is echter dat de regio, waar het LOTT-team nodig is, gewonden naar Alkmaar laat overbrengen in de veronderstelling dat het LOTT-team van elders komt, terwijl in werkelijkheid de dienstdoende chirurg en anesthesioloog van het Medisch Centrum Alkmaar naar het incident onderweg zijn.
Volgens het Medisch Centrum Alkmaar zijn de misverstanden terug te voeren op onduidelijke inzetcriteria voor de inzet van een LOTT-team. Het Medisch Centrum Alkmaar heeft de Stichting LOTT verzocht om deze criteria te verduidelijken. Op dit verzoek was ten tijde van de afronding van het onderzoek nog geen reactie ontvangen.

De opleiding voor de functie directeur GGD in het kader van de GHR.
Het Nibra wordt al enkele jaren geconfronteerd met een zeer geringe belangstelling van directeuren GGD voor de cursus Hoofd Sectie Geneeskundige Aangelegenheden, die ook voor directeuren is bedoeld. Als belangrijkste reden wordt tijdgebrek opgegeven. De cursus duurt vijf dagen. Met het introduceren van themadagen tracht men de betreffende directeuren in ieder geval voor een beperkt deel ‘over de opleidingsstreep te trekken.

5.1.4 De voorbereiding van de opschaling bij een veerboot-incident
De Teso onderhoudt de veerdienst tussen Den Helder en Texel. Dit bedrijf is bij het onderzoek betrokken omdat een veerboot-incident een regionale uitstraling heeft en er voldoende ongevalscasuïstiek en andere gegevens beschikbaar zijn om de incidentbestrijding en hulpverlening goed voor te bereiden.
De Teso heeft een eigen bedrijfsveiligheidsplan. Dit wordt om de drie jaar geactualiseerd. Daarbij worden alle operationele diensten behalve het Kustwachtcentrum betrokken.
Bij scenario’s als man over boord, aanvaring en schip verlaten, moet de kapitein het Havenkantoor in Den Helder bellen. Het Havenkantoor heeft geen draaiboek voor alarmering en opschaling bij een incident met een veerboot. Een verkeersdienstleider aldaar heeft verklaard dat hij niets anders kan doen dan een melding doorgeven aan het Kustwachtcentrum. Ook het Kustwachtcentrum beschikt niet over een draaiboek.
Het bedrijfsveiligheidsplan van de Teso is op de RAC/CPA aanwezig. Hierin is echter – uiteraard – niets opgenomen over de acties die de overheidsdiensten moeten nemen. De overheidsdiensten zullen een ramp of zwaar ongeval met een veerboot dan ook geheel improviserend moeten aanpakken. Gebleken is dat de burgemeester van Den Helder er van uit gaat dat de voorbereiding wèl goed geregeld is.
Met betrekking tot de informatie van verwanten die, zoals bij het Dakota-incident is gebleken, ook van grote invloed is op de operationele communicatie, is ook in het bedrijfsveiligheidsplan van de Teso niets opgenomen.
De Teso beoefent ieder jaar uitgebreid haar bedrijfsveiligheidsplan. Om het jaar betrekt zij ook de overheidsdiensten bij de oefeningen. Daarbij wordt met slechts enkele slachtoffers gewerkt. Voor het oefenen van de rampbestrijding hebben zij dan ook weinig betekenis.

5.2 Analyse
Het onderzoek naar de oorzaak van het niet opschalen bij het Dakota-incident heeft geen eenduidige oorzaak-gevolg relatie opgeleverd. De centrale rol die het hoofd RAC en de directeur GGD hierbij hebben gespeeld, is bevestigd. De vraaggesprekken met hen hebben geen uitsluitsel gegeven. De directeur GGD is bij zijn standpunt gebleven dat de belangrijkste oorzaak de onduidelijkheid is geweest over wat er van de GGD en RAC/CPA werd verwacht. Het hoofd RAC heeft vastgehouden aan zijn verklaring dat bij de eerste melding niet tot hem is doorgedrongen dat er 35 inzittenden in het toestel zaten.
Met deze analyse is getracht om uit alle beschikbare bevindingen de mogelijke oorzaken af te leiden.
Allereerst is de regiefunctie van de RAC/CPA behandeld en is nagegaan in hoeverre die in de Kop van Noord-Holland kan worden vervuld. Vervolgens is ingegaan op de invulling van andere belangrijke randvoorwaarden. Tenslotte is een beschouwing gewijd aan de organisatie en het beleid van de GHR in het gewest.

