nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 4 – Incident-evaluatie door de betrokken organisaties

Dakota-incident Waddenzee – onderzoeksrapport – 25 september 1996 – hoofdstuk 4

Opschaling van de hulpverlening bij slachtoffers op zee

4. Incident-evaluatie door de betrokken organisaties

4.1 Inleiding
4.2 Bevindingen
4.2.1 Evaluatie van Marinevliegkamp De Kooy
4.2.2 Evaluatie van het Kustwachtcentrum
4.2.3 Evaluatie van de GGD en RAC/CPA
4.2.4 Evaluatie van het Gemini Ziekenhuis
4.2.5 Evaluatie van de Commandant Maritieme Middelen Den Helder
4.2.8 Evaluatie van de gemeente Den Helder
4.2.9 Evaluatie van de gemeente Wieringen
4.2.10 Evaluatie van de regionaal commandant brandweer
4.2.11 Evaluatie van de regionale politie
4.2.12 Gezamenlijke evaluatie
4.3 Analyse
4.4 Conclusies / samenvatting
Conclusie 4.4.1: Het evalueren als zodanig
Conclusie 4.4.2: Het signaleren van knelpunten en het aangeven van de oorzaak
Conclusie 4.4.3: Integrale evaluatie
Conclusie 4.4.4: Beschikbaarheid van een evaluatiekader
Conclusie 4.4.5: Evaluatie door de bovenregionale organisaties

4.1 Inleiding
De meeste regio’s in Nederland worden slechts zeer incidenteel met rampen of zware ongevallen geconfronteerd. Of men hierop voldoende is voorbereid kan het beste worden beoordeeld door het evalueren van de hulpverlening onder daadwerkelijke ongevals- of rampomstandigheden. Daarbij wordt onderscheid gemaakt in:

* eigen evaluaties van de afzonderlijke hulpdiensten;
* de evaluatie van de hulpverlening als geheel.

Bij rampen en zware ongevallen is een integrale evaluatie een verplichting op grond van artikel 2b van de Wet rampen en zware ongevallen, dat luidt:

“Indien een ramp of zwaar ongeval heeft plaatsgevonden, dragen burgemeester en wethouders van de gemeente waar de ramp zich heeft voorgedaan, zorg voor een volledige analyse van de ramp of zwaar ongeval en doen zij zonodig aanbevelingen om een soortgelijke ramp in de toekomst te voorkomen en de gevolgen ervan te beperken.”

Ten tijde van het Dakota-incident was de werkingssfeer van de Rampenwet nog niet uitgebreid met zware ongevallen. Het Dakota-incident is te beschouwen als zwaar ongeval en deze verplichting was op het Dakota-incident dan ook niet van toepassing. De burgemeester van Den Helder heeft als coördinerend burgemeester van het gewest in overleg met de burgemeester van Wieringen wel gezamenlijke evaluatiebijeenkomsten gehouden.

Bij de evaluatieverslagen van de individuele diensten is bezien of de bevindingen en conclusies uit hoofdstuk 3 in voldoende mate aan de orde komen. Informatie uit de evaluatieverslagen, die in hoofdstuk 3 niet voorkomt maar wel betrekking heeft op de onderzochte onderwerpen, is overgenomen.

De meeste evaluaties bevatten ook waardevolle informatie over onderwerpen, die in dit rapport niet expliciet aan de orde komen. Deze overige informatie is in bijlage 5 opgenomen.

Dit hoofdstuk is evenals hoofdstuk 3 vrijwel geheel gericht op de gebeurtenissen aan de wal tijdens de opschalingsfase. Dit heeft de organisaties, waarvan het evaluatieverslag aan de orde komt, beperkt tot:

* Marinevliegkamp De Kooy;
* Kustwachtcentrum;
* GGD en RAC/CPA Kop van Noord-Holland;
* Gemini Ziekenhuis Den Helder;
* Commandement Maritieme Middelen Den Helder;
* RIAGG voor de Kop van Noord-Holland;
* ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;
* gemeente Den Helder;
* gemeente Wieringen;
* regionale brandweer Kop van Noord-Holland;
* regiopolitie Noord-Holland-Noord.

Van de diensten, die in het voorgaande overzicht cursief zijn vermeld, heeft een functionaris aan de gezamenlijke evaluatiebijeenkomsten deelgenomen.

