nationaal brandweer documentatie centrum

Bijlage 4

Dakota-incident Waddenzee – onderzoeksrapport – 25 september 1996 – bijlage 4

Opschaling van de hulpverlening bij slachtoffers op zee

Bijlage 4 reconstructie van de melding, alarmering en opschaling

Toelichting
Naast de werkelijke tijd is ook de tijd, die is verstreken sinds het moment van de crash, vermeld.

De vermelde tijden kunnen in het algemeen een marge van circa plus of min 0,5 minuut hebben.

Er moet bij gesprekken, waarin meerdere aspecten aan de orde komen, rekening worden gehouden met het tijdsverloop vanaf het begin van het gesprek tot het betreffende aspect.

Het berichtenverkeer op de alarmcentrales/coördinatiecentra wordt door meerdere centralisten tegelijk verzorgd. Bepaalde berichten kunnen dus parallel lopen.

Van de uitgewisselde berichten is de letterlijke tekst weergegeven voor zover dit van belang is. Voor het overige is de essentie van het bericht vermeld.

De informatiebronnen waaraan de omschrijvingen van de gebeurtenissen, berichten en acties zijn ontleend, zijn in de kolom bron(nen)’ met het volgnummer aangegeven waaronder deze in bijlage 3 zijn vermeld.

Betekenis van de gebruikte afkortingen

amb. ambulance
burg burgemeester
CPA Centrale Post Ambulance
CZB Centrale ziekenboeg op Marineterrein Den Helder
CZMNED Commandant Zeemacht Nederland
Dir. GGD Directeur Gewestelijke Gezonheidsdienst Kop vna Noord-Holland
Gemini Gemini Ziekenhuis
HK Havenkantoor/Havencoödinatiecentrum
KWC Kustwachtcentrum
LCC Landelijk Coördinatie Centrum van het ministerie van Binnenlandeze Zaken
MVKK Marinevliegkamp De Kooy
RAC RAC/CPA Kop van Noord-Holland
RIAGG Regionaal Instituut voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg
SAR Search and Rescue
VWS ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
V&W ministerie van Verkeer en Waterstaat

 