5.2.1 Het functioneren van de RAC/CPA bij de opschaling
De regiefunctie van de RAC/CPA
Bij de GHR is de factor tijd van bijzonder belang. Er wordt van uitgegaan dat het merendeel van de ernstig gewonden bij een grootschalig incident kan overleven, mits de geneeskundige behandeling zo spoedig mogelijk in gang wordt gezet. Men noemt daarom het eerste uur na ontstaan van de letsels het ‘golden hour’. De GHR-organisatie moet er dus onder meer in voorzien dat voor de ernstig gewonden snel een juiste diagnose wordt gesteld en met een deskundige behandeling wordt begonnen. Een acuut incident zoals het ongeval met de Dakota is voor de betrokken organisaties het meest belastend. Hiermee wordt een incident bedoeld dat plotseling en zonder voortekenen optreedt en zich zeer snel voltrekt.
Bij de opschaling van de geneeskundige hulpverlening is de regiefunctie van de RAC/CPA van vitaal belang. Op de RAC/CPA wordt een eerste inschatting van de situatie gemaakt en vindt vervolgens alarmering plaats. Leidinggevenden worden pas na enige tijd bij het proces betrokken. De situatie bij het Dakota-incident, waarbij het hoofd RAC aanwezig was èn de directeur GGD zeer snel bij het incident betrokken raakte, is vrij uitzonderlijk.
Bij een ramp of ernstig ongeval met een acuut karakter zal de belasting van de RAC/CPA zeer groot zijn. De meldingen moeten in ontvangst worden genomen en verwerkt, een groot aantal functionarissen/diensten moet worden gealarmeerd, het mobilofoonverkeer moet worden onderhouden en er moet worden geregistreerd en geplot. Veel handelingen bij dit type incidenten zijn niet routinematig en vragen daardoor extra tijd. Ook kunnen er nog andere spoedeisende meldingen zijn die moeten worden behandeld.

De belasting voor de RAC/CPA en de centralist(en) is onder meer afhankelijk van:

* de bezetting van de RAC/CPA op het moment van melding en van de opkomsttijd van reservecentralisten;
* de mate van automatisering van bijvoorbeeld de alarmering (semafoon danwel telefoon, groepsoproep danwel individuele oproep e.d.);
* de bekendheid met en de toegankelijkheid van procedures;
* vooraf geregelde ondersteuning door naburige CPA-en voor het organiseren van ambulancebijstand en/of gewondenspreiding.

In het rapport ‘De opbouw van de organisatie voor de geneeskundige hulpverlening bij rampen uit 1995 van de ministeries van Binnenlandse Zaken en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport wordt ten aanzien van het tempo van de opschaling het volgende geconstateerd:

‘Bij een qua apparatuur naar verhouding goed uitgeruste CPA, die is bemenst met twee centralisten en niet met een RAC is geïntegreerd, kan er bij een acute ramp toch een achterstand in het verwerken van de binnenkomende informatie optreden. De kans bestaat dat centralisten door de overbelasting bij een ramp niet overgaan op de ‘rampenprocedure’ en blijven steken in het routinematig handelen zoals dat voor dagelijkse ongevallen gebruikelijk is. Daardoor kan de alarmering van sleutelfunctionarissen en geneeskundige eenheden uitblijven en kan de ambulancebijstand en gewondenspreiding laat op gang komen.