Ook de provincie Noord-Holland, de Duik- en demonteergroep van de Koninklijke Marine, de Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij en de Reddingsbrigade Den Helder hebben een evaluatierapport opgesteld. Het evaluatierapport van de provincie Noord-Holland heeft vanzelfsprekend vrijwel geheel betrekking op de zorgverlening aan de nabestaanden van de 23 medewerkers van de provinciale dienst Wegen, Verkeer en Vervoer.

Door de volgende instanties is geen evaluatieverslag gemaakt:

* het LCC;
* het Coördinatiecollege Waddengebied en/of de Centrale Meldpost Waddenzee.

Als einddatum voor dit deel van het onderzoek is 1 maart 1997 aangehouden.

4.2 Bevindingen
De aangehaalde passages uit de evaluaties zijn in het algemeen vrijwel letterlijk weergegeven. Om misinterpretatie van andere evaluatiegegevens te voorkomen is er op een passage soms al in deze paragraaf en niet pas in de analyse een reactie gegeven. Deze reacties zijn cursief gedrukt.

In bijlage 5 is van de nu volgende evaluatieverslagen, met uitzondering van die van de gemeente Den Helder en het RIAGG, nog overige informatie opgenomen.

4.2.1 Evaluatie van Marinevliegkamp De Kooy
De relevante bevindingen en conclusies uit hoofdstuk 3 komen in het evaluatieverslag voldoende aan de orde. Het verslag bevat de volgende aanvullingen in het kader van dit onderzoek:

* Op het moment van SAR-alarm was nog voldoende personeel aanwezig om snel vijf helikopters te bemannen. Het aanbod van eenheden was zo groot dat, indien de inzittenden van de Dakota de crash/noodlanding hadden overleefd, een grootscheepse en snelle redding nagenoeg zeker zou hebben plaatsgevonden. Buiten werktijd is slechts één helikopter-bemanning geconsigneerd. Aanbevolen wordt om een verbeterde alarmeringsregeling met telefoonpiramide op te zetten ten behoeve van een grootscheepse inzet van SAR-helikopters.
* Het Kustwachtcentrum werd zo zwaar belast dat de informatie aan de Koninklijke Marine hoofdzakelijk beperkt bleef tot enkele faxen die met forse vertraging binnenkwamen. De informatie was onvoldoende diepgaand voor “tijdige en up-to-date briefings” aan de extra bemanningen.

4.2.2 Evaluatie van het Kustwachtcentrum
In het verslag van het Kustwachtcentrum is als basis voor het eigen optreden het Operationeel Plan Search and Rescue en de Samenwerkingsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee genoemd. Ten aanzien van de verwanteninformatie is aangegeven dat die conform het Operationeel Plan Noordzeerampen wordt verzorgd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en men daarom met dit ministerie contact heeft opgenomen.

In het verslag staat vermeld dat de plaats van aanlanden van de slachtoffers, de opvang en de verdere geneeskundige hulpverlening de verantwoordelijkheid is van de bevoegde plaatselijke autoriteit en derhalve in deze samenvatting buiten beschouwing is gelaten.

Opm.: Het Kustwachtcentrum heeft echter, na overleg met de Koninklijke Marine in Den Helder, de plaats van aanlanding van de gewonden bepaald (zie hoofdstuk 3).

4.2.3 Evaluatie van de GGD en RAC/CPA
Het belangrijkste punt in het kader van dit onderzoek is het niet opschalen door de RAC/CPA en de directeur GGD. In het evaluatieverslag van de directeur GGD is hierover het volgende gesteld:

Er bleek een aanzienlijke aarzeling te bestaan om daadwerkelijk de opschaling van start te laten gaan, enerzijds door het gevoel “Dit overkomt ons niet, is het echt wel waar”, anderzijds door de vrees voor overshooting. Ook bij real-time oefeningen blijkt steeds weer dat eerst bevestiging wordt gezocht, bijvoorbeeld in de rapportage van de eerste ambulance, alvorens daadwerkelijk met opschalen wordt gestart.

In het verslag wordt de aanbeveling gedaan om voor de RAC/CPA duidelijke procedures te ontwikkelen inclusief bevoegdheden over het in gang zetten van de opschaling.

