nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 3

Onderzoek brand etagewoning 2e Helmerstraat Amsterdam – 3 Omstandigheden

3.1 Beschrijving van de omstandigheden
3.2 Analyse omstandigheden

3.1 Beschrijving van de omstandigheden
In dit hoofdstuk komen de omstandigheden aan de orde, zoals procedures en opleiden en oefenen, die in nauw verband staan met de gebeurtenissen bij dit incident.

3.1.1 Organisatie uitrukdienst
De brandweer Amsterdam beschikt over veertien brandweerkazernes met in totaal ca. zeshonderd man beroepspersoneel en twee kazernes met vrijwilligers. De kazernes zijn verdeeld over vier secties die elk geleid worden door een sectiechef. Een kazerne wordt afwisselend 24 uur bemand door een van de twee ploegen (A of B). Een ploeg bestaat uit een bevelvoerder en, afhankelijk van het aantal op een post gestationeerde voertuigen, tien tot twintig brandwachten. Op elke post is recent een kazernechef benoemd die de dagelijkse leiding heeft van de post (zie figuur 1). Veel zaken ten behoeve van de uitrukdienst – zoals opleiding en training, de personeelsroosters, onderhoud en reparatie van materieel – worden door de ondersteunende stafdienst centraal geregeld. Het is de bedoeling dat de kazernechefs de verantwoordelijkheid voor een aantal van deze onderwerpen zullen gaan overnemen.

De bevelvoerder van de dienstdoende ploeg heeft de leiding bij het repressief optreden en is daarover geen verantwoording schuldig aan de kazernechef en/of de sectiechef. Indien aanwezig, heeft de hoogstaanwezige officier (officier van dienst of commandant van dienst) de leiding.

wachtdienst tijdens uitruk
sectiechef commandant van dienst
kazernechef officier van dienst
bevelvoerder bevelvoerder

figuur 1 bevelsverhoudingen ten aanzien van de bevelvoerder

De officier van dienst-functie is ingevuld met een aantal officieren uit de stafdienst. Op basis van een piketrooster heeft men, per toerbeurt, naast de normale dagtaak die men in de brandweerorganisatie heeft, 24 uur dienst als officier van dienst.

3.1.2 Procedures
De procedures die bij de Amsterdamse brandweer bestaan zijn in verschillende geschriften opgenomen:

* Inwendige dienst,
* Dagorders,
* Mededelingen,
* Instructie alarmcentrale,
* Instructie officier van dienst.

Inwendige dienst
Het ‘Reglement inwendige dienst brandweer Amsterdam’ is gebaseerd op een artikel in de gemeentelijke ‘Brandweerverordening Amsterdam’. In het reglement worden onder andere geregeld:

* gedragsregels;
* dagelijkse dienst van de uitrukdienst;
* wachtdiensten;
* bevoegdheden en werkwijze van het kader van de uitrukdienst.

In het reglement wordt verwezen naar enkele bijgevoegde algemene dagorders. Een aantal regelingen voor bestrijding van specifieke incidenten zoals brand in hoge gebouwen is in dit reglement opgenomen. Het reglement is vele jaren lang niet geactualiseerd.

Dagorders
Er worden regelmatig dagorders uitgegeven, zo’n 70 – 100 per jaar. Deze dagorders worden voor een groot deel (meer dan 90%) gebruikt voor personele zaken (aanstellingen, bevorderingen en dergelijke). Technische en/of tactische aanwijzingen komen veel minder voor en worden door de andere informatie op de achtergrond gedrongen.

Mededelingen
Naast dagorders worden er mededelingen gepubliceerd (enkele honderden per jaar). Hierin wordt aandacht besteed aan diverse zaken; van verplichte vrije dagen tot het starten van bepaalde opleidingen.
De ‘Dagorders’ en ‘Mededelingen’ zijn boodschappen die de uitrukdienst rechtstreeks bereiken. Er bestaat weinig verschil in het gebruik tussen mededelingen en dagorders. Het is tamelijk willekeurig of een bericht als dagorder of als mededeling wordt gepubliceerd.