Tijd Tijd na chrash (min) van/aan Voor het onderzoek relevante inhoudelijke elementen van de gebeurtenis, het bericht/de actie Bron(nen) (nummers conform bijlage 3)
16.36  -3  Dakota / MVKK Dakota vraagt aan MVKK permissie om daar noodlanding te maken (hoogte Dakota is dan 600 voet).   3.4/ 3.5/ 3.7
16.38  -1  MVKK  Dakota geeft geen antwoord meer op de oproepen van MVKK (geeft ook geen antwoord meer op vraag naar aantal ‘persons on board’).  3.5/ 3.7
16.39  0  MVKK Dakota verdwijnt van radarscherm (hoogte is dan minder dan 200 voet).   3.4/ 3.5
16.40 1 MVKK / KLM-ERA MVKK verzoekt een in de nabijheid vliegende KLM-ERA helikopter om op de ‘search-positie Dakota’ te gaan kijken. 3.7
16.41 2 MVKK  Operatie-officier van de wacht MVKK geeft SAR-alarm voor MVKK (inzetgereed maken SAR-helikopters). 3.3/ 3.4
16.41 2 MVKK / KWC  KWC wordt via directe telefoonlijn geïnformeerd. 3.3/ 3.4
16.41 2 MVKK / CZMNED CZMNED wor.dt geïnformeerd (ten behoeve van opschalen rampenorganisatie Commandement Maritieme Middelen Den Helder) 3.4
16.46 7 KLM-ERA / MVKK KLM-ERA ziet Dakota in het water op het wad. 3.4/ 3.7
16.47 8 KWC / RAC “Alarm voor alle reddingboten van Den Helder en van Texel… niet voor de lol, een vliegtuig met 35 man in het water gestort, op de Waddenzee”   1.1/ 2.3
16.48 9 KLM-ERA / MVKK KLM-ERA geeft exacte positie Dakota door: 53 01.1 N – 04 59.7 O. 3.7
16.49 10 RAC Alarmeert de reddingboten (met tooncodes, om 16.50 uur gevolgd door gesproken melding “in verband met neergestort vliegtuig”) 2.3
16.50 11 oefenleiding / RAC Toevallig staat een ambulance-oefening op het punt te beginnen. De oefenleiding bevindt zich op de ambulancestandplaats Kooypunt, hemelsbreed op circa 1 km ten zuidwesten van MVKK. De oefening zelf wordt bij Ulkesluis gehouden, circa 16 km zuidoostelijk van Den Helder. Oefenleiding vraagt aan RAC of de alarmering van de reddingboten invloed op de oefening heeft. RAC geeft door: “op de Waddenzee schijnt ergens een vliegtuig met 35 personen ………”. Oefenleiding stelt dat de oefening dan nu niet op de rails moet worden gezet. RAC antwoordt: “Dat weet ik nog niet, ik ga nu KWC bellen of ze wat nader weten, want we weten nog niet eens de locatie”. RAC zegt toe zo meteen terug te bellen. 2.2
16.51 12 KWC / RAC Vraagt of whipperp Opschaling van de hulpverlening bij slachtoffers op zeeloeg De Koog (rubberboten) ook is gealarmeerd? “Ja”. RAC vraagt of er al meer bekend is. “Nee”. 2.3
16.51- 16.54 12-15 KWC via RAC’s Alarmering overige reddingsboten. 1.1/ 2.3
16.54 15 RAC / KWC Vraagt naar positie Dakota, KWC geeft die door: 53 01 N – 004 59 O. 2.3
16.55 16 KWC Noord Hollands Dagblad en RTL vragen informatie. 1.1
16.56 17 MVKK / KWC “Er gaan zo twee SAR-helikopters (Lynx) airborne” (de eerste gaat op dat moment, de tweede van MVKK om 17.05 uur). MVKK vraagt: “regelt u ambulance en andere capaciteiten?” “Ja”. 3.4/ 1.1
16.56 17 oefenleiding / Dir. GGD Dir. GGD is op weg naar Ulkesluis, de plaats van de amb. oefening. Via de autotelefoon wordt hij door de oefenleiding gewaarschuwd en geïnformeerd over Dakota-incident met 35 inzittenden 4.1/ 4.2
16.57 18 RAC / HK RAC vraagt om aan de hand van de coördinaten positie Dakota te bepalen. Volgens HK 9 mijl noordoostelijk van Den Helder. (afstand door RAC in eerste instantie als circa 10 km geïnterpreteerd; HK corrigeert: circa 18 km)
HK geeft nog door dat “het Kustwachtcentrum alles heeft opgestart, de reddingboten er nu uitgaan en dat alles wat kan vliegen, vliegt.”
