nationaal brandweer documentatie centrum

Dakota-incident waddenzee

Dakota-incident Waddenzee – onderzoeksrapport – 25 september 1996

Uitgebreide inhoudsopgave

1. Inleiding
1.1 Aanleiding tot het onderzoek
1.2 Opzet van het onderzoek
1.3 Uitvoering van het onderzoek
Het Dakota-rapport op de NBDC-site

2. Korte beschrijving van de crash

3. Melding, alarmering en opschaling
3.1 Bevindingen
3.1.1 Chronologische beschrijving van de melding, alarmering en opschaling.
3.1.2 Activiteiten van het Commandement Maritieme Middelen.
3.1.3 Activiteiten in het Gemini Ziekenhuis.
3.1.4 Activiteiten van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).
3.2 Analyse
3.2.1 Uitgangspunten voor de analyse.
3.2.2 Omstandigheden voor de hulpverlening.
3.2.3 De opschaling en coördinatie van de redding op zee.
3.2.4 De opschaling van de regionale hulpverleningsorganisatie.
3.2.5 De activiteiten op bovenregionaal niveau.
3.2.6 Coördinatie van de hulpverlening als geheel.
3.3 Conclusies / samenvatting

4. Incident-evaluatie door de betrokken organisaties
4.1 Inleiding
4.2 Bevindingen
4.2.1 Evaluatie van Marinevliegkamp De Kooy.
4.2.2 Evaluatie van het Kustwachtcentrum.
4.2.3 Evaluatie van de GGD en RAC/CPA.
4.2.4 Evaluatie van het Gemini Ziekenhuis.
4.2.5 Evaluatie van de Commandant Maritieme Middelen Den Helder.
4.2.6 Evaluatie van het RIAGG.
4.2.7 Evaluatie van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
4.2.8 Evaluatie van de gemeente Den Helder.
4.2.9 Evaluatie van de gemeente Wieringen.
4.2.10 Evaluatie van de regionaal commandant brandweer.
4.2.11 Evaluatie van de regionale politie.
4.2.12 Gezamenlijke evaluatie.
4.3 Analyse

5. Voorbereiding van de hulpverlening in de regio
5.1 Bevindingen
5.1.1 Organisatie en beleid van de GHR in de regio
5.1.2 De voorbereiding van de GHR in de regio
5.1.3 Enkele overige GHR-aspecten
5.1.4 De voorbereiding van de opschaling bij een veerboot-incident
5.2 Analyse
5.2.1 Het functioneren van de RAC/CPA bij de opschaling
5.2.2 Overige randvoorwaarden voor adequaat opschalen
5.2.3 Organisatie en beleid van de GHR in de regio
5.3 Conclusies/samenvatting
Conclusie 5.3.1: Resultaat van het nader onderzoek
Conclusie 5.3.2: Interne, operationele organisatie van de RAC/CPA
Conclusie 5.3.3: Beoefenen van de opschaling bij een zwaar ongeval of ramp
Conclusie 5.3.4: Aanwezigheid en gebruik van een algemene opschalingsprocedure
Conclusie 5.3.5: Uitwerking van de hulpverlening in draaiboeken en beschikbaarheid daarvan
Conclusie 5.3.6: De opbouw van de GHR in de regio
Conclusie 5.3.7: Opleidingen GHR op beleidsniveau
Conclusie 5.3.8: Kwaliteitszorg
Conclusie 5.3.9: Informatievoorziening van het bestuur over de opbouw van de GHR
Conclusie 5.3.10: Alarmeren van een LOTT-team in de Kop van Noord-Holland
Conclusie 5.3.11: Knelpunten bij de GHR-opleiding van directeuren GGD

6. Inleiding
6.1 Bevindingen
6.1.1 Wettelijk kader voor redding op zee en geneeskundige hulpverlening
6.1.2 Operationele plannen en samenwerkings- en uitvoeringsregelingen
6.1.3 Landelijk oefenen met ongevallen op zee
6.2 Analyse
6.2.1 Uitgangspunten voor de analyse
6.2.2 De afzonderlijke plannen/ uitvoeringsregelingen
6.2.3 De plannen/uitvoeringsregelingen als totaalkader voor de hulpverlening
6.2.4 Strijdigheid van belangen bij de aanpak van incidenten op zee
6.2.5 Het oefenen op landelijk niveau
6.3 Conclusies / samenvatting

7. Diagnose en aanbevelingen
7.1 Diagnose
Algemeen
Opschaling bij acute incidenten
Situatie in de Kop van Noord-Holland
Aanpak op bovenregionaal niveau
Oefenen
7.2 Aanbevelingen

Bijlagen
bijlage 1 gebruikte afkortingen
bijlage 2 onderzoeksgrondslag Inspectie Brandweerzorg en rampenbestrijding
bijlage 3 overzicht van bronnen en literatuurlijst
bijlage 4 reconstructie van de melding, alarmering en opschaling
bijlage 5 overige bevindingen uit de incident-evaluaties
bijlage 6 De operationele plannen en ongevalsregelingen voor Noordzee, Waddenzee en IJsselmeergebied
bijlage 7 Diagnose en aanbevelingen