nationaal brandweer documentatie centrum

Bijlage 7

Dakota-incident Waddenzee – onderzoeksrapport – 25 september 1996 – bijlage 7

Opschaling van de hulpverlening bij slachtoffers op zee

7. Diagnose en aanbevelingen

7.1 Diagnose
Algemeen
Opschaling bij acute incidenten
Situatie in de Kop van Noord-Holland
Aanpak op bovenregionaal niveau
Oefenen
7.2 Aanbevelingen

7.1 Diagnose

Algemeen
De huidige aanpak van de bestrijding en hulpverlening bij rampen en zware ongevallen is het resultaat van de reorganisatie van de rampenbestrijding, die in 1983 is gestart. De wettelijke basis is in 1985 gelegd met de Rampenwet en de Brandweerwet 1985. Hoofduitgangspunten van deze reorganisatie waren de bestuurlijk-politieke inbedding van de rampenbestrijding inclusief voorbereiding op gemeentelijk/regionaal niveau en de integratie met het takenpakket van de bestaande parate diensten. Met die integratie zou de aanpak van de bestrijding en hulpverlening sneller en meer praktijkgericht moeten worden.

Opschaling bij acute incidenten
Acute incidenten met slachtoffers vergen het meeste van de hulpverleningsorganisaties. Een snelle en adequate opschaling is dan cruciaal. De opschaling bij acute incidenten is dan ook een toetspunt bij uitstek voor de kwaliteit van de hulpverlening en de voorbereiding hiervan. Alarmcentrales en permanent bezette coördinatiepunten zoals het Kustwachtcentrum en het LCC vervullen bij de opschaling een sleutelrol. Zij bepalen bij acute incidenten op grond van hun beoordeling vrijwel zelfstandig het moment van inschakelen van de operationeel leidinggevenden, het bestuur en de eerste hulpverleningseenheden. Ook zijn zij in die fase vrijwel de enige bron van informatie bij het nemen van beslissingen.

Situatie in de Kop van Noord-Holland
Het Dakota-incident uit 1996 en de gehouden simulaties begin 1997 zijn in dit verband als cases zeer relevant. Met name voor de opschaling van de geneeskundige hulpverlening in het gewest Kop van Noord-Holland blijkt hieruit het volgende.

* De opschaling bij zware ongevallen wordt volledig geïmproviseerd opgepakt via een aanpak die is gebaseerd op individuele ervaring met hooguit één incident met maximaal vijf slachtoffers. Er zijn slechts enkele operationele plannen aanwezig. Daarmee is men zo weinig vertrouwd dat die niet worden gebruikt. Deze plannen zijn bovendien zeer globaal en abstract.
* Er wordt te weinig onderkend dat crisisbesluitvorming primair complexiteitshantering onder tijdsdruk is, waarbij een snelle verwerving en verwerking van informatie essentieel is.
* De noodzaak van een integrale aanpak door alle betrokken diensten èn de coördinerende rol van de regionale brandweer worden nauwelijks onderkend.
* Het leren van oefeningen en incidenten en het zonodig bijsturen van de voorbereiding komen bij de geneeskundige hulpverlening onvoldoende tot stand.
* Het bestuur krijgt geen realistisch beeld van de voorbereiding van de hulpverlening door de hulpverleningdiensten. Men kan de plannen en procedures niet goed beoordelen en heeft hierdoor op de bruikbaarheid en beschikbaarheid een te optimistische kijk. Voor het realiteitsgehalte van de oefeningen geldt hetzelfde. Overigens is de opschalingsfase van de bestrijding en hulpverlening op de RAC/CPA nog in het geheel niet beoefend.
* Bij de eigenlijke hulpverlening komt het bestuur door het achterwege blijven of te laat opschalen en het ontbreken van de juiste informatie niet in de positie om de verantwoordelijkheid voor de hulpverlening op zich te nemen.

Een dergelijke combinatie van potentiële faalfactoren maakt de hulpverlening bij acute, grootschalige incidenten uitermate kwetsbaar en onvoorspelbaar. De conclusie is dan ook dat de doelstellingen van de reorganisatie van de rampenbestrijding in deze regio niet zijn gehaald. Tevens blijkt uit dit onderzoek een grote mate van vrijblijvendheid bij de voorbereiding van de hulpverlening, een vrijblijvendheid die – meer algemeen – al is geconstateerd in het rapport uit 1995 over de opbouw van de organisatie voor geneeskundige hulpverlening bij rampen in Nederland.