2.3
16.57 18 KWC ANP en overige pers vragen om info; KWC verzoekt om later terug te bellen (dit gaat zo door, onder meer de NOS; er wordt door KWC toch info verstrekt; belasting door de pers is groot). 1.1
17.01 22 LCC LCC hoort via ANP dat er een Dakota ten zuiden van Texel is neergestort. 11.2
17.03 24 LCC / KWC  LCC vraagt informatie. KWC verstrekt deze (onder andere 35 inzittenden). Eén minuut later vraagt KWC aan LCC rekening te houden met de opvang van gewonden. 1.1/ 11.2
17.05 26  Dir. GGD / RAC (Eerste contact tussen RAC en dir. GGD.) Dir. GGD belt en vraagt of de RAC iets over ongeval Waddenzee bekend is en of het echt is.
RAC: “Ja, maar zowel KWC als HK weten niet wat er exact aan de hand is. De reddingsboot gaat die kant op en er vliegt ook wat die kant op. Het is allemaal zo vaag, afgesproken met havenofficier dat hij RAC elk half uur bericht” (het aantal inzittenden wordt niet doorgegeven). Wat de RAC betreft kan de oefening gewoon doorgaan. Dir. GGD: “Zullen we dan maar gewoon starten, dan zal ik dat (aan de oefenleider) doorgeven. Zo nodig kunnen we meteen de oefening omzetten in echt”.
2.2
17.05 26 KWC/ MVKK KWC verzoekt om centrale opvang gewonden te regelen. MVKK niet geschikt, wordt centrale ziekenboeg Commandement Maritieme Middelen Den Helder, mogelijkheid voor landen helikopters bij centrale ziekenboeg moet geregeld worden. 1.1/ 3.4
17.05  26  e.v. KWC èn MVKK De 2e SAR-helikopter gaat de lucht in (tot circa 17.20 uur stijgen er helikopters op of worden aangeboden zoals een KLM-helikopter die kan hoisten (optakelen van personen en/of goederen). Er hebben maximaal vier helikopters tegelijkertijd in de directe nabijheid van de Dakota gevlogen). 1.1/ 3.4
17.07 28 KWC / LCC  KWC geeft door dat, als er gewonden met helikopters worden afgevoerd, deze naar MVKK zullen worden gebracht. KWC acht aanwezigheid traumateam op MVKK zeer gewenst. LCC overlegt vervolgens met het coördinatiecentrum van VWS en afgesproken wordt dat LCC dit verder zal regelen. 1.1/ 11.2
17.09 30 KWC, MVKK  Overlevende die buiten wrak is ontdekt, is aan boord helikopter en wordt naar Gemini Ziekenhuis Den Helder gevlogen. (geland bij Gemini Ziekenhuis om circa 17.17 uur). 1.1/ 2.2/3.4
17.13 34 oefenleiding / RAC RAC krijgt melding waarmee oefening wordt gestart. Eén minuut later alarmeert de RAC ambulance 962 voor vertrek naar Ulkesluis. Twee minuten later meldt de 962 zich. Op verzoek van de oefenleiding zal i.p.v. de 962 de 966 naar Ulkesluis gaan. De 966 wordt gealarmeerd. 2.2
17.15 36 Dir. GGD / RAC Dir. GGD geeft door dat ongeval nu op het nieuws is en dat er 35 inzittenden zijn. RAC: “Dat zal men dan wel van scanner hebben gehoord”. Dir. GGD: “Zoek contact met ze, vraag of ze ambulances nodig hebben, want dan wordt het een ander verhaal”. 2.2
17.17 38 RAC / HK RAC vraagt info; wekt daarbij de indruk dat de RAC niet op de hoogte was van de 35 man aan boord van de Dakota. HK geeft aan dat, mochten er slachtoffers met ambulances opgehaald moeten worden, ze naar het Marineterrein moeten gaan. RAC: “Als er 35 komen, hebben we er een hele tijd werk aan”. HK: “We kunnen bij steiger 19 alles afzetten en er is ruimte genoeg”. 2.3
17.17 38   Gemini / RAC Eerste hulp van Gemini Ziekenhuis vraagt wat er aan de hand is omdat een helikopter bij hen binnenkomt. RAC: “We weten alleen dat men naar een vliegtuig zoekt dat neergestort zou zijn. Voor de rest weten we nog niets”. 2.3