Voor een adequaat optreden van de RAC/CPA bij grootschalige, acute incidenten is een aanpak op basis van, onder meer, de volgende principes noodzakelijk:

* continue vooruit denken binnen het opschalingsproces om op die wijze de achterstand, die in de beginfase onvermijdelijk is maar die ook daarna als dreiging aanwezig blijft, in te lopen respectievelijk te vermijden, kortom: niet reactief maar pro-actief werken;
* als centralist denken en functioneren als lid van een team, met de daarbij behorende systematische en aan een ander overdraagbare manier van werken, met andere woorden: niet improviserend maar gestructureerd werken;
* een werkwijze hanteren die is afgestemd op een veel hogere werkdruk en psychische belasting dan normaal, met daarin controlemechanismen en een wijze van communiceren die het risico van miscommunicatie zoveel mogelijk uitsluit, dus kort en zakelijk waarbij bijvoorbeeld tevens de kernpunten in de berichten worden herhaald;
* het gebruik van hulpmiddelen die het voorgaande optimaal ondersteunen zoals snel toegankelijke informatiebestanden, voortgangscontrolesystemen en dergelijke.

De situatie bij de RAC/CPA Kop van Noord-Holland
Bij de RAC/CPA Kop van Noord-Holland wordt nog niet volgens deze principes en aanpak gewerkt. Uit de simulaties blijkt dat de inrichting en werkwijze is gebaseerd op de dagelijkse, kleinschalige incidenten. Het alarmeren van de sleutelfunctionarissen gebeurt overwegend per telefoon. Procedures zijn niet onder handbereik. Ondersteuning door aangrenzende CPA-en is niet voorbereid. Er is geen systeem om de kerngegevens van een incident te registreren opdat alle aanwezige centralisten steeds van hetzelfde referentiekader uitgaan en later arriverende centralisten en sleutelfunctionarissen snel kunnen worden geïnformeerd. Het onderkennen van het belang van deze principes en aanpak geldt primair voor de hoofden van RAC en CPA. Deze moeten immers leiding geven aan het veranderingsproces dat nodig is om het voorgaande te implementeren.
Om deze aanpak met succes te kunnen toepassen bij een grootschalig incident, dat zich slechts incidenteel voordoet, is het nodig om deze als standaard-aanpak te nemen en die ook zoveel mogelijk bij de dagelijkse, kleinschalige gebeurtenissen toe te passen. Gebeurt dat niet, dan zal een grootschalige oefening, waar de individuele centralist eens in de zoveel jaar mee in aanraking komt, geen zoden aan de dijk zetten. In de Kop van Noord-Holland is de RAC/CPA zelf nog niet geoefend. Zodoende blijft de beginfase van de opschaling op de RAC/CPA, die het meest cruciaal is, ook voor de individuele centralisten buiten beeld.
Het is overigens moeilijk om de hectiek in de beginfase van de bestrijding van een grootschalig incident op de RAC en/of CPA te simuleren. Een oefensysteem voor het realistisch oefenen van RAC’s en CPA-en is dan ook een waardevolle investering. Hiermee ontstaat ook voor de hulpverleningsorganisatie als geheel een goed beeld van de knelpunten in de opschalingsfase. Wanneer er niet realistisch wordt geoefend kan gemakkelijk de indruk ontstaan dat een grootschalig incident voor de RAC of CPA wel meevalt en werkt het oefenen op de thans gebruikelijke wijze zelfs averechts.