Thans, dertien jaar na de start van de reorganisatie van de rampenbestrijding, is een dergelijke situatie in een regio niet meer acceptabel. De rampenbestrijding en hulpverlening bij acute incidenten staat of valt immers met een snelle en adequate opschaling. Bovendien is Nederland in de afgelopen jaren in zodanige mate met zware ongevallen geconfronteerd dat een goede voorbereiding van de bestrijding en hulpverlening vanzelfsprekend zou moeten zijn.

De constateringen op grond van dit onderzoek kunnen niet worden veralgemeniseerd. Wèl mag op grond van het reeds genoemde rapport over de opbouw van de geneeskundige hulpverlening worden aangenomen dat zij – in ieder geval gedeeltelijk – van toepassing zijn voor een groep van regio’s, waar de voorbereiding op de rampenbestrijding een lage prioriteit heeft.
Aanpak op bovenregionaal niveau
Ook de landelijke diensten blijken onvoldoende te zijn voorbereid op de hulpverlening bij acute incidenten met veel gewonden op zee. Bij het Dakota-incident zijn ernstige misverstanden en onacceptabele vertragingen opgetreden.

De van toepassing zijnde regelingen zijn in hun onderlinge samenhang onvoldoende consistent en te complex voor een effectief optreden van de hulpverleningsdiensten bij dergelijke incidenten. Dit is vooral een gevolg van de bepalingen in het Rampenplan voor de Noordzee ten aanzien van dit type incidenten, waarvoor de wettelijke grondslag ontbreekt en die tevens een, voor dergelijke incidenten ongewenste, verschuiving van het gemeentelijk/regionale naar het landelijke niveau veroorzaken.

Bij het ontwerpen van regelingen laat vooral de coördinatie en afstemming met de activiteiten van gemeenten en regio’s te wensen over. Ook worden de regio’s te weinig bij de voorbereiding van de activiteiten op landelijk niveau betrokken.

In de uitvoerende sfeer vormen de trage alarmering door de landelijke diensten van de hulpverleningsorganisatie op de vaste wal en de informatievoorziening over meerdere schijven zeer kwetsbare punten. Het realistisch oefenen van de opschaling en het evalueren en bijsturen door de landelijke diensten, ook naar aanleiding van incidenten, moet beter.

Oefenen
Meerdere van de geconstateerde knelpunten bij dit onderzoek vallen in de categorie verborgen faalfactoren. Alleen met realistisch oefenen en objectief evalueren kunnen deze boven water komen. Alleen dan ook krijgt het verantwoordelijke bestuur zicht op de werkelijke kwaliteit van voorbereiding van de bestrijding en hulpverlening. Het realistisch oefenen van alarmcentrales en coördinatiecentra blijkt zonder ondersteuning echter complex en moeilijk uitvoerbaar te zijn.

7.2 Aanbevelingen

* Breng op korte termijn de regio’s met een gebrekkige opschaling bij acute, grootschalige incidenten met slachtoffers in kaart.
* Voorzie in een systeem voor het realistisch oefenen van de opschalingsfase bij een acuut incident met inbegrip van alarmcentrale(s) en coördinatiecentra. Neem in dit systeem toetspunten op die in de rapportages van deze oefeningen aan het bestuur aan de orde komen.
* Draag zorg voor een evaluatiehandreiking voor grootschalige incidenten. Deze kan dan ook voor de verplichte evaluatie van rampen en zware ongevallen op grond van de gelijknamige wet worden gebruikt.
* Ga vrijblijvendheid bij de voorbereiding van de rampenbestrijding en hulpverlening tegen door aan het verstrekken van de rijksbijdrage voorwaarden te verbinden inzake gebruik van realistische scenario’s, kwaliteit van de operationele plannen, opleiding, oefening en paraatheid. Voorzie in toetsing.
* Houd in het project Geïntegreerd meldkamersysteem rekening met de verwerking onder tijdsdruk van de informatie op alarmcentrales en coördinatiecentra tot een situatierapport.
* Herzie op landelijk niveau in nauw overleg met de regio’s de regelingen en de verdere voorbereiding van de integrale bestrijding en hulpverlening bij acute, grootschalige incidenten met slachtoffers op zee.

De inspecteur,
S.G.J. van der Doorn