17.19 40 RAC / amb. 966 Geeft ritgegevens voor ambulance 966 opdracht oefening Ulkesluis. 2.3
17.20 41 RAC / KWC RAC vraagt info. KWC geeft door dat de slachtoffers op het Marineterrein in Den Helder aan land worden gebracht, dat daar door het LCC een traumateam wordt ‘opgezet’ en dat er van daaruit transport met ambulances of helikopters naar de ziekenhuizen zal moeten plaatsvinden. KWC zegt dat zij ook een traumateam van het Gemini Ziekenhuis in Den Helder naar het Marineterrein proberen te krijgen. Verder geeft KWC aan dat de opstelplaats voor de doden door het LCC zal worden gecoördineerd. Op de vraag/stelling van de RAC dat zij toch ook het nodige moeten gaan doen zegt KWC dat de RAC ongetwijfeld nog door het LCC zal worden benaderd. KWC geeft bovendien aan dat de burg. van Den Helder door het LCC zal worden gewaarschuwd. KWC geeft in dit gesprek ook door dat er niet veel overlevenden worden verwacht. 1.1/ 2.3
17.25 46 RAC / Dir. GGD RAC geeft door dat het een Dakota betreft met 35 inzittenden, dat er weinig overlevenden worden verwacht en dat KWC het LCC heeft gewaarschuwd. Dir. GGD stelt “dat we ons op aanlanding gewonden moeten voorbereiden of niet” ? RAC antwoordt dat KWC heeft aangegeven dat er zoveel mogelijk met helikopters direct naar de ziekenhuizen zal worden gevlogen en dat verder alles op het Marineterrein bij steiger 19 aan land zal komen. Dir. GGD zegt het beter te vinden dat lichtgewonden op MVKK worden afgezet. RAC geeft aan dat KWC de akties zelf bepaalt. Dir. GGD vraagt om op de hoogte gehouden te worden. 2.3
17.25 46 RAC Centralist van RAC/CPA, die tijdens melding buiten het gebouw met pauze is, wordt opgeroepen. Enkele minuten later arriveert deze. 2.3
17.26 47 De Zalm/KWC Reddingboot ‘de Zalm’ geeft door: “Ter plaatse en we gaan kijken”. (‘De Zalm’ is het eerste schip ter plaatse). 1.1
17.27 48 helikopter P8 / KWC Wrak door 2 helikopterredders geïnspecteerd, geen overlevenden gevonden, nog 10 doden aanwezig en 4 lichamen buiten wrak weggedreven. 1.1
17.28 49 DDA / KWC (indirect) Dutch Dakota Association geeft door: totale aantal inzittenden Dakota is 32. 1.1
 17.29 50 LCC / CPA A’dam LCC vraagt aan CPA A’dam om een helikopter met traumateam voor MVKK. Deze vertrekt om circa 17.32 uur vanuit A’dam naar MVKK. 11.2 / 16
17.29 50 CPA A’dam / RAC CPA geeft door dat traumateam naar MVKK vliegt. RAC vraagt of helikopter zich bij hen wil inmelden. 2.3
17.30 51 RAC / burg. Den Helder (Eerste contact.)  RAC geeft door dat Dakota in Waddenzee is gecrasht circa 20 km uit de kust ten noordoosten van Den Helder, 35 inzittenden, waarschijnlijk weinig overlevenden volgens KWC. Burg. zegt dat hij al door politie is gewaarschuwd en dat hij naar stadhuis gaat om een en ander in gang te zetten. RAC moet ook ambtenaar OOV (Openbare Orde en Veiligheid) waarschuwen. RAC meldt nog dat burg. ook wel nog door het LCC zal worden gewaarschuwd.
Burg. gemeente Wieringen hoort voor het eerst van het ongeval via de radio om 17.30 uur in zijn auto. Om 17.45 uur wordt hij bij thuiskomst door de politie gebeld.
2.3
17.31 52 LCC / KWC Traumahelikopter van A’dam is naar Den Helder vertrokken. KWC geeft aan LCC door dat traumahelikopter naar de Marinebasis in Den Helder moet en bij de centrale ziekenboeg moet landen (traumahelikopter is uit A’dam vertrokken met bestemming MVKK) 1.1/ 11.2
17.31 52 amb. 966 / RAC Ambulance 966 vraagt voor oefening nog vijf ambulances. RAC: “Gaan we aan werken”. 2.3
