nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 3 – Melding, alarmering en opschaling

Dakota-incident Waddenzee – onderzoeksrapport – 25 september 1996 – hoofdstuk 3

Opschaling van de hulpverlening bij slachtoffers op zee

3. Melding, alarmering en opschaling

Inleiding
3.1 Bevindingen
3.1.1 Chronologische beschrijving van de melding, alarmering en opschaling
3.1.2 Activiteiten van het Commandement Maritieme Middelen
3.1.3 Activiteiten in het Gemini Ziekenhuis
3.1.4 Activiteiten van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
3.2 Analyse
3.2.1 Uitgangspunten voor de analyse
3.2.2 Omstandigheden voor de hulpverlening
3.2.3 De opschaling en coördinatie van de redding op zee
3.2.4 De opschaling van de regionale hulpverleningsorganisatie
3.2.5 De activiteiten op bovenregionaal niveau
3.2.6 Coördinatie van de hulpverlening als geheel
3.3 Conclusies / samenvatting
Conclusie 3.1: Omstandigheden voor de hulpverlening
Conclusie 3.2: Opschaling en coördinatie van de redding op zee
Conclusie 3.3: De melding aan de RAC/CPA
Conclusie 3.4: Gebruik van regelingen/plannen voor de redding op zee
Conclusie 3.5: Alarmering en opschaling
Conclusie 3.6: Operationele organisatie van de RAC/CPA
Conclusie 3.7: Operationele coördinatie van de hulpverlening
Conclusie 3.8: Bestuurlijke coördinatie van de hulpverlening
Conclusie 3.9: Optreden van de landelijke diensten
Conclusie 3.10: De afspraken voor Noordzeerampen in de praktijk

Inleiding
Dit hoofdstuk handelt over de melding, de alarmering, de opschaling van de hulpverlening en enkele aspecten van de nazorg bij het Dakota-incident. Het onderzoek en dus ook dit hoofdstuk is vooral gericht op de gebeurtenissen aan de wal tijdens de opschalingsfase.

De paragraaf Bevindingen bevat de relevante gebeurtenissen, berichten en acties in chronologische volgorde. De berichten en acties van het Commandement Maritieme Middelen Den Helder, het Gemini Ziekenhuis en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport konden hierin niet worden vermeld omdat tijdstippen in hun evaluatieverslagen bleken af te wijken van die uit andere, geverifieerde, bronnen. De berichten en acties van deze organisaties zijn afzonderlijk vermeld.

De beschrijving is gebaseerd op de ‘Reconstructie van de melding, alarmering en opschaling’ in bijlage 4. Voor meer gedetailleerde en aanvullende informatie wordt naar de reconstructie verwezen.

Verder bevat dit hoofdstuk de paragrafen Analyse en Conclusies/samenvatting.
3.1 Bevindingen

3.1.1 Chronologische beschrijving van de melding, alarmering en opschaling
Ten behoeve van een overzichtelijk tijdsbeeld is bij de gebeurtenissen, berichten en acties zowel het tijdsverloop in minuten vanaf het moment van de crash om 16.39 uur, als het tijdstip zelf vermeld.

Voor een juiste interpretatie door de lezer en als opstap voor de analyse zijn bij verschillende passages opmerkingen geplaatst. Deze zijn cursief gedrukt en beginnen met ‘Opm.:’

– crash / 16.39 uur –
De verkeersleiding van Marinevliegkamp De Kooy ziet de Dakota van het radarscherm verdwijnen. De verkeersleiding en de afdeling Operati’n van het vliegkamp nemen onmiddellijk binnen 2 minuten de volgende acties:

* een toevallig in de nabijheid vliegende KLM/ERA-helikopter wordt als waarnemer naar de laatste positie van de Dakota gestuurd;
* er wordt search and rescue alarm (SAR) gemaakt (Marinevliegkamp De Kooy is tevens SAR-helikopterbasis);
* het Kustwachtcentrum wordt gealarmeerd;
* de stafofficier van dienst van de Commandant Zeemacht en het Military air traffic control centre worden ingelicht.

– 7 minuten na crash / 16.46 uur –
De KLM/ERA-helikopter geeft door dat de Dakota in het water op het wad ligt. Twee minuten later krijgt Marinevliegkamp De Kooy de exacte coördinaten door van de KLM/ERA-helikopter. Daaruit blijkt dat het vliegtuig op circa 18 km noordoostelijk van ‘De Kooy’ op een ondiep gedeelte van zandplaat Lutjeswaard ligt
(zie bijlage 7).

– 8 minuten na crash / 16.47 uur –
Het Kustwachtcentrum geeft aan de RAC/CPA het volgende bericht door: ‘alarm voor alle reddingboten van Den Helder en Texel …., niet voor de lol, een vliegtuig met 35 man is in het water gestort, op de Waddenzee’.

Opm.: Het aantal van 35 inzittenden is door Marinevliegkamp De Kooy zeer snel bij de luchthavenmeester van Texel International Airport Holland verkregen. Bijna 40 minuten na de crash is het juiste aantal inzittenden door de Dutch Dakota Association aan het Kustwachtcentrum doorgegeven. Dit bleek 32 te zijn.

– 11 minuten na crash / 16.50 uur –
Na het zenden van de tooncodes voor de reddingboten geeft de RAC/CPA aanvullend het gesproken bericht door: ‘in verband met een neergestort vliegtuig’. In de minuten daarna worden de nodige overige redding- en andere boten gealarmeerd.

Toevallig staat een grote ambulance-oefening op het punt te beginnen. De oefening zal op 16 km ten zuidoosten van Den Helder worden gehouden. De oefenleider belt de RAC/CPA en vraagt of het incident invloed op de oefening zal hebben. Het hoofd RAC geeft door dat op de Waddenzee een vliegtuig met 35 personen is verongelukt, dat hij nog niet weet of dit van invloed zal zijn op de oefening en dat hij nadere informatie zal inwinnen.

Zes minuten later, om 16.56 uur, informeert de oefenleider de directeur van de Gewestelijke Gezondheidsdienst Kop van Noord-Holland (GGD), die naar de oefening onderweg is, over het Dakota-ongeval op de Waddenzee en het aantal inzittenden.

Opm.: De directeur GGD is uit hoofde van zijn functie tevens belast met de leiding van de geneeskundige hulpverlening bij rampen en is hoofd van zowel de gewestelijke ambulancedienst als de CPA.

– 15 minuten na crash / 16.54 uur –
De RAC/CPA vraagt de positie van de Dakota aan het Kustwachtcentrum en krijgt de coördinaten. De RAC/CPA bepaalt vervolgens de positie niet zelf aan de hand van de coördinaten, maar vraagt dit aan het Havenkantoor Den Helder. Het Havenkantoor geeft aanvullend nog door dat ‘het Kustwachtcentrum alles heeft opgestart, de reddingboten er uitgaan en dat alles wat kan vliegen, vliegt.’

– 17 minuten na crash / 16.56 uur –
De eerste SAR-helikopter vertrekt vanaf Marinevliegkamp De Kooy. In totaal gaan er vier reddinghelikopters de lucht in. Diverse andere helikopters en vliegtuigen worden stand-by gehouden. Ook is een veelheid aan vaartuigen bij de actie op zee betrokken.

