nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 1 – Inleiding

Dakota-incident Waddenzee – onderzoeksrapport – 25 september 1996 – hoofdstuk 1: inleiding

1. Inleiding
1.1 Aanleiding tot het onderzoek
1.2 Opzet van het onderzoek
1.3 Uitvoering van het onderzoek
1.4 Rapportage
Het Dakota-rapport op de NBDC-site

1. Inleiding

1.1 Aanleiding tot het onderzoek
Op 25 september 1996 is een vliegtuig, type Dakota DC 3, op de zandplaat Lutjeswaard ten noordoosten van Den Helder in de Waddenzee gestort. De in totaal 32 inzittenden zijn bij dit incident om het leven gekomen. Eén daarvan is met een helikopter van de Koninklijke Marine naar het ziekenhuis van Den Helder overgebracht en is diezelfde dag overleden.

De minister van Binnenlandse Zaken kan op grond van de Brandweerwet 1985 onderzoek laten uitvoeren naar aanleiding van een brand, ongeval of ramp. Dergelijk onderzoek wordt door de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding verricht (zie verder bijlage 2).

De hoofddoelstelling van incidentonderzoek is dat door de bestuursorganen en operationele diensten lering kan worden getrokken uit de praktijk van de incidentbestrijding en hulpverlening.

De combinatie van een groot aantal slachtoffers en de noodzaak van gecoördineerde hulpverlening is voldoende aanleiding voor incidentonderzoek. Bij dit incident is bovendien op grond van de eerste informatie twijfel ontstaan of bij een groot aantal gewonden de geneeskundige hulpverlening voldoende snel en adequaat op gang zou zijn gekomen (de opschaling). Gedurende ruim veertig minuten na de crash bestond namelijk nog geen duidelijkheid omtrent het aantal overlevenden en kon de mogelijkheid van enkele tientallen gewonden zeker niet worden uitgesloten. Het onderzoek is voornamelijk gericht op de opschaling aan de wal in deze periode.

1.2 Opzet van het onderzoek
Incidentonderzoek start met een vooronderzoek. Vervolgens wordt bepaald of het onderzoek zal worden voortgezet en in welke vorm. Bij het Dakota-incident is op grond van de eerste informatie en gelet op de voorgenomen evaluatie-activiteiten van diverse betrokken instanties geen integraal onderzoek ingesteld. Wel zijn de volgende onderwerpen onderzocht:

Het traject van melding, alarmering en verdere opschaling van de bestrijdings- en hulpverleningsorganisaties. De hulpverleningsorganisatie van het gewest Kop van Noord-Holland blijkt bij dit incident in het geheel niet te zijn opgeschaald. Naar de mogelijke oorzaken hiervan is aanvullend onderzoek verricht.

Het stelsel van bovenregionale plannen en regelingen voor incidenten met slachtoffers op de Noordzee, de Waddenzee en het IJsselmeergebied. Meerdere diensten blijken namelijk bij dit incident te zijn opgetreden volgens het plan en de afspraken voor rampen op de Noordzee in plaats van de ongevalsregeling voor de Waddenzee.

Verder is aandacht geschonken aan de evaluatie van de hulpverlening door de bevoegde autoriteiten en de operationele diensten. Een objectieve evaluatie van incidenten vormt een essentieel onderdeel van de veiligheidszorg. Daarmee kan immers het beste worden beoordeeld of de invulling van die zorg bij daadwerkelijke ongevallen of rampen tot een adequate hulpverlening zal leiden.

1.3 Uitvoering van het onderzoek
Op de avond van het incident is een inspecteur van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding ter plaatse geweest om zich te oriënteren en informatie uit de eerste hand te verkrijgen. In de dagen daarna is schriftelijk basismateriaal verzameld zoals voorlopige rapporten over het incident, informatie van geluidsbanden en operationele procedures.

Er zijn afspraken gemaakt met de diverse betrokken organisaties om zo spoedig mogelijk over nadere gegevens van de hulpverlening te kunnen beschikken. Van de meeste direct betrokken operationele diensten waren de evaluatieverslagen begin november 1996 ontvangen. Naar aanleiding daarvan is aanvullende informatie verzameld. De overige evaluaties zijn in de daarop volgende maanden ingestuurd, de laatste in maart 1997.

