nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 5

Onderzoek brand etagewoning 2e Helmerstraat Amsterdam – 5 Conclusies en aanbevelingen

5.1 Vinden slachtoffer
5.2 Geoefendheid
5.3 Behandeling slachtoffer
5.4 Samenwerking hulpverleningsdiensten
5.5 Procedures
5.6 Algemeen
5.1 Vinden slachtoffer
Het personeel van de brandweer heeft bij deze brand een forse inschattingsfout gemaakt door er, zonder een onderzoek van het lichaam, vanuit te gaan dat het aangetroffen slachtoffer is overleden. Andere aanwezige deskundigheid (ambulancepersoneel) is niet in de beoordeling betrokken. De officier van dienst heeft de veronderstelling van de bevelvoerder niet gecontroleerd en niet gecorrigeerd. Het feit dat zich, in ieder geval één keer, eerder een vergelijkbaar incident heeft voorgedaan, heeft, ondanks een intern advies daartoe, niet geleid tot bezinning op het gebruik van de code ‘delta’ of tot andere organisatorische aanpassingen betreffende slachtofferbehandeling.
Aanbeveling
Het personeel in de uitrukdienst volstrekte duidelijkheid verschaffen over het optreden bij slachtoffers waarvan overduidelijk is dat deze zijn overleden. Het gebruik van een aanduiding voor vermoedelijk overleden slachtoffers vastleggen in een procedure. De inhoud hiervan afstemmen met de andere hulpverleningsdiensten en nadrukkelijk onder de aandacht brengen van het personeel in de uitrukdienst.
5.2 Geoefendheid
Er is momenteel geen opleidings- en oefenplan. Van de ruim beschikbare tijd om (dagelijks) te oefenen wordt erg weinig gebruik gemaakt. De individuele geoefendheid van het uitrukpersoneel wordt niet geregistreerd. Het systematisch onderhouden van de geoefendheid van het personeel van de uitrukdienst is behoorlijk in het slop geraakt.

Aanbeveling
Het opstellen en uitvoeren van een oefenprogramma op basis van een opleidings- en oefenplan dient weer hoge prioriteit te krijgen.
5.3 Behandeling slachtoffer
Bij de behandeling van het slachtoffer is, nadat was geconstateerd dat zij leefde, nagelaten om elementaire eerste hulp (koeling brandwonden en vrijmaken luchtwegen) te verlenen. Het vervoer van het slachtoffer vond, door onbekendheid met het werken met de gebruikte brancard, volstrekt verkeerd plaats. Iedere brandweerman heeft minimaal een opleiding ‘levensreddende handelingen’ gevolgd en afgesloten met een examen. Aan het bijhouden van de vaardigheden, op onder andere het gebied van het verlenen van eerste hulp, wordt echter onvoldoende aandacht besteed.

Aanbeveling
In het oefenprogramma dient, zo snel mogelijk, meer aandacht te worden besteed aan (het handhaven van) elementaire vaardigheden zoals levensreddende handelingen.
5.4 Samenwerking hulpverleningsdiensten
Er is (te) weinig overleg geweest tussen de hulpverleningsdiensten tijdens de bestrijding van dit incident. De praktische samenwerking tussen de hulpverleningsdiensten verloopt stroef. Er bestaat onvoldoende inzicht in elkaars werkwijze en mogelijkheden.

Aanbeveling
Een aanpak voor de direct bij de uitruk betrokkenen van de verschillende diensten, waarin aandacht wordt besteed aan elkaars werkwijze en mogelijkheden en waarbij de samenwerking ook in de praktijk wordt beoefend, verdient aanbeveling.
5.5 Procedures
De (inzet)procedures, vastgelegd in verschillende geschriften, zijn niet actueel en niet op elkaar afgestemd. De bekendheid met de (inzet)procedures bij de uitrukdienst is slecht.

Aanbeveling
De procedures saneren, actualiseren en op elkaar afstemmen. Deze verbeterde procedures bekendstellen bij de uitrukdienst.
5.6 Algemeen
De werkwijze van de Amsterdamse brandweer wordt gekenmerkt door snel en resoluut optreden. De uitrukdienst is traditioneel van aard en sterk op praktijkervaring gericht. Het extreme vertrouwen in eigen kennis en kunde overvleugelt een zelfkritische houding en belemmert daarmee het leren van eigen fouten. Deze houding is een belangrijke onderliggende oorzaak van de (elementaire) fouten die gemaakt zijn en heeft ook een negatieve invloed op de samenwerking met de andere hulpverleningsdiensten. Het is niet eenvoudig om een cultuurverandering die deze attitude zal veranderen te realiseren. Meer aandacht voor de kwaliteit van de uitvoering van het brandweeroptreden zal, naast de noodzakelijke directe verbeteringen van dat brandweeroptreden, ook zeker invloed hebben op de mentaliteit van het uitrukpersoneel. De beschikbare managementinstrumenten worden niet uitputtend toegepast. Het archa•sche anci’nniteitsprincipe (heilig huisje) dat nog steeds voor een groot deel bepalend is voor de carrièreplanning van het personeel, het ontbreken van systematische functioneringsgesprekken en beoordelingen van het personeel continueren de huidige situatie.

Aanbeveling
Meer toezicht op de kwaliteit van de uitrukdienst is noodzakelijk. Rapporteren over en evalueren van inzetten dienen een meer prominente plaats in te nemen in de werkwijze van de organisatie, zowel bij de uitrukdienst als bij de leiding. De systematische bewaking van de inzetbaarheid (onder andere van de geoefendheid) van het personeel verdient meer aandacht.

Ing. H.W. Jonker,
Inspecteur Brandweerzorg en Rampenbestrijding