– 22 minuten na crash / 17.01 uur –
Via het ANP komt het bericht door dat er ten zuiden van Texel een Dakota is neergestort. De belasting van het Kustwachtcentrum door verzoeken om informatie van de pers is zeer groot.

– 24 minuten na crash / 17.03 uur –
Het Landelijk Coördinatie Centrum van het ministerie van Binnenlandse Zaken (LCC) neemt naar aanleiding van het ANP-bericht contact op met het Kustwachtcentrum en wordt geïnformeerd.

– 26 minuten na crash / 17.05 uur –
De directeur GGD belt de RAC/CPA. Dit is 9 minuten nadat hijzelf door de oefenleider is geïnformeerd. De directeur GGD vraagt of de RAC/CPA iets over het ongeval op de Waddenzee weet en ‘of het echt is’. De RAC/CPA antwoordt dat noch het Kustwachtcentrum, noch het Havenkantoor weten wat er exact aan de hand is, dat ‘er een reddingboot die kant uit gaat en dat er iets naartoe vliegt, maar het allemaal nog heel vaag is’. Verder meldt de RAC/CPA dat het Havenkantoor hen ieder half uur op de hoogte zal houden. Wat de RAC/CPA betreft kan de oefening doorgaan. De directeur GGD zegt gewoon met de oefening te willen starten en geeft aan dat deze zonodig meteen ‘naar echt’ kan worden omgezet.

– 26 minuten na crash / 17.05 uur –
Het Kustwachtcentrum geeft aan Marinevliegkamp De Kooy door dat de opvang van gewonden niet op Marinevliegkamp De Kooy, maar bij de centrale ziekenboeg op het Marineterrein in Den Helder moet plaatsvinden. Iets later laat het Kustwachtcentrum aan het LCC weten dat op Marinevliegkamp De Kooy een traumateam zeer gewenst is. Het LCC overlegt hierover met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en afgesproken wordt dat het LCC de alarmering van het traumateam zal regelen.

Opm.: Dat hier als opvangplaats voor gewonden nog ‘De Kooy’ wordt doorgegeven kan zijn veroorzaakt doordat dit gesprek door een andere centralist van het Kustwachtcentrum, parallel aan het vorige, is gevoerd.

– 36 minuten na crash / 17.15 uur –
De directeur GGD belt de RAC/CPA en meldt: ‘Ik hoor net dat het ongeval op het nieuws

is, een Dakota met 35 inzittenden’. De RAC/CPA antwoordt: ‘Dat zullen ze wel van een scanner gehoord hebben, hier hebben we nog niets gehoord’. De directeur zegt: ‘Zoek contact met ze, vraag of ze ambulances nodig hebben, want dan wordt het een ander verhaal’.

– 36 minuten na crash / 17.15 uur –
Omstreeks dit tijdstip belt RTL-nieuws het stadhuis van Den Helder met de vraag of er al een crisis-/beleidscentrum is ingericht. Enkele nog aanwezige ambtenaren gaan daarop de burgemeester alarmeren.

– 38 minuten na crash / 17.17 uur –
Het Gemini Ziekenhuis in Den Helder belt de RAC/CPA met de mededeling dat bij hen een helikopter landt en vraagt wat dat te betekenen heeft. Men heeft nog niets van het ongeval gehoord. De RAC/CPA antwoordt: ‘We weten alleen dat men naar een vliegtuig zoekt dat neergestort zou zijn; voor de rest weten we nog van niets’.

Opm.: De helikopter heeft de gewonde van de Dakota aan boord. Later zal blijken dat dit de enige overlevende is.

– 38 minuten na crash / 17.17 uur –
De RAC/CPA vraagt informatie aan het Havenkantoor en wekt daarbij de indruk dat de RAC/CPA niet op de hoogte is van de 35 man aan boord van de Dakota. Het Havenkantoor geeft aan dat, mochten er slachtoffers met ambulances opgehaald moeten worden, de ambulances naar het Marineterrein in Den Helder moeten gaan.

– 41 minuten na crash / 17.20 uur –
De RAC/CPA vraagt informatie aan het Kustwachtcentrum. Het Kustwachtcentrum geeft het volgende door:

*de slachtoffers worden op het Marineterrein in Den Helder aan land gebracht;
* door het LCC wordt op het Marineterrein een traumateam ‘opgestart’ en van daaruit zal transport met ambulances of helikopters naar de ziekenhuizen moeten plaatsvinden;
* het Kustwachtcentrum zal zelf proberen ook een traumateam van het Gemini Ziekenhuis naar het Marineterrein te krijgen;
* de opstelplaats voor de doden zal door het LCC worden gecoördineerd;
* de RAC/CPA zal ongetwijfeld nog door het LCC worden benaderd over wat de RAC/CPA verder nog moet doen;
* de burgemeester van Den Helder zal waarschijnlijk door het LCC worden gewaarschuwd.

In dit gesprek laat het Kustwachtcentrum ook weten dat er niet veel overlevenden worden verwacht.

– 46 minuten na crash / 17.25 uur –
De RAC/CPA meldt aan de directeur GGD dat er weinig overlevenden zijn, dat er zoveel mogelijk met helikopters direct naar de ziekenhuizen zal worden gevlogen en dat de aanlanding op het Marineterrein zal plaatsvinden.

De directeur GGD stelt dat ‘we ons op de aanlanding van gewonden moeten voorbereiden, of niet?’ Hij zegt ook het beter te vinden als lichtgewonden op Marinevliegkamp De Kooy kunnen worden afgezet. De RAC/CPA merkt op dat het Kustwachtcentrum de acties zelf bepaalt. De directeur GGD vraagt uiteindelijk alléén om op de hoogte gehouden te worden.

De tweede centralist van de RAC/CPA, die tijdens de melding buiten het gebouw met pauze is, wordt opgeroepen. Enkele minuten later arriveert deze op de RAC/CPA.

Opm.: Op het moment van de melding is op de RAC/CPA één centralist aanwezig en, in verband met de geplande ambulance-oefening, het hoofd van de RAC/CPA.

– 50 minuten na crash / 17.29 uur –
Het LCC vraagt de CPA Amsterdam en omstreken om de traumahelikopter (van Medical Air Assistance). De helikopter vertrekt ongeveer 3 minuten later met bestemming Marinevliegkamp De Kooy.

– 51 minuten na crash / 17.30 uur –
De RAC/CPA waarschuwt de burgemeester van Den Helder. Deze blijkt al door de politie te zijn geïnformeerd. De burgemeester geeft door naar het stadhuis te gaan om ‘een en ander in gang te zetten’. Hij vraagt om de ambtenaar Openbare Orde en Veiligheid te waarschuwen.

De burgemeester van Wieringen hoort onderweg in zijn auto van het ongeval.

Opm.: Na de positiebepaling via het Havenkantoor is bij de RAC/CPA de plaats van het wrak op de overzichtskaart aangekruist in het, ook als zodanig op de kaart aangegeven, gemeentegebied Wieringen. Toch is niet vastgesteld in welke gemeente het vliegtuig ligt. De RAC/CPA gaat er om 17.30 uur namelijk nog van uit dat het Texels grondgebied betreft.