5.2.2 Overige randvoorwaarden voor adequaat opschalen
Vertrouwd zijn met grootschalige incidentbestrijding en hulpverlening
De RAC/CPA Kop van Noord-Holland is nog vrijwel niet afgestemd op de rampenbestrijding en de geneeskundige hulpverlening bij rampen. Er is geen ervaring met incidenten met meer dan vijf slachtoffers. Inzicht in de grote behoefte aan coördinatie bij de rampenbestrijding op alle gebied ontbreekt. Het is veelbetekenend dat twee centralisten, onafhankelijk van elkaar en vol overtuiging, stellen dat er bij een incident zoals met de Dakota voor de regionale brandweer niets te doen is. Het hoofd RAC heeft verklaard dat hij de brandweer niet heeft gewaarschuwd omdat het toestel immers in het water lag. Het begrip operationele leiding bij de rampenbestrijding – in principe in te vullen door de brandweer – is niet ingeburgerd.
Wanneer men nog geen zicht heeft op de algemene principes van de bestrijding van grootschalige incidenten en het grote verschil met de normale wijze van werken kan ook niet worden verwacht dat dit zicht met de deelname aan een incidentele, niet te grootschalige, oefening wèl ontstaat.
Om voldoende te zijn voorbereid op specifieke typen incidenten dienen er draaiboeken te zijn waarin het optreden van de hulpverleningsdiensten is uitgewerkt. Een dergelijk draaiboek is zeker noodzakelijk voor incidenten op zee, waarvan de organisatorische complexiteit uit de voorgaande hoofdstukken is gebleken. Het gewest Kop van Noord-Holland bevindt zich bovendien in de unieke, maar niet benijdenswaardige positie dat men met ongevallen op zowel Noordzee, Waddenzee als IJsselmeer kan worden geconfronteerd, elk met een eigen ongevalsregeling.
Naast de organisatorische aspecten moet bovendien met de nodige specifiek-inhoudelijke aspecten rekening worden gehouden zoals:

* het behandelen van grote aantallen onderkoelde slachtoffers;
* het zonodig op een schip stabiliseren van ernstig gewonden met de daarvoor nodige geneeskundige uitrusting, alvorens deze gewonden naar de wal kunnen worden gevlogen;
* de aanlanding van grote aantallen ernstig gewonden, het beschut opvangen, verder stabiliseren en bepalen van de urgentie van de vervolgbehandeling, alvorens deze naar ziekenhuizen kunnen worden vervoerd;
* de aanlanding van lichtgewonden en het inrichten van een behandelcentrum;
* het aanlanden en opvangen van de overledenen.

Door mee te werken aan het opstellen van een dergelijk draaiboek begint tevens de opschaling te leven voor centralisten, leidinggevenden en overige betrokkenen. Daarmee wordt tevens voorkomen dat men door een dergelijk incident ‘overdonderd raakt’.
Voor een incident op zee en/of een veerboot-incident is in deze regio, die voor driekwart door zee en meer is omgeven, bij de operationele diensten geen draaiboek beschikbaar. Gebrek aan praktijkgericht basismateriaal om dit op te stellen kan niet de oorzaak zijn. Dit is voldoende beschikbaar uit de evaluaties van het ongeval met de Herald of Free Enterprise bij Zeebrugge. Hieruit en uit het niet aanwezig zijn van het rampbestrijdingsplan voor ECN op de RAC/CPA kan worden geconcludeerd dat aan draaiboeken en plannen weinig belang wordt gehecht. Bij een incident zal men dan ook al improviserend te werk moeten gaan met als referentie hooguit een enkel ongeval met vijf slachtoffers en verder het gezond verstand. Het is niet vreemd dat er dan onder de tijdsdruk zaken verkeerd gaan. Bij de simulaties is dat ook gebleken.
Voor de directeur GGD geldt in feite hetzelfde. Zonder draaiboek en zonder goede kennis van de basisregelingen voor ongevallen op zee is het moeilijk om in een zeer kort tijdsbestek te bedenken wat er moet gebeuren en door wie. Een reactieve houding waarbij wordt gewacht tot men hoort wat men concreet moet doen is dan zeker niet vreemd.

