nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 1

Onderzoek brand etagewoning 2e Helmerstraat Amsterdam – Inleiding

Op 1 mei 1994 ontstond brand op de derde verdieping van een etagewoning in de 2e Helmersstraat in Amsterdam. Bij deze brand raakte een vrouw zwaar gewond. In eerste instantie werd door de brandweer aangenomen dat het slachtoffer was overleden. Bij de berging van het slachtoffer bleek dat zij leefde. Over de behandeling van het slachtoffer ontstond commotie bij het ambulancepersoneel. De politie heeft hierin aanleiding gezien om, in opdracht van de Officier van Justitie, een onderzoek in te stellen. Dit onderzoek was gericht op de vraag of er sprake was van strafbare feiten. De Officier van Justitie heeft op grond van de resultaten van het justitieel onderzoek aan het bevoegd gezag gemeld af te zien van vervolging van individuele brandweerlieden. Het onderzoek heeft volgens hem ‘grote structurele tekortkomingen’ bij de brandweer als organisatie aan het licht gebracht. Deze betreffen ‘onvoldoende opleiding en training en het ontbreken van duidelijke richtlijnen en instructies’. De burgemeester van Amsterdam heeft de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding verzocht een onafhankelijk onderzoek in te stellen naar mogelijke gebreken in de brandweerorganisatie die op deze brandbestrijding van invloed zijn geweest.

Onderzoeken van incidenten door de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding zijn er primair op gericht om lering te trekken uit gebeurtenissen. Antwoord geven op eventuele schuldvragen behoort zeker niet tot de doelstellingen. Dit onderzoek van de inspectie richt zich met name op het vaststellen van de feitelijke gebeurtenissen en het beschrijven van de relevante omstandigheden. De gevolgtrekkingen hieruit hebben zoveel mogelijk een algemene strekking die ook voor andere brandweerorganisaties van belang kunnen zijn. Concreet zijn in dit geval onderzocht de:

* organisatorische omstandigheden die van invloed zijn op de uitvoering van de repressieve brandweertaak,
* gehanteerde procedures,
* opleiding en geoefendheid van het personeel,
* samenwerking met de andere hulpverleningsdiensten.

Met een twintigtal direct- en indirect-betrokkenen bij het incident zijn gesprekken gevoerd. Een aantal relevante stukken die betrekking hebben op het incident en op de brandweerorganisatie zijn geanalyseerd (zie bijlage 2).

In hoofdstuk 2 staat een korte beschrijving van het incident met een analyse van de gebeurtenissen. De omstandigheden die van invloed zijn op de directe brandbestrijding zoals procedures, opleidingen e.a. zijn beschreven in hoofdstuk 3. In een beschouwing in hoofdstuk 4 worden de belangrijkste bevindingen uitgewerkt en worden oplossingsrichtingen aangeduid. De conclusies van het onderzoek vindt u in hoofdstuk 5. Aan de conclusies zijn aanbevelingen gekoppeld. De in het rapport gebruikte gegevens zijn gebaseerd op de situatie ten tijde van het incident (1 mei 1994). Het concept-rapport is besproken met de leiding van de brandweer Amsterdam om de feiten te verifi’ren. Hierbij bleek dat het incident en het onderzoek aanleiding waren geweest tot een aantal ontwikkelingen. Deze ontwikkelingen zijn door de brandweer Amsterdam beschreven en vastgelegd in een supplement. Gezien de bijzondere aard van de start van het onderzoek, zijnde een verzoek van het gemeentebestuur van Amsterdam, is dit supplement voor de volledigheid bij dit rapport gevoegd.