– 52 minuten na crash / 17.31 uur –
Voor de ambulance-oefening worden aan de RAC/CPA vijf ambulances gevraagd en 4 minuten later ook de verbindings-/commandowagen, het sigma-team, de ‘helikopter’, de brandweer en de politie. De RAC/CPA zegt: ‘OK, we gaan eraan werken’.

– 57 minuten na crash / 17.36 uur –
De commandant van de regionale brandweer belt de RAC/CPA omdat hij op het nieuws van het ongeval en het aantal slachtoffers heeft gehoord. Hij vraagt of brandweer en ambulance-dienst zijn gealarmeerd en verbaast zich erover dat de regio met de hulpverlening geen bemoeienis heeft. De RAC/CPA antwoordt dat er straks op medisch gebied misschien bemoeienis zal zijn, dat de overlevenden naar ‘De Kooy’ worden gebracht en benadrukt dat men (voor de rest) van niets weet. De RAC/CPA geeft door dat de Dakota op Texels grondgebied ligt. Op de vraag of de brandweercommandant van Texel is gewaarschuwd antwoordt de RAC/CPA ontkennend en zegt dat daar ook niet om is gevraagd.

Door de regionaal commandant wordt verder geen actie ondernomen.

– 58 minuten na crash / 17.37 uur –
Als de CPA Amsterdam met de RAC/CPA contact opneemt, wordt door de RAC/CPA nog bevestigd dat de helikopter naar Marinevliegkamp De Kooy moet vliegen.

Opm.: Circa één minuut later krijgt de RAC/CPA van de CPA Amsterdam en omstreken door dat de helikopter naar de centrale ziekenboeg op het Marineterrein moet vliegen. Pas daarna wordt de juiste bestemming door de RAC/CPA aan de traumahelikopter doorgegeven.

– 63 minuten na crash / 17.42 uur –
Het Kustwachtcentrum vraagt aan de RAC/CPA of er een crisis-/beleidscentrum is ingericht en of er iets voor de opvang van verwanten is geregeld. De RAC/CPA geeft door dat het crisis-/beleidscentrum in het stadhuis is ingericht.

Opm.: Dit blijkt echter niet het geval te zijn.

– 66 minuten na crash / 17.45 uur –

De burgemeester van Den Helder geeft aan de RAC/CPA door dat er met Marine en politie wordt bekeken of de opvang voor verwanten op het stadhuis dan wel op het Marineterrein zal gebeuren.

Opm.: Later wordt besloten om het stadhuis niet te gebruiken in verband met de door de Koninklijke Marine reeds getroffen voorzieningen.

– 71 minuten na crash / 17.50 uur –
De directeur GGD besluit de ambulance-oefening af te gelasten omdat de RAC/CPA aangeeft dat het ‘met het incident toch wat hectisch wordt’.

– 72 minuten na crash / 17.51 uur –
De commandant van de brandweer Texel belt de RAC/CPA om informatie en vraagt of de Dakota op Texels grondgebied ligt. De RAC/CPA antwoordt dat men dat ‘niet durft te zeggen’. Wèl geeft de RAC/CPA door dat het vliegtuig 18 km noordoostelijk van Den Helder ligt.

– 76 minuten na crash / 17.55 uur –
Het LCC neemt voor het eerst met de RAC/CPA contact op en vraagt om informatie. Het LCC geeft nog door dat volgens de provincie Noord-Holland het restaurant van het stadhuis zal worden ingericht voor de opvang van verwanten.

– 81 minuten na crash / 18.00 uur –
Op het journaal van 18.00 uur geeft de Marinevoorlichtingsdienst informatie en noemt als verwanten-informatienummer het telefoonnummer van het militair tehuis ‘De Duif’.

Opm.: In dit tehuis zullen de verwanten later ook worden opgevangen.

– 92 minuten na crash / 18.11 uur –
De arts van de, inmiddels op het Marineterrein in Den Helder gearriveerde, traumahelikopter vraagt of de diverse helikopters die daar rondvliegen, rechtstreeks naar ziekenhuizen gaan.

De RAC/CPA bevestigt dit. De arts zegt echter niet te weten wat de behandelcapaciteit van die ziekenhuizen is en vraagt om daarover informatie in te winnen.

– 97 minuten na crash / 18.16 uur –
De RAC/CPA informeert bij het Kustwachtcentrum naar de opvang van gewonden en zegt daarbij onder andere: ‘Mijn inschatting is dat er geen gewonden meer zijn’. Het Kustwachtcentrum antwoordt: ‘Dat kan ik niet zeggen’. De RAC/CPA stelt: ‘Wij hebben natuurlijk de coördinatie voor de opvang aan land en willen geen helikopters met gewonden naar Leeuwarden, maar naar Marinevliegkamp De Kooy’. Er wordt afgesproken dat de RAC/CPA omtrent de opvang eerst met de officier van het Havenkantoor gaat bellen.

– 121 minuten na crash / 18.40 uur –

De directeur van het Regionaal Instituut voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG) belt de RAC/CPA en vraagt of er nog hulpverleners van het RIAGG nodig zijn. De directeur GGD, die dan op de RAC/CPA aanwezig is, vraagt om hulpverleners naar het stadhuis te sturen voor de opvang van verwanten.

– 127 minuten na crash / 18.46 uur –
De arts van het traumateam vraagt aan de RAC/CPA informatie over de aanlanding van gewonden en overledenen. De RAC/CPA geeft aan dat men nog rekening houdt met aan te landen gewonden.

– 134 minuten na crash / 18.53 uur –
Het Kustwachtcentrum geeft aan alle eenheden door dat alle lichamen zijn geborgen en er geen verdere overlevenden meer zijn.

– 136 minuten na crash / 18.55 uur –
Het Kustwachtcentrum vraagt aan de RAC/CPA of er al een crisis-/beleidscentrum is ingericht. De RAC/CPA zegt dat dit zich in het stadhuis van Den Helder bevindt.

Opm.: In het stadhuis is geen crisis-/beleidscentrum ingericht. Wel heeft de burgemeester in het stadhuis overleg gevoerd met onder andere de politie, de officier van justitie, de directeur GGD, met Amsterdam Airport Schiphol en het Havenkantoor.

– 171 minuten na crash / 19.30 uur –
De burgemeester gaat naar het reeds ingestelde crisis-/beleidscentrum van de Marine, waar ook een persconferentie gehouden zal worden.

3.1.2 Activiteiten van het Commandement Maritieme Middelen
Het Commandement Maritieme Middelen Den Helder heeft bij de alarmering en opschaling een belangrijke rol gespeeld. Het marinepersoneel en materi’le middelen zijn meteen en autonoom ingezet voor de redding en berging en er zijn voorbereidingen getroffen voor de hulpverlening en nazorg, zonder te wachten op de vorming van een gemeentelijk beleidsteam.