Instructies alarmcentrale
Het personeel van de regionale alarmcentrale heeft een bundel met instructies ter beschikking. Deze instructies zijn bedoeld om op het juiste moment de juiste personen en instanties te kunnen alarmeren. De alarmcentrale is in principe een facilitair bedrijf. De alarmcommandant, een brandmeester uit de uitrukdienst, heeft de leiding aan de ‘tafel’. In afwijking van de standaardprocedure kan hij, bijvoorbeeld op grond van het grote aantal meldingen van een incident, extra materieel alarmeren.

Instructie officier van dienst
In de instructie van de officier van dienst staat beschreven:

* de bevelsverhoudingen bevelvoerder
* officier van dienst
* commandant van dienst,
* de opzet van het dienstrooster,
* enkele specifieke procedures, zoals hoe te handelen bij gevaarlijke stoffen en een inzetprocedure voor hoge gebouwen.

De inhoud van de instructie officier van dienst is gedateerd. Er is bijvoorbeeld nog sprake van de dienst Bescherming Bevolking. Naast deze ‘Instructie ovd’ circuleert er sinds 1992 een ‘concept Instructie ovd’.

Er is geen aparte instructie voor bevelvoerders. De verschillende hierboven beschreven geschriften vormen geen consistent geheel. Er bestaan verschillen en soms tegenstrijdigheden. Zo staat er in het reglement ‘Inwendige Dienst’ dat de coördinatie inzake de brandbestrijding en hulpverlening berust bij de alarmcentrale. In de instructie ovd staat dat de officier van dienst de leiding heeft en het personeel van de alarmcentrale opdrachten kan geven.

3.1.3 Opleiden en oefenen

Opleiden
Vóór 1986 bestond er in Amsterdam alleen een korpsspecifieke opleiding. Een EHBO-opleiding vormde een onderdeel van het toenmalige opleidingspakket. Het behalen van het EHBO-diploma was verplicht. De jaarlijkse herhalingslessen (zes oefeningen van twee uur) om het EHBO-diploma actueel te houden werden niet uitgevoerd. In de jaren 1986 tot 1992 is er in verband met bezuinigingen een personeelsstop geweest. In 1992 zijn de basisopleidingen weer gestart. De opleiding tot brandwacht en tot brandwacht 1e klas is voor iedere brandweerman in Amsterdam verplicht. Deze opleidingen worden afgesloten met een rijksexamen volgens landelijke richtlijnen. Daarnaast krijgen de kandidaten te maken met een korpsexamen waarin aandacht wordt besteed aan de specifieke Amsterdamse situatie. Een brandwacht is daarmee compleet opgeleid voor z’n taak. De drie hoofdonderwerpen in de opleiding tot brandwacht zijn:

* repressieve brandbestrijding,
* persoonlijke bescherming (gebruik van positioneringsgordel en gebruik ademluchttoestellen e.a.),
* levensreddende handelingen.

Voor deze drie modulen wordt afzonderlijk examen gedaan. De beide bevelvoerders waren vóór 1986 opgeleid, de betrokken brandwachten voor een deel na 1992.

Oefenen
De opgeleide brandwacht krijgt een functie in de uitrukdienst. In het reglement ‘Inwendige Dienst’ staat dat er dagelijks van maandag tot en met vrijdag wordt geoefend. Door de afdeling Opleiding en Training werd tot het voorjaar 1994 maandelijks een oefenrooster opgesteld waarin per dag per kazerne stond aangegeven welke oefeningen (inclusief sport) zouden moeten worden gehouden. Voor de geplande oefeningen zijn instructeurs beschikbaar. Hoeveel van deze oefeningen ook daadwerkelijk zijn uitgevoerd in onbekend. Gegevens hierover worden niet bijgehouden. De indruk bestaat dat veel van de geplande oefeningen (meer dan de helft) om diverse redenen niet werden uitgevoerd. In het verleden werden er presentielijsten bijgehouden van de gehouden oefeningen. Enige jaren geleden is men hiermee gestopt omdat er met de lijsten niets werd gedaan. In het voorjaar van 1994 is men tevens gestopt met het maken van de oefenroosters.

De voorbereiding op het optreden bij gevaarlijke stoffen is, mede door ervaringen uit het verleden (Marbon-brand), goed georganiseerd. In dat kader vinden regelmatig oefeningen voor gaspakdragers plaats.

