nationaal brandweer documentatie centrum

Bijlage 5

Dakota-incident Waddenzee – onderzoeksrapport – 25 september 1996 – bijlage 5

Opschaling van de hulpverlening bij slachtoffers op zee

Bijlage 5 Overige bevindingen uit de incident-evaluaties

In hoofdstuk 4 zijn de evaluaties van het Dakota-incident door de betrokken organisaties behandeld. Er is vooral ingegaan op de bevindingen en conclusies uit hoofdstuk 3 van dit rapport. De evaluaties bieden echter ook overige waardevolle informatie waar lering uit kan worden getrokken. Deze aanvullende informatie is in deze bijlage opgenomen.

N.B.: Deze bijlage bevat dus geen complete behandeling van de betreffende evaluatieverslagen.

De evaluaties van de volgende organisaties komen aan de orde:
1 Evaluatie van Marinevliegkamp De Kooy
2 Evaluatie van het Kustwachtcentrum
3 Evaluatie van de GGD en RAC/CPA
4 Evaluatie van het Gemini Ziekenhuis
5 Evaluatie van de Commandant Maritieme Middelen Den Helder
6 Evaluatie van het ministerie van VWS
7 Evaluatie van de gemeente Wieringen

De bevindingen in deze bijlage zijn in het kader van dit onderzoek niet nader geverifieerd.

1 Evaluatie van Marinevliegkamp De Kooy

Het verslag bevat de volgende aanvullende informatie:

Er is verwarring geweest over de call-signs (per helikopter toe te kennen roepnaam) van de SAR-helikopters. Voorgesteld wordt om deze zodanig vast te stellen dat hieruit duidelijk blijkt van welke dienst/organisatie het toestel afkomstig is c.q. welk type toestel het betreft. Daarmee is namelijk ook de uitrusting en capaciteit van het toestel duidelijk.

2 Evaluatie van het Kustwachtcentrum

Het verslag bevat de volgende aanvullende informatie:

* Het reddingscoördinatiecentrum (van het Kustwachtcentrum) heeft ondersteuning gekregen van het operationeel team. Dit is conform het Operationeel plan Noordzeerampen.
* De stortvloed van telefoontjes van de pers uit binnen- en buitenland, al binnen 10 minuten na de (verificatie van de) eerste melding, heeft de werkdruk op de operationele vloer aanzienlijk verhoogd.
* Tengevolge van het uitblijven van een landelijk verwanten-informatienummer is het Kustwachtcentrum overspoeld met telefoontjes van verwanten. Dit heeft een grote invloed gehad op de bereikbaarheid van het Kustwachtcentrum. In verband hiermee zal de telefooncentrale van het Kustwachtcentrum worden aangepast.

3 Evaluatie van de GGD en RAC/CPA

Het verslag bevat de volgende aanvullende aanbevelingen:
* In (dergelijke) crisissituaties dient de GGD een duidelijk herkenbaar en gemakkelijk telefonisch bereikbaar coördinatiecentrum in te richten, dat onder meer andere organisaties kan ondersteunen.
* Het opstellen van een deelscenario voor de nazorg aan hulpverleners.

4 Evaluatie van het Gemini Ziekenhuis

Het verslag bevat de volgende aanvullende informatie:
* Onduidelijk is wie de familie van een opgenomen slachtoffer moet informeren. Is dat niet ook een taak van het externe centrum?
* Het duurde een uur voordat het lukte om in verband met het overleden slachtoffer in contact te komen met de wachtarts van de GGD. Daarna duurde het nog een uur voordat deze ter plaatse was.
* Het optreden van sommige persmensen heeft irritatie gewekt. Een journalist heeft vanuit de lege kamer van een afdelingshoofd het informatiepunt van het ziekenhuis gebeld met de vraag naar nieuws. Er was te weinig tijd om de persmensen te woord te staan.
* De interne coördinatie en communicatie verliep redelijk, maar kan beter. De receptie werd als centraal punt gebruikt, maar door de daar verzamelde pers functioneerde dit niet goed.

5 Evaluatie van de Commandant Maritieme Middelen Den Helder

Het verslag bevat de volgende aanvullende informatie:
* De communicatie per telefoon blijft door het dichtslibben van de lijnen een groot probleem. Slechts een vaste conferentielijn kan in een gegarandeerde verbinding voorzien.
* De lokatie van het crisis/beleidscentrum dient expliciet bekend te worden gemaakt.
* Van doorslaggevend belang is een frequente, geverifieerde informatievoorziening naar de media, zo mogelijk door de direct verantwoordelijke beleidmakers en operationele uitvoerders.
* Aan het begin van de avond is het telefoonnummer van het opvangcentrum voor de nabestaanden als informatienummer bekend gesteld. Hierdoor werd de bereikbaarheid van dit centrum door het crisis/beleidscentrum bemoeilijkt.
* Aanbevolen wordt om in overleg met de civiele instanties een jaarlijkse, grootschalige rampbestrijdingsoefening voor te bereiden en uit te voeren.

6 Evaluatie van het ministerie van VWS

Het verslag bevat de volgende aanvullende informatie:

Het Communicatie- en Crisiscentrum was, op de communicatielijnen na, ontmanteld en het nieuwe centrum was nog niet opgestart. Ook het telefoonteam bleek niet meer operationeel.

7 Evaluatie van de gemeente Wieringen

Het verslag bevat de volgende aanvullende informatie:

* Op het gemeentehuis is vastgesteld dat het vliegtuig op het grondgebied van Wieringen lag. Dit is omstreeks 20.15 uur aan ëhet coördinatiecentrum’ doorgegeven.
* Er is geconstateerd dat het gemeentebestuur slecht bereikbaar was. De leden van het college van burgemeester en wethouders en de ambtenaar rampenbestrijding zijn inmiddels voorzien van een zaktelefoon.

8 Evaluatie van de regionaal commandant brandweer

De evaluatiebrief bevat de volgende aanvullende informatie:
* De dringende aanbeveling om in voorkomende gevallen altijd over te gaan tot het bijeenroepen van een zo volledig mogelijke gemeentelijke of regionale beleidsstaf en operationele staf.
* Het actualiseren van de totale rampenbestrijdingsorganisatie ten aanzien van melding en alarmering, inzet, communicatie, voorlichting en verantwoordelijkheden.

9 Evaluatie van de regionale politie

Het verslag bevat de volgende aanvullende informatie:
* Op de politiemeldkamer ontbreekt adequaat kaartmateriaal om te kunnen vaststellen binnen welke gemeente het ongeval was gebeurd.
* De politiemeldkamer was lange tijd niet op de hoogte van het bestaan van een Lokaal Politie Coördinatiecentrum dat in Den Helder was opgezet, en bleef daardoor lange tijd verstoken van informatie. Een ingesteld informatienummer werd van de televisie ‘geplukt’.

10 Gezamenlijke evaluatie

De vergaderverslagen bevatten de volgende aanvullende informatie:

Besloten is om een nieuw beleidscentrum op het stadhuis in te richten in plaats van de, niet meer adequate, ruimte op de brandweerkazerne.