Het Commandement heeft de volgende activiteiten ontplooid:

* het instellen van een crisis-/beleidsteam;
* het instellen van een voorlichtingscentrum;
* het inrichten van de opvang en begeleiding van verwanten;
* het inrichten van een mortuarium en een ruimte voor identificatie door het Rampenidentificatieteam;
* het aanlanden van de overleden slachtoffers;
* het gereedmaken van de centrale ziekenboeg ten behoeve van eventuele gewonden;
* logistieke activiteiten;

Verder zijn door de Commandant Zeemacht duikvaartuigen en duikers bij het wrak ingezet.

Een tijdsindicatie voor de opschaling door het Commandement Maritieme Middelen Den Helder is dat de officier van de wacht van de Mijnendienst omstreeks 30 minuten na de crash is gealarmeerd. De Mijnendienst heeft onder meer een amfibische verkenningsgroep en duikers ingezet.

3.1.3 Activiteiten in het Gemini Ziekenhuis
Het Gemini Ziekenhuis in Den Helder is omstreeks 17.17 uur met het Dakota-incident geconfronteerd door het onaangekondigd landen van een SAR-helikopter met een gewonde. Dit was 38 minuten na de crash en 30 minuten nadat de RAC/CPA de melding van het Kustwachtcentrum had ontvangen. Door het gunstige tijdstip waren er nog artsen, waaronder een chirurg en anesthesioloog, en verschillende verpleegkundigen aanwezig.

Er is allereerst voor meer personeel voor de eerste hulp gezorgd en voor bedden. Omstreeks 80 minuten na de crash wist men dat er circa dertig inzittenden waren. De informatie over het aantal slachtoffers en wat er verder nog kon worden verwacht, moest steeds via de pers verkregen worden. Er zijn niet meer slachtoffers naar het ziekenhuis overgebracht.

De gewonde is dezelfde avond in het ziekenhuis overleden. Volgens het Gemini Ziekenhuis heeft het uitblijven van een tijdige waarschuwing aan het ziekenhuis geen invloed op de overlevingskansen van de gewonde gehad.

3.1.4 Activiteiten van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is omstreeks 17.02 uur door een eigen medewerker, die het nieuwsbericht had gehoord, gewaarschuwd. Ongeveer acht minuten later werd dit ministerie door het LCC gebeld.

Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een informatienummer voor de verwanten opengesteld en heeft het LCC geadviseerd bij het alarmeren van het traumateam.

Het informatienummer is omstreeks 18.50 uur opengesteld, twee uur en elf minuten na de crash en één uur en 38 minuten na alarmering van het ministerie door het LCC. Er is vooraf niet afgestemd met het gewest Kop van Noord-Holland, dan wel met de Koninklijke Marine en/of Amsterdam Airport Schiphol, die beide ook al een informatienummer hadden ingesteld.

3.2 Analyse

3.2.1 Uitgangspunten voor de analyse
Het doel van dit onderzoek is een zo groot mogelijk leereffect van dit incident. Om die reden is niet de uiteindelijke redding en geneeskundige hulpverlening van één overlevende als uitgangspunt voor de analyse genomen, maar is de opschaling van de hulpverlening bij dit incident afgezet tegen de mogelijkheid van enkele tientallen te hospitaliseren gewonden. In de beginfase van de hulpverlening was deze mogelijkheid re’el, gezien de 35 inzittenden waarvan sprake was en het feit dat het wrak in slechts één tot anderhalve meter diep water lag. De analyse is gezien het voorgaande geconcentreerd op de eerste 40 minuten na de crash, toen nog niet bekend was hoeveel overlevenden er waren. In die periode had moeten worden opgeschaald voor de redding van, en geneeskundige hulpverlening aan circa dertig personen. Deze periode wordt verder met ‘initiële fase’ aangeduid.

3.2.2 Omstandigheden voor de hulpverlening
Bij dit incident waren de omstandigheden voor de hulpverlenende instanties om de volgende redenen uitermate gunstig.

* De Dakota vroeg toestemming voor een noodlanding op Marinevliegkamp De Kooy, waar ook de SAR-helikopters gestationeerd zijn. Zodoende konden de helikopters rechtstreeks worden gealarmeerd.
* Het vliegkamp had de Dakota vóór de crash al op de radar, waardoor de plaats van het ongeval al vrij goed bekend was. Dichtbij de plaats van de crash bevond zich een helikopter die het ongeval snel bevestigde en de exacte positie doorgaf.
* Door het tijdstip van de crash waren veel hulpverleners in dagdienst nog op hun werk zoals marinemensen, operationele functionarissen van het LCC, medisch specialisten in het ziekenhuis en ambtenaren op het stadhuis. Na werkuren zou bovendien de reactietijd van de SAR-reddinghelikopters zo’n 25 minuten hoger liggen.
* Het aantal personen aan boord was al na enkele minuten binnen een marge van 10% bekend.
* De pers verstrekte heel snel, in ieder geval vanaf ongeveer 17.00 uur, informatie over het incident. Hierop hebben veel hulpverleners gereageerd.

3.2.3 De opschaling en coördinatie van de redding op zee
Door Marinevliegkamp De Kooy zijn onmiddellijk de SAR-helikopters en de noodzakelijke instanties gealarmeerd. Er is geen tijd verloren gegaan met wachten op verificatie. Toen 7 minuten na de crash de bevestiging van het neerstorten kwam, was het gereedmaken van de SAR-helikopters al in volle gang. Voor de reddingsoperatie op zee was er een groot aanbod van gekwalificeerd personeel en materieel dat snel is ingezet.

Het Kustwachtcentrum heeft meteen nadat het aantal inzittenden door het Marinevliegkamp De Kooy was doorgegeven, de reddingboten door de RAC/CPA laten alarmeren. Daarmee was tevens de RAC/CPA geïnformeerd.

3.2.4 De opschaling van de regionale hulpverleningsorganisatie
Inhoud van de eerste melding en de daarop volgende berichten.

De RAC/CPA is 8 minuten na de crash door het Kustwachtcentrum geïnformeerd, toen men daar van het aantal inzittenden op de hoogte was.

De 35 inzittenden, het alarmeren van alle reddingboten van Den Helder en Texel en even later het bericht van het Havenkantoor dat ‘alles wat kan vliegen, vliegt’, gaven duidelijk aan dat met een groot aantal gewonden rekening werd gehouden. Uit de locatie van de te alarmeren reddingboten kon de RAC/CPA ervan uitgaan dat er gewonden in het gewest Kop van Noord-Holland aan land zouden kunnen worden gebracht. De exacte plaats van het incident was 18 minuten na de crash op de RAC/CPA bekend.

Gebruik van plannen en regelingen. Bij incidenten op de Waddenzee is de Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee uit 1989 van toepassing. Deze houdt het volgende in (zie zonodig bijlage 6).

* De Centrale Meldpost Waddenzee op Terschelling is het centrale meldpunt. Deze moet onder meer de betreffende RAC inlichten. Bij een reddingsactie moet de RAC ook door het Kustwachtcentrum in kennis worden gesteld. De RAC moet vervolgens de gemeente en de commissaris van de Koningin informeren.