Bij het nader onderzoek naar de achterliggende oorzaak van het niet opschalen van de regionale hulpverlenings-organisatie en naar de plannen/regelingen voor de bestrijding van incidenten met slachtoffers op zee is gebruik gemaakt van:

* vraaggesprekken bij de Gewestelijke Gezondheidsdienst Kop van Noord-Holland (GGD) en de regionale brandweer;
* vraaggesprekken en simulaties bij de geïntegreerde regionale alarmcentrale van de brandweer / centrale post ambulancevervoer (RAC/CPA);
* vraaggesprekken bij twee bedrijven in het gewest Kop van Noord-Holland, waar de voorbereiding van de opschaling bij incidenten is onderzocht;
* studie van rampenplannen, rampbestrijdingsplannen en ongevalsregelingen;
* literatuurstudie.

Bijlage 3 bevat een overzicht van de geraadpleegde informatiebronnen en de literatuurlijst.

Van de geneeskundige hulpverlening is uitsluitend het organisatorisch gedeelte onderzocht, gezien de verantwoordelijkheid van de minister van Binnenlandse Zaken voor dat deel van de geneeskundige hulpverlening bij rampen en zware ongevallen. De regionaal Inspecteur voor de Gezondheidszorg te Haarlem is van het onderzoek op de hoogte gesteld.

1.4 Rapportage
Bij dit onderzoek zijn relatief veel knelpunten met een grote invloed op de hulpverlening geconstateerd, die doorgaans als details worden gezien en/of waarvan wordt verondersteld dat deze zich bij een daadwerkelijk incident niet zullen voordoen. Bovendien worden deze bij evaluaties van incidenten of oefeningen niet snel gesignaleerd. Een voorbeeld is het niet onderling uitwisselen van informatie tussen de centralisten op een alarmcentrale. Dergelijke knelpunten zijn verraderlijke faaloorzaken en om die reden is hieraan in dit rapport de nodige aandacht besteed. Verder komen in het rapport relatief veel ongevalsregelingen en dergelijke aan de orde, die bij de lezers vrij onbekend kunnen zijn. Om zoekwerk te voorkomen is de inhoud hiervan – op hoofdlijnen – opgenomen. Het rapport heeft hierdoor een vrij hoge informatiedichtheid. Ten behoeve van de leesbaarheid is een deel van de informatie in bijlagen verwerkt.

Het rapport is als volgt opgebouwd:

* hoofdstuk 2 bevat als achtergrondinformatie een korte beschrijving van het neerstorten van de Dakota.

De hoofdstukken 3 tot en met 6 bevatten de bevindingen, de analyse en de conclusies met betrekking tot de volgende hoofdonderwerpen van het onderzoek:

* hoofdstuk 3: de melding, alarmering en opschaling bij het Dakota-incident;
* hoofdstuk 4: de evaluatie door de betrokken organisaties;
* hoofdstuk 5: de voorbereiding van de hulpverlening in het gewest Kop van Noord-Holland in verband met de mogelijke oorzaken van het niet opschalen van de regionale hulpverleningsorganisatie;
* hoofdstuk 6: de bovenregionale plannen en regelingen voor incidenten op de Noordzee, de Waddenzee en het IJsselmeergebied.
* hoofdstuk 7: bevat de diagnose en de aanbevelingen.

De betekenis van de gebruikte begrippen en afkortingen is vermeld in bijlage 1. Met de plaatsbepaling ìop zeeî zonder nadere toevoeging is in dit rapport de Noordzee, de Waddenzee en/of het IJsselmeergebied bedoeld.

Het Dakota-rapport op de NBDC-site
De tekst van het gehele Dakota-rapport (met uitzondering van bijlage 7) is op de NBDC-site uitsluitend als HTML-tekst opgenomen. Toegang krijgt u via de korte inhoudsopgave (zie hierboven; hierin zijn uitsluitend de hoofdstuktitels opgenomen) of de lange inhoudsopgave (waarin ieder hoofdstuk in aanklikbare paragrafen, subparagrafen e.d. is onderverdeeld). Ieder hoofdstuk is tevens voorzien van de voor dat hoofdstuk geldende lange inhoudsopgave.

Het Dakota-rapport is een Uitgave van het Ministerie van Binnenlandse Zaken
Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding
Postbus 20011
2500 EA Den Haag