nationaal brandweer documentatie centrum

Hoofdstuk 2

Onderzoek brand etagewoning 2e Helmerstraat Amsterdam – 2 Het incident

2.1 Beknopte beschrijving van het verloop van het incident
2.2 Analyse van de gebeurtenissen

2.1 Beknopte beschrijving van het verloop van het incident
In dit hoofdstuk treft u een beknopte beschrijving aan van de belangrijkste gebeurtenissen tijdens het verloop van het incident. Een aantal aspecten wordt in volgende hoofdstukken van het rapport nader uitgewerkt. Op die plaatsen worden aanvullende gegevens verstrekt. Voor een goede beeldvorming zijn voor de tekst de tijden aangegeven waarop de beschreven gebeurtenissen plaatsvonden.

03.56  Op zondag 1 mei 1994 wordt bij de brandweer om 03.56 uur een uitslaande brand gemeld in de 2e Helmersstraat in Amsterdam. Door het uitslaande karakter van de brand komen er tientallen meldingen bij de brandweer binnen. Het betreft een brand op de derde verdieping van een etagewoning. De politie die in de buurt surveilleert ziet de uitslaande brand en is snel ter plaatse. Zij waarschuwt zoveel mogelijk de bewoners van de verschillende woningen in het pand. De eventueel aanwezige bewoners van de brandende woning reageren niet.
04.01 Vijf minuten na de eerste melding zijn de eerste autospuit en een autoladder van de brandweer ter plaatse. Korte tijd later gevolgd door nog een autospuit en een tweede autoladder. Er is op dat moment sprake van een fors ontwikkelde brand. De brand slaat zowel aan de voor- als aan de achterzijde uit de ramen van de derde verdieping. Uitbreiding van de brand naar de vierde (zolder-) verdieping is waarschijnlijk. Het is onzeker of er nog bewoners in het pand aanwezig zijn. Na een kort overleg gaat de bevelvoerder van de eerst gearriveerde autospuit het pand binnen; de bevelvoerder van het tweede blusvoertuig regelt de werkzaamheden buiten het pand. Naast de gebruikelijke activiteiten van verkennen en gereedmaken van de bluswatervoorziening worden onmiddellijk twee gerichte acties uitgevoerd, te weten een zoekactie naar mogelijke slachtoffers op de vierde verdieping en een blusactie in het brandende appartement op de derde verdieping. De bevelvoerder en het personeel van de ingezette ploegen gebruiken ademluchttoestellen. De toegangsdeur tot de brandende woning wordt geforceerd. Het binnentreden van deze woning is door de hitte niet mogelijk zonder gebruik te maken van een blusstraal.
04.05 De bevelvoerder buiten het pand geeft het nader bericht ‘kleine brand’ door aan de alarmcentrale.
04.09 De straalpijpvoerder van de blusploeg en de bevelvoerder, die op dat moment in de buurt is, zien enkele minuten na de eerste inzet een lichaam liggen. Dit ligt op een meter afstand van de ploeg grotendeels in een keukentje opzij van het gangetje waarin de ploeg bezig is. De bevelvoerder veronderstelt te maken te hebben met een overleden persoon. De bevelvoerder laat de melding van het vinden van een slachtoffer doorgeven aan de alarmcentrale van de brandweer. Hierbij wordt de code ‘delta’ (dode) gehanteerd. De alarmcentrale geeft deze informatie door aan de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) en alarmeert de officier van dienst (standaardprocedure). De tweede blusstraal wordt ingezet op de vierde verdieping om de doorslag van de brand te bestrijden. De brandbestrijding op de derde verdieping is nog in volle gang. Aan het gevonden slachtoffer wordt geen aandacht besteed.
04.16 De officier van dienst arriveert, hangt een ademluchttoestel om en gaat de situatie binnen bekijken. De bevelvoerder verlaat het pand omdat zijn ademlucht op is. De bevelvoerder van de tweede autospuit neemt de taak binnen over. De brandbestrijding is in de fase van de nablussing gekomen. Het nader bericht ‘brand meester’ is niet gegeven.
±04.22 De ambulance is ter plaatse.
±04.34 Het slachtoffer wordt op de overloop van de derde verdieping door de brandweer op een brancard gelegd. Op dat moment blijkt dat het slachtoffer leeft. Zonder toepassing van eerste hulp (koeling van de brandwonden en vrijmaken van de luchtwegen) wordt het slachtoffer zo snel mogelijk naar beneden gebracht en overgedragen aan het personeel van de ambulance. Het ambulancepersoneel stabiliseert de gezondheidstoestand van het slachtoffer.
04.41 De ambulance vertrekt met het slachtoffer naar het ziekenhuis.
05.14 De brandweereenheden zijn weer terug op de post.

2.2 Analyse van de gebeurtenissen

2.2.1 Eerste inzet brandweer
De brandweer is snel ter plaatse met voldoende materieel en personeel. Binnen vijf minuten zijn er twee autospuiten, twee autoladders, twee bevelvoerders en zestien brandwachten beschikbaar. De eerste inzet van de brandweer is gezien de aangetroffen situatie resoluut en adequaat.