* De beslissing om tot alarmering en opschaling over te gaan berust bij de officier van dienst van de regionale brandweer.
* Het LCC wordt zonodig door de RAC, door tussenkomst van de commissaris van de Koningin, ingelicht.
* De burgemeester van de gemeente op wiens grondgebied het incident plaatsvindt is de eerstverantwoordelijke voor de incidentbestrijding als geheel, waarbij de verantwoordelijkheid van het Kustwachtcentrum voor de reddingsactie op zee (SAR) onverlet blijft. Het operationeel centrum van de gemeentelijke rampenstaf heeft, inclusief de betreffende RAC, continue contact met de coördinator plaats ongeval op zee, waar alle bestrijdings- en hulpverleningseenheden op zee onder vallen.

Het hoofd RAC heeft na ontvangst van de eerste melding de Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee wel ter hand genomen maar heeft die terzijde gelegd, toen hij het hierin opgenomen doormeldingsschema niet kon vinden. Hij heeft geen andere regeling of ander plan gebruikt. Het hoofd RAC en de directeur GGD hebben ook het regionale Alarmeringsschema en Actieplan bij rampen niet gebruikt. De voorbereiding van de RAC/CPA op incidenten op zee is in hoofdstuk 5 nader beschreven.

De Centrale Meldpost Waddenzee heeft bij de opschaling geen rol gespeeld.

Alarmeren en verstrekken van informatie door de RAC/CPA.
De RAC/CPA heeft de directeur GGD niet op eigen initiatief over het ongeval en het aantal inzittenden geïnformeerd. Dit is 17 minuten na de crash rechtstreeks door de leider van de ambulance-oefening gebeurd. De RAC/CPA was hiervan niet op de hoogte.

De burgemeester is ruim 50 minuten na de crash door de RAC/CPA gewaarschuwd. Deze bleek toen al door de politie te zijn geïnformeerd.

De commandant van de regionale brandweer, die in principe de operationele leiding heeft bij een ramp of zwaar ongeval, heeft bijna een uur na de crash naar aanleiding van een nieuwsbericht zelf de RAC/CPA gebeld. De RAC/CPA heeft hem zeer vage en deels onjuiste informatie verstrekt, heeft benadrukt dat men zelf heel weinig wist en dat de coördinatie in handen was van de Koninklijke Marine. Het hoofd RAC heeft verklaard dat het niet bij hem is opgekomen om de commandant te waarschuwen omdat het toestel in het water was gestort en er dus geen sprake was van brand.

Het aantal personen, dat als potentieel slachtoffer bij een incident is betrokken, is een van de belangrijkste indicatoren voor de ernst van een incident. Het hoofd RAC en de directeur GGD hebben tijdens de initi’le fase met dit gegeven niets gedaan en gehandeld alsof het aantal inzittenden bij de eerste melding niet was doorgegeven. In het berichtenverkeer op de geluidsband wordt zelfs ontkend dat het aantal inzittenden bekend is. Als de directeur GGD aan het hoofd RAC doorgeeft dat het aantal inzittenden op de radio wordt genoemd zegt laatstgenoemde: ‘Dat zullen ze dan wel van een scanner gehoord hebben, want ik heb nog niets gehoord.’ In dat gesprek doet ook de directeur GGD het voorkomen alsof het aantal inzittenden voor hem nieuw is. Hij zegt: ‘Nu wordt het een ander verhaal.’, en laat meteen informeren of er ambulances nodig zijn. In een gesprek met het Havenkantoor wekt het hoofd RAC opnieuw de indruk dat hij over het aantal inzittenden nog niets weet. Dat het hoofd RAC kennis heeft genomen van het aantal inzittenden uit de eerste melding staat echter vast. Toen de oefenleider kort na deze melding de RAC/CPA belde in verband met het doorgaan van de oefening, heeft het hoofd RAC dit aantal aan hem doorgegeven.

Uit de gesprekken, die de RAC/CPA met andere instanties heeft gevoerd, blijkt dat de RAC/CPA informatie uit de melding van het Kustwachtcentrum heeft afgezwakt of onvolledig heeft doorgegeven (‘het is allemaal zo vaag’, ‘we weten alleen dat men naar een neergestort vliegtuig aan het zoeken is’ en ‘er is een reddingboot die kant uit’ in plaats van: alle reddingboten van Texel en Den Helder). Bij het alarmeren van de reddingbootbemanningen heeft de RAC/CPA het aantal inzittenden niet doorgegeven.

Er is niet zelf informatie ingewonnen, behalve over de plaats van het wrak. Met die informatie heeft het hoofd RAC echter niet de gemeente waar het wrak lag, bepaald. Pas toen de directeur GGD hoorde dat het ongeval en het aantal inzittenden op het radionieuws was, heeft hij de RAC/CPA opgedragen om te informeren of er ambulances nodig waren. Het was toen 36 minuten na de crash.

* De RAC/CPA heeft meerdere malen tegenstrijdige of onjuiste informatie doorgegeven dan wel nagelaten die te corrigeren, waaruit blijkt dat op de RAC/CPA ongestructureerd is gewerkt. Dit wordt met de volgende voorbeelden geïllustreerd.
* De RAC/CPA heeft aan de regionale brandweercommandant doorgegeven dat het wrak op Texels grondgebied lag. Toen later de commandant van de brandweer Texel informeerde op welk grondgebied het wrak lag, deed de RAC/CPA daar echter geen uitspraak over.
* De RAC/CPA heeft van twee instanties gehoord dat de gewonden niet op het Marinevliegkamp, maar op het Marineterrein in Den Helder aan land zouden worden gebracht. Circa twintig minuten daarna gaf de RAC/CPA toch nog door dat de – inmiddels gealarmeerde – traumahelikopter naar Marinevliegkamp De Kooy moest vliegen.
* Ruim een uur na de mededeling van de burgemeester dat er nog zou worden beslist of het crisis-/beleidscentrum op het stadhuis dan wel bij de Marine zou worden ingericht heeft de RAC/CPA, zonder eerst te informeren, het onjuiste bericht aan het Kustwachtcentrum doorgegeven dat het crisis-/beleidscentrum zich in het stadhuis bevond.

De directeur GGD en/of de RAC/CPA hebben geen situatierapport gemaakt voor het bestuur, noch voor de overige hulpverleningsdiensten of het later opgeroepen personeel van de eigen organisatie. Het overzicht van de kerngegevens op de RAC/CPA zou – op basis van alléén de daar ontvangen informatie tot 17.28 uur – als volgt kunnen luiden:

16.47 uur
bericht van Kustwachtcentrum: vliegtuig met 35 inzittenden in Waddenzee gestort;

16.49 uur
alle reddingboten van Texel en Den Helder gealarmeerd en laten uitvaren;

16.57 uur
plaats vliegtuig is 18 km NO van Den Helder (gemeente Wieringen);

16.57 uur
alle beschikbare helikopters en vliegtuigen ingezet voor redding;

17.17 uur
1 gewonde per helikopter bij Gemini-ziekenhuis afgeleverd;

17.17 uur
gewonden komen op het Marineterrein Den Helder op steiger 19 aan land;

17.20 uur
KWC verwacht niet veel overlevenden;

17.21 uur
LCC zal traumateam op marineterrein regelen en zal daar ook opvangplaats voor stoffelijke overschotten coördineren;

17.28 uur
politie vraagt aan RAC om iets voor eerste opvang van familie te regelen.

