nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 4

Onderzoek brand etagewoning 2e Helmerstraat Amsterdam – 4 Beschouwing

Een aantal aspecten van dit incident vereist een nadere toelichting.

4.1 Vaststellen dood slachtoffer
4.2 Samenwerking hulpverleningsdiensten
4.3 Kwaliteitszorg brandweeroptreden

4.1 Vaststellen dood slachtoffer
De brandweer wordt in de praktijk regelmatig geconfronteerd met een slachtoffer waarvan het overduidelijk is dat deze is overleden (bijvoorbeeld als het slachtoffer totaal verkoold is). Het vaststellen dat iemand is overleden mag, volgens de wet, alleen door een arts gebeuren. Het personeel van de brandweer is niet bevoegd om de dood vast te stellen. Dit geldt ook voor het personeel van de ambulance. Een (schouw)arts komt zelden ter plaatse. In een aantal gevallen is het voor een arts ook niet mogelijk om in een vroeg stadium van de brandbestrijding het betreffende pand te betreden. In de praktijk zal in veel gevallen de schouwarts pas in het ziekenhuis de dood vaststellen. Ook in dit geval was reeds door de Centrale Post Amulancevervoer met de dienstdoende schouwarts overlegd en besloten om de overledene in het VU-ziekenhuis te schouwen. Bij het aantreffen van een slachtoffer dat vermoedelijk is overleden dient de schouwarts te worden gealarmeerd om de dood vast te stellen en de politie dient ter plaatse te zijn voor het opmaken van een proces-verbaal. Bij het personeel van de brandweer (maar ook bij de andere hulpverleningsdiensten) bestaat daarom de noodzaak om aan slachtoffers waarvan men vermoedt dat ze zijn overleden die indicatie als zodanig te verbinden, bijvoorbeeld in de vorm van een code ‘delta’. Bij de hulpverleningsdiensten worden verschillende codes gebruikt voor deze situatie; de GG&GD gebruikt bijvoorbeeld de code ‘db’ (death body). Nogmaals dit geldt alleen voor die gevallen waarin absoluut zonder enige twijfel sprake is van een overleden persoon.

4.2 Samenwerking hulpverleningsdiensten
De taakverdeling tussen de hulpverleningsdiensten bij gezamenlijk optreden lijkt in eerste instantie duidelijk. De brandweer bevrijdt en redt slachtoffers uit benarde situaties. De ambulancedienst vervoert slachtoffers naar ziekenhuizen en de politie beheerst de verkeerssituatie en legt feiten vast voor eventuele juridische gevolgen. In de praktijk zijn de grenzen minder scherp. Voorbeelden hiervan zijn:

Geneeskundige hulpverlening
De geneeskundige zorg begint al op de vindplaats van een slachtoffer. Daar dient eerste hulp te worden verleend. In de basisopleiding van de brandweerman is daarvoor een (verplicht) onderdeel ‘levensreddende handelingen’ opgenomen. Is er personeel van de ambulancedienst aanwezig dan ligt het voor de hand dat dit personeel, dat beter gekwalificeerd is voor medisch handelen, zo snel mogelijk eerste hulp verleent. Of dit al op de vindplaats van het slachtoffer kan geschieden is afhankelijk van de omstandigheden. Hierover dient van geval tot geval overleg te worden gepleegd tussen de leidinggevenden ter plaatse. In de meeste gevallen is dat de bevelvoerder van de brandweer en de verpleegkundige van de ambulancedienst. Er is door de brandweer in dit geval geen optimaal gebruik gemaakt van de aanwezige deskundigheid. Zo is bijvoorbeeld, op het moment dat de brandweer constateerde dat het slachtoffer nog leefde, niet overwogen om het wachtende ambulancepersoneel in te schakelen.

Onderzoek politie
Het is in Amsterdam gebruikelijk dat de brandweer als onderdeel van de nablussing, om zeker te zijn dat alle brandhaarden definitief uit zijn, het gedeelte van het pand waar brand is geweest, geheel leeghaalt. Dit is ook dit keer gebeurd zonder overleg met de politie. De politie kon mede hierdoor geen oorzaak van de brand vaststellen. De politie zal in geval dat er iemand bij brand is overleden altijd een onderzoek instellen. Voor hun sporenonderzoek zijn ze gebaat met zo weinig mogelijk verstoring van de bestaande toestand. Dit kan betekenen dat een stoffelijk overschot ten behoeve van een dergelijk onderzoek enige tijd op de vindplaats blijft liggen. Hierover is overleg nodig tussen brandweer en politie.