Opm.: Deze procedure bestaat echter al geruime tijd in de vorm van het regionale Alarmeringsschema en Actieplan bij rampen, dat is gebaseerd op een incident met veertig gewonden. Deze procedure wordt in de evaluatie niet genoemd.

Over de ambulance-oefening tijdens de hulpverlening staat in het verslag dat 26 minuten na de crash is besloten om de oefening uit te stellen totdat meer duidelijkheid zou zijn verkregen.

Opm.: Dit is een verkeerde voorstelling van zaken. De directeur GGD heeft de RAC/CPA toen laten weten dat er gewoon met de oefening werd gestart. Zeven minuten later is het startsein gegeven zonder nog contact met de RAC/CPA op te nemen, dit terwijl aan de directeur GGD was doorgegeven dat het Havenkantoor de RAC/CPA ieder half uur zou informeren.

Het verslag handelt in hoofdzaak over de knelpunten in de coördinatie van de geneeskundige hulpverlening. De volgende knelpunten worden genoemd.

* De onduidelijkheid over de rol die de diverse organisaties spelen, het nemen van allerlei beslissingen tijdens het eerste uur op diverse plaatsen en het niet volgen van de bestaande procedures.
Opm.: Er is niet aangegeven welke procedures bedoeld worden. De Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee, volgens welke de RAC een centrale rol heeft, en het regionale Alarmeringsschema en Actieplan bij rampen komen in de evaluatie niet ter sprake. De genoemde onduidelijkheid wordt in het verslag vooral geïllustreerd met de acties op geneeskundig gebied, die door het Kustwachtcentrum via het LCC zijn geïnitieerd. De RAC/CPA kwam daarvan echter pas 41 minuten na de crash op de hoogte. Dit, voor de beeldvorming cruciale, moment wordt in het verslag niet genoemd.
* Als aanbeveling staat vermeld: Het is essentieel dat alle organisaties in de Kop van Noord-Holland, die bij de geneeskundige hulpverlening zijn betrokken, geïnformeerd zijn over de afspraken en zich daaraan houden. Daarnaast dient de CPA bij twijfel onmiddellijk haar rol ten aanzien van de coördinatie van de geneeskundige hulpverlening op te eisen, niet uit competentie, maar om er zeker van te zijn dat alle relevante handelingen worden uitgevoerd en de geneeskundige hulp zonder uitstel op gang komt.
* De onduidelijkheid bij allerlei instanties over de rol van de GGD als coördinerend orgaan. Hierdoor zijn sommige taken, zoals het inschakelen van hulpverleners voor de opvang van nabestaanden, dubbel gedaan.
Opm.: Volgens het evaluatieverslag is de afspraak dat voor de opvang van verwanten via de GGD hulpverleners van het RIAGG worden ingeschakeld. Twee uur na de crash belde de directeur van het RIAGG zelf de RAC/CPA. Hij was tot dat moment niet gewaarschuwd.
* De onduidelijkheid over de aanlandingsplaats van gewonden.

4.2.4 Evaluatie van het Gemini Ziekenhuis
De relevante bevindingen en conclusies uit hoofdstuk 3 komen in het evaluatieverslag voldoende aan de orde.

Geconstateerd is dat het contact en de communicatie met het externe centrum, dat de ramp coördineert, veel beter moet zijn. Dit centrum moet onder meer aangeven hoeveel patiënten er verwacht kunnen worden.

De voor de GGD relevante evaluatiepunten zijn door het Gemini Ziekenhuis aan die dienst doorgegeven.

4.2.5 Evaluatie van de Commandant Maritieme Middelen Den Helder
Het evaluatieverslag geeft ten aanzien van de bevindingen en conclusies uit hoofdstuk 3 geen aanleiding tot opmerkingen, behalve de soms afwijkende, te optimistische tijdsvermelding.

Het verslag bevat de volgende aanvullingen in het kader van dit onderzoek:

* Door de snelle inzet van de betrokken organisatie-onderdelen en het personeel, alsmede de bekendheid met het rampenorganisatieplan Commandant Maritieme Middelen functioneerde de organisatie rond het incident op hoofdlijnen naar tevredenheid. Het grootste probleem was de communicatie van het crisis-/beleidscentrum met de (overige) hulpverlenende en coördinerende instanties.
* Een probleem voor het crisis-/beleidscentrum vormt de terminologie (definitie) van een gebeurtenis. Welke gebeurtenis is een incident, calamiteit of ramp en wie bepaalt dat in eerste instantie?