Op de hoogte van incident: KWC, HCC, dir. GGD, LCC, politie.

Voor de geneeskundige hulpverlening was het tijdstip van de crash zeer belangrijk omdat toen de letsels zijn ontstaan. Dit tijdstip is niet opgevraagd.

Opschalen
Tot 41 minuten na de crash en 33 minuten na ontvangst van de eerste melding hadden de RAC/CPA en de directeur GGD geen indicatie dat het aantal overlevenden bij dit ongeval zeer gering was. Toch hebben zij geen enkele opschalingsactiviteit ontplooid, zoals het waarschuwen van ziekenhuizen en het informeren naar de actuele medische behandelcapaciteit. Ook is de centralist, die buiten het gebouw met pauze was, pas na deze initi’le fase teruggeroepen. De directeur GGD is tot circa zeventig minuten na de crash bij de oefening gebleven en was anderhalf uur na de crash op de RAC/CPA.

Reeds in de initi’le fase was duidelijk dat naast de opvang van gewonden ook rekening moest worden gehouden met overleden slachtoffers en de opvang van nabestaanden. In het gewest Kop van Noord-Holland is de afspraak dat de GGD hiervoor het RIAGG inschakelt.

Om 18.40 uur, circa twee uur na de crash, heeft de directeur van het RIAGG zelf de RAC/CPA gebeld om te informeren of er nog hulpverleners nodig waren. Inmiddels was door de Koninklijke Marine al een verwanteninformatienummer en een opvangcentrum voor nabestaanden opengesteld. Ongeveer een uur later waren verschillende mensen van het RIAGG in het opvangcentrum aanwezig.

Toen de commandant van de regionale brandweer – bijna een uur na de crash – het aantal slachtoffers op het nieuws had gehoord en informatie van de RAC/CPA had gekregen, is hij niet naar de RAC/CPA gegaan. Ook heeft hij zich niet op andere wijze op de hoogte gesteld van de noodzaak van coördinatie en/of ondersteuning van het bestuur bij de verdere activiteiten.

Ambulance-oefening
De directeur GGD heeft 26 minuten na de crash, ruim vóórdat de eerste indicatie van een gering aantal overlevenden op de RAC/CPA was ontvangen, besloten om de ambulance-oefening door te laten gaan. Er is niet eerst geïnformeerd naar het aantal overlevenden of de plaats en het moment van aanlanding. De plaats van de oefening, de Ulkesluis, ligt op 16 km afstand van Den Helder en vanuit de standplaats van de ambulances gerekend bijna 10 km in tegenovergestelde richting van de waarschijnlijke plaatsen van aanlanding, namelijk Den Helder en Marinevliegkamp De Kooy (zie bijlage 7). Veertig minuten na de melding is de eerste ambulance naar de plaats van de oefening gegaan, terwijl toen al bekend was dat de slachtoffers op het Marineterrein in Den Helder aan land zouden worden gebracht. Zeventig minuten na de crash is de oefening afgeblazen omdat het op de RAC/CPA ‘nogal hectisch werd’ in verband met de zorg voor de overledenen.

Bedacht kan worden hoe hectisch de situatie op de RAC/CPA zou zijn ervaren als daar in de eerste veertig minuten – met één centralist minder – plotseling de geneeskundige hulpverlening aan enkele tientallen gewonden had moeten worden opgestart.

3.2.5 De activiteiten op bovenregionaal niveau
Gebruik van ongevalsregelingen en dergelijke
Hoewel vanaf het begin duidelijk was dat het vliegtuig in de Waddenzee was gestort heeft het Kustwachtcentrum niet volgens de Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee gewerkt, maar op basis van de afspraken voor incidenten op de Noordzee, die in 1995 tussen het Kustwachtcentrum, de kustprovincies en het LCC zijn gemaakt. Met deze afspraken is men het meest vertrouwd en geoefend.
Dit incident geeft zodoende naast informatie omtrent het optreden bij incidenten op de Waddenzee ook inzicht in de toepassing van de landelijke afspraken voor Noordzeerampen. Deze afspraken en de relatie met het, in 1996 nog vigerende, Operationeel plan Noordzee-rampen zijn in hoofdstuk 6 uitgebreid behandeld. Hier wordt volstaan met het aangeven van de belangrijkste knelpunten.
Volgens de afspraken voor Noordzeerampen verloopt de informatievoorziening van de organisaties op het vasteland door het Kustwachtcentrum via het LCC. Twee’ntwintig minuten nadat het Kustwachtcentrum de eerste melding had ontvangen, stond men op het punt het LCC te bellen toen het LCC zelf contact opnam. Het LCC heeft pas 52 minuten nadat men zelf gealarmeerd was, met de RAC/CPA contact gezocht. Bij dit incident is de RAC/CPA wèl rechtstreeks door het Kustwachtcentrum geïnformeerd in verband met het alarmeren van de reddingboten. Daarbij moet namelijk van de technische voorzieningen van de RAC/CPA gebruik worden gemaakt. Het LCC was van het rechtstreekse contact tussen Kustwachtcentrum en RAC/CPA echter niet op de hoogte.
De RAC/CPA kon in de initi’le fase niet weten dat het Kustwachtcentrum de Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee niet hanteerde. Dit is pas 41 minuten na de crash gebleken toen de RAC/CPA bij het Kustwachtcentrum om informatie vroeg. Vóór dat moment is uit geen enkel gevoerd gesprek gebleken dat een andere organisatie dan de RAC/CPA of GGD zich met de geneeskundige hulpverlening op het vasteland bemoeide. De RAC/CPA en de directeur GGD zijn dan ook op geen enkele wijze belemmerd in het oppakken en uitvoeren van hun coördinerende rol ten aanzien van de geneeskundige hulpverlening te land.