Behandeling van overleden slachtoffers
Het is noodzakelijk om in die gevallen waar bij de brandbestrijding een slachtoffer wordt aangetroffen waarvan overduidelijk is dat deze niet meer in leven is er onmiddellijk overleg wordt gepleegd tussen de leidinggevenden van brandweer, politie en GG & GD ter plaatse over de te nemen maatregelen. Overleg met het ambulancepersoneel moet plaatsvinden om, zo gauw de situatie dit mogelijk maakt, de mening van de bevelvoerder te verifi’ren en met de politie in verband met het vastleggen van de gegevens. Op die manier wordt de aanwezige deskundigheid maximaal benut om te komen tot de optimale oplossing voor de op dat moment te treffen maatregelen.

Van geval tot geval moet de situatie worden beoordeeld en prioriteiten worden bepaald. De bovenstaande voorbeelden van de diffuse scheiding van de werkterreinen van de hulpverleningsdiensten maken duidelijk dat overleg ter plaatse tussen de hulpverleningsdiensten altijd noodzakelijk is. Kennis van elkaars taken en mogelijkheden is daarbij onontbeerlijk. De hulpverleningsdiensten zijn verschillende organisaties met verschillende culturen en werkwijzen. De diensten zijn slecht op de hoogte van elkaars werkwijze en mogelijkheden. Het personeel van de brandweer is bijvoorbeeld slecht ge•nformeerd over de functie van de eerste ambulance (als coördinatiepunt). Bij politie en ambulancedienst doorziet men vaak de juiste betekenis van termen als ‘kleine brand’ en ‘brand meester’ niet. Het ontwikkelen en/of aanpassen van richtlijnen en procedures om de samenwerking te verbeteren is niet afdoende. Het gaat om de samenwerking op straat met name bij kleinere inzetten. Elke brand of hulpverlening is anders. Elk incident heeft zijn eigen specifieke kenmerken. Afstemming van de hulpverleningsdiensten is dan ook bij elke inzet, waar verschillende hulpverleningsdiensten bij betrokken zijn, noodzakelijk. Deze afstemming, die niet alleen te maken heeft met kennis en kunde maar ook met houding en begrip van de betrokkenen, moet eigen gemaakt worden. Deze (bij)scholing geldt voor de bevelvoerders van de brandweer, de verpleegkundigen van de ambulancedienst en het personeel van de surveillancedienst van de politie. De praktische uitvoering van een dergelijke ‘bijscholing’ vergt echter een flinke inspanning.

4.3 Kwaliteitszorg brandweeroptreden
Het ambulancevervoer heeft een ‘natuurlijk’ ingebouwd kwaliteitscontrolesysteem. Het personeel van een ambulance stelt bij een aangetroffen slachtoffer een voorlopige diagnose en verleent eerste hulp. De toestand van het slachtoffer wordt zoveel mogelijk gestabiliseerd. Daarna volgt vervoer naar een ziekenhuis. Daar wordt de diagnose (opnieuw) gesteld en de behandeling wordt voortgezet. De arts in het ziekenhuis heeft een professioneel oordeel over de eerste hulp die het ambulancepersoneel heeft verricht. Hiermee beschikt de geneeskundige dienst over een beoordelingssysteem van de kwaliteit van de verrichtingen van het ambulancepersoneel. De brandweer kent geen expliciete beoordelingssystemen van de kwaliteit van het brandweeroptreden. Het op een systematische wijze bewaken van de kwaliteit van het primaire produkt van de brandweerorganisatie, het redden van mens en dier, is echter noodzakelijk. Een aantal activiteiten in dat kader kunnen vrij gemakkelijk worden opgepakt, zoals:

* toezicht en controle De officier van dienst en/of de regionaal officier van dienst kunnen een meer uitgesproken taak krijgen om de kwaliteit van het optreden te beoordelen.
* rapportage en evaluatie

De gegevens van een incident kunnen worden vastgelegd, waarbij met name aandacht wordt besteed aan de verkenning/inzet en de gemaakte afwegingen.
Daarnaast is een systematische bewaking van de kwaliteit van het in te zetten personeel, voor zowel de kwaliteit van de uitvoering van de taak als voor de eigen veiligheid van het personeel, belangrijk. Te denken valt hierbij, naast de al verplichte periodieke medische keuring, aan:

* geoefendheid
Het systematisch registreren/bewaken van de individuele geoefendheid.
* vakbekwaamheid
De periodieke toetsing van de vakbekwaamheid van het uitrukpersoneel.

Het geheel van deze activiteiten, wat men een kwaliteitszorgsysteem zou kunnen noemen, zijn voor de brandweerorganisatie belangrijk. Ze geven een garantie voor de kwaliteit van de uitvoering van de taken en verbeteren de veiligheid van het personeel.

NB! De inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding bereidt een aspectonderzoek voor om te inventariseren waar in Nederland ervaring is opgedaan met deze beschreven benadering. Dit onderzoek zal een beeld geven van de activiteiten die plaatsvinden om op systematische wijze de kwaliteit van het repressief optreden van de brandweer te bewaken.