4.2.6 Evaluatie van het RIAGG
Het evaluatieverslag geeft ten aanzien van de bevindingen en conclusies uit hoofdstuk 3 geen aanleiding tot opmerkingen. Het verslag bevat de volgende aanvullingen in het kader van dit onderzoek.

* Er was geen adequate coördinatie en informatievoorziening van het crisis-/ beleidsteam naar het opvangcentrum. Informatie waar de nabestaanden recht op hebben en hen eerder moet bereiken dan de pers, heeft de hulpverleners ternauwernood bereikt. Zo is aan het begin van de avond aan de hulpverleners gevraagd om familieleden op te vangen en hen voor te bereiden op een confrontatie met de stoffelijke overschotten.
* Er was een groot gebrek aan telefoons en lijnen omdat het opvangcentrum tevens als landelijk informatienummer fungeerde. Ondanks herhaald verzoek en toezeggingen heeft men die avond met drie telefoons en één lijn (èn met ad hoc geregelde zaktelefoons) moeten werken.

4.2.7 Evaluatie van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Uit het evaluatieverslag blijkt de beleving van de verantwoordelijkheid voor de verwanteninformatie bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heel anders te zijn dan op grond van de Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee verwacht mag worden. In het evaluatierapport staat dat “door Volksgezondheid, Welzijn en Sport relatief veel tijd moest worden besteed aan competentiekwesties omdat er – uiteindelijk in totaal – drie telefoonnummers aan de pers zijn doorgegeven”. Over de Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee en de hierin vastgelegde verantwoordelijkheid voor de voorlichting staat niets vermeld.

Het verslag bevat de volgende bevindingen, aanbevelingen of actiepunten.

* Tijdens de avond van het incident is onduidelijk gebleven wie de beleidsmatige verantwoordelijkheid voor de afwikkeling droeg, de burgemeester van Den Helder, de commissaris van de Koningin of een ander. Dit zal voor toekomstige rampen duidelijk moeten worden. Overleg met de ministeries van Binnenlandse Zaken en van Verkeer en Waterstaat, alsmede de Luchthaven Schiphol is op korte termijn noodzakelijk.
* De informatie over aantallen gewonden en doden dient, alvorens in de media te worden gebracht, eerst aan het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport te worden doorgegeven. Dit ministerie liep in eerste instantie achter ten opzichte van de berichtgeving door het Kustwachtcentrum aan de pers. Ook hierover moet met betrokkenen worden gesproken.

4.2.8 Evaluatie van de gemeente Den Helder
De evaluatie van de gemeente Den Helder bestaat uit de evaluatieverslagen van drie rechtstreeks betrokken ambtenaren. Deze evaluatieverslagen beginnen alle vanaf het tijdstip 17.15 uur. Hierin wordt geen eerder tijdstip genoemd. Dit is het tijdstip waarop RTL-nieuws het stadhuis heeft gebeld en gevraagd of op het gemeentehuis een crisis-/beleidscentrum werd ingericht.

Het informatienummer voor verwanten in het opvangcentrum te Den Helder, dat om 18.00 uur op de TV bekend is gemaakt, bleek vrijwel continue bezet te zijn zodat verwanten toch het stadhuis belden. Op het stadhuis beschikte men niet over de gevraagde informatie en kon men ook geen andere informatienummers geven. Dit werd beter toen Amsterdam Airport Schiphol een informatienummer openstelde.

4.2.9 Evaluatie van de gemeente Wieringen
Door de gemeente Wieringen is een kort evaluatieverslag gemaakt dat voor de initiële fase de alarmering van de burgemeester beschrijft. De burgemeester heeft onderweg naar huis te Beverwijk op de autoradio van het vliegtuigongeval op de Waddenzee gehoord.

Thuis aangekomen, ruim een uur na de crash, bleek dat zowel de provincie Noord-Holland als de regiopolitie getracht hadden hem te bereiken. Hij is daarop naar Den Helder vertrokken en heeft dit aan het gemeentehuis aldaar doorgegeven. Hem is geadviseerd naar de Marinevoorlichting te gaan. De meldkamer van de regiopolitie had inmiddels aan de gemeentesecretaris van Wieringen doorgegeven dat er van zijn gemeente geen acties werden verwacht.