Geneeskundige hulpverlening
Het Kustwachtcentrum heeft het LCC gevraagd om rekening te houden met de opvang van gewonden en heeft aangegeven dat een traumateam zeer gewenst was. Over de opvang van gewonden had het LCC echter meteen contact moeten opnemen met de RAC/CPA. Het LCC wist immers niet dat de RAC/CPA al door het Kustwachtcentrum was gealarmeerd.
Bovendien is het alarmeren van een traumateam een taak van de RAC/CPA. Het LCC heeft dit echter zelf in overleg met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport geregeld. Daarbij is een vertraging van ruim 20 minuten opgetreden. Inmiddels was het circa 50 minuten na de crash.
Achteraf is gebleken dat de betreffende functionaris van het LCC het begrip traumateam alleen kende van de traumahelikopter van Medical Air Assistance, die in Amsterdam is gestationeerd. Wanneer het incident in een gebied had plaatsgevonden dat niet onder de sector-CPA van Amsterdam en omstreken ressorteert, had dit tot nog meer vertraging kunnen leiden.
Het Kustwachtcentrum heeft later aan de RAC/CPA doorgegeven dat de opvang van slachtoffers in Den Helder door het LCC zou worden gecoördineerd en de RAC/CPA ongetwijfeld nog van het LCC zou horen wat zij verder moest doen. Hiermee is vanuit het landelijke niveau en zonder overleg ingegrepen in de primaire hulpverleningsprocessen van de gemeente/regio. Dit heeft tot gevolg dat niet meer duidelijk is wie waarvoor zorg draagt en dat zaken met grote vertraging worden geregeld, zoals in dit geval de alarmering van een traumateam, of zelfs helemaal niet geregeld.
N.B.: Deze mededeling van het Kustwachtcentrum kwam pas na de initi’le fase, zodat het achterwege blijven van opschaling door de RAC/CPA hierop niet kan worden teruggevoerd.
Het grootste gevaar van het niet in één hand houden van de geneeskundige hulpverlening is dat gewonden naar ziekenhuizen of andere plaatsen worden vervoerd waar geen medisch specialisten, medische uitrusting of dergelijke meer aanwezig zijn, omdat zij naar de plaats van het incident of in dit geval de plaats van aanlanding onderweg zijn.
De gang van zaken bij het Dakota-incident is terug te voeren op zowel onbekendheid bij het Kustwachtcentrum met de normale gang van zaken bij de bestrijding van rampen en zware ongevallen te land als op onduidelijkheden in de diverse regelingen voor incidenten op zee. Op dit laatste punt wordt in hoofdstuk 6 nader ingegaan.

VoorlichtingUit de Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee volgt dat de voorlichting in dit geval vanwege de betrokken gemeente diende te worden verzorgd.
Om 18.00 uur was door de Koninklijke Marine op het nieuws een informatienummer voor verwanten bekend gesteld. Later werd nog een informatienummer ingesteld door de Dutch Dakota Association in samenwerking met Amsterdam Airport Schiphol en tenslotte door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De organisatie van de informatievoorziening voor verwanten is zeer verwarrend overgekomen zoals blijkt uit een van de evaluatierapporten, waarin wordt gesproken over steeds wisselende informatienummers.
Door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zijn de namen van de passagierslijst aan verwanten doorgegeven. In het opvangcentrum voor nabestaanden bij de Koninklijke Marine te Den Helder, van waaruit tevens het eerste informatienummer werd verzorgd, lag op deze lijst een embargo van de burgemeester van Den Helder. Volgens het in Den Helder gehanteerde rampenvoorlichtingsboek is het bevestigen van namen op de passagierslijst een taak van de politie. Het Kustwachtcentrum had echter al omstreeks 19.30 uur een geverifieerde passagierslijst. De nabestaanden in Den Helder bleven zodoende onnodig lang in onzekerheid.
De knelpunten die zich bij dit incident met de genoemde afspraken voor Noordzeerampen hebben voorgedaan, kunnen in elke kustregio en in het IJsselmeergebied optreden.

3.2.6 Coördinatie van de hulpverlening als geheel
Het Kustwachtcentrum heeft het leeuwendeel van de operationele coördinatie voor haar rekening genomen. Uit verschillende evaluatierapporten is gebleken dat het Kustwachtcentrum overbelast is geweest. Zo zijn faxberichten, die operationele informatie voor andere organisaties bevatten, met aanzienlijke vertraging ontvangen. Ook de aansturing van de noodzakelijke activiteiten op het vaste land is hierdoor in het gedrang gekomen. De extra belasting van het Kustwachtcentrum door de pers en de verwanten heeft daarbij een grote rol gespeeld. Wanneer het ongeval later had plaatsgevonden zou, als gevolg van de kleinere bezetting, de overbelasting nog groter zijn geweest. Nu was de dagbezetting nog aanwezig.
De gang van zaken bij dit incident wijst uit dat de taken, die tot de verantwoordelijkheid van bijvoorbeeld een RAC/CPA behoren, daaraan moeten worden overgelaten. Dat dit op grond van goed op elkaar afgestemde draaiboeken en integrale oefeningen moet gebeuren, is bij dit incident voldoende aangetoond. Ook zal de betreffende RAC/CPA voor die taken berekend moeten zijn.
De bestuurlijke coördinatie heeft vanuit het crisis-/ beleidscentrum van de Koninklijke Marine in Den Helder plaatsgevonden. Daarbij is met het rampbestrijdingsplan van het Commandement Maritieme Middelen Den Helder gewerkt en niet met de Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee en/of de afspraken voor Noordzeerampen. De burgemeester van Den Helder, tevens voorzitter van het gewestbestuur, was circa vijftig minuten na de crash op het stadhuis aanwezig. Er was echter geen operationeel situatierapport met een duidelijk beeld van de totale hulpverlening beschikbaar. De burgemeester heeft zich via de politie, die contact had met de Koninklijke Marine, laten informeren en heeft zelf contact met de Koninklijke Marine gezocht. Dit heeft veel tijd gekost en pas ongeveer een uur later was de burgemeester voldoende geïnformeerd. Het was toen 18.30 uur. Op het stadhuis heeft hij overleg gevoerd met de officier van justitie en met de districtchef van de regiopolitie en heeft besloten om geen eigen coördinatiecentrum in het stadhuis in te richten, maar aan te sluiten bij het crisis-/beleidscentrum van de Koninklijke Marine. De burgemeester van Den Helder was daar circa 3 uur na de crash aanwezig. De burgemeester van Wieringen, op wiens grondgebied de Dakota lag, was al eerder gearriveerd.
Het ontbreken van centrale coördinatie tijdens de opschalingsfase is een van de grootste knelpunten bij dit incident geweest. De knelpunten in de coördinatie zijn het duidelijkst in beeld gekomen bij de voorlichting en de aanlanding van de slachtoffers. Zo werd door de Koninklijke Marine op het nieuws van 18.00 uur informatie verstrekt, waaronder een informatienummer voor verwanten, zonder dat hierover was afgestemd met het stadhuis.
Het risico van aansturing vanuit meerdere coördinatiecentra en het doorgeven van informatie via meerdere schijven kan goed worden geïllustreerd met het volgende overzicht van de berichten over de plaats van aanlanding van de slachtoffers:

minuten na crash bericht van aan inhoud
26 Kustwacht De Kooy opvang gewonden wordt bij centrale ziekenboeg centrum Marineterrein Den Helder geregeld
28 Kustwacht LCC gewonden gaan met helikopters naar ‘De Kooy’, centrum traumateam komt daar ook naartoe
38 Havenkantoor RAC/CPA slachtoffers komen op Marineterrein Den Helder aan land
41 Kustwacht RAC/CPA slachtoffers komen op Marineterrein Den Helder aan land
50 LCC CPA Amsterdam traumahelikopter naar ‘De Kooy’ sturen
50 CPA Amsterdam RAC/CPA traumahelikopter is naar ‘De Kooy’ gegaan
52 LCC Kustwacht traumahelikopter is naar ‘De Kooy’ vertrokken; KWC centrum corrigeert bestemming
59 LCC via RAC/CPA verzoek om bestemming traumahelikopter te wijzigen
circa 61 RAC/CPA Traumaheli traumaheli bestemming wijzigen in Marineterrein Den Helder

3.3 Conclusies / samenvatting

Conclusie 3.1: Omstandigheden voor de hulpverlening
Voor de hulpverleningsdiensten waren de omstandigheden bij het Dakota-incident zeer gunstig. Bij de betrokken diensten was meer personeel aanwezig dan buiten werktijd. De Koninklijke Marine en het Kustwachtcentrum beschikten zeer snel over de noodzakelijke gegevens. Dankzij de snelle informatievoorziening via radio en televisie zijn veel bestuurders, operationele sleutelfunctionarissen en hulpverleners eerder gewaarschuwd dan via de reguliere alarmeringslijnen.