Duidelijkheid over de verantwoordelijkheden bij de opschaling
In het Alarmeringsschema en Actieplan zijn ook de verantwoordelijkheden van de centralisten en overige functionarissen aangegeven.
Er blijken geen belemmeringen voor de centralisten te zijn om op te schalen. Volgens het hoofd RAC is het uitgangspunt: ‘liever ermee dan erom verlegen. Het verrekenen van eventuele kosten bij een achteraf onnodig gebleken opschaling is volgens de geïnterviewden geen enkel probleem. In het gemeentelijk rampenplan van Den Helder staat hierover vermeld:

* te ver opschalen is beter dan afwachten mits teruggeschakeld wordt zodra dat kan;
het nemen van beslissingen in het beginstadium is cruciaal; kenmerkend hiervoor is dat deze in onzekerheid genomen moeten worden.
* In het evaluatieverslag van de GGD en RAC/CPA is de vrees voor over-opschaling (overshooting) als een van de redenen van het niet opschalen genoemd. Deze vrees is gezien het voorgaande niet gegrond. Bij de vraaggesprekken is op dit punt nog het volgende gebleken.

* Wanneer er sprake is van reanimatie van één slachtoffer worden in de Kop van Noord-Holland voor dit intensieve werk al twee ambulances gestuurd. Reanimatiegevallen zijn er bijna dagelijks.
* Bij een inzet van meer dan twee ambulances is het de vaste regel dat dan al de directeur GGD in zijn functie van medisch leider CPA wordt gewaarschuwd.

5.2.3 Organisatie en beleid van de GHR in de regio
Op grond van de Wet geneeskundige hulpverlening bij rampen (Wghr) vindt de geneeskundige hulpverlening plaats onder leiding van de directeur GGD.

De directeur draagt ook zorg voor de afstemming van de voorbereidende activiteiten op de plaats van het incident enerzijds en die van de CPA-en en de ziekenhuizen anderzijds.

Ten aanzien van de GHR bevindt de directeur GGD in de Kop van Noord-Holland zich in een uitstekende positie. Hij is immers ook hoofd van de CPA en van de gewestelijke ambulancedienst Kop van Noord-Holland. Zodoende kan hij deze diensten optimaal aansturen. In het eerder genoemde rapport over de opbouw van de GHR in Nederland is gesteld dat vooral de combinatie van een eigen ambulancedienst en een, in de GGD geïncorporeerde CPA een belangrijke slaagfactor voor een adequate GHR is.

Toch is de directeur GGD er niet in geslaagd om de opbouw van de GHR effectief te organiseren. Een beleidsplan ontbreekt. De coördinatie van de GHR is onvoldoende tot stand gekomen, ondanks het bestaan van een werkgroep GHR onder leiding van de directeur. Om de opbouwactiviteiten daadwerkelijk te realiseren en een vast aanspreekpunt te hebben zou de coördinator GHR een substantieel aantal uren voor de GHR beschikbaar moeten hebben. De vier uren per week zijn volstrekt onvoldoende. De rijksbijdrage is niet besteed om het grootste probleem, het gebrek aan menskracht, op te lossen.

De directeur heeft geen opleiding gevolgd die hem inzicht geeft in de GHR en het functioneren van de GHR-organisatie in de praktijk. De geëigende cursus voor de functie directeur GGD is de cursus Hoofd Sectie Geneeskundige Aangelegenheden van vijf dagen. Deze is de afgelopen jaren ieder jaar gehouden. Het Nibra is in de afgelopen jaren bovendien bereid gebleken om op verzoek in een regio ter plaatse een ‘opleidingsnoodverband’ te leggen.

Uit gegevens van het Nibra en het rapport over de opbouw van de GHR in Nederland blijkt dat de deelname aan opleidingen door directeuren GGD een landelijk probleem is. Mede om aan het bezwaar van de cursusduur van vijf dagen tegemoet te komen heeft het Nibra themadagen geïntroduceerd. Hierdoor dreigt echter de situatie te ontstaan dat deze als de eigenlijke opleiding worden beschouwd. Ook de wat ongelukkige naam van de opleiding, namelijk opleiding Hoofd Sectie Geneeskundige Aangelegenheden, draagt hieraan bij.