17.32  53  traumahelikopter / CPA A’dam Traumahelikopter probeert contact op te nemen met de CPA A’dam en geeft door onderweg te zijn naar MVKK. Voor het overige komt het bericht verminkt over. Om 17.37 uur vraagt CPA A’dam nog eens aan de RAC of de trauma-helikopter nog steeds naar MVKK moet. RAC antwoordt: “Tot nu toe wel” Verder biedt CPA A’dam bijstand aan. 2.3
17.35 56 amb. 966 / RAC Ambulance 966 vraagt voor de oefening de verbindings-/commandowagen, ‘de heli’, de brandweer, de politie en het sigmateam. RAC: “OK”. 2.3
17.36  57 reg. cdt. / RAC De regionaal commandant brandweer meldt dat hij op het nieuws van de neergestorte Dakota met 35 man heeft gehoord. Vraagt of de regio daar verder geen bemoeienis mee heeft, welk grondgebied het is en of brandweer en ambulances niet zijn gealarmeerd. RAC antwoordt: “Het is gemeentegebied Texel, misschien is er straks bemoeienis op medisch gebied, maar dat weten we nu nog niet. De hele coördinatie is door de Marine gebeurd en de gewonden en overlevenden zouden naar MVKK worden gebracht. We weten voor de rest helemaal niets”. De commandant verbaast zich erover dat de regio niet is ingeschakeld en vraagt of de brandweer van Texel niet is gealarmeerd. RAC: “Nee, daar is ook helemaal niet om gevraagd en ook niet nodig, de Marine is al ter plaatse geweest”. Commandant: “OK, we wachten af”. 2.2
17.38  59 CPA A’dam / RAC Geeft door dat trauma-helikopter niet naar MVKK, maar naar de Marinebasis moet bij de centrale ziekenboeg. Verzoekt RAC dat aan de helikopter door te geven. Dit gebeurt meteen hierna. 2.3
17.39 60 KWC / LCC KWC vraagt of verwantennummer van VWS al bekend is. Dit is nog niet het geval. 1.1/ 11.2
17.41 62 MVKK / KWC Doden worden via vaartuigen aan land gebracht op Marineterrein Den Helder, steiger 19; eventuele overlevenden worden daar ook heengebracht, zodat selectie door traumateam kan plaatsvinden. 1.1
17.42 63 KWC / RAC KWC vraagt of er een crisiscentrum is ingericht en of er iets voor de opvang van verwanten is geregeld. RAC antwoordt dat er een crisiscentrum is ingericht op het gemeentehuis; burg. Den Helder is daar nu mee bezig. KWC wil daarheen bellen voor opvang verwanten. RAC zegt toe de burg. Den Helder deze kwestie voor te leggen en KWC terug te bellen. In dit gesprek vraagt RAC wie er nu eigenlijk coördineert. KWC zegt: “De redding coördineren wij”. 1.1/ 2.3
17.45 66 RAC / stadhuis RAC vraagt naar aanleiding van verzoek KWC of er een opvangcentum voor verwanten wordt ingesteld. Burg: “Er wordt momenteel met Marine en politie bekeken of dat op het stadhuis, danwel op het Marineterrein gebeurt”. 2.3
17.49 70 Dir. GGD / RAC Dir. GGD vraagt of het verstandig is om de oefening af te gelasten. Bij de oefenlokatie zijn nog geen eenheden te zien. De verbindings- /commandowagen is wel al opgeroepen. RAC zegt dat het op de RAC behoorlijk hectisch wordt. Dir. GGD besluit om oefening af te blazen 2.3 .
17.51 72 Cdt. BW Texel / RAC Commandant brandweer Texel vraagt informatie. RAC: “Het is een Dakota met 35 inzittenden, we vrezen het ergste, er is in ieder geval één patiënt vervoerd, in Den Helder wordt een crisiscentrum ingericht en meer weten we op dit moment nog niet. Overledenen worden naar het Marineterrein afgevoerd”. De commandant vraagt of de Dakota op Texels grondgebied ligt. RAC: “Dat zou ik niet durven zeggen, het is circa 18 km noordoostelijk van Den Helder”. 2.3