4.2.10 Evaluatie van de regionaal commandant brandweer
De commandant van de regionale brandweer is niet bij dit incident betrokken geweest. Hij heeft een korte evaluatiebrief opgesteld. Hieruit blijkt niet waarom hij geen activiteiten heeft ontplooid toen hij – uiteindelijk – op de hoogte was. De evaluatiebrief bevat de volgende aanvullende informatie:

* er was bij de RAC/CPA geen actueel situatie-overzicht beschikbaar toen de regionaal commandant, bijna een uur na de crash, contact opnam;
* aan het hoofd RAC is kort na het incident opdracht gegeven om in voorkomende gevallen altijd de desbetreffende bestuurders, de regionaal commandant en de medisch leider CPA te waarschuwen (de RAC valt onder de regionale brandweer).

4.2.11 Evaluatie van de regionale politie
Het evaluatieverslag geeft ten aanzien van de bevindingen en conclusies uit hoofdstuk 3 geen aanleiding tot opmerkingen. Het verslag bevat de volgende aanvullingen in het kader van dit onderzoek.

* De alarmering door de meldkamer van de politie heeft plaatsgevonden op basis van persoonlijk inzicht van het dienstdoend personeel. Er is geen alarmeringslijst en geen inzicht in de taken van de andere coördinatiecentra bij dergelijke incidenten (Havenkantoor, RAC/CPA, Kustwachtcentrum en meldkamer Korps Landelijke Politiediensten).
* Opvallend is het ontbreken van eenduidige afspraken tussen de overheidsdiensten over de bevoegdheid om uit de passagierslijst inlichtingen te verstrekken.

4.2.12 Gezamenlijke evaluatie
Onder leiding van de burgemeester van Den Helder als coördinerend burgemeester zijn op 7 oktober en op 13 en 25 november 1996 evaluatievergaderingen gehouden met de organisaties die in de inleiding reeds – cursief – zijn aangegeven. Daarbij zijn ook de evaluatieverslagen gebruikt van Marinevliegkamp De Kooy, het Kustwachtcentrum (gedeeltelijk), de Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij en de Reddingsbrigade Den Helder.

Bij de evaluatievergaderingen is het Kustwachtcentrum niet betrokken. In die vergaderingen is de afstemming tussen Kustwachtcentrum en RAC/CPA wèl nadrukkelijk aan de orde gesteld. In de documentenbundel van de gezamenlijke evaluatie ontbreekt ook het eigenlijke evaluatieverslag van het Kustwachtcentrum; alleen de bijlage met het overzicht van genomen acties is aanwezig.

Het achterwege blijven van de opschaling van de regionale hulpverleningsorganisatie en het gebrek aan informatie op het stadhuis van Den Helder, toen de burgemeester daar arriveerde, zijn in de vergaderverslagen niet expliciet verwoord.

De vergaderverslagen bevatten de volgende aanvullende informatie.

* De conclusie uit het laatste verslag van de gezamenlijke evaluatie is dat de totale hulpverlening op een goede en efficiënte wijze is verlopen, maar dat ook een aantal knelpunten is geconstateerd. Deze knelpunten zijn in algemene termen samengevat.
* De commandant van de regionale brandweer heeft opdracht gekregen om nader onderzoek te doen en met de betrokkenen te komen tot sluitende afspraken omtrent de volgende geconstateerde knelpunten:
* onduidelijkheden in de taken en bevoegdheden van het Kustwachtcentrum in relatie tot die van de RAC/CPA en in relatie tot de Noordzeeplannen ter zake van de rampenbestrijding;
* problemen bij de afstemming in de procedures bij calamiteiten op zee / te land;
* communicatiestoringen die verminderd moeten worden door middel van gecoördineerd beleid, zowel bestuurlijk ls operationeel, èn door te werken via gestructureerde lijnen;
* het niet steeds volgen van bestaande procedure-afspraken, hetgeen tot ongecoördineerde informatiestromen heeft geleid.

