nationaal brandweer documentatie centrum

supplement

Onderzoek brand etagewoning 2e Helmerstraat Amsterdam – Supplement: Centraal Bureau Brandweer Amsterdam

Brandweer Amsterdam wordt jaarlijks geconfronteerd met ca. 7500 incidenten. Het korps heeft 579 (per 1/1/94) medewerkers in de uitrukdienst verdeeld over 14 posten. Het aantal praktische inzetten per brandweermens is daardoor relatief hoog.

Routine, intensieve praktijkervaring, en een oververtegenwoordiging van de oudere, praktisch gevormde generatie zijn typerend voor het korps. Het korps is trots en overtuigd van het eigen kunnen en wellicht daardoor iets te weinig kritisch.

Slechts sporadisch manifesteren zich incidenten waarbij de kwaliteit van het optreden ter discussie wordt gesteld. In het feitelijk aantal ‘mistakes’ bestaat geen objectief inzicht. In de branche ‘brandweer’ is kwaliteitscontrole, met name gericht op de output, een moeilijk vorm en inhoud te geven item gebleken en in ieder geval niet een instrument dat tot nu toe breed kon worden ingevoerd.

Het incident Helmersstraat laat pijnlijk zien wat de directe gevolgen van ‘mistakes’ kunnen zijn.

Bij lezing van het rapport wordt duidelijk dat een ‘inschattings’-fout van n, nee zelfs van meerdere zeer ervaren en qua vooropleiding juist uitermate goed op dit incident uitgeruste brandweermensen de inleiding vormt voor een reeks onverkwikkelijkheden.

Het rapport gaat in op een groot aantal aspecten van organisatorische en formele aard. Zo komen aan de orde instructies voor bevelvoerenden, brandwachten, de opleiding en training en communicatie e.a. Hoewel de noodzaak tot heldere instructies, duidelijkheid in bevoegdheden, sluitende procedures alsmede periodieke opfrissing van kennis dezerzijds breed wordt onderschreven, mag niet uit het oog verloren worden dat de brandweerploegen hun werkzaamheden vaak verichten onder wisselende, soms uiterst moeilijke of risicovolle omstandigheden waarbij veel inventiviteit en improvisatievermogen van bevelvoerenden en manschappen in combinatie met gedegen instructies en training vooraf, de effectiviteit van het gehele optreden bepalen. In hoeverre verbeterde instructies, protocollen regels en richtlijnen echter ‘inschatting’-fouten of incidentele andere ‘mistakes’ kunnen voorkomen blijft zeer discutabel.

De brandweer Amsterdam kende tot 1993 een organisatievorm waarin verantwoordelijkheden voor het functioneren van de uitrukdienst alsmede de voorbereiding hierop, waren toebedeeld aan een groot aantal staf- en steundiensten.

In 1993 is een organisatieontwikkelingsproces gestart dat tot doel heeft verantwoordelijkheden eenduidig in de lijnorganisatie te brengen. De staf- en steundiensten dienen facilitair op te treden. Een belangrijke stap in dit proces is de invoering van een (eind-) verantwoordelijke chef per kazerne welke werkzaam in dagdienst de zorg is toegekend voor o.a. het beheer, de personeelszorg alsmede de training en bijscholing van het in de kazerne dienstdoende personeel.

Vele van de in het onderzoeksrapport gedane aanbevelingen passen geheel in de geest van ons organisatieontwikkelingsproces. Per aanbeveling zullen de ontwikkelingen nader worden toegelicht:

1. Vinden slachtoffer
In samenwerking met GG&GD en politie is een protocol slachtofferhulp opgesteld. In dit protocol komt aan de orde hoe te handelen bij het vinden van een mogelijk overleden slachtoffer en wordt ingegaan op de samenwerking met politie en geneeskundige sector. Ook dit protocol moet beschouwd worden als slechts richtinggevend omdat er zich beslist situaties of omstandigheden kunnen voordoen welke afwijkingen rechtvaardigen of noodzakelijk maken.