2.2.2 Vinden van het slachtoffer
Enkele minuten na het openbreken van de toegangsdeur van de woning wordt een slachtoffer gesignaleerd. Een straalpijpvoerder en de bevelvoerder zien het slachtoffer in de keuken liggen. Zij onderzoeken het slachtoffer niet. De bevelvoerder heeft zijn portofoon niet bij zich. Hij geeft het bericht van het vinden van een slachtoffer door, via een brandwacht, aan de bevelvoerder buiten. Deze geeft deze mededeling op zijn beurt via de mobilofoon door aan de alarmcentrale. Hierbij wordt de code ‘delta’ (dode) gebruikt. Uit vergelijking van het berichtenverkeer van de Centrale Post Ambulancevervoer en de alarmcentrale brandweer, die op banden zijn vastgelegd, blijkt dat er in ieder geval 25 minuten is verlopen tussen het tijdstip waarop het slachtoffer is gevonden en de daadwerkelijke redding (zie bijlage 1 ‘Tijdsregistratie’). In die periode zien verschillende betrokkenen, – de beide bevelvoerders, de officier van dienst en enkele brandwachten – , het slachtoffer liggen. Niemand onderzoekt het slachtoffer nader om te verifi’ren of er inderdaad sprake is van een overledene of neemt initiatieven om het slachtoffer af te voeren. Er is geen overleg geweest met het aanwezige personeel van de GG&GD en/of de politie over de ontstane situatie en over de verdere aanpak. Uit verklaringen van de verschillende betrokkenen blijkt, dat men er van overtuigd was dat niemand een dergelijke brand kon overleven. Bovendien werd door sommigen verondersteld dat het slachtoffer al door anderen was onderzocht. Dat niet al op een veel eerder tijdstip initiatieven zijn genomen voor de afvoer van het slachtoffer is niet verklaarbaar. Er was ruim voldoende personeel aanwezig en de brandsituatie liet de redding danwel berging van het slachtoffer al geruime tijd toe.

Er is geen procedure, mededeling of dagorder waarin het gebruik van de code ‘delta’ als aanduiding van een overleden persoon wordt beschreven. Binnen het brandweerkorps is de uitdrukking wel algemeen bekend. De politie en de GG&GD gebruiken (en kennen) de code niet.

In 1991 heeft zich in Amsterdam een vergelijkbaar incident voorgedaan. Toen werd bij een brand in een woonhuis een slachtoffer aangetroffen. Hierbij werd ook door de brandweer verondersteld dat het slachtoffer was overleden. Aan de alarmcentrale brandweer werd de code ‘delta’ doorgegeven. Toen het slachtoffer uiteindelijk naar buiten was gebracht bleek het nog te leven. De bij dat incident betrokken officier van dienst heeft een rapport opgemaakt waarin hij aanbeveelt de code ‘delta’ niet meer te gebruiken. Dit rapport heeft niet geleid tot veranderingen in het gebruik van de code ‘delta’ of andere aanpassingen in de werkwijze van de brandweer om herhaling van de gebeurtenis te voorkomen.

2.2.3 Behandeling van het slachtoffer
De ontvangst van de code ‘delta’ is voor de alarmcentrale brandweer aanleiding om aan de Centrale Post Ambulancevervoer te verzoeken voor vervoer van een stoffelijk overschot te zorgen. Tevens vraagt de alarmcentrale, gezien de omvang van de brand, een ambulance voor stand by. Ook wordt de officier van dienst gewaarschuwd. De ambulance is reeds ongeveer tien minuten ter plaatse als door een brandweerman om een brancard wordt gevraagd voor het afvoeren van het verondersteld stoffelijk overschot. Het slachtoffer wordt op de overloop van de derde verdieping op de brancard gelegd. Hierbij zijn aanwezig twee bevelvoerders, de officier van dienst en drie of vier brandwachten. Sommigen van hen gebruiken nog hun ademluchtapparatuur, een aantal anderen niet. Bij het leggen van het slachtoffer op de brancard constateren verschillende aanwezigen dat het slachtoffer leeft. Het is duidelijk zichtbaar dat het zware brandwonden heeft. Koeling van de brandwonden wordt niet overwogen en vindt niet plaats. Aan het vrijmaken en vrijhouden van de luchtwegen wordt geen aandacht besteed. Er wordt geen gebruik gemaakt van de deskundigheid van het ambulancepersoneel dat buiten staat te wachten. Het slachtoffer zo snel mogelijk naar buiten brengen wordt gezien als de beste maatregel op dat moment. De bevestiging van het slachtoffer op de brancard vindt door onbekendheid met het werken met brancards van de ambulance volstrekt verkeerd plaats. Het gevolg hiervan is dat het slachtoffer, zoals blijkt uit het politieonderzoek, omgekeerd, dus met het hoofd in de voetenzak, wordt vervoerd van de derde verdieping naar de begane grond. Het slachtoffer is bij aankomst bij de ambulance geheel bedekt met de bij de brancard behorende plastic zeilen. Het personeel van de ambulance is compleet verrast als dit plotseling wordt geconfronteerd met een zwaargewonde in plaats van een overledene. In de ambulance worden de brandwonden van het slachtoffer gekoeld en wordt haar toestand gestabiliseerd. Zij is naar het brandwondenziekenhuis in Beverwijk vervoerd.

NB. Het slachtoffer is momenteel (maart 1995) nog bezig met de revalidatie.