4.3 Analyse
Door de betrokken diensten als geheel is er een aanzienlijke inspanning geleverd om de hulpverlening bij dit incident te evalueren. Dat geldt ook voor de instanties waarvan de evaluatierapporten niet zijn behandeld, namelijk de provincie Noord-Holland, de Duik- en demonteergroep van de Koninklijke Marine, de Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij en de Reddingsbrigade Den Helder. In de vorige paragraaf is van de evaluaties overwegend de initiële fase op het vasteland aan de orde gekomen. Veel evaluaties gaan echter ook in op de gebeurtenissen daarna tot en met de dagen na het incident. Bovendien zijn hier alleen aspecten weergegeven voor zover die niet al in hoofdstuk 3 zijn behandeld.

De inhoud van deze evaluaties bevat voor alle andere regio’s zeer veel waardevolle informatie en kan ongetwijfeld een groot leereffect sorteren. Het is echter de vraag in hoeverre de evaluaties door deze diensten landelijk binnen de eigen discipline zijn verspreid en in hoeverre deze ook bij andere disciplines terecht zijn gekomen. Een structuur hiervoor ontbreekt. Binnen het gewest Kop van Noord-Holland zelf hebben de meeste betrokken diensten hiervan kennis kunnen nemen door het deelnemen aan de gezamenlijke evaluatie.

De meeste knelpunten bij dit incident zijn in de evaluaties van een of meerdere diensten aan de orde gekomen. De oorzaken van de knelpunten per dienst komen veel minder in beeld. Dit is onder meer veroorzaakt doordat slechts in een enkel geval is ingegaan op – het niet gebruiken van – de van toepassing zijnde ongevalsregelingen en operationele plannen. Uit het evaluatieverslag van de directeur GGD blijkt niet dat de onduidelijkheden in de coördinatie, die als verklaring van het eigen handelen worden genoemd, voor een belangrijk deel zijn veroorzaakt omdat het hoofd RAC en de directeur GGD de eigen verantwoordelijkheid niet hebben opgepakt.

Van dit incident is geen geïntegreerd evaluatierapport gemaakt. Hoe de totale hulpverlening bij dit incident is verlopen valt onvoldoende uit de verzameling van evaluaties op te maken. Om hier inzicht in te krijgen zouden de verschillende evaluaties volgens een uniform kader moeten zijn opgezet en moeten zijn afgestemd op de van toepassing zijnde hulpverleningsregelingen en andere operationele plannen. Een dergelijk evaluatiekader is landelijk nog niet voorhanden. Na dit incident hebben de diensten ieder volgens een eigen opzet geëvalueerd.

Een volgende voorwaarde voor een gestructureerde evaluatie is dat elke dienst beschikt over de juiste tijdstippen van de belangrijkste gebeurtenissen vanaf het begin van het incident.

Bij het ontbreken daarvan kan er gemakkelijk een veel te optimistisch beeld van het tempo van de opschaling en van de hulpverleningsacties ontstaan. Bij het Dakota-incident is een verschil in subjectieve tijdsbeleving van betrokkenen tot zelfs een uur ten opzichte van de werkelijke tijd geconstateerd. Het is overigens een bekend feit dat voor degenen, die bij de bestrijding zijn betrokken, de tijd sneller lijkt te verstrijken. In de meeste evaluatieverslagen wordt het tijdstip van de crash – 16.39 uur – niet genoemd of is een later tijdstip genoemd. Voor een objectieve beoordeling van de effectiviteit van de hulpverlening is het werkelijke tijdstip van de crash als enige bepalend. Op dat moment ontstaan immers de letsels van de inzittenden. Bij een gestructureerde, integrale evaluatie tenslotte is ook de verleiding van rationalisatie achteraf van het eigen optreden en van het handelen van de eigen diensten en/of functionarissen minder groot.

Een gestructureerde aanpak van de totale evaluatie is vooral van belang wanneer de belangrijkste knelpunten betrekking hebben op de afstemming van de activiteiten van de verschillende diensten, zoals bij dit incident.

Met een dergelijke gestructureerde aanpak kan met een redelijke inspanning toch een geïntegreerd evaluatierapport worden opgesteld, waarin de onderlinge samenhang van de vele onderdelen van de hulpverlening in beeld komt. Zonder een dergelijk rapport kunnen de bestuurders en de leidinggevenden van de operationele diensten onvoldoende kennis nemen van de achtergronden van de knelpunten. Ook komt het leereffect, dat bij een evaluatie voorop staat, dan slechts in beperkte mate tot stand.