2. Geoefendheid
Medio 1994 zijn in 14 kazernes aangesteld de eerder genoemde ‘kazernechefs’. Zij zullen als zelfstandige ‘post-commandant’ verantwoordelijk gaan worden voor de training, oefening en bijscholing van het onder hem/haar gestelde personeel. De kazernechef ontvangt zonodig vanuit de centrale afdeling opleiding en training ondersteuning.

3. Levensreddende handelingen
Al het brandweer personeel is opgeleid in het uitvoeren van levensreddende handelingen. Voor het onderhouden van deze kennis is voorzien middels het gestelde onder 2.

4. Samenwerking met andere hulpverlenende diensten
In 1993 is door het ingenieursbureau SAVE op verzoek van het College van Burgemeester en Wethouders van Amsterdam een onderzoek ingesteld naar de mogelijkheden tot verbetering van de samenwerkingsmethodieken van brandweer, politie en geneeskundige diensten. Het onderzoek richtte zich mede op de meldkamers van de genoemde diensten. De belangrijkste conclusies van dit onderzoek waren: – de grootste efficiencywinst is te bereiken door het verbeteren van de samenwerkingsvormen ter plaatse van een incident, bijvoorbeeld door het veel frequenter vormen van een CTPI (cordinatie team plaats incident) – de integratie van technische communicatievoorzieningen en van sommige informatieverwerkende systemen is aan te bevelen – de integratie van meldkamers zal gezien het sterk gespecialiseerde karakter van de onderscheiden meldkamers alsmede de grootte en omvang, niet of nauwelijks bijdragen aan verbetering van de samenwerking en behoeft dan ook geen prioriteit.
De brandweer heeft het voortouw genomen om te komen tot een praktische regeling CTPI.

5. Procedures actualiseren
Alle procedures moeten worden aangepast aan de nieuwe organisatiestructuur en werkwijzen welke in het kader van het organisatieontwikkelingsproces zijn, of binnenkort worden vastgesteld. Gestreefd wordt zoveel mogelijk regels en procedures, om redenen van uniformiteit, in regionaal verband gelijk te trekken. Dit proces loopt al sedert 1993 en zal eind 1995 op hoofditems worden afgerond.

6. Kwaliteitscontrole
De wenselijkheid om te komen tot een kwaliteitszorgsysteem is reeds onderkend en vastgelegd als doelstelling bij de start van het organisatieontwikkelingsproces. Het vormgeven van een dergelijk systeem moet landelijk worden opgepakt. De brandweer Amsterdam is bereid hieraan een aanzienlijke bijdrage te geven. Gerealiseerd dient te worden dat gezien de aard van het brandweerwerk het opzetten van een effectief kwali- teitszorgsysteem uiterst moeilijk zal zijn. Een dergelijk systeem is een belangrijke voorwaarde voor het tot stand brengen van een zelfkritische houding binnen de gehele brandweer. Aan een kwaliteitswaarborgsysteem wordt inmiddels in het kader van het ontwikkelingsproces aandacht besteed (o.a. fysieke vaardigheid, bijscholingscursussen).

7. Ancienniteit
Bevorderingen tot hoofdbrandwacht vinden plaats op basis van ancienniteit en bezit van de vereiste diploma’s. De doorgroei naar bevelvoerdersfuncties geschiedde tot 1993 uitsluitend op basis van het zelfde principe: op basis van ancinniteit werden medewerkers uitgenodigd tot het volgen van de opleiding tot brandmeester. Elke toets op kwaliteit en geschiktheid tot het vervullen van leidinggevende functies ontbrak. In 1993 is het traject om toegelaten te worden tot de opleiding voor onderbrandmeester en brandmeester gecombineerd met een uitgebreide kwaliteitstoets middels een assesmentonderzoek. Vanaf 1997 zal de geschiktheid voor een functie bepaald worden mede op grond van systematische beoordelingen welke vanaf dit jaar in het gehele korps zullen worden ingevoerd.
De Commandant van de Brandweer Amsterdam