3.2 Analyse omstandigheden
3.2.1 Bevelvoering
Op een brandweerkazerne is een ploeg, bestaande uit een bevelvoerder en een aantal manschappen, 24 uur achtereen bij elkaar. Hierdoor wordt de groepsvorming sterk bevorderd. De brandwachten die dienst hebben weten welke specifieke taak zij op een bepaalde dag hebben. Bij een daadwerkelijke inzet weet iedereen wat hem te doen staat en van het geven van bevelen en aanwijzingen is niet of nauwelijks sprake. De inzet heeft meer het karakter van samen een klus klaren dan van het uitvoeren van door een bevelvoerder gegeven opdrachten. De bezetting van een kazerne is in hoge mate zelfstandig. Met deze zelfstandigheid hangt een bepaalde attitude en cultuur samen. Zo is het personeel van de uitrukdienst sterk overtuigd van eigen kunnen. Nog steeds bestaat er bijvoorbeeld de overtuiging dat bij dit incident geen belangrijke fouten zijn gemaakt. De bevelvoerder buiten gaf, minder dan vijf minuten na aankomst, het nader bericht ‘kleine brand’ door aan de alarmcentrale brandweer. Daarmee te kennen gevend dat er voldoende materieel en personeel beschikbaar was en dat men ook geen behoefte had aan (hoger) leidinggevend personeel (officier van dienst). De situatie op dat moment was als volgt:

* de brand op de derde verdieping van de etagewoning sloeg nog aan voor- en achterzijde uit;
* de zoekactie naar eventuele slachtoffers op de vierde verdieping was in volle gang;
* het slachtoffer op de derde verdieping was nog niet gevonden.

De bevelvoerder buiten was volstrekt niet op de hoogte van de situatie binnen. Dat hij toch het nader bericht ‘kleine brand’ doorgaf is het gevolg van de al lang bestaande gewoonte van de bevelvoerders om zelfstandig te willen optreden en de officier van dienst ‘buiten de deur’ te houden. Van de 3840 uitrukken naar brand in Amsterdam in 1993 waren er slechts acht gekwalificeerd als middel/grote brand; dit is 0,2% (gegevens jaarverslag brandweer Amsterdam 1993). In de andere grote steden was dit gemiddeld 1,5% (gegevens Centraal Bureau voor de Statistiek). Bij het aantreffen van een slachtoffer wordt volgens de standaardprocedure op de alarmcentrale brandweer, altijd de officier van dienst gewaarschuwd. De officier van dienst heeft, volgens de ‘Instructie ovd’ automatisch het bevel, tenzij hij uitdrukkelijk in overleg met de hoogst aanwezige onderofficier bepaalt dat hij zich niet met de leiding zal belasten. De officier van dienst heeft in dit geval niet het bevel overgenomen en hij heeft daarover ook geen overleg met de bevelvoerders gevoerd. Van een duidelijke bevelvoeringsstructuur bij de inzet was geen sprake. Bij de brand in de 2e Helmersstraat waren, bijvoorbeeld, op het moment dat men constateerde dat het slachtoffer nog leefde de officier van dienst, twee bevelvoerders en drie of vier brandwachten bij het slachtoffer aanwezig. Uit de verhoren van de politie blijkt dat op dat moment niemand de leiding nam. Niemand verwachtte ook dat iemand de leiding zou nemen.

3.2.2 Geoefendheid
De basis voor een oefenbeleid in de vorm van een opleidings- en oefenplan ontbreekt. In de meeste gevallen gingen de volgens de maandelijkse roosters geplande oefeningen om verschillende redenen niet door. Aan het niet doorgaan van een oefening waren geen consequenties verbonden. Bij het personeel in de uitrukdienst bestaat de opvatting dat (uitruk)ervaring belangrijker is dan het oefenen (van elementaire handvaardigheden). De medewerking aan de geplande oefeningen is daarom gering. Het opstellen van de maandelijkse oefenroosters is in het voorjaar gestopt. Het is de bedoeling dat de nieuw aangestelde kazernechefs de verantwoordelijkheid voor de geoefendheid van het personeel krijgen.