In de verslagen van de evaluatiebijeenkomsten zijn de inhoudelijke knelpunten in algemene termen aangegeven. Bij deze evaluatie is besloten om de belangrijkste geconstateerde knelpunten nader te onderzoeken, overleg te plegen met de betrokkenen en te komen tot sluitende afspraken, ook met het Kustwachtcentrum. Dit impliceert in feite een vervolg van de evaluatie. Hiermee was bij het verschijnen van dit rapport reeds een begin gemaakt.

Uit de evaluaties blijkt duidelijk de grote behoefte aan coördinatie van de activiteiten aan de wal vanaf het eerste begin op alle gebied, zelfs onder deze voor de hulpverlening zo gunstige omstandigheden. In deze coördinatie hadden de RAC/CPA, de regionale brandweer en de regionale geneeskundige hulpverleningsorganisatie voor een zeer belangrijk deel kunnen voorzien. Ook blijkt uit de evaluaties het cruciale belang van een zo snel mogelijke opschaling en alarmering, niet alleen van de bestrijdingsdiensten maar ook van degenen die informatie en voorlichting moeten geven. Daarmee immers kunnen de operationele centra in de zo hectische beginfase van verzoeken om voorlichting worden ontlast.

4.4 Conclusies / samenvatting

Conclusie 4.4.1: Het evalueren als zodanig
Door de betrokken diensten als geheel is er een aanzienlijke inspanning geleverd om de hulpverlening bij dit incident te evalueren.

Conclusie 4.4.2: Het signaleren van knelpunten en het aangeven van de oorzaak
De meeste knelpunten uit hoofdstuk 3 zijn in de evaluaties van een of meerdere diensten aan de orde gekomen. Voor de oorzaken van de knelpunten is dit veel minder het geval. Op de oorzaak van het niet opschalen van de regionale hulpverleningsorganisatie, de ongestructureerde werkwijze op de RAC/CPA, het gebruik van de verkeerde ongevalsregelingen door de landelijke diensten en het gebrek aan coördinatie op gemeentelijk/regionaal niveau wordt vrijwel niet ingegaan.

Opm.: Het laatste punt wordt door de regionale brandweer Kop van Noord-Holland nader onderzocht. De beide andere knelpunten komen in de nu volgende hoofdstukken aan de orde.

Conclusie 4.4.3: Integrale evaluatie
Er is geen integraal evaluatierapport gemaakt. Dit is vooral nadelig voor de objectiviteit en het leereffect ten aanzien van de onderlinge samenhang en afstemming. Ook is mede hierdoor het tijdsbeeld van het verloop van de hulpverlening in de meeste evaluaties te optimistisch voorgesteld of ontbreekt dit.
Er zijn wèl gezamenlijke evaluatievergaderingen gehouden. Daarbij is een van de belangrijkste diensten, het Kustwachtcentrum, niet betrokken. Bij het nader onderzoek van de geconstateerde knelpunten door de regionale brandweer is het Kustwachtcentrum wel benaderd.

Conclusie 4.4.4: Beschikbaarheid van een evaluatiekader
Bij grootschalige, multidisciplinaire hulpverleningen is het noodzakelijk dat de evaluaties per dienst qua opzet uniform zijn om als basis te kunnen dienen voor een integraal evaluatierapport. Verder moeten deze evaluaties zijn afgestemd op de van toepassing zijnde hulpverleningsregelingen en andere operationele plannen. Voor een dergelijke gestructureerde evaluatie is landelijk nog geen handreiking gegeven. Een dergelijke handreiking past bij de wettelijke verplichting tot evaluatie van rampen en, sinds april 1997, ook van zware ongevallen.

Conclusie 4.4.5: Evaluatie door de bovenregionale organisaties
De betrokken landelijke organisaties, waaronder het Kustwachtcentrum, het LCC en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hebben niet aan de gezamenlijke evaluatie deelgenomen. Deze landelijke organisaties hebben ook niet samen geëvalueerd. Het LCC zelf heeft geen evaluatierapport opgesteld. Het bijsturen van de onderlinge afstemming en coördinatie is zo onvoldoende tot stand gekomen.