De duur van de opleidingen GHR is van oorsprong al zeer beperkt. Een basisopleiding van vijf dagen met aanvullende realistische oefeningen en een jaarlijkse themadag moet als absoluut minimum worden beschouwd.

Organisaties als een RAC en CPA leveren een product, waarvan de kwaliteit alleen aan de hand van incidenten en realistische oefeningen goed te beoordelen valt. Om invulling te geven aan de kwaliteitszorg is evaluatie van het functioneren tijdens oefeningen en incidenten en het zonodig bijstellen van procedures en werkwijzen een essentieel onderdeel van de managementtaak. Deze komt niet uit de verf. Oefeningen worden weinig geëvalueerd en over de resultaten blijkt niet te worden gecommuniceerd met het uitvoerende personeel. Ronduit onbegrijpelijk is dat vier maanden na het Dakota-incident op de RAC/CPA nog geen enkele gerichte bijsturingsactie had plaatsgevonden.

Het gewestbestuur is over de stand van zaken van de GHR in het gewest nog niet geïnformeerd. Ook is het eerdergenoemde rapport over de opbouw van de GHR in Nederland, waarmee ook besturen een goed beeld van de mogelijke knelpunten bij de GHR kunnen krijgen, niet in de betreffende bestuursorganen behandeld.

5.3 Conclusies/samenvatting

Conclusie 5.3.1: Resultaat van het nader onderzoek
Er is bij het nader onderzoek geen specifieke gebeurtenis of omstandigheid bij het Dakota-incident gevonden, waar het niet opschalen eenduidig op kan worden teruggevoerd. De inadequate reactie op dit incident kan echter grotendeels worden verklaard uit de wijze waarop de hulpverlening bij rampen en zware ongevallen in de Kop van Noord-Holland is voorbereid.

Voor zover het omgaan met grootschalige incidenten al deel uitmaakt van de belevingswereld van de operationeel betrokkenen, blijkt dit inhoudelijk zeer globaal en abstract te zijn. Het vitale belang van snelle informatieverwerving, – verwerking en – verspreiding en dat het bij dergelijke incidenten primair gaat om complexiteitshantering onder tijdsdruk en coördinatie wordt nauwelijks onderkend. De essentiële randvoorwaarden zijn vrijwel uitsluitend op papier voorbereid en zelfs dit papier is zo weinig bekend dat het bij een acuut incident niet wordt gebruikt of onvindbaar is. De primaire reactie: ‘wat moeten we hiermee aan?, gevolgd door het besef dat men zelf steeds verder achter de feiten aanloopt èn achter de acties van anderen, die wèl opschalen, kan dan bijna niet uitblijven. Het wachten tot men van die anderen hoort, wat men concreet moet doen, is in dit licht zeker verklaarbaar.

In de volgende conclusies is de voorbereiding van de hulpverlening geconcretiseerd.

Conclusie 5.3.2: Interne, operationele organisatie van de RAC/CPA
De RAC/CPA is niet voorbereid op rampen en zware ongevallen. Er wordt ook dan gewerkt volgens de aanpak bij de dagelijkse, kleinschalige incidenten. Er zijn geen systemen of procedures aanwezig die erin voorzien om snel uit de chaotische fase te raken en de kerngegevens van een incident aan anderen over te dragen in de vorm van een situatierapport.

Conclusie 5.3.3: Beoefenen van de opschaling bij een zwaar ongeval of ramp
In de Kop van Noord-Holland is de opschaling nog niet beoefend omdat de RAC/CPA zelf nog niet geoefend is. Deze vormt immers de spil van het opschalingsproces.