 

tijd tijd na crash (min) van / aan voor het onderzoek relevante inhoudelijke elementen van de gebeurtenis, het bericht / de actie bron(nen) (nummers con- form bijlage 3)
 17.53  74  VWS / RAC  VWS meldt zich omdat iemand naar verwanteninfonummer had gevraagd. Dat is er nog niet. Zodra infonummer bekend is wordt KWC gebeld. (Op het journaal van 18.00 uur geeft de marinevoorlichtingsdienst informatie en geeft als verwanten-infonummer een telefoonnummer van het militair tehuis ‘De Duif’ door. In dit tehuis zullen verwanten later ook worden opgevangen. Het verwanteninfonummer van VWS in Den Haag wordt omstreeks 18.50 uur opengesteld.)  1.1/ 11.2
 17.55  76  LCC / RAC  (LCC neemt voor het eerst met de RAC contact op). LCC vraagt om informatie en geeft (via Provincie NH) door dat het crisiscentrum, ook voor de opvang, in het bedrijfsrestaurant van het stadhuis zal worden ingericht en dat de slachtoffers 26 man van de Provinciale dienst Wegen, Verkeer en Vervoer zijn. RAC vraagt ook het telefoonnummer van LCC (alarmnummer wordt doorgegeven).  2.3/ 11.2
 18.00  81  LCC en KWC  Bijgepraat over stand van zaken.  1.1
 18.03  84  CZB Marine / RAC  CZB: “Is het bij jullie bekend van het ongeval en hebben jullie daarmee te maken?”RAC:”Ja”. CZB: “Wij hebben hier grote opvang ingericht en hebben de traumahelikopter (van deANWB) hier staan”. RAC vraagt het rechtstreekse nummer van de CZB.  2.3
 18.11  92  traumahelikopter / RAC  Arts traumahelikopter meldt dat hij staat opgesteld bij de medische hulppost op de Nieuwe Haven en dat hij heeft begrepen dat een aantal slachtoffers rechtstreeks naar ziekenhuizen zal worden gevlogen. Is daar al iets over bekend? RAC: “Het enige wat wij weten is dat het om 35 personen gaat. Wij (RAC) hebben gezegd dat eerst hier geconcentreerd moet worden, maar we horen niets meer van het KWC”. Arts traumateam: “Er vliegen hier de nodige helikopters rond; vliegen die rechtstreeks naar de ziekenhuizen?” RAC: “Ja”. Arts traumateam: “Wij weten echter niet wat de capaciteiten van die ziekenhuizen zijn, kunnen jullie info inwinnen?” RAC: “Ja”.  2.3
 18.16  97  RAC / KWC  RAC informeert naar de gewondenafvoer en zegt onder andere: “Mijn inschatting is dat er geen gewonden meer zijn”. KWC: “Dat kan ik niet zeggen”. RAC stelt dat de coördinatie voor de afvoer aan land bij RAC berust en RAC geen helikopters met gewonden naar Leeuwarden, maar naar MVKK wil. Er wordt afgesproken dat RAC omtrent de afvoer eerst met de Havenofficier gaat bellen.  2.3
 18.40  121  dir. RIAGG / RAC  Dir. RIAGG belt RAC en vraagt of er hulpverleners van het RIAGG nodig zijn. Dir. GGD die op RAC aanwezig is geeft door dat de nabestaanden naar het stadhuis komen en vraagt om daar hulpverleners naar toe te sturen.  2.3
 18.44  125  duikvaartuig / KWC  Duikvaartuig ter plaatse van wrak geeft door dat nu alle lichamen zijn geborgen. Om 18.53 uur wordt dit bericht door KWC aan alle eenheden doorgegeven en om 18.55 uur aan de pers, die dan om informatie belt.  1.1
 18.46  127   traumaheli / RAC  Arts traumahelikopter vraagt informatie over aanlanden van mogelijk nog levende slachtoffers. Bij RAC nog geen duidelijkheid hierover.   2.3
18.55 136 KWC / RAC KWC vraagt of er al een crisiscentrum is ingericht. RAC zegt dat dit zich in het stadhuis bevindt (er zal in het stadhuis echter geen crisiscentrum worden ingericht; de burg. zal aansluiten bij het reeds ingerichte crisisbeleidscentrum van de Marine in het ‘Peperhuisje’. Omstreeks 19.30 uur vertrekt de burg. daarheen voor een persconferentie. 2.3/ 3.1