3.2.3 Leiding en controle
Rapporteren en evalueren van incidenten
Er is een periodiek overleg van de officieren van dienst dat met name is gericht op het onderling uitwisselen van informatie. Bij het overgrote deel van het totale aantal inzetten (inclusief hulpverlening) komt er geen officier van dienst aan te pas (meer dan 95%). In die gevallen dat de officier van dienst wel wordt ingezet heeft deze niet een expliciet controlerende taak over de wijze waarop de bevelvoerder en zijn ploeg hun werk uitvoeren. Nabesprekingen en evaluaties van de officier van dienst met de ploegen komen nauwelijks voor. De officier van dienst gaat in uitzonderlijke gevallen na een inzet mee met de betreffende ploeg naar hun kazerne. Met name geldt dit voor gevallen van nazorg waarbij door de gebeurtenissen traumatische ervaringen kunnen zijn opgedaan.
Van de uitrukken wordt na afloop door de betreffende bevelvoerder een brandrapport gemaakt ten behoeve van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Intern wordt hiermee verder niets gedaan. In de ‘Instructie voor ovd’ staat aangegeven in welke gevallen verslagen van branden dienen te worden opgesteld en welke informatie die verslagen moet bevatten. Slechts in enkele gevallen wordt door de betrokken officier van dienst een apart rapport opgesteld. De afgelopen drie jaar (ongeveer 10000 uitrukken naar brand) is dat in totaal circa tien keer het geval geweest. Meestal bestaat zo’n rapport uit summiere informatie over de bijzonderheden van de betreffende brand. Een voorbeeld hiervan is de rapportage van de officier van dienst over deze brand. In het rapport (twee A4-tjes), dat aan de burgemeester ter informatie is toegezonden, worden de belangrijkste problemen bij dit incident niet genoemd of niet goed in beeld gebracht. De verlate redding en het nalaten van de juiste eerste hulp door het brandweerpersoneel, hetgeen grote commotie bij het ambulancepersoneel teweegbracht, worden in het rapport niet behandeld. Er is geen toezicht op de kwaliteit van het brandweeroptreden. Ook ontbreekt het systematisch evalueren van incidenten. Door het ontbreken hiervan worden de fouten die (onvermijdelijk) worden gemaakt en de slordigheden die er in de loop van de tijd insluipen niet gecorrigeerd en niet gebruikt voor verbetering van het optreden in de toekomst. Enige voorbeelden hiervan bij dit incident zijn: – de bevelvoerder had zijn portofoon, die organiek tot zijn uitrusting behoort, niet bij zich. Hierdoor moest het nader bericht dat er een slachtoffer was aangetroffen vanaf de derde verdieping door een brandwacht persoonlijk worden doorgegeven aan de bevelvoerder buiten het pand; – het afleggen van de tweede blusstraal gaf vertraging door een foutieve handeling. De druk werd al op de slang gezet voordat hij uit de kast was gehaald. Hierdoor werd deze slang geblokkeerd; – het nader bericht ‘brand meester’, dat voor de alarmcentrale brandweer belangrijke informatie is, werd niet gegeven.

Geschiktheid bevelvoerders
De bevelvoerders worden uit de uitrukdienst geselecteerd. Bij vacatures voor bevelvoerder komen traditioneel de brandwachten met de hoogste anci’nniteit voor de opleiding voor onderbrandmeester in aanmerking. De laatste twee jaar wordt nu ook, naast de ancienniteit, naar de geschiktheid voor de functie van de betrokkene gekeken. Er worden geen (periodieke) functioneringsgesprekken met de bevelvoerenden gevoerd en er worden geen beoordelingen opgemaakt.

Reorganisatie
Momenteel vindt op een aantal plaatsen in het brandweerkorps een reorganisatie plaats. Op elke kazerne is een kazernechef benoemd. De samenwerking met de regio Amsterdam e.o. leidt tot integratie van bepaalde afdelingen (preparatie en opleidingen). Of de veranderingen die samenhangen met de reorganisatie zullen leiden tot de gewenste resultaten, met name op het gebied van de kwaliteit van de uitvoering van het brandweeroptreden, is binnen het kader van dit onderzoek niet vastgesteld. Het onderzoek is hier op niet gericht geweest.