Conclusie 3.2: Opschaling en coördinatie van de redding op zee
De reddingsactie op zee is zeer snel en met veel eenheden op gang gekomen en is gecoördineerd verlopen.

Conclusie 3.3: De melding aan de RAC/CPA
Het Kustwachtcentrum heeft de RAC/CPA snel geïnformeerd. Het was volstrekt duidelijk dat met ruim dertig te redden personen rekening werd gehouden.
Tien minuten later kende de RAC/CPA ook de coördinaten van het wrak en beschikte toen over dezelfde informatie op grond waarvan de Koninklijke Marine en het Kustwachtcentrum de redding al in gang hadden gezet. De RAC/CPA was van deze reddingsactiviteiten op de hoogte en had daarmee extra zekerheid voor de noodzaak van opschaling van de geneeskundige hulpverlening.

Conclusie 3.4: Gebruik van regelingen/plannen voor de redding op zee
De Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee, op grond waarvan de RAC een sleutelrol vervult, was op de RAC/CPA aanwezig. Het hoofd RAC bleek hiermee niet vertrouwd te zijn. Hij heeft noch deze, noch een andere regeling/procedure gebruikt. Voor de directeur GGD, tevens hoofd CPA, die snel van het incident op de hoogte was, geldt hetzelfde.

Conclusie 3.5: Alarmering en opschaling
Het hoofd RAC en later ook de directeur GGD hebben de eerste veertig minuten na de crash geen enkele alarmerings- en opschalingsactie ondernomen. Ook zijn toen de commandant van de brandweer als operationeel leider van de rampenbestrijding of andere operationeel leidinggevenden niet geïnformeerd of gealarmeerd.
Tot ruim een half uur na het bericht van het Kustwachtcentrum hadden zowel de RAC/CPA als de directeur GGD geen indicatie dat het aantal overlevenden zeer gering was. In die periode hebben zij gehandeld alsof zij het aantal inzittenden niet kenden en hebben pas nadere informatie ingewonnen toen het aantal inzittenden op het radionieuws werd genoemd. Er is zelfs met een ambulance-oefening op 16 km afstand van Den Helder gestart. In de berichtgeving naar andere instanties is de melding van het Kustwachtcentrum afgezwakt.

Opm.: De mogelijke oorzaken van deze passieve houding komen in hoofdstuk 5 aan de orde.

Toen de brandweercommandant in een later stadium van het incident hoorde, heeft hij niet vastgesteld in hoeverre er nog behoefte aan coördinatie en aan ondersteuning van het bestuur bestond.

Conclusie 3.6: Operationele organisatie van de RAC/CPA
Op de RAC/CPA is ongestructureerd gewerkt. Dit blijkt vooral uit de vaak tegenstrijdige of onjuiste informatieverstrekking.

Opm.: Hoofdstuk 5 bevat hieromtrent achtergrondinformatie.

Conclusie 3.7: Operationele coördinatie van de hulpverlening
Het Kustwachtcentrum is in de beginfase van de hulpverlening overbelast geweest, ondanks de aanwezigheid van de dagbezetting. Hierdoor is de aansturing van de activiteiten aan de wal in het gedrang gekomen. Bij een dergelijk incident moet het Kustwachtcentrum zoveel mogelijk worden ontlast van taken, die ook door anderen kunnen worden uitgevoerd, zoals de coördinatie van de activiteiten te land en het informeren van de pers en verwanten. De regionale hulpverleningsorganisatie moet haar coördinerende en uitvoerende taak dan ook onmiddellijk oppakken en optimaal vervullen. Dit kan uiteraard alleen als deze voor haar taak berekend is.
Door de aansturing vanuit verschillende coördinatiecentra en door het verstrekken van informatie via meerdere schijven zijn misverstanden opgetreden.
De regionaal commandant en de directeur GGD zijn in het geheel niet niet bij de centrale coördinatie betrokken geweest.

Conclusie 3.8: Bestuurlijke coördinatie van de hulpverlening
In de beleidsmatige coördinatie en de voorlichting heeft het gemeente- en gewestbestuur lange tijd geen inbreng gehad. De burgemeester van de gemeente Den Helder, tevens voorzitter van het regiobestuur, is laat gewaarschuwd en beschikte niet over een situatierapport van de operationele diensten. Het inwinnen van de nodige informatie heeft veel tijd gekost. Hij heeft daarna samen met de burgemeester van Wieringen in het crisis-/ beleidscentrum van de Koninklijke Marine de verdere coördinatie op zich genomen.
Circa 3 uur na de crash was hij daar aanwezig.

Conclusie 3.9: Optreden van de landelijke diensten
Het Kustwachtcentrum, het LCC en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hebben niet volgens de Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee gewerkt maar de organisatie aan de wal benaderd volgens landelijke afspraken voor Noordzeerampen, waarmee men meer vertrouwd is. Deze afspraken wijken sterk af van genoemde uitvoeringsregeling. Met deze benadering is vanuit het landelijke niveau in de verantwoordelijkheid getreden van het gemeente- c.q. gewestbestuur en van de directeur GGD, onder meer ten aanzien van het informeren van verwanten en de geneeskundige hulpverlening. Dit laatste bleek overigens pas toen de RAC/CPA ook de eerste indicatie kreeg dat het aantal overlevenden beperkt was, zodat het achterwege blijven van de opschaling hierop niet valt terug te voeren.

Opm.: De taken en verantwoordelijkheden van de landelijke diensten zijn in hoofdstuk 6 nader uitgewerkt.

Conclusie 3.10: De afspraken voor Noordzeerampen in de praktijk
De afspraken voor Noordzeerampen blijken naast aantasting van de gemeentelijke/regionale bevoegdheden ook aanleiding te zijn voor misverstanden en voor aanzienlijke vertraging. Het Landelijk Coördinatie Centrum (LCC) heeft de RAC/CPA veel te laat geïnformeerd en heeft in overleg met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zelf voor een traumateam gezorgd, in plaats van dit over te laten aan de RAC/CPA. Daarbij is eveneens grote vertraging opgetreden. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft zonder af te stemmen met de gemeente/regio of met de beide instanties, die reeds een informatienummer voor verwanten hadden ingesteld, in een laat stadium een eigen informatienummer opengesteld. Dit heeft verwarring veroorzaakt.

Opm.: De afspraken voor Noordzeerampen komen in hoofdstuk 6 uitgebreid aan de orde.