Conclusie 5.3.4: Aanwezigheid en gebruik van een algemene opschalingsprocedure
De RAC/CPA beschikte ten tijde van het Dakota-incident over een algemene opschalingsprocedure, het Alarmeringsschema en Actieplan bij Rampen. Deze procedure was voor dit incident zeer geschikt. De directeur GGD èn het hoofd RAC zijn bij het vaststellen daarvan direct betrokken geweest. Het Alarmeringsschema en Actieplan bij Rampen is echter niet gebruikt.

Conclusie 5.3.5: Uitwerking van de hulpverlening in draaiboeken en beschikbaarheid daarvan
Voor de zeer complexe incidenten op zee met slachtoffers en, meer specifiek, een incident met de veerboot Texel – Den Helder is geen draaiboek voor het optreden van de overheidshulpdiensten beschikbaar.

Conclusie 5.3.6: De opbouw van de GHR in de regio
De directeur GGD heeft met zijn combinatie van bevoegdheden voor zowel GGD, CPA als gewestelijke ambulancedienst een uitstekende uitgangspositie voor de opbouw van de geneeskundige hulpverlening bij rampen (GHR). Toch is deze opbouw onvoldoende tot stand gekomen. Beleid ontbreekt en voor coördinatie is te weinig capaciteit en (rijks)geld aangewend.

Conclusie 5.3.7: Opleidingen GHR op beleidsniveau
De directeur GGD heeft geen opleiding GHR gevolgd om de coördinerende rol, die hij op grond van de Wghr en als vast lid van de gemeentelijke rampenstaven heeft, te vervullen. De coördinator GHR, die wèl voor deze rol is opgeleid, komt nauwelijks toe aan concrete opbouwactiviteiten.

Conclusie 5.3.8: Kwaliteitszorg
Het product van een RAC en CPA kan alleen aan de hand van incidenten en realistische oefeningen goed worden beoordeeld. Het functioneren van de RAC/CPA tijdens het Dakota-incident is echter niet geëvalueerd. De centralisten hebben het evaluatierapport van de directeur GGD, dat ook over de RAC/CPA handelt, niet onder ogen gehad. De bij het incident gemaakte fouten bleken vier maanden later bij de simulaties voor een belangrijk deel opnieuw te worden gemaakt. Ook was het merendeel van de knelpunten bij het Dakota-incident reeds eerder bij oefeningen geconstateerd, maar er is vrijwel niets mee gedaan. Het verbeteringsproces van evalueren en naar aanleiding daarvan bijsturen functioneert niet.

Conclusie 5.3.9: Informatievoorziening van het bestuur over de opbouw van de GHR
Het gewestbestuur wordt in zeer beperkte mate op de hoogte gehouden van de opbouw van de GHR. Een totaalbeeld, waar door het bestuur wèl om was gevraagd, ontbreekt. Door te verwijzen naar bestrijdingsplannen zoals het bedrijfsveiligheidsplan van de veerbootonderneming, die echter geen informatie voor het overheidsoptreden bevatten, wordt het bestuur op het verkeerde been gezet.

Conclusie 5.3.10: Alarmeren van een LOTT-team in de Kop van Noord-Holland
Er blijkt in Noord-Holland alom verwarring te zijn over de beschikbaarheid van een team van de Landelijke Organisatie Trauma Teams (LOTT) bij het Medisch Centrum Alkmaar. Dit kan tot vertraging leiden bij de inzet van dit LOTT-team èn tot ernstige vertraging in de behandeling van gewonden.

Conclusie 5.3.11: Knelpunten bij de GHR-opleiding van directeuren GGD
Er is een verontrustend gebrek aan belangstelling bij directeuren GGD geconstateerd voor de opleiding GHR van vijf dagen. Deze opleidingsduur is al uitermate beperkt gezien de complexe organisatie, waaraan de directeur GGD onder crisisomstandigheden leiding moet geven. Bij het Nederlands instituut voor brandweer en rampenbestrijding is op de geringe belangstelling geanticipeerd door themadagen in te stellen. Dit blijkt echter aanleiding te kunnen geven tot de opvatting dat daarmee kan worden volstaan.